第二章第二章 牙周组织的应用解剖和牙周组织的应用解剖和生理生理 第第 一一 节节 牙牙 龈龈 一、一、 正常牙龈的临床解剖正常牙龈的临床解剖 牙龈（牙龈（gingivagingiva）是）是由覆盖牙槽骨及牙颈由覆盖牙槽骨及牙颈由覆盖牙槽骨及牙颈由覆盖牙槽骨及牙颈部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成部的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织构成 A A. . 游离龈游离龈 B B. . 附着龈附着龈 C C. . 龈乳头龈乳头 ( ( 龈龈谷谷 ) ) 1. 1. 1. 1. 游离龈（游离龈（游离龈（游离龈（free gingivafree gingiva）））） 边缘龈、缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，边缘龈、缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，边缘龈、缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，边缘龈、缘龈，呈领圈状包绕牙颈部，宽约宽约宽约宽约1 1 1 1毫米，粉红色。
龈沟（毫米，粉红色龈沟（毫米，粉红色龈沟（毫米，粉红色龈沟（gingivagingival sulcus l sulcus ，或，或gingivagingival crevicel crevice）深度：）深度：）深度：）深度：0.50.5～～3 3.0.0毫米毫米，沟底，沟底，沟底，沟底位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方 2. 2. 2. 2. 附着龈（附着龈（附着龈（附着龈（attached gingivaattached gingiva) ) ) ) 表面有橘皮样点状凹陷，称为点彩缺乏表面有橘皮样点状凹陷，称为点彩缺乏表面有橘皮样点状凹陷，称为点彩缺乏表面有橘皮样点状凹陷，称为点彩缺乏粘粘粘粘膜下层，触压痛明显少数正常人的附着龈有色膜下层，触压痛明显少数正常人的附着龈有色膜下层，触压痛明显少数正常人的附着龈有色膜下层，触压痛明显少数正常人的附着龈有色素沉着附着龈与牙槽黏膜的分界称为膜龈联合素沉着。
附着龈与牙槽黏膜的分界称为膜龈联合素沉着附着龈与牙槽黏膜的分界称为膜龈联合素沉着附着龈与牙槽黏膜的分界称为膜龈联合（（（（mucogingival junction mucogingival junction ) ) ) ) 4040～～50 50 岁宽于岁宽于2020～～30 30 岁岁 3. 3. 3. 3. 牙间乳头（牙间乳头（牙间乳头（牙间乳头（gingiva papillagingiva papilla）））） 呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外外外外展隙颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合展隙颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合展隙颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合展隙颊、舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下，称为处略凹下，称为处略凹下，称为处略凹下，称为龈谷（龈谷（gingiva colgingiva col） 龈谷上皮无角化、无钉突，抵抗力较低，龈谷上皮无角化、无钉突，抵抗力较低，牙周病易发于此。
牙周病易发于此 二、正常牙龈的组织学二、正常牙龈的组织学 （一）牙龈上皮的结构与代谢特征（一）牙龈上皮的结构与代谢特征 按形态和功能划分，牙龈上皮分为按形态和功能划分，牙龈上皮分为3 3个区：个区： 口腔上皮、沟内上皮、结合上皮口腔上皮、沟内上皮、结合上皮 1.1. 口腔上皮口腔上皮 ( ( oral epitheliumoral epithelium ) ) 覆覆盖牙龈盖牙龈表面的上皮，从游离龈的顶端到附着龈的表面，表面的上皮，从游离龈的顶端到附着龈的表面，为角化或不全角化的复层鳞状上皮，其中以不全为角化或不全角化的复层鳞状上皮，其中以不全角化上皮多见角化上皮多见 2.2. 沟内上皮沟内上皮 ( ( sulcular epithelium sulcular epithelium ) ) 亦称龈沟上皮，牙亦称龈沟上皮，牙龈沟的衬里上皮，为龈沟的衬里上皮，为薄薄的非角化的复层鳞状上皮，沟内上皮有上皮钉的非角化的复层鳞状上皮，沟内上皮有上皮钉突，但缺乏颗粒层和角化层突，但缺乏颗粒层和角化层。
