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1、 上海市浦东新区公利医院 血透室血透室 徐琴芳徐琴芳血液透析长期静脉导管并发症的血液透析长期静脉导管并发症的原因与护理原因与护理内内 容容 l长期留置导管的置管部位与类型长期留置导管的置管部位与类型l长期留置导管长期留置导管最最常见的并发症常见的并发症的原因的原因l长期留置导管感染与栓塞的护理干预长期留置导管感染与栓塞的护理干预l小结小结前前 言言 血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体血管通路是维持性血液透析患者的生命线，自体- -动静脉内瘘动静脉内瘘是透析患者首选的血管通路，但随着透析患者生存时间延长、糖尿是透析患者首选的血管通路，但随着透析患者生存时间延长、糖尿病、高血压等疾病的发生
2、率不断升高，动静脉内瘘的建立越来越困病、高血压等疾病的发生率不断升高，动静脉内瘘的建立越来越困难难11。建立隧道的、带涤纶套（。建立隧道的、带涤纶套（CuffCuff）的中心静脉留置导管（以下）的中心静脉留置导管（以下简称长期导管）成为长期血管通路很好的补充，可以作为一种较为简称长期导管）成为长期血管通路很好的补充，可以作为一种较为理想的血管通路，是一种安全、有效的方法理想的血管通路，是一种安全、有效的方法22。但该导管在建立与。但该导管在建立与使用过程中的并发症也较多，是导致导管失功及威胁血液透析患者使用过程中的并发症也较多，是导致导管失功及威胁血液透析患者生命的重要原因之一。生命的重要原因
3、之一。长长期留置期留置导导管的置管部位与管的置管部位与类类型型置管部位置管部位 常用的置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉常用的置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 三个部位。颈内静脉插管容易，并发症发生三个部位。颈内静脉插管容易，并发症发生率率 低，且能提供较好的血流量，因此，颈内静脉是临低，且能提供较好的血流量，因此，颈内静脉是临 床上建立长期血透导管的首选血管。床上建立长期血透导管的首选血管。 参考文献：参考文献：5 陈佳，常陆，娄淑敏，血液透析患者颈内静脉置管感染的预防与护理J，中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：796 骆俊秀，张永勤，汪吉萍，等，经皮颈外静脉建立长期血透
4、导管的临床应用，中华全科医学，2010，11（11）：1473-1474长长期留置期留置导导管的置管部位与管的置管部位与类类型型置管置管类型类型 使用聚氨酯或硅胶做成的导管时，会大大减少血栓使用聚氨酯或硅胶做成的导管时，会大大减少血栓 的形成。带的形成。带CuffCuff的长期双腔留置导管不存在动的长期双腔留置导管不存在动- - 静脉分流，涤纶静脉分流，涤纶套套埋于皮下可防止细菌感染及导管埋于皮下可防止细菌感染及导管 移位脱位，因此带移位脱位，因此带CuffCuff的长期双腔留置导管易于使的长期双腔留置导管易于使 用且保留时间长。用且保留时间长。长期留置导管长期留置导管最最常见的并发症常见的并
5、发症的原因的原因栓塞和感染是长期血透导管最常见的并栓塞和感染是长期血透导管最常见的并发症，是导致导管功能丧失的主要原因，发症，是导致导管功能丧失的主要原因，临床护理的重点是防止栓塞和导管感染。临床护理的重点是防止栓塞和导管感染。留置导管栓塞的原因留置导管栓塞的原因( (一）一）血栓形成血栓形成 是透析置管患者最常见的并发症，也是导致导管是透析置管患者最常见的并发症，也是导致导管 失功的主要原因之一失功的主要原因之一。使用长期留置导管并发血使用长期留置导管并发血 栓并导致栓塞的发生率为栓并导致栓塞的发生率为 9.24% 9.24%99，患者存在的患者存在的 凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血
6、栓形凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血栓形 成成。留置导管栓塞的原因留置导管栓塞的原因（二）（二）纤维鞘形成纤维鞘形成 它是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分或它是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分或 非细胞成分组成的膜状物，是血液透析长期非细胞成分组成的膜状物，是血液透析长期 中心静脉置管常见的并发症，发生率高达中心静脉置管常见的并发症，发生率高达42%- 42%- 100% 100%，是造成导管栓塞最常见的原因。，是造成导管栓塞最常见的原因。留置导管留置导管感染感染的原因的原因 由于患者免疫功能低下、医务人员不能严格无菌操作、由于患者免疫功能低下、医务人员不能严格无菌操作、导管留置时间
