治疗心力衰竭的药物

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1、药理学药理学第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs used in congestive heart failure治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 心功能不全心功能不全（cardiac insufficiency）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure） 急性和慢性急性和慢性 左心、右心和全心衰竭左心、右心和全心衰竭心肌收缩力心肌收缩力心肌缺血心肌缺血,乏乏O2心肌耗心肌耗O2心内膜下灌注心内膜下灌注室壁张力室壁张力(前负荷前负荷)心心室室舒舒张张末末期期容容量量和压力和压力回心血量回心血量血容量血容量心输出量心输出量

2、肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率神经激素神经激素(RAA,CA)Na+、H2O心肌心肌1-R心肌肥厚、变形心肌肥厚、变形顺应性顺应性血管收缩血管收缩动脉压动脉压（后负荷（后负荷）心率心率耗耗O2量量心力衰竭时的血液动力学改变心力衰竭时的血液动力学改变RAA：肾素：肾素-血管紧张血管紧张-醛固酮：醛固酮：CA：儿茶胺；：儿茶胺；正性肌力药物；正性肌力药物；减负荷药；减负荷药；利尿药；利尿药；作用于作用于RAAS药物；药物；-R阻断药；阻断药；治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 一、肾素一、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1. 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制

3、药转化酶抑制药 卡托普利等；卡托普利等； 2. 血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药 氯沙坦等；氯沙坦等； 3. 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯。螺内酯。二、利尿药二、利尿药 氢氯噻咪、呋塞米；氢氯噻咪、呋塞米；三、三、 受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛；美托洛尔、卡维地洛；治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物四、正性肌力药物四、正性肌力药物 强心苷类：地高辛、西地兰、强心苷类：地高辛、西地兰、 毒毒 毛旋花；毛旋花； 非强心苷类非强心苷类 米力农、维司力农；米力农、维司力农；五、血管扩张药五、血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油；硝普钠、硝酸甘油；六、钙增敏药

4、及钙通道阻滞药六、钙增敏药及钙通道阻滞药 匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平 。治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 理想的治疗心衰的药物应具备：理想的治疗心衰的药物应具备：一、不仅能纠正心衰，还能一、不仅能纠正心衰，还能对运动的耐力，对运动的耐力，生命生命质量，质量，存活时间。存活时间。二、正性肌力药物兼有二、正性肌力药物兼有心肌耗心肌耗O O2 2和适量和适量心脏负荷心脏负荷的作用。的作用。三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，心血管系心血管系统的顺应性。统的顺应性。四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，

5、使用方四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，使用方便，价格合理。便，价格合理。强强心苷（心苷（cardiac glycosides） 选择选择性作用于心性作用于心脏脏，能加，能加强强心肌收心肌收缩缩性，影响心肌性，影响心肌电电生理特性，用于治生理特性，用于治疗疗急慢性心功能不全（急慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure, CHF）和某些心律失常。）和某些心律失常。来源及构效关系来源及构效关系强强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰铃兰、羊、羊角拗、黄花角拗、黄花夹夹竹桃、冰凉花等）竹桃、冰凉花等）强强心苷心苷

6、=苷元苷元+糖（洋地黄毒糖）糖（洋地黄毒糖）苷元苷元:甾核和不甾核和不饱饱合内合内酯环结酯环结合而成，是合而成，是强强心苷的基心苷的基本本结结构，具有构，具有强强心作用所必心作用所必须结须结构构 。Structure of digoxin, a typical cardiac glycoside强强心苷心苷强强心苷心苷1C3上上-OH，是糖，是糖联结联结部位，若脱糖部位，若脱糖转为转为-OH， 则则无无强强心作用。与糖心作用。与糖联结联结的数目及位置影响作的数目及位置影响作 用用强强度和持度和持续时间续时间。2C14-OH，无此，无此-OH则则无无强强心作用。心作用。强强心苷心苷3C17构型不