3 3、、 结合上皮（结合上皮（junctional epitheliumjunctional epithelium）） 呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮 结合上结合上皮皮是靠基底膜和半桥粒与釉质或牙骨质相附着，这种是靠基底膜和半桥粒与釉质或牙骨质相附着，这种有机的附着结构，亦称为上皮性附着（有机的附着结构，亦称为上皮性附着（epithelialepithelialattachmentattachment）结合上皮是人体唯一附着于无血）结合上皮是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组织管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组织 结合上皮是非角化复层鳞状上皮，无结合上皮是非角化复层鳞状上皮，无角化角化层、层、无上皮钉突，其厚度向根方逐渐变薄结合上皮无上皮钉突，其厚度向根方逐渐变薄结合上皮的冠根方向长度约为的冠根方向长度约为0.250.25～～1.351.35，临床表现健康，临床表现健康的结合上皮中也可见到少量的结合上皮中也可见到少量中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润，是，是机体对龈沟附近微生物的防御反应。
机体对龈沟附近微生物的防御反应 4 4. . 结合上皮的位置与牙齿的萌出结合上皮的位置与牙齿的萌出 人的人的一生中，牙不断地萌出一生中，牙不断地萌出，结合上皮，结合上皮的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上，的位置可以位于牙冠、釉牙骨质界或牙根上，这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段牙初这取决于患者的年龄及牙萌出的阶段牙初萌时，结合上皮附着于牙冠（牙釉质）萌时，结合上皮附着于牙冠（牙釉质） 当牙完全萌出后，结合上皮应附着于釉当牙完全萌出后，结合上皮应附着于釉牙牙骨质界处，它的冠端构成龈沟底骨质界处，它的冠端构成龈沟底 当牙龈发生退缩使牙根暴露或有牙周附着当牙龈发生退缩使牙根暴露或有牙周附着丧失时，丧失时，结合上皮则位于牙根（牙骨质）结合上皮则位于牙根（牙骨质） 牙在建立咬合关系后仍在不断萌出，包括牙在建立咬合关系后仍在不断萌出，包括主动主动萌出和被动萌出萌出和被动萌出牙齿主动萌出是指牙骨质沉积于牙齿主动萌出是指牙骨质沉积于根尖和根分叉部使牙根增长，同时牙槽骨也在根尖根尖和根分叉部使牙根增长，同时牙槽骨也在根尖部和牙槽嵴顶形成，补偿合面的磨耗。
部和牙槽嵴顶形成，补偿合面的磨耗 被动萌出是指由于牙龈退缩向根方移位，使临被动萌出是指由于牙龈退缩向根方移位，使临床牙冠延长床牙冠延长 骨沉积与牙的主动萌出相伴随，牙的主骨沉积与牙的主动萌出相伴随，牙的主动动萌出或人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴随之萌出或人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴随之增高 将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴随之吸收，将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴随之吸收，但结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变但结合上皮附着水平与牙槽嵴的关系不变 5. 5. 生物学宽度（生物学宽度（biological widthbiological width，，BWBW）） 是指龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离是指龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离约约 2mm2mm，称为，称为生物学宽度生物学宽度 它包括结合上皮，宽约（它包括结合上皮，宽约（ 0.970.97mmmm）及结）及结合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织宽约（宽约（1.07mm1.07mm） B B：：龈沟深度龈沟深度3mmmmC C：结合上皮宽度：结合上皮宽度 约约 0.97mm0.97mmD D：：牙槽嵴上方结缔牙槽嵴上方结缔 组织组织约约1.07mmmmA A：：龈沟底到牙槽嵴顶龈沟底到牙槽嵴顶 生物学宽度生物学宽度A=C+DA=C+D 约约2mm2mm 义齿修复时不仅考虑所需的临床牙冠长度，义齿修复时不仅考虑所需的临床牙冠长度，还应关注还应关注龈沟深度龈沟深度、、生物学宽度生物学宽度。
龈下根面龋、冠折、根折不利于窝洞充填或龈下根面龋、冠折、根折不利于窝洞充填或义齿修复时，直接充填或义齿修复会破坏义齿修复时，直接充填或义齿修复会破坏生物学生物学宽度需要通过牙周手术（牙冠延长术），延长需要通过牙周手术（牙冠延长术），延长临床牙冠长度临床牙冠长度 牙冠延长术是翻瓣暴露根面、牙根断面，牙冠延长术是翻瓣暴露根面、牙根断面，切除部分牙龈、牙槽骨，使牙槽骨嵴高度位切除部分牙龈、牙槽骨，使牙槽骨嵴高度位置能满足术后生物学宽度的需要，术中应去置能满足术后生物学宽度的需要，术中应去除的牙槽骨量，一般是切除除的牙槽骨量，一般是切除后的后的牙槽骨嵴顶牙槽骨嵴顶距牙根断缘至少距牙根断缘至少 4mm 4mm 6 6. . 龈牙结合部龈牙结合部（（dento-gingival junctiondento-gingival junction）） 牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好地牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好地封闭了牙封闭了牙——牙龈软硬组织交界处牙龈软硬组织交界处 口腔黏膜上皮的连续性是防止异物、细口腔黏膜上皮的连续性是防止异物、细菌菌及其他抗原物质侵袭机体的重要屏障，牙萌出及其他抗原物质侵袭机体的重要屏障，牙萌出时，口腔黏膜上皮被突破而失去连续性。
