冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 题题 录录 一、概述一、概述 二、动脉粥样硬化二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 五、急性五、急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式六、冠状动脉疾病的其他表现形式 急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMISTEMI））定义定义 指冠状动脉血供急剧减少或中断，使指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死临床上有持续性胸痛、发热、肌坏死临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变动态改变 美国每年约美国每年约110110万人万人 22.522.5万人（万人（25%25%）因之死亡）因之死亡 12.512.5万人（万人（50%50%）死于院前）死于院前 绝大部分死亡发生在绝大部分死亡发生在1 1年内年内 1/41/4——1/31/3患者在患者在6 6年内发生心衰年内发生心衰 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI））心肌梗死的危害心肌梗死的危害 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI））发病机理发病机理•凌晨交感神经兴奋凌晨交感神经兴奋•饱餐、血脂增高、血黏度增加饱餐、血脂增高、血黏度增加•重体力活动或过度情绪激动重体力活动或过度情绪激动•应急状态：休克、外科手术等应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化→→易损斑块破裂易损斑块破裂→→血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂常见诱因常见诱因 冠脉粥样斑块的后果“稳定”斑块“易损”斑块心肌缺血心肌缺血劳力性心绞痛，劳力性心绞痛，CHF等等管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞斑块破裂斑块破裂管腔急性狭窄管腔急性狭窄或闭塞或闭塞ACS(SCD,AMI,UAP) 急性冠脉综合征：共同的病理过程急性冠脉综合征：共同的病理过程Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死猝死猝死ST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓血栓血栓阻塞性血栓阻塞性血栓附壁附壁血栓血栓 ACS: 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅冰山之巅Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.存在多个冠脉斑块存在多个冠脉斑块血管炎症血管炎症持续性血小板活性增强持续性血小板活性增强临床临床亚临床亚临床斑块破裂斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI) •冠状动脉病变冠状动脉病变 •心肌病变心肌病变 病理变化病理变化 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 冠状动脉病变冠状动脉病变（管腔狭窄、斑块性质）（管腔狭窄、斑块性质）• 前降支闭塞前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死间隔、二尖瓣前乳头肌梗死• 左回旋支闭塞左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结梗死，可累及房室结• 右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结死，可累及窦房结、房室结 心肌病心肌病变变 • STEMI STEMI • NSTEMI NSTEMI 病理生理病理生理 心室收缩与舒张功能异常心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分级）分级） 心室重构（心室重构（remodelingremodeling）） •梗死区变薄梗死区变薄•非梗死区变厚非梗死区变厚左室收缩末左室收缩末期容积期容积↑急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 病理生理病理生理 心室收缩与舒张功能异常心室收缩与舒张功能异常 ●收缩减弱收缩减弱●无收缩无收缩●矛盾运动矛盾运动●左室收缩左室收缩 末期容积末期容积↑急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 1、冠心病、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。
冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病 2、脑血管病、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风 3、高血压心脏病、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全 4、高血压脑病、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。
临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐 5、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症 6、高血压危象、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状 编辑本段编辑本段诊断鉴别诊断鉴别诊断依据诊断依据 高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压必要时还应测量平卧位和站立位血压 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。
一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、15%~~20%、20%~~30%和>30% 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况 用于分层的其他心血管危险因素有：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。