7、构型不饱饱合内合内酯环酯环，此，此环环若若饱饱合，作用明合，作用明 显显 ，开，开环则环则无作用。无作用。糖糖为为强强心苷的心苷的辅辅助成份，本身无助成份，本身无强强心作用，但与苷元心作用，但与苷元结结合：合：苷元的水溶性；苷元的水溶性；苷元的作用苷元的作用时间时间；苷元作用苷元作用强强度；度；细细胞膜胞膜对对苷元的通透性。苷元的通透性。强强心苷分心苷分为为一一级级苷和二苷和二级级苷：苷：一一级级苷：植物中原有成份苷：植物中原有成份:西地西地兰兰（毛花一（毛花一级级丙苷）。丙苷）。二二级级苷：提取中苷：提取中经经水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。 强心苷强心苷药理作用

8、药理作用一、一、对对心心脏脏的作用的作用 ( (一）一）加加强强心肌收心肌收缩缩力力 （正性肌力作用（正性肌力作用positive inotropic action） 1特点特点 （1）加快心肌）加快心肌纤维缩纤维缩短速度，短速度，收收缩时缩时最高最高张张 力，力， 每博作功：心肌收每博作功：心肌收缩缩敏捷，收敏捷，收缩缩期期，舒，舒张张期期， 有利于心肌休息，有利于心肌休息，回心血流，回心血流，CO，冠脉血冠脉血 流，供血流，供血，供氧，供氧。 （2）收）收缩缩力增加力增加时时，衰竭心，衰竭心脏脏的耗的耗O2量并不增加甚量并不增加甚 至会下降。至会下降。决定心肌耗决定心肌耗O O2 2量的主

9、要因素及用药前后变化：量的主要因素及用药前后变化：心衰时心衰时耗耗OO2 2用强心苷后用强心苷后耗耗OO2 2心收缩力心收缩力心心 率率* *室壁张力室壁张力（T T）强心苷强心苷药理作用药理作用(T=R*P: laplace定律定律)用药后心收缩力用药后心收缩力心率心率耗耗O2CO 排空排空 RT反射性交感反射性交感后负荷后负荷P所以耗所以耗O2 O2 总耗总耗O2 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用（3）衰竭心衰竭心脏脏的的CO。 心心脏脏收收缩缩力力CO； 消除心衰消除心衰时时代代偿偿性交感性交感N； 可直接抑制交感神可直接抑制交感神经经活活动动（敏化（敏化窦窦弓及

10、心弓及心 内内压压的感受器；的感受器；兴奋兴奋迷走中枢迷走中枢迷走迷走N传传 递递活活动动；心肌心肌对对Ach的敏感性）。的敏感性）。 收缩力收缩力COCO主主A A弓、颈弓、颈A窦压力感受器窦压力感受器交感交感NN张力张力血管扩张血管扩张 前、后负荷前、后负荷对正常心脏对正常心脏COCO不增加不增加 收缩力收缩力COCO血管收缩，后负荷血管收缩，后负荷COCO相互抵消相互抵消 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用2正性肌力作用原理正性肌力作用原理强强心苷与心肌心苷与心肌细细胞膜上的胞膜上的Na+ K+-ATP酶酶结结合，合，Na+ K+-ATP酶酶的活性的活性使心肌使心肌

11、细细胞内可利用的胞内可利用的Ca2+心肌收心肌收缩缩力力 K+3Na+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiac glycosidesRegulation of intracellular Ca2+i and the action of cardiac glycosides强心苷强心苷药理作用药理作用Ca2+方式有以下几种：方式有以下几种：（1）细细胞内胞内钙钙外流外流（2）细细胞外胞外钙钙内流内流（3）肌肌浆浆网网释释放出放出Ca2+（以（以Ca2+释释Ca2+） 强心苷强心苷药理作用药理作用 强心苷中毒的机制较明确：强心苷中毒的机制较明确： 中毒量的强心苷严重抑制中毒量的

12、强心苷严重抑制NaNa+ + K K+ +-ATP-ATP酶酶使细使细 胞内胞内NaNa+ +、CaCa2+2+大量大量，细胞内，细胞内K K+ +明显明显导致导致 心肌细胞自律性心肌细胞自律性引起心律常；引起心律常； CaCa2+2+迟后除极（因为洋地黄中毒时，细迟后除极（因为洋地黄中毒时，细 胞内胞内CaCa2+2+超负荷超负荷导致短暂导致短暂NaNa+ +内流所致）内流所致） Ca Ca2+2+强心苷毒性，细胞内失强心苷毒性，细胞内失K K+ +，自律性，自律性 心律失常。心律失常。强心苷强心苷药理作用药理作用( (二）二）减慢心率（减慢心率（负负性性频频率率negative chron