时，口腔黏膜上皮被突破而失去连续性 （二）牙龈上皮的更新与分化（二）牙龈上皮的更新与分化 口腔牙龈上皮在一生中不断进行更口腔牙龈上皮在一生中不断进行更新三）牙龈的结缔组织（三）牙龈的结缔组织 1 1、牙龈的胶原纤维、牙龈的胶原纤维 2 2、牙龈结缔组织的细胞成分、牙龈结缔组织的细胞成分 3 3、牙龈结缔组织的基质、牙龈结缔组织的基质 第第 二二 节节 牙牙 周周 膜膜 一、牙周膜纤维一、牙周膜纤维 牙周膜，又称牙周韧带牙周膜，又称牙周韧带牙周膜，又称牙周韧带牙周膜，又称牙周韧带（（periodontal periodontal ligamentligament），是围绕牙根并连接牙根和），是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨牙槽骨牙槽骨牙槽骨的致密结缔组织它与牙龈的结缔组织相续的致密结缔组织它与牙龈的结缔组织相续的致密结缔组织它与牙龈的结缔组织相续的致密结缔组织它与牙龈的结缔组织相续 1 1 1 1、、、、 牙周膜最重要的成分是牙周膜最重要的成分是牙周膜最重要的成分是牙周膜最重要的成分是胶原构成的主胶原构成的主纤维，纤维，ⅠⅠⅠⅠ型胶原纤维和耐酸水解纤维组成。
型胶原纤维和耐酸水解纤维组成型胶原纤维和耐酸水解纤维组成型胶原纤维和耐酸水解纤维组成主主纤维呈纤维呈束状排列，束状排列，束状排列，束状排列，两端分别埋于牙骨质、牙槽两端分别埋于牙骨质、牙槽两端分别埋于牙骨质、牙槽两端分别埋于牙骨质、牙槽骨内，将牙齿悬吊固定于牙槽窝内，主纤维的骨内，将牙齿悬吊固定于牙槽窝内，主纤维的骨内，将牙齿悬吊固定于牙槽窝内，主纤维的骨内，将牙齿悬吊固定于牙槽窝内，主纤维的末端埋入部分称为末端埋入部分称为末端埋入部分称为末端埋入部分称为 Sharpey Sharpey 纤维 2. 2. 2. 2. 根据根据根据根据牙周膜主纤维束的位置及排列方牙周膜主纤维束的位置及排列方牙周膜主纤维束的位置及排列方牙周膜主纤维束的位置及排列方向向向向 分为五组：分为五组：分为五组：分为五组： （（（（1 1 1 1）））） 牙槽嵴纤维（牙槽嵴纤维（牙槽嵴纤维（牙槽嵴纤维（ACFACFACFACF）））） （（（（2 2 2 2）））） 横纤维亦称水平纤维（横纤维亦称水平纤维（横纤维亦称水平纤维（横纤维亦称水平纤维（HFHFHFHF）））） （（（（3 3 3 3）））） 斜纤维（斜纤维（斜纤维（斜纤维（OFOFOFOF）））） （（（（4 4 4 4）））） 根尖纤维（根尖纤维（根尖纤维（根尖纤维（APFAPFAPFAPF）））） （（（（5 5 5 5）））） 根间纤维根间纤维（（（（I FI FI FI F）））） 3 3 3 3. . . . 牙周膜牙周膜牙周膜牙周膜纤维在静止状态下略呈波纹状，纤维在静止状态下略呈波纹状，使使牙有微小的生理性动度，主纤维相互协调共同支牙有微小的生理性动度，主纤维相互协调共同支持和稳固牙齿。
牙承受垂直压力时，持和稳固牙齿牙承受垂直压力时，几乎全部主几乎全部主几乎全部主几乎全部主纤维呈紧张状态，将此力传递至牙槽骨，担负较纤维呈紧张状态，将此力传递至牙槽骨，担负较纤维呈紧张状态，将此力传递至牙槽骨，担负较纤维呈紧张状态，将此力传递至牙槽骨，担负较大合力此时大合力此时大合力此时大合力此时根尖区的牙周膜具有缓冲压力的作根尖区的牙周膜具有缓冲压力的作用，避免用，避免牙槽骨受到过大的冲击力，对根尖孔及牙槽骨受到过大的冲击力，对根尖孔及牙槽骨受到过大的冲击力，对根尖孔及牙槽骨受到过大的冲击力，对根尖孔及牙周膜内的血管和神经也牙周膜内的血管和神经也牙周膜内的血管和神经也牙周膜内的血管和神经也可可起到保护作用起到保护作用 当单根牙在受到侧向压力时，以位于牙当单根牙在受到侧向压力时，以位于牙根的根的中中1/31/3与根尖与根尖1/31/3交界处的转动中心为支点，使交界处的转动中心为支点，使牙齿发生倾斜，仅使部分牙齿发生倾斜，仅使部分牙周膜牙周膜牙周膜牙周膜纤维呈紧张状态纤维呈紧张状态纤维呈紧张状态纤维呈紧张状态，容易造成，容易造成，容易造成，容易造成牙周膜牙周膜纤维和纤维和牙槽骨的损伤。
