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1、 重视左主干病变心电图价值重视左主干病变心电图价值典型案例患者周某，男性，患者周某，男性，69岁。岁。既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、COPD、脑血管病病史。、脑血管病病史。现病史：患者于现病史：患者于2013.05.22, 04:30给子女打电话诉自己胸闷、憋气、给子女打电话诉自己胸闷、憋气、四肢不能动。家属速拨打四肢不能动。家属速拨打120急救，急救，4min后急救人员到达现场，敲后急救人员到达现场，敲门家中无人应答，门家中无人应答，15min后家属到达开门，见患者倒在地上，裤子后家属到达开门，见患者倒在地
2、上，裤子未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电监护示波直线。对光反射消失，心电监护示波直线。持续抢救持续抢救40min后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下降，最低降，最低20次次/分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维持在持在60120次次/分，接回后直接收入分，接回后直接收入EI
3、CU。多功能监护示：多功能监护示：P 96次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 160/79mmHg，sPo2 99%。查体：意识不清，双侧瞳孔直径约查体：意识不清，双侧瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颜面及口，对光反射消失，颜面及口唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率率96次次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿，各种反射消失。下肢无水肿，各种反射消失。T 35.5Glu：19.9mmol/lECG:、aVF、V3-V6 ST段
4、压低，段压低，aVR、V1 ST段抬高。段抬高。化验回报：化验回报：WBC 14.1109/L, RBC 4.641012/L, HGB 160g/L, PLT 121109/L, NEU% 22.2%, cTNI 0.14ng/ml, D-Dimer 1.26ug/ml, BNP 755pg/ml PH6.588, Pco2 98.4mmHg, Po2130.9mmHg, CR148umol/l, Lac3.7mmol/l, ALT326U/L, AST644U/l.复查：复查：cTNI16ng/ml, PH 7.305, Pco2 38.6mmHg, CR443umol/l, Lac5.8
5、mmol/l.心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。 CT:脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。初步考虑诊断：初步考虑诊断：1.冠心病，急性心肌梗死，急性左主干病变；2.呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，复苏后综合征；3.心源性休克，心功能不全，心功能级；4.脑室出血，缺血缺氧性脑病；5.肺炎，肺水肿，呼吸衰竭，双侧胸腔积液；6.肝功能不全；7.肾功能不全；8.凝血功能障碍。病例点评：危重症患者的综合评估6个H：容
6、量：血压154/71mmHg，四肢末梢温暖，少尿血糖：25.4mmol/L体温：39酸碱：呼酸伴代酸电解质：低钾血氧饱和度：99%（呼吸机支持下）5个T：创伤：无中毒：无气胸：无肺栓塞及心梗：心肌梗死心包填塞：无6个系统：神经：瞳孔固定，各种反射消失，肌力0级，无自主呼吸；呼吸：呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，胸腔积液；循环：P 102次/分,EF 33%,BNP 755ng/ml,BP 154/71 mmHg.泌尿：少尿，尿潜血3+，蛋白质2+，葡萄糖4+血液：PT、APTT、TT不凝集, 3P试验(+), 血小板计数下降消化：腹胀，肠鸣音消失，叩诊实音，大量暗红色血便，ALT 326U/L,