13、otropic action)消除了心衰者因消除了心衰者因CO而而继发继发的反射性交感的反射性交感N活活动动 CO颈颈A窦窦、主、主A弓弓压压力感受器力感受器交感交感N活活动动， 迷走迷走N活活动动心率心率 心率心率 心舒张期心舒张期耗耗O O2 2冠脉供血冠脉供血( (冠脉流量冠脉流量85%85%在舒张期在舒张期) )回心血量回心血量COCO直接直接交感神经活动：交感神经活动： a.敏化窦弓及心内压力感受器；敏化窦弓及心内压力感受器； b.迷走迷走N中枢中枢迷走迷走N传出活动；传出活动； c.心肌对心肌对Ach的敏感性。的敏感性。 强心苷强心苷药理作用药理作用强心苷强心苷药理作用药理作用(

14、(三）三）对对心心脏传导脏传导系系统统的影响的影响 对传导对传导系系统统不同部位作用不同：不同部位作用不同：1心房心房 加快加快传导传导，因，因为为心收心收缩缩力力反射性反射性迷走迷走NK+外流外流最大舒最大舒张电张电位下移（静息位下移（静息电电位位） 心房心房ERPERP缩短缩短传导传导（膜反应性（膜反应性）2. A-VA-V结结浦氏浦氏f f减慢传导减慢传导强心苷强心苷药理作用药理作用心收心收缩缩力力迷走迷走NCa2+内流内流A-V传导传导 （轻轻者可被者可被Atropine对对抗）；抗）；大大剂剂量可直接量可直接A-V传导传导（Atropine不能不能对对抗）；抗）；浦氏浦氏纤维纤维：强

15、强心苷心苷Na+-K+-ATP酶酶细细胞内失胞内失K+， 最大舒最大舒张电张电位减弱（位减弱（负值负值减少），减少），阈电阈电位距离位距离缩缩 短短自律性自律性、传导传导强心苷强心苷药理作用药理作用（浦氏（浦氏fERP也也缩缩短，因短，因为为Na+-K+-ATP酶酶细细胞胞 内失内失 K+最大舒最大舒张电张电位减弱，除极位减弱，除极发发生在生在较较小小 膜膜电电位位结结果。）果。） 意意义义：治治疗疗房扑、房房扑、房颤时颤时，可使冲，可使冲动动阻止于阻止于A- V结结，心室率；心室率；心房心房ERP使房扑使房扑转为转为房房颤颤；转为转为房房颤颤后，停用洋地黄后，停用洋地黄心房心房ERP反反跳性

16、跳性转为窦转为窦性性节节律。律。 强心苷强心苷药理作用药理作用二、二、对对血管的影响血管的影响正常人：正常人：轻轻度收度收缩缩(直接直接)外周血管外周血管 （下肢、（下肢、肠肠系膜及冠状血管）。系膜及冠状血管）。心衰者：心衰者：轻轻度度扩张扩张血管血管 收收缩缩力力CO反射性迷走反射性迷走N， 交感交感N活性活性扩扩血管作用血管作用直接收直接收 缩缩血管作用。血管作用。 强心苷强心苷药理作用药理作用三、对神经系统的影响三、对神经系统的影响中毒量中毒量延脑极后催吐化学感受区引起呕吐延脑极后催吐化学感受区引起呕吐; ;严重时严重时CNSCNS行为失常、精神失常、谵妄、惊厥行为失常、精神失常、谵妄、

17、惊厥; ;交感交感N N中枢中枢房颤、房扑、室速、室颤。房颤、房扑、室速、室颤。迷走迷走N N中枢中枢心率心率、心动过缓、传导阻滞。、心动过缓、传导阻滞。强心苷强心苷药理作用药理作用四、利尿作用四、利尿作用主要主要对对心源性水心源性水肿肿有利尿作用。有利尿作用。CO肾肾血流量血流量肾肾小球小球滤过滤过率率（CHF患者）患者）;肾肾小管小管细细胞胞Na+-K+-ATP酶酶肾肾小管小管对对Na+的重吸收。的重吸收。强心苷强心苷体内过程体内过程 几种常用几种常用强强心苷体内心苷体内过过程及程及T1/2比比较较 Vd吸收率吸收率%Pr结结合合率率%肝肝肠肠循循环环生物生物转转化化肾肾排出排出%T1/2