牙槽骨的损伤牙槽骨的损伤牙槽骨的损伤 因此、因此、因此、因此、侧向力对牙周膜纤维和侧向力对牙周膜纤维和牙槽骨的损牙槽骨的损牙槽骨的损牙槽骨的损伤伤伤伤作用最大作用最大作用最大作用最大 4. 4. 4. 4. 牙周膜宽度随着年龄及功能状态而异，牙周膜宽度随着年龄及功能状态而异，牙周膜宽度随着年龄及功能状态而异，牙周膜宽度随着年龄及功能状态而异，一般为一般为一般为一般为0.150.150.150.15～～～～0.38mm0.38mm0.38mm0.38mm，牙根中部支点最窄，，牙根中部支点最窄，，牙根中部支点最窄，，牙根中部支点最窄，牙槽嵴顶和根尖孔附近较宽某些牙槽嵴顶和根尖孔附近较宽某些牙槽嵴顶和根尖孔附近较宽某些牙槽嵴顶和根尖孔附近较宽某些牙周间隙牙周间隙牙周间隙牙周间隙在牙槽嵴顶呈楔形增宽，分布于尖牙和第一、在牙槽嵴顶呈楔形增宽，分布于尖牙和第一、在牙槽嵴顶呈楔形增宽，分布于尖牙和第一、在牙槽嵴顶呈楔形增宽，分布于尖牙和第一、第二磨牙区，第二磨牙区，第二磨牙区，第二磨牙区，并非炎症所致病损，是由并非炎症所致病损，是由并非炎症所致病损，是由并非炎症所致病损，是由过大过大过大过大合力所致。
合力所致合力所致合力所致 二二、牙周膜的细胞和基质、牙周膜的细胞和基质 1 1、牙周膜的细胞成分、牙周膜的细胞成分 结缔组织细胞、结缔组织细胞、MalassezMalassez上皮剩余细胞、上皮剩余细胞、防御细胞以及神经、血管细胞结缔组织细胞防御细胞以及神经、血管细胞结缔组织细胞包括成纤维细胞、成骨、破骨细胞以及未分化包括成纤维细胞、成骨、破骨细胞以及未分化的间充质细胞的间充质细胞 成纤维细胞能合成胶原，不断形成新的成纤维细胞能合成胶原，不断形成新的主纤维、牙骨质、牙槽骨主纤维、牙骨质、牙槽骨 间充质细胞间充质细胞具有多向分化潜能，可分化具有多向分化潜能，可分化为成骨细胞、为成骨细胞、成牙骨质细胞、破骨细胞、破成牙骨质细胞、破骨细胞、破牙骨质细胞这些细胞均可在牙周膜的牙骨牙骨质细胞这些细胞均可在牙周膜的牙骨质和牙槽骨表面出现质和牙槽骨表面出现 牙周膜干细胞（牙周膜干细胞（periodontal ligament periodontal ligament stem cellsstem cells），亦称原始细胞），亦称原始细胞( ( progenitor progenitor cellscells) )。
近年从牙周膜中成功分离出具有多向分近年从牙周膜中成功分离出具有多向分化潜能的干细胞牙周膜干细胞位于牙槽骨侧化潜能的干细胞牙周膜干细胞位于牙槽骨侧血管附近，牙周膜干细胞体积小、更新慢血管附近，牙周膜干细胞体积小、更新慢 牙周膜干细跑受适当刺激时，细胞分裂牙周膜干细跑受适当刺激时，细胞分裂并向并向牙槽骨或牙骨质方向移动，分化为成纤维细胞、牙槽骨或牙骨质方向移动，分化为成纤维细胞、成骨细胞和成牙骨质细胞对牙周组织再生修复成骨细胞和成牙骨质细胞对牙周组织再生修复十分重要，是牙周治疗后牙周组织与根面之间形十分重要，是牙周治疗后牙周组织与根面之间形成新附着主要细胞来源成新附着主要细胞来源 Malassez Malassez 上皮在牙周膜中为小的上皮上皮在牙周膜中为小的上皮条索或团块，靠近牙骨质的表面排列，在根条索或团块，靠近牙骨质的表面排列，在根尖区和牙颈部较多，当受到机械、慢性炎性尖区和牙颈部较多，当受到机械、慢性炎性刺激时发生增殖，形成根尖周或根侧囊肿的刺激时发生增殖，形成根尖周或根侧囊肿的囊肿上皮囊肿上皮 2 2、、 牙周膜的基质成分牙周膜的基质成分 含有大量的基质，含有大量的基质，水水70%70%。
主要有两种主要有两种成成分糖胺多糖（透明质酸）、糖蛋白（纤维粘连分糖胺多糖（透明质酸）、糖蛋白（纤维粘连蛋白、层蛋白、层粘连蛋白粘连蛋白） 基质在维持牙周膜代谢、保持细胞形态、基质在维持牙周膜代谢、保持细胞形态、细细胞运动和分化方面起重要作用；牙承受咀爵力时胞运动和分化方面起重要作用；牙承受咀爵力时，也具有明显的支持和传导合力作用也具有明显的支持和传导合力作用 第第 三三 节节 牙牙 骨骨 质质 1 1、牙骨质的结构、牙骨质的结构 牙骨质（牙骨质（cementumcementum）覆盖于牙根表面，）覆盖于牙根表面，硬度与骨相似是牙体组织，又是牙周组织硬度与骨相似是牙体组织，又是牙周组织 牙颈部最薄，向根尖方向逐渐增厚牙颈部最薄，向根尖方向逐渐增厚45%45%-50%-50%为无机盐，为无机盐，50%-55%50%-55%有机物和水主要有机物和水主要是钙、磷，以羟磷灰石的形式存在，有机物主是钙、磷，以羟磷灰石的形式存在，有机物主要是胶原和蛋白多糖要是胶原和蛋白多糖 牙骨质中有两种来源的胶原纤维，一种牙骨质中有两种来源的胶原纤维，一种牙骨质中有两种来源的胶原纤维，一种牙骨质中有两种来源的胶原纤维，一种为为为为外源性的外源性的外源性的外源性的SharpeySharpey纤维；另一种为内源性纤维，纤维；另一种为内源性纤维，纤维；另一种为内源性纤维，纤维；另一种为内源性纤维，是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方是成牙骨质细胞自身产生的胶原纤维，纤维方向与牙根表面平行。