慢性肾炎慢性肾炎 图书图书 四、中医药治疗 本病多属实证根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析 ，它有力地推进了临床医学和预防医学治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一 综合医学 病理生理病理生理 泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分级）分级） •Ⅰ型：型： CI≥2.2, PCWP≤18•Ⅱ型：型： CI≥2.2, PCWP＞＞18•Ⅲ型：型： CI<2.2, PCWP≤18•Ⅳ型：型： CI<2.2, PCWP>18 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 病理生理病理生理 心室重构（心室重构（remodelingremodeling）） 定定义义：：心心肌肌梗梗死死后后心心室室腔腔大大小小、、形形态态、、室室壁壁厚厚度度发发生一系列病理改变。
生一系列病理改变 影响因素：影响因素：心肌梗死范围心肌梗死范围左室压力负荷左室压力负荷梗死血管畅通梗死血管畅通 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 病理生理病理生理 心室重构（心室重构（remodelingremodeling）） 内容：内容：梗死扩展梗死扩展(expansion)(expansion)心室扩大心室扩大 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 临床表现临床表现梗死前表现梗死前表现 50%50%有有梗梗死死前前心心绞绞痛痛或或伴伴有有心心电电图图的的明明显显变变化化；；约约50%50%患患者者无任何异常无任何异常诱因诱因 50%50%有诱因有诱因 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 心肌梗死心肌梗死常见症状常见症状 胸胸 痛痛 全身症状全身症状 上消化道症状上消化道症状 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 低血压或休克低血压或休克 特点：特点：特点：特点：疼痛程度重、疼痛程度重、时间长，常伴有出时间长，常伴有出汗 缓慢心律失常缓慢心律失常快速快速心律失常心律失常休克：休克：心源性、心源性、神经反射性、血神经反射性、血容量不足容量不足心脏泵功能衰竭：心脏泵功能衰竭：心源性休克心源性休克重度左心衰或肺水肿重度左心衰或肺水肿 •心脏轻心脏轻- -中度增大中度增大•心律不齐心律不齐 •心率快或慢心率快或慢 •心音减弱心音减弱 •奔马律奔马律 •心脏杂音心脏杂音 •心包摩擦音心包摩擦音 •血压变化血压变化 体体 征征 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（（Dysfunction or rupture Dysfunction or rupture Of Papillary muscleOf Papillary muscle））心心脏脏破裂破裂(rupture of the heart)(rupture of the heart)栓塞栓塞(embolism)(embolism) 室壁瘤室壁瘤(cardiac aneurysm)(cardiac aneurysm)心肌梗死后心肌梗死后综综合征合征(postinfarction syndrome)(postinfarction syndrome)急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 急性心肌梗死急性心肌梗死（（Acute myocardial infarction））实验室及实验室及辅助检查辅助检查(1)(1) 心心电电图图 心电图特征性心电图特征性变化（变化（STEMISTEMI）） 心电图非特征性心电图非特征性变化（变化（NSTEMINSTEMI）） 心电图动态心电图动态演变（演变（STEMISTEMI）） 梗死范围定位梗死范围定位 •STST段弓背上抬段弓背上抬•病理性病理性Q Q波波•T T波倒置波倒置•STST段压低、段压低、T T波波 倒置；倒置；•仅有仅有T T波倒置波倒置 心肌梗死心肌梗死ECG的基本图形的基本图形缺血型缺血型 T波波 改变改变损伤型损伤型ST段段改变改变坏死型坏死型 Q波波 改变改变 缺血型缺血型T波改变波改变高耸直立高耸直立T波波冠状冠状T 损伤型损伤型ST改变改变 坏死型坏死型Q波改变波改变 坏死型坏死型Q波改变波改变 Q波振幅波振幅≥1/4 R波振幅波振幅时间时间≥ 0.04sQ波可有切迹波可有切迹 基本图形、演变及分期、定位基本图形、演变及分期、定位心肌缺血心肌缺血心肌损伤心肌损伤心心 肌肌 梗梗 死死 心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 梗死数分钟至数小时梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）超急性期（急性损伤期）T波高耸直立波高耸直立 S T 段段 抬抬 高高 急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：损伤：ST段抬高段抬高坏死：坏死：Q波波 近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月Q波波 T波：深倒－浅倒－直立波：深倒－浅倒－直立 陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月后或更久心电图图形基本保持不变心电图图形基本保持不变 超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗 急性下壁心梗急性下壁心梗 •热点扫描热点扫描•冷点扫描冷点扫描•PETPET检查心肌代谢检查心肌代谢实验室及实验室及辅助检查辅助检查(2)(2) 放射性核放射性核素素检查检查 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 实验室及实验室及辅助检查辅助检查(3)(3) 超声心超声心动图动图 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 实验室及实验室及辅助检查辅助检查(4)(4) 心肌心肌损伤损伤标标志物志物 肌红蛋白（肌红蛋白（MYOMYO）） 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（（CK-MBCK-MB）） 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T（（cTnIcTnI或或 cTnTcTnT）） 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 