18、慢慢洋地黄毒苷洋地黄毒苷digitoxin0.690100972730701057天天中中地高辛地高辛digoxin6.36085306.8501060903336h快快西地西地兰兰cedilanide20405少少极少极少9010023h毒毛毒毛KstrophanthinK255少少901001219h强心苷强心苷临床应用临床应用一、心功不全一、心功不全 收收缩缩力力CO缓缓解解A缺血症状缺血症状 收收缩缩力力心排空心排空缓缓解解V淤血症状淤血症状 回心血量回心血量强心苷强心苷临床应用临床应用心衰心衰疗疗效：效：1伴有房伴有房颤颤或心室率快的心功不全或心室率快的心功不全疗疗效效最好最好；2瓣

19、膜病、瓣膜病、风风心病、冠心心病、冠心 病、高心病、先心病、高心病、先心 病病疗疗效效较较好好；3机械性梗阻和机械性梗阻和继发继发于甲亢、于甲亢、贫贫血、血、VB1缺缺 乏心功不全乏心功不全疗疗效差效差；强心苷强心苷临床临床应用应用心衰心衰疗疗效：效：4肺心病、活肺心病、活动动性心肌炎、心肌性心肌炎、心肌损伤损伤 疗疗效差且效差且 易中毒易中毒： 能量代能量代谢谢障碍；障碍； 乏乏O2CA，浦氏，浦氏f兴奋兴奋性性； 缺缺O2细细胞内胞内K+。强心苷强心苷临床临床应用应用二、心律失常二、心律失常1心房心房纤颤纤颤 400650次次/分分 ，首，首选药选药。 心室率，舒心室率，舒张张期期，回心血

20、量，回心血量，CO （心房（心房纤颤纤颤并未停止）并未停止）机制：强心苷机制：强心苷 直接直接A-VA-V传导传导迷走迷走N NA-VA-V结中的隐匿性传导结中的隐匿性传导心心室率室率心功改善心功改善 隐匿传导隐匿传导：心房冲动在：心房冲动在A-V结中衰减，不能穿过结中衰减，不能穿过 A-V结，下传至心室而隐匿于结，下传至心室而隐匿于A-V结结 中，留下不应期，阻止其后冲动传递。中，留下不应期，阻止其后冲动传递。2心房扑动心房扑动 250350次次/分，常用的药物之一。分，常用的药物之一。 强心苷强心苷临床临床应用应用强心苷强心苷临床临床应用应用机制：机制：迷走迷走NK+外流外流心房不心房不应

21、应期期缩缩短短 静息静息电电位下移位下移传导传导 使房扑变房颤使房扑变房颤心房不应期，但各处不均一心房不应期，但各处不均一心房传导，产生折返激动心房传导，产生折返激动强心苷对房颤较易控制心室率（强心苷对房颤较易控制心室率（隐匿性传导）转为隐匿性传导）转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心苷苷心房不应期的作用，心房不应期的作用，A不应期不应期，折返激动停止。，折返激动停止。强心苷强心苷临床临床应用应用3阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速速迷走迷走N，A兴奋兴奋性，性，房室房室传导传导，自律性，自律性。 强强心苷中毒所致的室上性心心苷中

22、毒所致的室上性心动过动过速禁用，速禁用， 室性心室性心动过动过速禁用，因速禁用，因为为能引起室能引起室颤颤（浦氏浦氏f自律性）自律性）强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治 一、中毒原因一、中毒原因 1安全范安全范围围小小 2个体差异大个体差异大 二、毒性反二、毒性反应应 1胃胃肠肠道反道反应应 2CNS 色色觉觉障碍、黄障碍、黄视视、绿视绿视 3心心脏脏反反应应强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治1）快速型心律的失常）快速型心律的失常 室早（二室早（二联联、三、三联联）、房性、）、房性、结结性或室性性或室性 心心动动速、室速、室颤颤。机制：异位机制：异位节节律点律点兴奋兴奋性性