成牙骨质细胞还向与牙根表面平行成牙骨质细胞还向与牙根表面平行成牙骨质细胞还向与牙根表面平行成牙骨质细胞还产生一些产生一些非非胶原的基质成分，如蛋白多糖、糖蛋白、磷胶原的基质成分，如蛋白多糖、糖蛋白、磷酸蛋白和酸蛋白和牙骨质附着蛋白（牙骨质附着蛋白（CAPCAP），），CAPCAP是牙是牙骨质的特有蛋白骨质的特有蛋白 牙骨质有两种结构形式，无细胞牙骨质牙骨质有两种结构形式，无细胞牙骨质牙骨质有两种结构形式，无细胞牙骨质牙骨质有两种结构形式，无细胞牙骨质和和和和有细胞牙骨质，无细胞牙骨质形成于牙根发育有细胞牙骨质，无细胞牙骨质形成于牙根发育有细胞牙骨质，无细胞牙骨质形成于牙根发育有细胞牙骨质，无细胞牙骨质形成于牙根发育中，紧贴于牙本质表面，牙颈部到近根尖中，紧贴于牙本质表面，牙颈部到近根尖中，紧贴于牙本质表面，牙颈部到近根尖中，紧贴于牙本质表面，牙颈部到近根尖1/31/31/31/3处分布，不含牙骨质细胞，大部分是处分布，不含牙骨质细胞，大部分是处分布，不含牙骨质细胞，大部分是处分布，不含牙骨质细胞，大部分是SharpeySharpey纤维，对牙起主要支持作用。
有细胞牙骨质形纤维，对牙起主要支持作用有细胞牙骨质形纤维，对牙起主要支持作用有细胞牙骨质形纤维，对牙起主要支持作用有细胞牙骨质形成于牙萌出，位于无细胞牙骨质的表面，根尖成于牙萌出，位于无细胞牙骨质的表面，根尖成于牙萌出，位于无细胞牙骨质的表面，根尖成于牙萌出，位于无细胞牙骨质的表面，根尖部可以全部为有细胞牙骨质，但牙颈部常是无部可以全部为有细胞牙骨质，但牙颈部常是无部可以全部为有细胞牙骨质，但牙颈部常是无部可以全部为有细胞牙骨质，但牙颈部常是无细胞牙骨质细胞牙骨质细胞牙骨质细胞牙骨质 2 2、釉牙骨质界、釉牙骨质界 牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界 （（cementocemento- -enamelenamel junctionjunction, , CEJCEJ） 釉牙骨质界有釉牙骨质界有3 3种形式：种形式： 1、、 60%60%～～65%65% 牙骨质覆盖牙釉质牙骨质覆盖牙釉质 2 2、、30%30% 二者端端相接二者端端相接 3 3、、5%5%～～10%10%不连接，牙本质直接暴露。
不连接，牙本质直接暴露 牙龈退缩牙颈部暴露后，易发生牙本牙龈退缩牙颈部暴露后，易发生牙本质质敏感牙周治疗时牙颈部菲薄的牙骨质也容敏感牙周治疗时牙颈部菲薄的牙骨质也容易被刮去，使牙本质暴露易被刮去，使牙本质暴露 3、、 牙骨质的吸收和修复牙骨质的吸收和修复 牙骨质一生中不断形成、增厚，即牙骨质一生中不断形成、增厚，即牙骨质牙骨质增生，增生，1010岁岁-70-70岁约增厚岁约增厚3 3倍，倍，牙骨质也常发牙骨质也常发生轻微吸收，萌出或未萌出牙齿均生轻微吸收，萌出或未萌出牙齿均发生，吸收发生，吸收的部位的部位 76.8%76.8%位于根尖位于根尖1/31/3区，区，4%4%位于位于牙颈牙颈部部1/31/3牙骨质吸收主要发生于牙周炎、合创牙骨质吸收主要发生于牙周炎、合创伤、正畸治疗以及再植牙、移植牙伤、正畸治疗以及再植牙、移植牙 牙骨质新生在活髓牙和死髓牙上均可发牙骨质新生在活髓牙和死髓牙上均可发生在牙周炎病变的愈合中，这种生理功能是形成在牙周炎病变的愈合中，这种生理功能是形成牙周新附着牙周新附着( (new attachmentnew attachment) )所必需的。
若所必需的若上皮增殖进入吸收的牙骨质区域，牙骨质的新上皮增殖进入吸收的牙骨质区域，牙骨质的新生将不在发生生将不在发生 在牙骨质的吸收过程中，在牙骨质的吸收过程中，牙骨质的牙骨质的修复修复形式形式出现异常，使牙周膜消失，牙骨质和牙槽骨融合出现异常，使牙周膜消失，牙骨质和牙槽骨融合在一起，称为牙固连（在一起，称为牙固连（ankylosisankylosis） 邻近牙骨质的牙槽骨表面排列的破骨细邻近牙骨质的牙槽骨表面排列的破骨细胞胞导致牙根吸收，使牙骨质逐渐被骨组织取代导致牙根吸收，使牙骨质逐渐被骨组织取代 牙固连牙固连可发生于慢性牙周炎、牙再植、正可发生于慢性牙周炎、牙再植、正畸治疗和合创伤，以及埋伏牙周围再植牙发畸治疗和合创伤，以及埋伏牙周围再植牙发生牙固连，生牙固连，4-54-5年内因牙根吸收而脱落年内因牙根吸收而脱落 第第 四四 节节 牙牙 槽槽 骨骨 1 1 1 1、牙槽骨、牙槽骨、牙槽骨、牙槽骨 ( ( ( ( alveolar bonealveolar bone、、alveolar processalveolar process）））） 亦称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的亦称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的亦称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的亦称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的 部分。
部分 容容容容 纳纳纳纳 牙牙牙牙 根根根根 的的的的 窝窝窝窝 叫叫叫叫 牙牙牙牙 槽槽槽槽 窝窝窝窝 ( ( ( ( alveolar alveolar s socock ke et t））））, , , , 牙槽窝内壁称为牙槽窝内壁称为牙槽窝内壁称为牙槽窝内壁称为固有牙槽骨，固有牙槽骨，固有牙槽骨，固有牙槽骨，两牙之间的牙槽骨两牙之间的牙槽骨两牙之间的牙槽骨两牙之间的牙槽骨 称为牙槽间隔称为牙槽间隔称为牙槽间隔称为牙槽间隔 2 2 2 2、、、、 固有牙槽骨固有牙槽骨固有牙槽骨固有牙槽骨 ( ( alveolar bone proalveolar bone prop pe er r）））） 固固固固有有有有牙牙牙牙槽槽槽槽骨骨骨骨是是是是紧紧紧紧邻邻邻邻牙牙牙牙周周周周膜膜膜膜，，，，X X X X线线线线片片片片显显显显示示示示 呈围绕牙根连续的致密白线，亦称为硬骨板呈围绕牙根连续的致密白线，亦称为硬骨板呈围绕牙根连续的致密白线，亦称为硬骨板呈围绕牙根连续的致密白线，亦称为硬骨板 （（（（lamina duralamina dura）。
