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1、儿科输液安全管理儿科输液安全管理朱翠平朱翠平2014-04-142014-04-14这样的场景我们并不陌生这样的场景我们并不陌生 中国输液治疗的现状中国输液治疗的现状 输液大国输液大国 工作量大工作量大2009年我国医疗输液年我国医疗输液104亿瓶，相当于亿瓶，相当于13亿人口每人输了亿人口每人输了8瓶液，远远瓶液，远远高过国际上高过国际上2.5至至3.3瓶瓶药物种类繁多，治疗复杂药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐实践标准缺失，输液
2、护理质量参差不齐职业环境欠佳职业环境欠佳可能曾经发生在你身边的并发症可能曾经发生在你身边的并发症 体内断管 去甲肾上腺素外渗化疗药物外渗多巴胺外渗多巴胺外渗55分钟分钟甘露醇外渗甘露醇外渗8/17/2024 静脉输液并发症的相关因素静脉输液并发症的相关因素病人病人- 不可变不可变因素因素静脉状况静脉状况皮肤状况皮肤状况疾病状况疾病状况免疫状况免疫状况已往输液史已往输液史并发症并发症- 可变可变因素因素穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎渗出渗出/组织坏组织坏死死堵塞堵塞医护人员- 可变因素知识知识评估技巧评估技巧穿刺技术穿刺技术风险意识风险意识成功穿刺血管保护安全留置病人安全静脉输液护理静脉输液护理的
3、目标的目标静脉输液护理的目标静脉输液护理的目标医嘱治疗方案穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧皮肤准备穿刺点选择实施穿刺考虑效果减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本步骤操作者程序思想者 输液治疗程序化的解决方案输液治疗程序化的解决方案输液目的输液疗程输液速度溶液性质 pH值 渗透压/刺激性（一）治疗方案的评估（一）治疗方案的评估7.35-7.45 血液pH值为 pH7.0为酸性，9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性pH值-pH值是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的形成渗透压的概念渗透压的概念： 用于描述溶液中微粒的数量，当
4、水和溶液用透用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，液，这种对水的吸引力就叫做渗透压这种对水的吸引力就叫做渗透压。 低渗溶液 340mOsm/L(如10%葡萄糖) 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系高度危险中度危险低度危险600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在24小时
5、内造成化学性静脉炎小时内造成化学性静脉炎药物名称渗透压mOsm/L阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钙119050%葡萄糖2526药物名称pH值吗啡3.0-6.0氯化钾4.0-8.0万古霉素2.5-4.5.临床常用药物的渗透压/pH值血管直径流速手背及前臂静脉6-8mm1000ml1000ml或或6h6h或疗程在或疗程在214214天者天者首选套管首选套管针针5 5、疗程在、疗程在14301430天者，首选深静脉导管天者，首选深静脉导管6 6、疗程在、疗程在3030天以上或输注刺激性、毒性药物者天以上或输注刺激性、毒性
6、药物者首选（首选（PICCPICC）留置针穿刺技巧止血带的应用扎于进针点上方10CM时间不超过2分钟松紧以插入2横指为宜取护针帽、松动针芯留置针穿刺技巧穿刺角度 15-30度在血管上方直刺血管见回血后退针芯、送套管固定拔针的注意事项 一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料“0 0度撕敷度撕敷贴法法”，“180180度撕敷度撕敷贴法法”碘伏以穿刺点为中心消毒周围皮肤碘伏以穿刺点为中心消毒周围皮肤先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，按压时应沿血管纵行按压，时间为按压时应沿血管纵行按压，
7、时间为5 5分钟分钟8/17/2024（四）导管维护金标准（四）导管维护金标准A-C-L如何进行有效的冲封管如何进行有效的冲封管?冲封管液的配置冲封管液的配置静脉输液常见的并发症静脉输液常见的并发症静脉炎分类与症状静脉炎分级化学性静脉炎的产生原因和防治机械性静脉炎的产生原因和防治细菌性静脉炎的产生原因和防治堵管的原因和防治渗出的原因和防治渗出的原因和防治37渗出和外渗渗出和外渗p渗出渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路p外渗外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或
8、溶由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路 8/17/2024后后 果果病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加、治疗期延长、费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗可能的法律责任：药物外渗成人体表面积可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%2%， 小儿体表面积小儿体表面积5%5%，属，属4 4级医疗事故。级医疗事故。8/17/202439渗出和外渗发生的原因渗出和外渗发生的原因p可致血管通透性增强的药物可致血管通透性增强的药物 高渗性溶液：高渗性溶液：5050葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等葡
9、萄糖液、甘露醇、肠外营养液等 阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等 碱性溶液：碳酸氢钠、碱性溶液：碳酸氢钠、2020磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等巴胺、垂体后叶素等 化疗药物：发疱性药物和刺激性药物化疗药物：发疱性药物和刺激性药物 8/17/202440渗出和外渗发生的原因渗出和外渗发生的原因发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死组织坏死 阿霉素（阿霉素（ADMADM）、表阿霉素（）、表