23、 Na+、K+-ATP酶酶细细胞内失胞内失K+最大最大 舒舒张电张电位上移位上移自律性自律性（心室）（心室） 强强心苷所致心苷所致迟迟后除极引起的触后除极引起的触发发活活动动。 交感交感N中枢中枢2）窦性心动过缓）窦性心动过缓 窦房结自律性窦房结自律性；迷走迷走N促促K+外流外流最大舒张最大舒张 电位下移（负荷增大）电位下移（负荷增大）自律性自律性窦缓窦缓3）房室传导阻滞）房室传导阻滞迷走迷走NCaNCa2+2+内流内流 直接直接房室传导房室传导 不同程度的房室传导阻滞不同程度的房室传导阻滞 Na+、K+-ATP酶酶细胞内失细胞内失K+膜电位上移膜电位上移 零相除极零相除极传导传导4过敏过敏

24、血小板血小板，粒，粒C 强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治三、三、强强心苷中毒的心苷中毒的诊诊断及防治断及防治（一）（一）诊诊断断 地高辛地高辛3ng/ml、洋地黄毒苷、洋地黄毒苷45ng/ml（二）中毒（二）中毒预预防防 1了解用了解用药药史，用量个体化，中毒表史，用量个体化，中毒表现现 2影响心肌影响心肌对对强强心苷敏感性的因素心苷敏感性的因素 强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治1）病理状）病理状态态 心肌及心肌及传导传导系系统统疾病、慢阻肺、急性心梗、甲低，疾病、慢阻肺、急性心梗、甲低， 缺缺O2敏感性敏感性耐受耐受 房房颤

25、颤、甲亢，敏感性、甲亢，敏感性耐受量耐受量2）电电解解质质紊乱紊乱 K+（敏感性（敏感性）、）、Ca2+、Mg2+（心肌心肌结结合地高合地高 辛）辛）易中毒易中毒强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治3）酸中毒，）酸中毒，浦氏浦氏f自自发发性除极性除极异位异位节节律律4）缺）缺O2，敏感性，敏感性，因，因为为CA、心肌心肌细细胞内失胞内失 钾钾，中毒中毒阈值阈值5）年）年龄龄 机体机体对对强强心苷敏感性随年心苷敏感性随年龄龄而增加，老年而增加，老年 者者肾肾功功，地高辛排出减慢，易蓄，地高辛排出减慢，易蓄积积中毒。中毒。 强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治6）合并用）合并用药药

26、奎尼丁：奎尼丁：地高辛的地高辛的F，地高辛从体内清除，从地高辛从体内清除，从组组 织织中置中置换换地高辛。使地高辛血地高辛。使地高辛血药浓药浓度度1倍，合用倍，合用时时 应应地高辛用量的地高辛用量的30 %50%； 排排K+利尿利尿药药及其它引起低血及其它引起低血K+因素：因素：K+易中毒，易中毒， 所以要适量所以要适量补钾补钾。强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治6）合并用）合并用药药维维拉帕米：拉帕米：肾肾小管分泌，小管分泌，肾肾清除，所以可使地高清除，所以可使地高 辛血辛血药浓药浓度度70%，致，致缓缓慢性心律失常，二者合用慢性心律失常，二者合用 时时，宜减少地高辛用量，宜减少地

27、高辛用量50%。拟肾拟肾上腺素上腺素药药：心肌自律性，心肌自律性，心肌心肌对对强强心苷的敏心苷的敏 感性，感性，导导致心苷中毒。致心苷中毒。 强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治三）三）强强心苷中毒的治心苷中毒的治疗疗减量或停用减量或停用强强心苷及排心苷及排K+利尿利尿药药：1快速型心律失常快速型心律失常1）补补K+：氯氯化化钾钾：轻轻者：口服：者：口服：1g/4h； 重者：静点。重者：静点。机理：机理：K+与与强强心苷心苷竞竞争争Na+-K+-ATP酶酶，但无置，但无置换换作用，作用，K+与心肌与心肌结结合比合比强强心苷与心肌心苷与心肌结结合疏松，所以合疏松，所以补钾补钾的的主要目的