当炎症、合创伤牙槽骨）当炎症、合创伤牙槽骨）当炎症、合创伤牙槽骨）当炎症、合创伤牙槽骨 发生吸收时，硬骨板模糊、中断或消失发生吸收时，硬骨板模糊、中断或消失发生吸收时，硬骨板模糊、中断或消失发生吸收时，硬骨板模糊、中断或消失 3 3 3 3、、、、 牙槽嵴顶牙槽嵴顶牙槽嵴顶牙槽嵴顶 ( ( ( ( alveolar bonealveolar bone crest crest）））） 牙槽窝冠方的游离端称为牙槽嵴，牙槽窝冠方的游离端称为牙槽嵴，牙槽窝冠方的游离端称为牙槽嵴，牙槽窝冠方的游离端称为牙槽嵴，牙槽嵴牙槽嵴牙槽嵴牙槽嵴顶是指牙槽突最冠方近牙颈部处，牙槽嵴顶至顶是指牙槽突最冠方近牙颈部处，牙槽嵴顶至顶是指牙槽突最冠方近牙颈部处，牙槽嵴顶至顶是指牙槽突最冠方近牙颈部处，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离平均是釉牙骨质界的距离平均是釉牙骨质界的距离平均是釉牙骨质界的距离平均是 1.081.081.081.08mmmmmmmm，正常，正常，正常，正常X X X X线线线线片上此距离片上此距离片上此距离片上此距离小于小于 2 2mmmm。
4 4、、““骨开窗骨开窗””、、““骨开裂骨开裂”” 牙槽骨是牙周组织中代谢和改建最活跃，牙槽骨是牙周组织中代谢和改建最活跃， 易受局部和全身因素的影响如果牙位特别易受局部和全身因素的影响如果牙位特别 偏向颊侧或舌侧，则该侧牙槽骨很薄，甚至偏向颊侧或舌侧，则该侧牙槽骨很薄，甚至 缺如，称为缺如，称为““骨开窗骨开窗””（（fenestrationfenestration） 如果如果““骨开窗骨开窗””呈呈V V形缺口，直达形缺口，直达牙槽嵴牙槽嵴牙槽嵴牙槽嵴顶顶顶顶称为称为““骨开裂骨开裂””( ( dehiscence dehiscence ) ) ““骨开裂骨开裂””多见于前牙的唇侧和上颌磨牙的多见于前牙的唇侧和上颌磨牙的颊侧，为颊侧，为20%20%并发于正畸治疗和牙周术后并发于正畸治疗和牙周术后 5 5、、 牙槽骨的改建牙槽骨的改建 牙槽骨是人体骨组织中代谢最活跃部分，牙槽骨是人体骨组织中代谢最活跃部分， 一生中在不断变化了解牙槽骨组织的代谢一生中在不断变化。
了解牙槽骨组织的代谢 规律和改建过程，对牙周组织生理性修复有规律和改建过程，对牙周组织生理性修复有 重要意义重要意义 为了适应冠部磨耗牙齿发生移动，牙齿移为了适应冠部磨耗牙齿发生移动，牙齿移动速率在生长发育阶段达到顶峰之后移动速度动速率在生长发育阶段达到顶峰之后移动速度减慢，但没有完全停止为适应牙齿的移动，减慢，但没有完全停止为适应牙齿的移动，移动牙移动牙的的前、后牙槽窝壁发生变形，这种变形前、后牙槽窝壁发生变形，这种变形过程与骨生理性的重塑非常相似过程与骨生理性的重塑非常相似 重塑过程中骨的一侧被破骨细胞吸收，重塑过程中骨的一侧被破骨细胞吸收， 另一侧有成骨细胞产生骨质沉积这种重塑另一侧有成骨细胞产生骨质沉积这种重塑 方式实现了骨表面的快速移位，最后完成骨方式实现了骨表面的快速移位，最后完成骨 外形的整体修饰外形的整体修饰 在受到侧方压力时，受压侧牙槽骨发生在受到侧方压力时，受压侧牙槽骨发生吸收，受牵引侧有骨新生吸收，受牵引侧有骨新生 5 5、、 Branemark Branemark 牙槽骨的骨质分类牙槽骨的骨质分类 （（1985）） 1）） 颌骨大部分由骨皮质组成；颌骨大部分由骨皮质组成； 2）） 颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮 质骨包绕组成；质骨包绕组成； 3）） 颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质， 周围为薄的骨皮质包绕；周围为薄的骨皮质包绕； 4）） 颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮 质骨包绕；质骨包绕； 第五节第五节 牙周组织的血液供应及神经支配牙周组织的血液供应及神经支配 1 1、牙龈有双重血供、牙龈有双重血供 牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜上动脉，牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜上动脉， 牙周膜血管分支。