典型典型胸痛胸痛心电图心电图改变改变心肌心肌损伤损伤标志物标志物急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 鉴别诊断鉴别诊断 •心绞痛心绞痛•急性心包炎急性心包炎•急性肺栓塞急性肺栓塞•主动脉夹层主动脉夹层•急腹症急腹症 治疗治疗治治疗疗原原则则 目的目的 •及早、充分、持续地开及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（通梗死相关动脉（IRAIRA））•及时处理严重心律失常、及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症泵衰竭与并发症挽救濒死的心肌、缩小心梗范挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死围、保护心功能、防止猝死 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理卧床休息卧床休息减轻心脏负担减轻心脏负担 1. 1. 休息休息 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理●改善心肌缺血缺氧改善心肌缺血缺氧●减轻疼痛减轻疼痛●减少心律失常减少心律失常 2. 2. 吸氧吸氧 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理●心电心电 ●血压血压 ●呼吸呼吸●心功能心功能 3. 3. 监测监测 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 急性心肌梗死急性心肌梗死Acute myocardial infarction治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理●病人教育病人教育●饮食饮食●保持大便通畅保持大便通畅 ●早期活动、康复早期活动、康复4. 4. 护理护理 治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理●吗啡吗啡●罂粟碱罂粟碱●硝酸酯类：硝酸酯类：下壁、右下壁、右 室心梗，低血压者不适用室心梗，低血压者不适用●β受体阻滞受体阻滞剂剂：：用法与用法与 禁忌症禁忌症5. 5. 止痛止痛急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗一般治疗一般治疗与护理与护理●快速吸收快速吸收 6. 6. 阿司匹林阿司匹林急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗●指开通闭塞的血管使指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗改善预后的目的的治疗方法。
方法 1. 1. 定义定义急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗● 静脉溶栓法静脉溶栓法●直接经皮冠状动脉介直接经皮冠状动脉介 入干预（入干预（PCI））●急诊冠状动脉旁路移急诊冠状动脉旁路移 植术（植术（CABG））2.2.再灌注再灌注治疗方法治疗方法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗溶栓（纤溶）药物：溶栓（纤溶）药物：● 非特异性：尿激非特异性：尿激 酶、链激酶酶、链激酶● 特异性：特异性：t-PA、、 rt-PA 3. 静脉溶栓法静脉溶栓法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗溶栓（纤溶）适应证：溶栓（纤溶）适应证：● 胸痛胸痛≥30min、不缓解、不缓解 ● ST段抬高段抬高● 发病发病6h以内以内● 年龄年龄≤70岁岁 3. 静脉溶栓法静脉溶栓法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗溶栓（纤溶）禁忌证：溶栓（纤溶）禁忌证：● 绝对禁忌证绝对禁忌证● 相对相对禁忌证禁忌证 3. 静脉溶栓法静脉溶栓法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗临床用药方案：临床用药方案：●尿激酶尿激酶:30min内静脉滴注内静脉滴注150 万单位万单位●链激酶链激酶:皮试阴性后皮试阴性后60min内内静静 脉滴注脉滴注150万单位万单位●rt-PA: 90min内静脉给内静脉给100mg 3. 静脉溶栓法静脉溶栓法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗如何判断溶栓有效如何判断溶栓有效?●直接指征直接指征:CAG-TIMI血流血流2,3级级●间接指征间接指征: 心电图心电图 胸痛胸痛 再灌注心律失常再灌注心律失常 CK-MB峰值提前峰值提前 3. 静脉溶栓法静脉溶栓法急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗优势优势?---与溶栓比较与溶栓比较●有效有效,持续持续,充分开通充分开通IRA ●保存心功能保存心功能●改善预后改善预后:减少死亡减少死亡,再次心肌再次心肌 梗死梗死,心力衰竭心力衰竭 4. 直接直接PCI急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 介入干介入干预预 直接直接PCIPCI 补救补救PCIPCI 择期择期PCIPCI 直接直接PCIPCI优于静脉溶栓的条件优于静脉溶栓的条件 ●人员技术水平人员技术水平 ●时间时间 就地溶栓 or PCI决策评估时间、危险性、指征： <3h、3~12h、>12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： <3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： <3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI 前降支病变 前降支病变1 前降支病变2 前降支病变3 回旋支病变 回旋支病变1 回旋支病变2 回旋支病变3 回旋支病变4 右冠病变 右冠病变1 右冠病变2 右冠病变3 右冠病变4 治治 疗疗再灌注再灌注治疗治疗适应症适应症?●溶栓或溶栓或PCI不成功者不成功者 ●高危复杂冠状动脉病变高危复杂冠状动脉病变●合并机械并发症合并机械并发症 5. 急诊急诊CABG急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 1、血压。