28、在于阻止心苷与心肌的主要目的在于阻止心苷与心肌的结结合，所以合，所以预预防低血防低血K+比比补钾补钾更重要。更重要。 强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治2）抗心律失常）抗心律失常药药苯妥英苯妥英钠钠：重症：重症：频发频发室早、二室早、二联联、室速等、室速等 a. 浦氏浦氏f自律性（因自律性（因为为Na+内流，内流，K+外流外流最最 大舒大舒张电张电位位，膜反，膜反应应，传导传导，自律性，自律性）而）而 不不A-V传导传导，且可，且可受受强强心苷抑制的心苷抑制的A-V传导传导， 所以也可用于伴所以也可用于伴传导传导阻滞者；阻滞者； b. 与心苷与心苷竞竞争受体（争受体（Na+-K+-A

29、TP酶酶），且可使），且可使 已与已与酶酶结结合的心苷解离合的心苷解离恢复恢复酶酶的活性。的活性。利多卡因：利多卡因：Na+内流，内流，K+外流外流对对室性心室性心动过动过速或速或 心室心室纤颤纤颤有效。有效。强心苷强心苷毒性反毒性反应应及其防治及其防治2缓缓慢型心律失常慢型心律失常 传导传导阻滞或阻滞或窦缓窦缓宜用阿托品。宜用阿托品。3地高辛抗体地高辛抗体强心苷强心苷用用药药方法方法二种方法二种方法:1全效量加全效量加维维持量法持量法: 短期内（短期内（13天）天）给给以以获获得最好得最好疗疗效的效的剂剂量，量， 称全效量或称洋地黄化，然后每日称全效量或称洋地黄化，然后每日给给予予维维 持量

30、，以持量，以补补充每日体内消除量，充每日体内消除量，维维持持疗疗效。效。速速给给法及法及缓给缓给法：法：1）速）速给给法法:1天内天内给给足全效量，足全效量，继继之之维维持量。适持量。适用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近2周周内未用内未用过过强强心苷者。心苷者。 强心苷强心苷用用药药方法方法2）缓给缓给法法: 34天天给给足全效量，然后足全效量，然后给维给维持量。持量。2每日每日维维持量法持量法强心苷强心苷用用药药方法方法注意事注意事项项1）应应根据病情根据病情选择药选择药物及物及给药给药方法；方法；2）剂剂量个体化；量个体化；3）观观察用察用药药反反

31、应应，调调整整剂剂量；量；4）生物利用度差异大。）生物利用度差异大。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 多巴胺（多巴胺（dopamine） DA-R和和-R、-R而起作用而起作用 小小剂剂量：量： D-R，肾肾血流血流，排，排Na； 稍大稍大剂剂量：量： -R ，心肌收，心肌收缩缩力力； 大大剂剂量：量： -R，外周阻力，外周阻力 心衰心衰时时宜用小宜用小剂剂量量,静点用于急性心衰。静点用于急性心衰。异布帕明（异布帕明（ibopamine） 与多巴胺相似。与多巴胺相似。非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 二、磷酸二二、磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂（PDEI)原

32、理：原理：磷酸二磷酸二酯酯酶酶，心肌心肌细细胞内胞内CAMP的含量的含量氨吡氨吡酮酮 （ amrinone 氨力氨力农农）甲甲氰氰吡吡酮酮（milrinone米力米力农农)作用：作用：1心肌收心肌收缩缩力，力，离体心房和乳离体心房和乳头头肌收肌收缩张缩张力力 及及张张力上升速率力上升速率2直接舒直接舒张张血管，血管，心心脏负脏负荷荷,CO，改善心功，改善心功 对对心率、血心率、血压压无明无明显显影响，心肌耗影响，心肌耗O2腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶（AC）cAMPcAMP磷磷 酸酸 二二 酯酯 酶酶（PDE）水解水解ATP非强心苷类的正性肌力作用药非强心苷类的正性肌力作用药 应应用：用：顽顽固性