牙龈固有层高度血管化，牙周膜血管分支牙龈固有层高度血管化， 形成两个血管丛，位于牙龈上皮和沟内上皮形成两个血管丛，位于牙龈上皮和沟内上皮 下方，血管丛可使牙龈组织能对刺激作出迅速下方，血管丛可使牙龈组织能对刺激作出迅速 反应附着龈每个固有层乳头中都有一个上升反应附着龈每个固有层乳头中都有一个上升 动脉袢和一个下降静脉袢动脉袢和一个下降静脉袢 2、、 牙周膜的血管牙周膜的血管 牙周膜的血管来源有三方面：牙周膜的血管来源有三方面：①①牙槽动脉牙槽动脉在在进入根尖孔前的分支；进入根尖孔前的分支；②②上下牙槽动脉的分支进入上下牙槽动脉的分支进入牙槽骨；牙槽骨；③③牙龈的血管、牙周膜血管分支与牙龈的牙龈的血管、牙周膜血管分支与牙龈的血管分支吻合成网，最后汇入相应静脉血管分支吻合成网，最后汇入相应静脉 总之，牙周组织的血供非常丰富总之，牙周组织的血供非常丰富 3、、 牙龈的神经支配牙龈的神经支配 牙龈的神经主要来自三叉神经感觉支，牙龈的神经主要来自三叉神经感觉支，上下颌神经的上、下槽支，牙龈上皮及结缔上下颌神经的上、下槽支，牙龈上皮及结缔组织内有丰富的神经终末。
组织内有丰富的神经终末 4、、 牙周膜的神经支配牙周膜的神经支配 牙周膜内神经丰富，来自三叉神经，多与牙周膜内神经丰富，来自三叉神经，多与血管伴行，其中细的无髓鞘神经纤维为血管伴行，其中细的无髓鞘神经纤维为C纤维，纤维，其游离末梢与痛觉有关；粗的有髓神经纤维是其游离末梢与痛觉有关；粗的有髓神经纤维是A 纤维，终末呈螺旋状包围牙周膜纤维或呈纤维，终末呈螺旋状包围牙周膜纤维或呈有被囊的小结节状终末，类似有被囊的小结节状终末，类似 Ruffini 终末，终末，它是慢适应机械感受器它是慢适应机械感受器 牙周膜通过三叉神经传递触、压、痛和温觉，牙周膜通过三叉神经传递触、压、痛和温觉，能感受和判断加于牙体的压力大小、位置和方向能感受和判断加于牙体的压力大小、位置和方向所以，所以，临床叩诊检查、牙周膜急性炎症时，所以，所以，临床叩诊检查、牙周膜急性炎症时，患者能指明患牙的位置患者能指明患牙的位置 第第 六六 节节 牙周组织的增龄性变牙周组织的增龄性变化化 增龄是一个形态学和生理学上缓慢、自然增龄是一个形态学和生理学上缓慢、自然的衰变过程牙周组织亦随着年龄的增长而发的衰变过程。
牙周组织亦随着年龄的增长而发生变化牙龈：牙龈： 上皮角化程度降低，钉突减少上皮角化程度降低，钉突减少牙周膜：牙周膜： 弹性纤维增多，血管、细胞数量以及弹性纤维增多，血管、细胞数量以及 胶原纤维量减少胶原纤维量减少牙骨质：牙骨质： 牙骨质的量不断增加牙骨质的量不断增加牙槽骨：牙槽骨： 骨质疏松、血管减少，修复功能下降骨质疏松、血管减少，修复功能下降 生理性增龄改变和疾病的累积作用，在牙周生理性增龄改变和疾病的累积作用，在牙周疾病的发生、发展过程中的作用如何疾病的发生、发展过程中的作用如何 ？？ 在对疾病易感性相同的人群中，老年人比年在对疾病易感性相同的人群中，老年人比年轻人的炎症发展快，创伤愈合慢轻人的炎症发展快，创伤愈合慢 但当对疾病易感的年轻人，与对疾病不易感但当对疾病易感的年轻人，与对疾病不易感的老年人比较时，炎症在易感的年轻人中发展得的老年人比较时，炎症在易感的年轻人中发展得更快、更强更快、更强 第第 七七 节节 前牙美学区的临床特点前牙美学区的临床特点 一、牙龈曲线的形态特点一、牙龈曲线的形态特点 1 1、龈乳头、龈乳头 牙间龈乳头形态取决于邻牙表面外形，牙间龈乳头形态取决于邻牙表面外形，相相邻两牙间距越近，龈乳头越细窄；相邻两牙间邻两牙间距越近，龈乳头越细窄；相邻两牙间距越宽，龈乳头宽平。
两牙间距小于距越宽，龈乳头宽平两牙间距小于0.3 mm0.3 mm，，由于牙槽嵴顶的缺如，会使龈乳头消失由于牙槽嵴顶的缺如，会使龈乳头消失 根据根据TarnowTarnow间接测定，两牙接触区根方到间接测定，两牙接触区根方到牙槽骨嵴顶的距离小于牙槽骨嵴顶的距离小于5mm5mm，，98%98%的龈乳头将的龈乳头将充满邻间隙；此距离为充满邻间隙；此距离为6mm6mm时，只有时，只有56%56%的龈的龈乳头充满邻间隙；距离大于或等于乳头充满邻间隙；距离大于或等于7mm7mm时，仅时，仅有有27%27%或更少的龈乳头如果龈乳头不足以充满或更少的龈乳头如果龈乳头不足以充满邻间隙，就会在邻牙间形成邻间隙，就会在邻牙间形成““黑色三角黑色三角”” 2 2、牙龈顶点（、牙龈顶点（gingival zenithgingival zenith）） 呈弧线形的龈缘，其最根方的点（图呈弧线形的龈缘，其最根方的点（图2 2——1515）下颌切牙的牙龈顶点多位于牙长轴上，）下颌切牙的牙龈顶点多位于牙长轴上，但上颌中切牙、尖牙的牙龈顶点多位于牙长轴但上颌中切牙、尖牙的牙龈顶点多位于牙长轴略偏远中位置，而侧切牙的位于牙长轴上。
略偏远中位置，而侧切牙的位于牙长轴上 3 3、牙龈平面（、牙龈平面（gingival planegingival plane）） 上颌中切牙与尖牙的牙龈顶点连线，称上颌中切牙与尖牙的牙龈顶点连线，称为为牙龈平面（图牙龈平面（图2 2——1515）） 在上颌，侧切牙与中切牙和尖牙相比，在上颌，侧切牙与中切牙和尖牙相比，侧侧切牙的牙龈顶点低，更近切缘方向约切牙的牙龈顶点低，更近切缘方向约 0.50.5～～1.0 1.0 mmmm 牙龈平面应与上颌切端曲线及下唇曲线牙龈平面应与上颌切端曲线及下唇曲线相相平行、一致而且，还应该与口角连线、瞳孔平行、一致而且，还应该与口角连线、瞳孔连线平行，或垂直于中线如果不平行，则会连线平行，或垂直于中线如果不平行，则会影响美学平衡感，严重时需要通过牙周手术或影响美学平衡感，严重时需要通过牙周手术或正颌手术进行矫正正颌手术进行矫正 正常情况下，双侧牙龈位置与牙冠形正常情况下，双侧牙龈位置与牙冠形态态 一样，也是对称的，两个中切牙的牙龈顶点一样，也是对称的，两个中切牙的牙龈顶点 也应在同一水平线上。