两侧血压对比核实，取较高侧的数值如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞 2、身高、体重及腰围肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素，正如俗话所说，腰带越长，寿命越短 3、用眼底镜观察视网膜病变视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重 4、有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压 5、心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症 常规检查应包括的内容常规检查应包括的内容 1、血尿常规如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤 2、血生化如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等血钾低有继发性高血压的可能肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危险因素 3、心电图有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血 进一步检查应包括的内容进一步检查应包括的内容 1、动态血压24小时监测。
此检查不仅能真实地反映各时间点的血压状况，而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律 2、超声心动图检查该检查能帮助我们了解心脏结构和功能 血压测量血压测量 血压测量的意义血压测量的意义 把血压控制在一定范围内，不但能延缓靶器官的损害，而且能够降低脑卒中、冠心病和心脏性猝死的发生率而经常、准确地了解血压值及波动情况，是有效控制血压的基础 由于血压的特点有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性目前使用以下三种方法评价血压水平 诊所偶测血压诊所偶测血压 1、测量血压的环境应安静、温度适当测量前至少休息5分钟测前半小时禁止吸烟，禁饮浓茶或咖啡，小便排空避免紧张、焦虑、情绪激动或疼痛 2、被测者一般采取座位，测右上臂，全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上肘部应置于心脏同一水平上 3、袖带的气囊应环绕上臂的80%，袖带下缘应在肘弯上2.5厘米将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重 4、测量时快速充气，气囊内压力应达到使手腕桡动脉脉搏消失，并再升高30毫米水银柱（mmHg）然后缓慢放气，使水银柱以恒定的速度下降（2—5mmHg/秒）。
以听到第1个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压；以声音消失时的读数为舒张压儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消失，此时改定为以变音为舒张压取得舒张压读数后，快速放气至零（0）水平 5、应重复测2次，每次相隔2分钟取2次读数的平均值记录如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次，然后取3次读数的平均值 自我测量血压自我测量血压 自测血压有以下6大意义： 1、区别持续性和“白大衣”高血压在家中自测的血压值不应超过135/85 毫米汞柱 2、评估抗高血压药物的疗效 3、改善病人对治疗的依从性综合医学 治治 疗疗控制控制心律失常心律失常●快速心律失常快速心律失常 ●缓慢心律失常缓慢心律失常 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗控制控制休克休克● 补充血容量补充血容量 ● 应用升压药物应用升压药物 ●扩血管药物扩血管药物 ●纠正酸中毒纠正酸中毒 ●保护脑肾功能保护脑肾功能 ●主动脉内球囊反主动脉内球囊反 搏搏(IABP) 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗防治防治心力衰竭心力衰竭 ● 以扩血管以扩血管,利尿为主利尿为主 ● 强心药物可选用多强心药物可选用多 巴酚丁胺巴酚丁胺 ●急性期洋地黄应避急性期洋地黄应避 免应用免应用 ● 右室梗死利尿剂慎用右室梗死利尿剂慎用 ●必要时主动脉内球囊必要时主动脉内球囊 反搏反搏(IABP) 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗其他用药其他用药 ● ACEI ● 他汀药物他汀药物 ●抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 治治 疗疗右室梗死右室梗死治疗策略治疗策略 ● 再灌注治疗再灌注治疗 ● 补充血容量补充血容量●缓慢心律失常处理缓慢心律失常处理●慎用扩血管药物及利尿剂慎用扩血管药物及利尿剂 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 康复康复机体康复机体康复 心理康复心理康复 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 预防预防一级预防一级预防 二级预防二级预防 ABCDEABCDE 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （（STEMI）） 冠状动脉疾病的其他表现形式冠状动脉疾病的其他表现形式变异型心绞痛变异型心绞痛X X 综合征综合征无症状心肌缺血无症状心肌缺血心肌桥心肌桥 变异型心绞痛变异型心绞痛•冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高；•吸烟为其重要危险因素；•多在静息时发作；•钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。
X综合征•具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现；•以绝经前女性多见；•无特异疗法；•预后良好 无症状性心肌缺血•即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）；•发生机制发生机制：： 1.与自主神经疾病有关； 2.患者疼痛阈值增高； 3.产生大量内源性阿片类物质 4.心肌缺血程度轻或侧支循环好•治疗治疗：抗缺血药物和血运重建术 心肌桥心肌桥•冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉；•大多数心肌桥没有临床意义；•“挤奶现象”；•治疗：治疗： 药物：β受体阻滞剂，避免硝酸酯类药物等 手术：心肌桥松解术 无创电子束无创电子束CT冠脉造影冠脉造影 心肌桥松解术心肌桥松解术 切 暴 断 露 冠 肌 脉 桥上 内面 冠 的 脉心 解肌 除组 压织， 迫 (supraarterial myotomy) 谢谢！谢谢！ 。