33、心功能不全，尤其固性心功能不全，尤其对应对应用用强强心苷及心苷及 减减负负荷荷疗疗法无效的病例仍有效。法无效的病例仍有效。不良反不良反应应：发发生率生率较较高，高，15%出出现现，血小板，血小板， 皮疹，胃皮疹，胃肠肠道反道反庆庆，室性心，室性心动过动过速，速， 心肌缺血等。不宜心肌缺血等。不宜长长期服用。期服用。新型的新型的维维司力司力农农(vesnarinone):心肌心肌对对Ca2+的敏的敏感性，即不感性，即不Ca2+量就可量就可心肌收心肌收缩缩力，叫力，叫“钙钙增增敏敏药药”。 利尿药利尿药作用：作用：利尿药：利尿药：Na+ 、H2O排出排出血容量血容量回心血回心血 血管壁中血管壁中N

34、a+Na+- Ca2+交换交换 前负荷前负荷血管收缩血管收缩T、耗耗O2，CO减减轻静脉管淤血症状轻静脉管淤血症状后负荷后负荷CO缓解动脉缺血症状缓解动脉缺血症状利尿药利尿药常用常用药药物及其物及其选选用用 1噻嗪类噻嗪类利尿利尿药药 轻轻症心功不全。症心功不全。 2强强效利尿效利尿剂剂 严严重心功不全，急性左心衰或重心功不全，急性左心衰或噻噻 嗪类嗪类反反应应不良者。不良者。 3抗抗醛醛固固酮药酮药 安体舒通。安体舒通。 1）K+排出，排出，心肌心肌K+外流，防止外流，防止强强心苷中毒所心苷中毒所 致心律失常；致心律失常； 2）排排钠钠、排、排H2O，前前负负荷；荷； 3）抑制心肌）抑制心肌

35、细细胞胶原增生和防止胞胶原增生和防止纤维纤维化。化。扩扩血管血管药药扩张扩张V回心血量回心血量前前负负荷荷CO，减，减轻轻淤血症淤血症扩张扩张A外周阻力外周阻力后后负负荷荷CO，减，减轻轻缺血症状缺血症状CO可弥可弥补补由于血管由于血管扩张扩张可能引起的可能引起的Bp常用常用药药物及其物及其选选用：用：1肺淤血症明肺淤血症明显显者宜者宜选选以以扩扩V为为主主药药物物 硝酸硝酸酯类酯类；2外周阻力高外周阻力高CO明明显显 扩扩A为为主主药药物物 肼肼苯苯哒嗪哒嗪、 哌唑嗪哌唑嗪；3外周阻力高外周阻力高CO而肺静脉而肺静脉压压高肺淤血者高肺淤血者 扩扩A、V均衡型均衡型扩扩血管血管药药：硝普：硝普

36、钠钠。肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统抑制抑制药药 目前心衰治目前心衰治疗疗的一的一线药线药物物治治疗疗CHF的作用机制的作用机制 1. 降低外周血管阻力降低心降低外周血管阻力降低心脏脏后后负负荷荷 2. 减少减少醛醛固固酮酮生成生成 3. 防止和逆防止和逆转转心肌及血管重构心肌及血管重构 4. 对对血流血流动动力学的影响力学的影响 5. 降低交感神降低交感神经经活性活性受体阻断受体阻断药药 卡卡维维地洛（地洛（carvedilol)抗心衰机制：抗心衰机制：1. 保保护护心肌心肌细细胞胞 CHF时时交感交感N高高浓浓度度NA可直接可直接损伤损伤心肌，心肌， 介介导导心肌重构

37、心肌重构2. RAAS Ang 、 Aldosterone 血管血管扩张扩张 Na+H2潴留潴留 心心脏脏前后前后负负荷荷 耗耗O2 心肌供血心肌供血受体阻断受体阻断药药 卡卡维维地洛（地洛（carvedilol) 3. 交感交感N兴奋兴奋性性 心率心率 右室充盈右室充盈时间时间 心心 肌血流灌注肌血流灌注 心肌耗心肌耗O2 心律失常的心律失常的发发生生 改善改善预预后后CHF猝死猝死 4 . 卡卡维维地洛兼有地洛兼有 1-R和抗氧化的作用和抗氧化的作用 应应用：用：扩张扩张型心肌病型心肌病CHF疗疗效最好效最好 ACEI、利尿、利尿药药、地高辛、地高辛+ -R需需长长期期3个月，个月， 小量开始。小量开始。