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1、肝癌介入病人的护理肝胆外科张晓燕2012.05n原发性肝癌是指原发性肝癌是指:肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为中国常见的恶性肿瘤之一。其死亡率在消化系为中国常见的恶性肿瘤之一。其死亡率在消化系统恶性肿瘤中排列第统恶性肿瘤中排列第3位，仅次于胃癌和食道癌，位，仅次于胃癌和食道癌，中国每年约有中国每年约有11万人死于肝癌。经现代医学研究万人死于肝癌。经现代医学研究发现，世界各地原发性肝癌发病率呈上升趋势。发现，世界各地原发性肝癌发病率呈上升趋势。肝介入治疗是中晚期肝癌患者非手术治疗的有效肝介入治疗是中晚期肝癌患者非手术治疗的有效方法，可以明显延长那些不能手术治疗的肝癌
2、患方法，可以明显延长那些不能手术治疗的肝癌患者的生存期。但由于介入术所用化疗和栓塞药物者的生存期。但由于介入术所用化疗和栓塞药物也会出现各种不良反应和并发症，因此术后的护也会出现各种不良反应和并发症，因此术后的护理工作就显得特别重要。理工作就显得特别重要。概 况死亡率居高不下死亡率居高不下 31万人每年全球万人每年全球 13万人每年国人，万人每年国人，42%首诊手术切除率低，首诊手术切除率低，20%-高发年龄高发年龄35-45岁岁男：女为男：女为2.5：1 病 因 病毒感染病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒酗酒 黄曲霉素黄曲霉素病理 细胞来源：肝细胞肝癌细胞来源
3、：肝细胞肝癌 80-90% 胆管细胞癌胆管细胞癌 混合癌混合癌 病理类型：块状型病理类型：块状型 80% 5cm 结节型结节型 2% 5cm 弥漫型弥漫型 2%诊 断病史病史 三部曲三部曲,家族史家族史症状症状 上腹疼上腹疼,纳差纳差,黄疸黄疸,不明原因发热不明原因发热,腹泻腹泻,恶液质恶液质体征体征 肝大肝大,包块包块,黄疸黄疸,水肿水肿,静脉曲张静脉曲张影像学影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像核素显像实验室检查实验室检查 AFP 60-70%,早诊早诊6-12月月,指标指标细胞病理学细胞病理学自 然 病 程早期亚临床期早期亚临床期 (影像诊断困难影像诊断困难) 约约10个月个月
4、亚临床期亚临床期 (可提出诊断可提出诊断) 约约 8-9个月个月 2424 中中 期期 (可明确诊断可明确诊断) 个个 约约4个月个月 月月 晚晚 期期 约约2个月个月TACE理论基础：药物途径药物药物导管导管肝动脉（肝动脉（100%） 肝静脉肝静脉 右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉 左心室左心室 左心房左心房 主动脉主动脉 肾、肝肾、肝(10%) 和其他部位和其他部位首首 过过 效效 应应TACE 特 点n疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的官的100-400倍；瘤区高于正常倍；瘤区高于正常 肝组织肝组织5-20倍倍 栓塞栓塞 n毒副作用
5、低：其他器官药物浓度低，肝毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药脏已降解部分化疗药适应症 禁忌症n适应症适应症 不能手术不能手术 术后预防术后预防 术后复发术后复发 术前二期切除术前二期切除n禁忌症禁忌症 无绝对 肝肾功能严重障碍肝肾功能严重障碍 大量腹水大量腹水 严重黄疸严重黄疸 WBC PLT 术前护理及准备n1.心理护理由于肝癌是一种严重危及人们健心理护理由于肝癌是一种严重危及人们健康甚至危害生命的恶性肿瘤，患者及家属康甚至危害生命的恶性肿瘤，患者及家属思想顾虑较多，压力较大，对治疗可能没思想顾虑较多，压力较大，对治疗可能没有信心，加上对有信心，加上对TACE可能缺乏更多
6、的了解，可能缺乏更多的了解，更增加了忧虑与恐惧，护理人员应主动关更增加了忧虑与恐惧，护理人员应主动关心患者，帮助他们认识疾病，讲解心患者，帮助他们认识疾病，讲解TACE的的目的、意义与优点。介绍手术过程及术后目的、意义与优点。介绍手术过程及术后可能出现的各种情况，从而减轻甚至消除可能出现的各种情况，从而减轻甚至消除患者的心理压力，让患者情绪稳定地去接患者的心理压力，让患者情绪稳定地去接受治疗。受治疗。术前护理及准备n2.术前患者准备常规检查血小板、凝血酶原术前患者准备常规检查血小板、凝血酶原时间、肝肾功能，做好碘过敏试验，术前时间、肝肾功能，做好碘过敏试验，术前1d双侧腹股沟备皮，术前双侧腹股