7、AST 644U/L, GGT 248U/L, ALB 30g/L。l左左主主干干（LM）起起源源于于主主动动脉脉左左后后窦窦，其其长长度度变变异异较较大大（0.24 cm），但但与与左左冠冠状状动动脉脉开开口口直直径径及及LM直径大小无关。直径大小无关。lLM行行走走于于左左心心耳耳与与肺肺动动脉脉主主干干起起始始部部之之间间，初初始向左，在分支前转向心室方向走行。始向左，在分支前转向心室方向走行。l通通常常情情况况下下，LM行行至至前前室室间间沟沟时时分分为为左左前前降降支支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。左主干病变心电图改变lLM的的供供血
8、血范范围围是是室室间间隔隔前前2/3心心肌肌，左左心心室室的的前前壁壁、侧侧壁壁、心心尖尖部部、膈膈面面的的部部分分心心肌肌，左左心心房房的的心心肌肌以以及及右右心心室室前前壁壁的的部部分分心心肌肌。也也就就是是说说左左心心室室和和左左心心房房的的绝绝大大部部分分心心肌肌均均由由LM的的两两大大分分支支供血。供血。lLM病病变变在在冠冠脉脉病病变变中中一一直直是是最最具具风风险险的的病病变变，因因LM支支配配着着整整个个左左心心系系统统的的血血供供，一一但但发发生生次次全全或或完完全全闭闭塞塞时时，将将造造成成几几乎乎整整个个左左心心缺缺血血，因因此此，其其临临床床情情况况更更严严重重，表表现
9、现为为心心绞绞痛痛发发作作的的时时间间较较长长，程程度度较较重重，更更易易出出现现严严重重的的心心肌肌缺缺血血并并发症，如室速发症，如室速/室颤、心源性休克、甚至猝死。室颤、心源性休克、甚至猝死。l在在众众多多辅辅助助检检查查手手段段中中，心心电电图图以以它它的的方方便便、快快捷捷、无无创创、客客观观性性强强以以及及信信息息量量大大等等特特点点在在判判断断缺血或梗死相关动脉方面深受重视。缺血或梗死相关动脉方面深受重视。l患患者者症症状状发发作作时时的的心心电电图图可可呈呈现现一一些些典典型型的的特特征征性性表表现现，是是识识别别此此类类患患者者、及及时时实实施施经经皮皮冠冠状状动动脉脉介介入入
10、（PCI）术术，进进而而避避免免发发生生猝猝死死悲悲剧剧的的重重要无创性线索。要无创性线索。左主干病变归类左主干病变归类l左主干病变可分为完全和次全闭塞两类：左主干病变可分为完全和次全闭塞两类：l完全闭塞完全闭塞时，患者通常很快死亡；时，患者通常很快死亡；l临床见到的绝大多数是临床见到的绝大多数是次全闭塞次全闭塞患者。患者。l按心肌生化标志物是否升高又可细分为两类：按心肌生化标志物是否升高又可细分为两类：l急性心肌缺血急性心肌缺血；l急急性性心心肌肌梗梗死死，此此类类发发生生心心源源性性休休克克和和猝猝死死的的危危险险性性大，需要急诊行大，需要急诊行PCI术。术。l目目前前，急急性性心心肌肌梗
11、梗死死按按心心电电图图是是否否出出现现ST段段抬抬高高分分为为STEMI和和NSTEMI。心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高伴伴心心电电图图相相邻邻2个个及及以以上上导导联联ST段段异异常常抬抬高高可可以以诊诊断断为为STEMI。此此时时的的ST段段抬抬高高是是行行急急诊诊PCI术术开开通通闭塞冠状动脉的绝对指征。闭塞冠状动脉的绝对指征。l然然而而有有学学者者认认为为，左左主主干干病病变变所所引引起起的的急急性性心心肌肌梗梗死死，其其心心电电图图表表现现通通常常兼兼有有V1和和aVR导导联联ST段段抬抬高高，而而且且STaVRSTV1，同同时时有有、和和V2V6导导联联ST段段压压低低，不不能能