10、阿霉素（E-ADME-ADM） 柔红霉素（柔红霉素（DaunorubicinDaunorubicin）、氮芥（）、氮芥（HN2HN2） 丝裂霉素（丝裂霉素（MMCMMC）、长春新碱（）、长春新碱（VCRVCR） 长春花碱酰胺（长春花碱酰胺（VDSVDS）、长春花碱（）、长春花碱（VLBVLB） 去甲长春花碱（去甲长春花碱（NVBNVB）等）等 8/17/202441渗出和外渗的症状和体征渗出和外渗的症状和体征p输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧 p患部肿胀，患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位通常是沿着注射部位或针头的周
11、围或针头的周围p静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自然变慢。甚至自穿刺点渗液穿刺点渗液p无回血或浅粉色回血无回血或浅粉色回血p浸润部位周围皮肤的温度较低浸润部位周围皮肤的温度较低8/17/202442渗出渗出分级分级（INSINS标准）标准）p在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级据患者表现出的最严重症状进行分级分级分级 临床表现临床表现 0 0 没有症状没有症状 1 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.
12、52.5厘米，皮肤厘米，皮肤 发凉伴有或不伴有疼痛发凉伴有或不伴有疼痛 2 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.52.5到到1515厘米之间，厘米之间， 皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于1515厘厘 米，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感米，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感 4 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出 ，皮肤变色，皮肤变色， 有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于有瘀伤，肿
13、胀，水肿范围最小处直径大于1515厘米，可厘米，可 凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量 的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出8/17/202443外渗的严重并发症外渗的严重并发症p发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死 p神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤神经损伤 p骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前
14、臂筋膜室综合症筋膜室综合症p晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等 8/17/2024 外渗外渗/渗出预防措施渗出预防措施全面评估全面评估规范操作规范操作提高技巧提高技巧健康宣教健康宣教加强巡视加强巡视 外渗外渗/ /渗出预防措施渗出预防措施- -巡视巡视15-3015-30分钟巡分钟巡视一次（甘视一次（甘露醇露醇5-105-10分分钟）钟）关注滴速有关注滴速有无改变（微无改变（微量泵）量泵）患者的自我患者的自我感受（患儿感受（患儿异常哭闹）异常哭闹）皮肤颜色及皮皮肤颜色及皮温、肿胀温、肿胀预防液体外渗措施a.a.穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉穿
15、刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉 穿刺。提高一次穿刺成功率。穿刺。提高一次穿刺成功率。 b.b.要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的 皮肤消毒剂，如：碘伏消毒液，保证消毒液未被污染及皮肤消毒剂，如：碘伏消毒液，保证消毒液未被污染及 在有效范围内。在有效范围内。c.c.避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的 血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血 管。避开关节部位穿刺。管。避开关节部位穿刺。d.d.选择柔韧性好的
16、留置针，避免使用钢针。尽量避免反复选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。尽量避免反复穿刺。穿刺。8/17/2024i.i.一般外周静脉留置时间应为一般外周静脉留置时间应为7272至至9696小时（小时（3-43-4天）。天）。j.j.稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能，稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能， 应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静 脉壁的刺激。脉壁的刺激。h.h.定时观察（不能超过定时观察（不能超过1 1小时）输液部位有无红、肿、皮肤小时）输液部位有无红、肿、皮肤 颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时
17、处理。颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。8/17/2024外渗外渗/ /渗出的好帮手渗出的好帮手8/17/2024 及时停注，敷贴消肿外渗外渗/ /渗出处理渗出处理 冷热湿敷，合理选择 疑难病案， 会诊解难所有外渗早期禁热敷，给与湿冷敷，所有外渗早期禁热敷，给与湿冷敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷，小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理，按指南处理，24小时内勿给予喜疗妥、小时内勿给予喜疗妥、 赛肤润等使用赛肤润等使用多巴胺渗液 新生儿左脚液渗引发肌肉坏死新生儿左脚液渗引发肌肉坏死8/17/2024 液体外渗立即采取的处理措施a.a.外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显
18、外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显 时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置 针，并针，并抬高抬高患肢以减轻肿胀。在第一个患肢以减轻肿胀。在第一个2424小时给予小时给予50%50%的硫酸镁湿敷，肿胀很的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼快就会消退；输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%95%酒精持续湿敷；对血管刺激性酒精持续湿敷；对血管刺激性较大的