也应在同一水平线上 ChicheChiche 和和 PinaultPinault 确立的两种美观牙龈高度：确立的两种美观牙龈高度： 1 1）中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点不在）中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点不在 同一水平，侧切牙的牙龈顶点位于牙龈平面同一水平，侧切牙的牙龈顶点位于牙龈平面 冠方冠方1 1——2mm2mm处 2）） 中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点都处中切牙、侧切牙和尖牙的牙龈顶点都处 于同一水平于同一水平 上述两种牙龈外形的任何一种，都应该上述两种牙龈外形的任何一种，都应该在在 中线两侧对称存在中线两侧对称存在 牙齿位置及排列异常，则可以破坏龈缘曲线牙齿位置及排列异常，则可以破坏龈缘曲线的一致性和对称性，造成视觉上的美学障碍的一致性和对称性，造成视觉上的美学障碍 体现牙周美观效果，首先有健康牙周组织，体现牙周美观效果，首先有健康牙周组织，其次是维持和重建其次是维持和重建牙龈平面牙龈平面、上颌切、上颌切端端曲线、下曲线、下唇曲线三者的唇曲线三者的平行和平行和一致性，获得双侧龈缘线的一致性，获得双侧龈缘线的对称性，使上对称性，使上颌颌中切牙中切牙的的牙龈顶点牙龈顶点位于牙长轴远位于牙长轴远中，保留和再现中，保留和再现牙间龈乳头牙间龈乳头。
（二）牙周表型（（二）牙周表型（periodontal phenotype）） 又称牙龈表型（又称牙龈表型（gingival phenotype），用于），用于描述受基因和环境因素影响的牙龈、牙槽骨及牙描述受基因和环境因素影响的牙龈、牙槽骨及牙体组织的体组织的特征 牙周生物型牙周生物型（（periodontal biotype））又称又称牙龈生物型牙龈生物型（（gingival biootype）），则指牙周，则指牙周软组织及其牙槽骨的特征现在多以牙周表型软组织及其牙槽骨的特征现在多以牙周表型来更替牙周生物型和牙龈生物型来更替牙周生物型和牙龈生物型 1 1、、 牙龈生物型的两种基本类型牙龈生物型的两种基本类型 Seibert Seibert 和和 LindheLindhe（（19891989）根据牙）根据牙龈龈 的厚度、角化龈的宽度，以及临床牙冠的宽、的厚度、角化龈的宽度，以及临床牙冠的宽、长之比将牙龈生物型分为：长之比将牙龈生物型分为： 厚平型牙龈厚平型牙龈（（flat thick gingiva ）） 薄扇型牙龈薄扇型牙龈（（scalloped thin gingiva）） 厚平型牙龈，厚平型牙龈，牙齿形态是方圆形，颈牙齿形态是方圆形，颈部凸起明显、邻面接触区较大，而且靠近根方。
部凸起明显、邻面接触区较大，而且靠近根方牙冠较宽、龈缘线平缓，附着龈相对量大，骨牙冠较宽、龈缘线平缓，附着龈相对量大，骨结构较厚，并能够抵抗急性炎症和创伤，但容结构较厚，并能够抵抗急性炎症和创伤，但容易形成牙周袋和骨下袋它多见于牙齿正常萌易形成牙周袋和骨下袋它多见于牙齿正常萌出或萌出不全出或萌出不全 薄扇型牙龈薄扇型牙龈，牙齿形态呈锥形、颈部，牙齿形态呈锥形、颈部凸起不明显，邻面接触区小，靠近切端凸起不明显，邻面接触区小，靠近切端牙冠牙冠较窄龈缘线显著，附着龈量少，骨结构较薄，较窄龈缘线显著，附着龈量少，骨结构较薄，易出现骨开裂或骨开窗，炎症时常发生快速骨易出现骨开裂或骨开窗，炎症时常发生快速骨丧失并伴随着软组织退缩薄扇型牙龈，多见丧失并伴随着软组织退缩薄扇型牙龈，多见于牙齿萌出过多于牙齿萌出过多 2 2、、 牙周表型的分型：牙周表型的分型： 台湾学者台湾学者 Chou hou 等（等（20082008）根据牙龈的）根据牙龈的厚度、角化龈的宽度以及临床牙冠的宽、长之厚度、角化龈的宽度以及临床牙冠的宽、长之比，对牙周健康年轻人的上前牙牙龈进行测量，比，对牙周健康年轻人的上前牙牙龈进行测量，将牙周表型分成将牙周表型分成 3 3种类型：种类型： 窄窄 型，型， 占占 43%；； 方方 型，占型，占 23%；； 混合型，混合型， 占占 34%。
牙龈的厚度因年龄、性别和部位而有差异，牙龈的厚度因年龄、性别和部位而有差异， 男性较女性的牙龈厚男性较女性的牙龈厚上颌上颌牙龈厚于下颌上牙龈厚于下颌上颌尖牙和下颌第一前磨颌尖牙和下颌第一前磨牙牙的牙龈最薄，的牙龈最薄，0.7mm—0.9mm，易发生牙龈退缩易发生牙龈退缩 混合型的牙龈厚度和角化龈宽度良好，有混合型的牙龈厚度和角化龈宽度良好，有利于利于牙周组织牙周组织的的美美学修复正畸治疗时也会对学修复正畸治疗时也会对角化龈宽度产生影响角化龈宽度产生影响 第第 2 章章 牙周组织应用解剖和生理的要点：牙周组织应用解剖和生理的要点： 了解牙周组织的临床解剖学标志和生理学了解牙周组织的临床解剖学标志和生理学 特点，以及前牙美学区的临床特点，在牙周病特点，以及前牙美学区的临床特点，在牙周病学、口腔医学临床工作中重要的指导意义学、口腔医学临床工作中重要的指导意义。