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1、锁骨下静脉置管的护理规范锁骨下静脉置管的护理规范呼吸科2013-04-27概概述述锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.51cm处锁骨下静脉穿刺置管术的优点(1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。(2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。(3)穿刺导管易
2、于固定，敷料易于保持清洁和更换。(4)不影响患者颈部和上肢活动。(5)利于置管后护理。(6)适合于各年龄段。(7)暴露良好，穿刺成功率高。护理要点护理要点(1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。(5)应随时注意管道连接的牢靠性，固定
3、的良好性，防止导管松动或连接处脱落。(6)避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。(7)注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。(8）液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。输液期间的维护输液期间的维护及时发现堵管先兆每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况，一般应至少达到80滴/分钟，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后，有可能为导管阻塞，需行通管处理。及时通管避免堵管1.长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴
4、/分钟时，应每68小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。2.若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。输液期间的维护输液期间的维护用于中心静脉压测量时判断是否通畅测量前先用生理盐水通管，观察滴速是否在80滴/分钟以上，中心静脉导管测压管内的液平面能否随患者的呼吸而微微上下波动每次测完中心静脉压后，应及时接到生理盐水输入通路，做持续点滴,防止血块堵塞静脉。正确使用封管液正确使用封管液1.生理盐水生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关，用来封管，可以防止血栓形成。减轻了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水
5、20ml做封管液成功率可达90以上。2.肝素盐水高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管，在每次输液完毕用肝素盐水(配制：100ml的生理盐水+12500u的肝素lm1)35ml正压推注。正确的封管方法正确的封管方法脉冲式封管：采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍通常需要5-10ml冲洗液。1.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水2ml封管1次，将针头斜面留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.51ml时，一边推封管液一边拔针头，以确保留置针管内全是封管液，
6、而不是药液或血液。锁骨下穿刺的并发症及预防锁骨下穿刺的并发症及预防气胸气胸导管腔阻塞导管腔阻塞空气栓塞空气栓塞感染感染气胸.表现为穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼吸音减弱，床边透视同侧胸腔积气，原因多为患者胸部畸形，穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致防止导管腔阻塞防止导管腔阻塞不在中心静脉处输血制品，避免血液凝集，防止不在中心静脉处输血制品，避免血液凝集，防止血栓形成；抽血标本后立即用生理盐水冲管，再连血栓形成；抽血标本后立即用生理盐水冲管，再连接所需输注的液体；接所需输注的液体；加强责任心，密切观察并保加强责任心，密切观察并保持导管通畅，输液不畅时，注意观察导管是否打折、持导管通畅，输
7、液不畅时，注意观察导管是否打折、受压、弯曲或位置不适合。液体输完后及时用肝素受压、弯曲或位置不适合。液体输完后及时用肝素稀释液正压封管（肝素稀释液为每毫升生理盐水含稀释液正压封管（肝素稀释液为每毫升生理盐水含肝素肝素100100U U），接肝素帽。正压封管即先将针头退至），接肝素帽。正压封管即先将针头退至仅剩针尖时，推注仅剩针尖时，推注5 51010mLmL封管液剩封管液剩1 1mLmL后，一边推后，一边推一边完全拔出针头，保证软管里全部都是封管液，一边完全拔出针头，保证软管里全部都是封管液，而不是血液。而不是血液。2.52.5防止导管滑出防止导管滑出妥善固定导管，及妥善固定导管，及时更换无菌
8、敷贴，各连接处必须牢固。对烦躁不安时更换无菌敷贴，各连接处必须牢固。对烦躁不安或意识障碍患者，更应加强护理，适当约束肢体，或意识障碍患者，更应加强护理，适当约束肢体，防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时，防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时，见顺畅血液回流后才输液。见顺畅血液回流后才输液。防止空气栓塞防止空气栓塞空气栓塞一方面是在穿刺置管过程中引起，另一方面是由于液体输空未及时发现造成。因此，护理人员要有一定的专业知识，要有娴熟的操作技能，接输液器前要检查有无连接不紧，漏气等，衔接时一定要排尽空气，保持静滴通畅，防止导管折曲而使导管堵塞。锁骨下静脉的血流速度是周围静脉的40倍且
9、离心脏近，一旦空气进入，很快通过上腔静脉进入右心室，导致空气栓塞，危及生命。如果出现空气栓塞，立即采取左侧卧位和头低足高位置，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入。同时利用右心房进入右心室血液与空气充分混合，逐渐消散吸收。常见并发症的防治常见并发症的防治1气胸2空气栓塞3导管阻塞4感染注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度：0度：导管入口处无任何变化；度：导管入口处红肿直径1cm；度：导管入口处有红肿并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如高热、血白细胞升高等。一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时
10、更换，保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽12次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。预防感染预防感染连接输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现度改变时使用0.2%碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每24h换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现度改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每1224h局部换药一次，同时静脉使用抗生素防止菌血症发生，必要时可对创口分泌物、导管尖部及血液进行培养，选用敏感抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、长时间联合使用多种抗菌素致使菌群失调、静脉使用高营养液等高度易感染的患者更加加强监护。此外为锁穿患者做任何处置前要彻底清洁双手。拔拔管管当导管不再使用时应立即拔除不要为了降低感染的发生率而常规更换中心静脉导管如果病人血流动力学不稳定或怀疑CRBSI,立即更换所有的中心静脉导管PICC的最佳保留时间尚未去顶，应不断的经常的对穿刺部位进行监测