7、沟备皮，术前4h禁食，并且训禁食，并且训练患者床上大小便。练患者床上大小便。n3.术前药品准备准备好术中所需的超液态碘术前药品准备准备好术中所需的超液态碘油、阿霉素、利多卡因、肝素、明胶海绵、油、阿霉素、利多卡因、肝素、明胶海绵、造影剂安其格纳芬等。造影剂安其格纳芬等。操作方法：n采用采用seldinger技术经一侧股动脉穿刺置动脉鞘，将造影技术经一侧股动脉穿刺置动脉鞘，将造影用导管从动脉鞘插入，在用导管从动脉鞘插入，在X线透视下将导管插入到肝固有线透视下将导管插入到肝固有动脉，经高压注射器注射造影剂，行肝动脉造影以明确肿动脉，经高压注射器注射造影剂，行肝动脉造影以明确肿瘤供血动脉，再将导管超
8、选择性动脉插管至肿瘤供血动脉，瘤供血动脉，再将导管超选择性动脉插管至肿瘤供血动脉，然后再造影确定位置无误后，就可经该导管注入化疗药物然后再造影确定位置无误后，就可经该导管注入化疗药物和栓塞剂。经过超选择性动脉插管后注射药物，可有效提和栓塞剂。经过超选择性动脉插管后注射药物，可有效提高肿瘤局部血药浓度，既提高了抗癌药物的细胞毒作用，高肿瘤局部血药浓度，既提高了抗癌药物的细胞毒作用，又减少了药物的全身不良反应，达到治疗目的，并且栓塞又减少了药物的全身不良反应，达到治疗目的，并且栓塞剂栓塞到正常肝组织的可能性也大大减少，因此是非常理剂栓塞到正常肝组织的可能性也大大减少，因此是非常理想的治疗方法想的治
9、疗方法术后护理n1.一般护理在术前的心理护理基础一般护理在术前的心理护理基础上，术后加强病房巡视，严密监测上，术后加强病房巡视，严密监测患者生命体征，详细记录患者病情患者生命体征，详细记录患者病情变化，若发现有异常情况要及时报变化，若发现有异常情况要及时报告医师，以便及时对症处理。告医师，以便及时对症处理。术后护理n2.穿刺部位护理患者卧床穿刺部位护理患者卧床24h，嘱，嘱患者穿刺侧患者穿刺侧(一般为右侧一般为右侧)肢体制动肢体制动24h，穿刺部位用沙袋加压压迫，穿刺部位用沙袋加压压迫6h，密切观察穿刺部位有无渗出、出，密切观察穿刺部位有无渗出、出血或血肿形成，另外，还要观察术血或血肿形成，另
10、外，还要观察术侧肢体远端的血液循环情况。侧肢体远端的血液循环情况。术后护理n3.静脉补液鼓励患者多喝水，以促静脉补液鼓励患者多喝水，以促进造影剂排泄，减轻对肾脏的损害。进造影剂排泄，减轻对肾脏的损害。观察尿量及颜色，每日尿量应保持观察尿量及颜色，每日尿量应保持在在2000mL以上，如出现少尿或无以上，如出现少尿或无尿情况，应及时处理。尿情况，应及时处理。并发症及不良反应的护理n1.腹痛术后疼痛多系栓塞剂引起肝脏癌腹痛术后疼痛多系栓塞剂引起肝脏癌肿部位缺血坏死，邻近肝组织水肿，肿部位缺血坏死，邻近肝组织水肿，体积增大，包膜紧张所致。术后当日体积增大，包膜紧张所致。术后当日及术后第及术后第l天较明
11、显，一般天较明显，一般35d后症后症状缓解。可根据患者对疼痛耐受力和状缓解。可根据患者对疼痛耐受力和敏感程度进行必要的心理护理，分散敏感程度进行必要的心理护理，分散其疼痛注意力，并教会其放松技术，其疼痛注意力，并教会其放松技术，向患者说明疼痛原因及缓解时间，使向患者说明疼痛原因及缓解时间，使其消除紧张、恐惧心理，对疼痛明显其消除紧张、恐惧心理，对疼痛明显者应遵医嘱给予止痛剂以对症处理。者应遵医嘱给予止痛剂以对症处理。并发症及不良反应的护理n2.胃肠道反应如恶心、呕吐等，系胃肠道反应如恶心、呕吐等，系化疗药物不良反应引起，应注意观化疗药物不良反应引起，应注意观察呕吐物的颜色、量及呕吐次数等。察呕
12、吐物的颜色、量及呕吐次数等。嘱患者头偏向一侧，以防引起咳嗽嘱患者头偏向一侧，以防引起咳嗽和窒息。向患者解释引起呕吐的原和窒息。向患者解释引起呕吐的原因，提高心理耐受能力因，提高心理耐受能力.严重者暂严重者暂禁食，应用止吐药。禁食，应用止吐药。n3.发热一般肝癌介入术后患者在发热一般肝癌介入术后患者在424h内发热，内发热，体温波动在体温波动在37.5-39.9之间，可持续之间，可持续l周，发热一周，发热一般为肿瘤坏死、吸收及正常细胞受损所致。发热般为肿瘤坏死、吸收及正常细胞受损所致。发热的程度和持续时间与肿瘤坏死的范围有关。体温的程度和持续时间与肿瘤坏死的范围有关。体温如果不超过如果不超过38