12、将将此此型型单单纯纯归归属属于于ST段段 抬抬 高高 型型 （ STEMI） 或或 非非 ST段段 抬抬 高高 型型（NSTEMI）心肌梗死，而应列为单独的类型。）心肌梗死，而应列为单独的类型。l左主干病变引起的心肌缺血相当于前降支和回旋左主干病变引起的心肌缺血相当于前降支和回旋支同时闭塞所致，其受累范围和严重程度显然超支同时闭塞所致，其受累范围和严重程度显然超过单支冠状动脉病变。如此更应引起临床医生的过单支冠状动脉病变。如此更应引起临床医生的普遍和高度重视，其特征性心电图表现有利于尽普遍和高度重视，其特征性心电图表现有利于尽早行早行PCI或或CABG术。术。左主干病变心电图特点左主干病变心电
13、图特点l（ 1） aVR和和 V1导导 联联 ST段段 抬抬 高高 （ STaVRSTV1）伴伴广广泛泛导导联联（6个个）ST段段下下移移0.52.5 mm；V4V6导导联联压压低低至至少少2mm，如如果果4mm更更有有意意义义，同同时时有有、导导联联（代代表表左左室室大大部部分分）ST段段压压低低更更有有意意义义，简简称称“2+6”或或“2+8”ST-T改变。改变。l（2）广广泛泛前前壁壁导导联联和和V7V9导导联联ST段段抬抬高高，提提示前降支和回旋支闭塞。示前降支和回旋支闭塞。l（3）广广泛泛前前壁壁心心梗梗伴伴心心房房梗梗死死致致PR段段偏偏移移（回回旋支为心房供血）。旋支为心房供血）
14、。l（4）其其他他心心电电图图表表现现：STaVR伴伴STaVL或或STaVR伴伴、aVF的的ST段下移等。段下移等。l（一）（一）广泛导联的广泛导联的ST段压低段压低l左左主主干干病病变变引引起起心心肌肌缺缺血血发发作作时时，心心电电图图主主要要表表现现为为、V4V6导导联联ST段段压压低低。由由于于V46代代表表前前侧侧壁壁，导导联联代代表表高高侧侧壁壁，导导联联代代表表下下壁壁，因因此提示心肌缺血广泛。此提示心肌缺血广泛。l一一些些研研究究显显示示，ST段段压压低低的的导导联联数数6时时对对左左主主干干病病变变的的诊诊断断具具有有一一定定的的价价值值。在在这这种种广广泛泛ST段段压压低低
15、的的导导联联中中，常常常常以以V46导导联联的的ST段段压压低低更更为为明明显显。一一般般认认为为，发发作作时时或或运运动动试试验验时时V46导导联的压低至少联的压低至少2mm，如果，如果4mm更有意义。更有意义。l（二）（二）aVR导联导联ST段抬高段抬高l近近年年来来发发现现，aVR导导联联不不仅仅在在左左主主干干闭闭塞塞病病变变引引起起的的急急性性心心肌肌梗梗死死的的诊诊断断上上具具有有较较大大的的价价值值，对对左左主主干干狭狭窄窄引引起起的的心心肌肌缺缺血血同同样样有有重重要要的的诊诊断断价价值。值。lAtie发发现现, 左左主主干干病病变变的的患患者者做做运运动动试试验验时时, 99
16、%的的患患者者出出现现了了aVR导导联联ST段段的的抬抬高高。其其机机制制可可能能为为左左主主干干狭狭窄窄通通常常影影响响左左回回旋旋支支血血流流而而产产生生后后壁壁缺缺血血，导导致致STaVR抬抬高高和和或或V1导导联联的的ST段段抬高。抬高。laVR导导联联ST段段抬抬高高的的意意义义：由由于于aVR导导联联轴轴方方向向与与左左室室整整体体的的除除极极方方向向反反向向平平行行，因因此此可可以以捕捕获获右右室室流流出出道道和和室室间间隔隔底底部部（心心脏脏右右上上部部）的的电电活活动动变变化化。急急性性左左主主干干闭闭塞塞或或次次全全闭闭塞塞时时，间间隔隔支支血血流流中中断断，造造成成室室间
17、间隔隔基基底底部部透透壁壁性性缺缺血血，进进而而导导致致心心电电图图aVR导导联联ST段段抬抬高高。而而且且，此此时时几几乎乎整整个个左左室室发发生生缺缺血血/梗梗死死，其其缺缺血血/梗梗死死向向量量与与正正常常左左室室的的整整体体除除极极向向量量方方向向相相反反，指指向向aVR导导联联，因此心电图通常表现为因此心电图通常表现为aVR导联导联ST段抬高。段抬高。l应应重重视视胸胸痛痛缓缓解解时时心心电电图图表表现现：部部分分左左主主干干病病变变患患者者在在胸胸痛痛发发作作后后或或间间歇歇期期，仍仍有有前前述述的的“2+6”或或“2+8”ST-T改改变变，ST段段偏偏移移的的程程度度较发作时有所