19、药物（局部产生无菌炎症反应）如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷较大的药物（局部产生无菌炎症反应）如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性）或硫酸镁湿敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性）或硫酸镁湿敷 （预防小血管内膜炎），（预防小血管内膜炎），也可采用也可采用0.5%0.5%的的654-2654-2溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身 抵抗力，控制炎症）。抵抗力，控制炎症）。b. b. 外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激
20、性、腐蚀性液体时，肿胀外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀 明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回 抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射 器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁外外 敷敷并并抬高抬高患肢。患肢。8/17/2024 液体外渗立即采取的处理措施c.c. 阳离子溶液与高渗溶液阳离子溶液与高渗溶液 （1 1）钙剂：首选硫酸镁湿敷（因其对抗作用强），）钙剂：首选硫酸镁湿敷（因其对
21、抗作用强），其次，也可采用其次，也可采用0.5%654-20.5%654-2湿敷。（湿敷。（2 2）甘露醇发生渗漏时，可用硫酸镁湿敷，还）甘露醇发生渗漏时，可用硫酸镁湿敷，还可采用可采用75%75%的酒精湿敷。的酒精湿敷。 注意点：渗漏超过注意点：渗漏超过24h24h以后，不可热敷。因此时，局部皮肤苍白，之后逐渐以后，不可热敷。因此时，局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。d d. . 外渗外渗5cm5c
22、m5cm5cm时，一般在药液外渗的时，一般在药液外渗的48h48h内，应抬高受累部位，内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。用以促进局部外渗药物的吸收。用50%50%的硫酸镁或的硫酸镁或95%95%的酒精持续湿的酒精持续湿敷，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，敷，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗， 如多巴胺、间羟如多巴胺、间羟胺，去甲肾上腺等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松胺，去甲肾上腺等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松8/17/2024 液体外渗立即采取的处理措施e e. . 药物外渗引起局部水疱药物外渗引起局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水水疱小
23、未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽取水疱里的渗出液，再用碘伏外涂。疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽取水疱里的渗出液，再用碘伏外涂。f f. . 山莨菪碱湿敷治疗静脉输液液体外渗山莨菪碱湿敷治疗静脉输液液体外渗 方法：先用方法：先用0.5%0.5%碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，山莨菪碱碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，山莨菪碱10 mg10 mg加加NS 10 NS 10 mlml浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次；浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次； 疗效：山莨菪碱湿敷和疗效：山莨菪碱湿敷和50%50%硫酸镁溶液湿敷均有较好的消肿、止痛效果。
24、硫酸镁溶液湿敷均有较好的消肿、止痛效果。 原理：山莨菪碱为阻断原理：山莨菪碱为阻断M M胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌松弛，有胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌松弛，有解除微血管痉挛作用，湿敷有促进药物迅速渗透到皮下组织，使血管平滑肌松解除微血管痉挛作用，湿敷有促进药物迅速渗透到皮下组织，使血管平滑肌松弛，解除静脉血管痉挛，扩张局部血管的作用。改善微循环，以利于外渗液体弛，解除静脉血管痉挛，扩张局部血管的作用。改善微循环，以利于外渗液体的回吸收。的回吸收。8/17/2024 液体外渗立即采取的处理措施 硫酸镁湿敷治疗静脉输液液体外渗硫酸镁湿敷治疗静脉输液液体外渗 方法：先用方法：先用0.5%0.5
25、%碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，硫酸镁粉剂碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，硫酸镁粉剂50 g50 g加冷开水加冷开水100 ml100 ml，浸，浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次。湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次。立即报告护士长及医生并严格交接班。所有与外渗有关的情况立即报告护士长及医生并严格交接班。所有与外渗有关的情况 都应该被都应该被记录记录在病人的护理记录单及病历中，并填写不良事件在病人的护理记录单及病历中，并填写不良事件 报告单。并及时与家长沟通。报告单。并及时与家长沟通。8/17/2024儿科护士应做到儿科护士应做到六及时六及时及时巡视及时巡视及时发现及时发现及时报告及时报告及时处理及时处理及时记录及时记录及时沟通及时沟通患儿损伤患儿损伤降到最低，降到最低，避免医疗避免医疗纠纷的发生。纠纷的发生。重要重要8/17/2024案例分享案例分享同心协力、积极对待同心协力、积极对待 外外渗渗当当时时 4小小时时后后 三三天天后后 五五天天后后8/17/2024与君共勉与君共勉要求做到必须做禁止做的绝不做1%的疏忽导致100%的事故 100-1=0今天，你的护理安全吗？8/17/2024