13、.5，且患者能耐受，不需要做特，且患者能耐受，不需要做特殊处理，嘱其多饮水，因为发热有助于增强机体殊处理，嘱其多饮水，因为发热有助于增强机体免疫功能。体温超过免疫功能。体温超过39.0，可给予物理降温、，可给予物理降温、输液或药物降温。出汗较多时应及时更换衣裤和输液或药物降温。出汗较多时应及时更换衣裤和床单，同时保持皮肤干燥、舒适，鼓励患者多饮床单，同时保持皮肤干燥、舒适，鼓励患者多饮水，防止虚脱。对于继发性感染引起的发热者应水，防止虚脱。对于继发性感染引起的发热者应及时应用抗生素并给予抗高热处理。及时应用抗生素并给予抗高热处理。n4.肝功能损害的护理介入术后肝功能有肝功能损害的护理介入术后肝
14、功能有不同程度的损害，以转氨酶、胆红素不同程度的损害，以转氨酶、胆红素升高为主要表现，应及时向患者及家升高为主要表现，应及时向患者及家属解释转氨酶及胆红素升高的原因，属解释转氨酶及胆红素升高的原因，消除不良心理，并告知要注意休息，消除不良心理，并告知要注意休息，同时观察患者的皮肤、巩膜有无黄染，同时观察患者的皮肤、巩膜有无黄染，定期进行肝功能及电解质监测。定期进行肝功能及电解质监测。n5.过敏反应的护理由于个体差异及使用过敏反应的护理由于个体差异及使用超液态碘油时，均可能发生过敏反应，超液态碘油时，均可能发生过敏反应，因此术前应详细询问过敏史，并做碘因此术前应详细询问过敏史，并做碘过敏试验。严
15、格掌握禁忌证及患者对过敏试验。严格掌握禁忌证及患者对造影剂不良反应的危险因素，如肾功造影剂不良反应的危险因素，如肾功能不佳、哮喘病史、荨麻疹、糖尿病、能不佳、哮喘病史、荨麻疹、糖尿病、心脏病等。推注造影剂时要严格控制心脏病等。推注造影剂时要严格控制注射速度，尽量减少用量，若发现异注射速度，尽量减少用量，若发现异常，立即停止注射，并给予对症处理，常，立即停止注射，并给予对症处理，一旦发生过敏，应及时抢救。一旦发生过敏，应及时抢救。饮食指导n术后术后2h以后可进少量清淡、易消以后可进少量清淡、易消化的饮食，第化的饮食，第2天可食高蛋白、高天可食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂饮食。维生素、高碳
16、水化合物、低脂饮食。进食时要细嚼慢咽，少食多餐，不进食时要细嚼慢咽，少食多餐，不宜吃过硬、过咸、油腻、辛辣、煎宜吃过硬、过咸、油腻、辛辣、煎炸及刺激性饮食。炸及刺激性饮食。其他方面n介入治疗后介入治疗后24h可拆除敷料并换药可拆除敷料并换药1次，次，如果穿刺处无渗出，可鼓励患者下床如果穿刺处无渗出，可鼓励患者下床活动，以不劳累为准，以后可逐渐增活动，以不劳累为准，以后可逐渐增加活动量。嘱患者出院后遵医嘱按时加活动量。嘱患者出院后遵医嘱按时服药，注意休息，适当活动，加强营服药，注意休息，适当活动，加强营养，按时复查，有异常情况时及时就养，按时复查，有异常情况时及时就诊。诊。健康教育n1 生活指导
17、生活指导 保持生活规律，注意保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累，以减少肝糖原分解，减少乳酸累，以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。指导病人合理进食，和血氨的产生。指导病人合理进食，增强机体抵抗力。戒烟酒，减少对增强机体抵抗力。戒烟酒，减少对肝脏的损害。注意饮食和饮水卫生。肝脏的损害。注意饮食和饮水卫生。按医嘱服药，忌服损肝药物。按医嘱服药，忌服损肝药物。健康教育n2 疾病知识指导疾病知识指导 为病人和家属介绍肝癌的为病人和家属介绍肝癌的有关知识和并发症的预防和识别，以便随有关知识和并发症的预防和识别，以便随时发现病情变化，及时就诊，以预防肝癌时发现病情变化，及时就诊，以预防肝癌发生和早期诊治肝癌。发生和早期诊治肝癌。n3 心理指导心理指导 指导病人保持乐观情绪，建立指导病人保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条件者可参加社会性积极的生活方式，有条件者可参加社会性抗癌组织活动，增强精神支持，以提高机抗癌组织活动，增强精神支持，以提高机体抗癌功能体抗癌功能。n 谢谢！谢谢！n