18、减轻，具体机制目前尚不清楚。较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。l如如果果在在患患者者的的胸胸痛痛缓缓解解期期，记记录录到到上上述述心心电电图图的的ST-T改改变变，需需要要医医生生与与既既往往静静息息心心电电图图进进行行对对照照比比较较，在在排排除除高高血血压压病病、结结构构性性心心脏脏病病等等影影响响后后，确确定定其其为为心心肌肌缺缺血血相相关关ST-T改改变变时时，应应考考虑虑尽尽早早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。行冠状动脉造影检查或血运重建干预。l除除了了上上述述的的心心电电图图改改变变外外，左左主主干干病病变变病病人人在在心心肌肌缺缺血血发发作作时时常常常常还还有有其其他他表
19、表现现，如如心心绞绞痛痛症症状状明明显显、血血压压降降低低、心心功功能能不不全全、心心律律失失常常等等等等。对对于于慢慢性性的的严严重重的的左左主主干干病病变变，常常常常合合并并严严重重的的左心功能不全。左心功能不全。左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略l临临床床上上，左左主主干干病病变变患患者者占占全全部部冠冠心心病病患患者者的的4%6%，新新近近更更新新的的ACC/AHA相相关关指指南南将将PCI术治疗左主干病变由术治疗左主干病变由类升级为类升级为b类适应证。类适应证。l目前认为：目前认为：l（1）左左室室射射血血分分数数40%者者，如如PCI治治疗疗无无法法保证完全血运重建，应首选保
20、证完全血运重建，应首选CABG；l（2）选选择择左左主主干干解解剖剖结结构构适适合合的的患患者者，行行PCI术；术；l（3）合并糖尿病者，应慎重选择）合并糖尿病者，应慎重选择PCI治疗；治疗；l（4）高龄患者可能适合于行）高龄患者可能适合于行PCI治疗；治疗；l（5）伴伴胸胸痛痛反反复复发发作作、心心功功能能不不全全、室室性性心心律律失失常常以以及及心心肌肌生生化化标标志志物物升升高高但但无无禁禁忌忌证证者者，应急诊行应急诊行PCI或或CABG术。术。l典型病例典型病例l图图13分分别别是是一一位位67岁岁男男性性患患者者心心电电图图的的动动态演变情况。态演变情况。l该该患患者者于于入入院院前
21、前半半个个月月出出现现发发作作性性胸胸闷闷，每每次次发发作作持持续续2min，休休息息后后可可以以缓缓解解，入入院院前前5h内内胸胸痛反复发作数次。痛反复发作数次。l入入院院时时患患者者胸胸痛痛已已经经缓缓解解，记记录录到到的的心心电电图图如如图图1所所示示：、导导联联ST段段下下移移0.5mm；aVR和和V1导导联联ST段段抬抬高高0.5mm；V3V6导导联联ST段段水水平平型型压压低低1mm，T波直立。波直立。l患患者者入入院院后后检检测测的的心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白为为0.566ng/ml，诊诊断断为为急急性性心心肌肌梗梗死死，即即刻刻给给予予抗抗凝凝及及抗抗血血小小板板等治疗。等治疗。
22、l超超声声心心动动图图提提示示：左左室室射射血血分分数数51%，无无左左室室室室壁节段性运动障碍。壁节段性运动障碍。l图图2为为患患者者入入院院后后第第2天天短短暂暂性性胸胸痛痛发发作作时时描描记记的的心心电电图图，图图中中可可见见相相应应导导联联ST-T改改变变较较前前加加重重，T波直立，复查心肌肌钙蛋白升高至波直立，复查心肌肌钙蛋白升高至1.89ng/ml。l患患者者诊诊断断仍仍为为急急性性心心肌肌梗梗死死，心心电电图图提提示示为为左左主主干病变，存在猝死风险。干病变，存在猝死风险。l尽尽管管反反复复交交代代病病情情及及可可能能危危险险，患患者者本本人人及及家家属属仍未同意行仍未同意行PC
