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1、- 1 - 体检编号: 事业单位招聘工作人员 体 检 表 中华人民共和国人事部中华人民共和国卫生部 - 2 - 体检须知 为了准确地反映您身体的真实状况,请注意以下事项: 1. 均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一律无效。 2. 严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负。 3. 体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。 4. 本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔) ,要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能溃漏。 5. 体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈运动。 6. 体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食 812小时
2、。 7. 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做X光检查。 8. 请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某一检查项目,将会影响对您的录用。 9. 体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验项目。 10. 如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。 - 3 - 姓 名 性 别 出生年月 照片 民 族 婚姻状况 籍 贯 文化程度 联系电话 职 业 工作单位 (毕业院校) 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无
3、治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备注: 受检者签字: 体检日期: 年 月 日 - 4 - 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 内 科 病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状) 。 心脏 心界杂音 心率 次/分 律 肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 外 科 病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间) ,目前功能如何。 甲状腺 乳腺
4、 浅表淋巴结 皮肤 脊 柱 四肢关节 头颅 肛门生殖器 其他 建议 医师签字 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 医师签字 左 左 色觉 其他 建议 医师签字 - 5 - 耳鼻喉科 听力 左耳右耳 耳部 鼻部 咽部 喉部 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭舌 颞下颌关节 腮腺 口腔粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史/月经史:初潮 岁 经期/周期 / 量(多、中、少) 末次月经: 检查项目:1已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道腹部双合诊检查。 2未婚女性作外阴部检查、直肠腹部双合诊检查。 已婚女性(内诊) 未婚女性(肛诊) 外阴 外阴 阴道 / 宫颈 / 宫体 宫体 附件 附件 建议
5、 医师签字 - 6 - 心电图 建议: 医师签字: 胸部 X 光片 建议: 医师签字: 腹部 B 超检查 建议: 医师签字: - 7 - 体检结论及建议 体检结论: 建议: 体检医院签章处 主检医师签字: 年 月 日 - 8 - 检验项目 血常规 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白(HGB) 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 血生化 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 肌酐(CR) 葡萄糖(GLU) 免疫 艾滋病病毒抗体(抗HIV) 梅毒血清特异性抗体(TPHA) 尿常规 糖(GLU) 蛋白质(PRO) 胆红素(TBIL) 尿胆原(URO) 比重(SG) 红细胞(BLO) 酸碱度(PH) 白细胞(LEU) 镜检 其他