23、I术，希望继续药物保守治疗。术，希望继续药物保守治疗。l入入院院第第4晚晚20:10，患患者者在在解解大大便便后后突突然然出出现现胸胸痛痛、呼吸困难，伴大汗。呼吸困难，伴大汗。l体体格格检检查查：心心率率102次次/分分，血血压压82/50mmHg；口口唇紫绀，双肺可闻及湿性啰音。唇紫绀，双肺可闻及湿性啰音。l立立即即加加大大吸吸氧氧流流量量，复复查查心心电电图图（图图3）示示：、导导联联ST段段下下移移1mm，T波波倒倒置置；aVR导导联联ST段段抬抬高高1mm，大大于于V1导导联联ST段段抬抬高高程程度度；V3V6导导联联ST段水平型压低段水平型压低14mm，T波倒置。波倒置。l心心电电监
24、监护护显显示示频频发发室室性性早早搏搏，血血压压继继续续下下降降至至64/40mmHg，考考虑虑诊诊断断为为急急性性心心肌肌梗梗死死伴伴心心源源性休克。性休克。l立立即即给给予予多多巴巴胺胺20mg、利利多多卡卡因因80mg静静脉脉推推注注，急急诊诊行行床床旁旁主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏术术，但但患患者者心心率率持持续降至续降至30次次/分，呈室性逸搏心律。分，呈室性逸搏心律。l继继而而患患者者血血压压测测不不出出，呼呼吸吸停停止止，立立即即行行经经口口气气管管插插管管成成功功，接接简简易易呼呼吸吸器器辅辅助助呼呼吸吸，同同时时行行胸胸外按压。外按压。l期期间间反反复复给给予予肾肾上上腺
25、腺素素、阿阿托托品品、多多巴巴胺胺静静脉脉推推注及碳酸氢钠快速静脉滴注。注及碳酸氢钠快速静脉滴注。l当当晚晚20:40，患患者者出出现现室室速速、室室颤颤，给给予予200J双双向向非非同同步步电电除除颤颤后后，出出现现电电机机械械分分离离，宣宣布布患患者者死亡。死亡。l本本例例患患者者临临床床特特点点为为胸胸痛痛伴伴心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高，心心电电图图表表现现符符合合左左主主干干病病变变特特征征，可可以以确确诊诊为为急急性心肌梗死。性心肌梗死。l尽尽管管因因患患者者原原因因未未行行冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查，但但患患者者胸胸痛痛家家中中时时的的心心电电图图ST-T改改变变（图图
26、3），以以及及随随后后发发生生心心源源性性休休克克死死亡亡的的病病情情进进展展，均均高高度度提提示示患者发生急性左主干闭塞。患者发生急性左主干闭塞。结结 语语lSTEMI的的心心电电图图表表现现是是行行PCI术术的的重重要要依依据据，早早已已为为临临床床医医生生所所熟熟知知，而而作作为为一一种种独独立立的的类类型型，左左主主干干病病变变患患者者急急性性冠冠脉脉综综合合征征发发作作时时的的心心电电图图表现仍需要给予更多的重视。表现仍需要给予更多的重视。l本本例例患患者者存存在在典典型型的的左左主主干干病病变变心心电电图图表表现现，最最终终因因心心肌肌梗梗死死并并心心源源性性休休克克导导致致猝猝死
27、死。一一方方面面警警示示临临床床医医生生，与与这这种种心心电电图图表表现现相相对对应应的的冠冠状状动动脉脉病病变变的的危危险险性性；另另一一方方面面也也给给我我们们以以教教训训，面面对对适适应应证证患患者者拒拒绝绝行行PCI术术时时，医医生生应应以以科科学学判判断断为为主主导导，尽尽一一切切可可能能劝劝说说患患者者尽尽早早接接受受必必须须的的治疗，以避免无法挽回的不良后果。治疗，以避免无法挽回的不良后果。l左左主主干干病病变变在在临临床床上上危危险险性性很很大大，因因此此是是一一组组需需要高度关注的病人群。要高度关注的病人群。l通通过过心心电电图图及及时时地地做做出出判判断断至至关关重重要要。胸胸前前导导联联广广泛泛ST段段抬抬高高，再再加加上上正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死（V7-9导导联联ST段段抬抬高高）、心心房房梗梗死死（PR段段改改变变）和和aVR导导联联ST段段抬抬高高提提示示左左主主干干闭闭塞塞。广广泛泛ST段段压压低低（V4-6导导联联、I、II导导联联）再再加加上上aVR导导联联的的ST段段抬抬高高对对左左主主干干病病变变引引起起的的心心肌肌缺缺血血具具有有较较高高的的诊诊断价值。断价值。34XIQI