7、长、导管口干血痂未除净、患者保护意识导管留置时间长、导管口干血痂未除净、患者保护意识不强，敷料有潮湿、污染等综合原因，容易造成导管相不强，敷料有潮湿、污染等综合原因，容易造成导管相关性院内感染（关性院内感染（CRNICRNI），也是血液透析患者死亡的第二），也是血液透析患者死亡的第二位原因。位原因。48-73%48-73%血液透析患者的菌血症是因为血管通路血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染引起的，其中主要是静脉留置导管的感染。感染引起的，其中主要是静脉留置导管的感染。长期留置导管感染与栓塞的护理干预长期留置导管感染与栓塞的护理干预 建立完善护理管理制度建立完善护理管理制度严格消毒隔离制度严
8、格消毒隔离制度严格执行手卫生严格执行手卫生严格无菌操作及规范操作严格无菌操作及规范操作 尿激酶封管及护理尿激酶封管及护理 加强患者健康教育加强患者健康教育强化对患者及家属的培训强化对患者及家属的培训 建立完善护理管理制度建立完善护理管理制度 制定护理质量考核评分标准，定期考核制定护理质量考核评分标准，定期考核，并及时并及时进进行反馈信行反馈信息，使医院感染管理形成制度化息，使医院感染管理形成制度化规规范化。加强对护士职业范化。加强对护士职业修养与护理管理的教育，提高护士执行的依从性，以提高护修养与护理管理的教育，提高护士执行的依从性，以提高护理人员的整体素质。理人员的整体素质。 严格消毒隔离制
9、度严格消毒隔离制度 做好每个细节，才能减少感染的机会，每日紫做好每个细节，才能减少感染的机会，每日紫外外线消毒血液线消毒血液透析室透析室2 2次，每次次，每次30min30min，每日，每日通通风风2 2次，每次次，每次30-60min30-60min，保持，保持适宜的温度和湿度。地面、物品表面用含氯消毒液擦拭，适宜的温度和湿度。地面、物品表面用含氯消毒液擦拭，每每月做物体表面检测月做物体表面检测1 1次。次。 严格执行手卫生严格执行手卫生接触导管接口或更换敷料时，应进行严格手卫生，由于医务接触导管接口或更换敷料时，应进行严格手卫生，由于医务人员洗手不彻底，导致细菌传播而造成感染者占医院感染发
10、人员洗手不彻底，导致细菌传播而造成感染者占医院感染发生率的生率的30%30%；有研究表明彻底洗手可以使医院感染发生率；有研究表明彻底洗手可以使医院感染发生率下降下降50%50%。 严格无菌操作及规范操作严格无菌操作及规范操作 严格无菌操作是减少感染的重要措施，工作人员每次操作严格无菌操作是减少感染的重要措施，工作人员每次操作前都要彻底洗手戴无菌手套、口罩、帽子。操作时禁止患前都要彻底洗手戴无菌手套、口罩、帽子。操作时禁止患者与工作人员交谈。做到对所有的操作实行一人一针一管者与工作人员交谈。做到对所有的操作实行一人一针一管一垫一巾一消毒一垫一巾一消毒2222。 尿激酶封管及护理尿激酶封管及护理
11、运用尿激酶封管，封管前先用运用尿激酶封管，封管前先用20ml20ml生理盐水将管道里的生理盐水将管道里的血液冲洗干净，再在严格控制下将血液冲洗干净，再在严格控制下将4ml4ml尿激酶溶液精确红尿激酶溶液精确红蓝管各蓝管各2ml2ml推入导管内（具体推注量要与管腔内容积相符）推入导管内（具体推注量要与管腔内容积相符），注意确保剂量的准确。尿激酶不仅对新血栓的溶栓效果，注意确保剂量的准确。尿激酶不仅对新血栓的溶栓效果快，对血栓形成起到良好的预防作用。快，对血栓形成起到良好的预防作用。 加强患者健康教育加强患者健康教育 教育患者注意个人卫生，保持局部皮肤清洁，保持敷料教育患者注意个人卫生，保持局部皮
12、肤清洁，保持敷料干燥，告知患者及家属置管后发生意外的应急方法，提高干燥，告知患者及家属置管后发生意外的应急方法，提高患者自我维护的能力，一旦导管脱落、污染，应压迫止血患者自我维护的能力，一旦导管脱落、污染，应压迫止血并立即就诊。并立即就诊。 强化对患者及家属的培训强化对患者及家属的培训 对容易造成导管污染不良的生活习惯和错误的活动方式对容易造成导管污染不良的生活习惯和错误的活动方式及如何保持导管清洁、干燥，避免导管污染的良好行为及及如何保持导管清洁、干燥，避免导管污染的良好行为及敷料更换方法的操作步骤拍照，并配上通俗易懂的文字介敷料更换方法的操作步骤拍照，并配上通俗易懂的文字介绍，制成多媒体指
13、导流程图绍，制成多媒体指导流程图，有效保证了患者的居家导管有效保证了患者的居家导管管理的标准化、操作的规范化，从而减少了患者由于自我管理的标准化、操作的规范化，从而减少了患者由于自我护理不当引起的导管失功。护理不当引起的导管失功。 小小 结结 健健全全的的制制度度，规规范范化化管管理理，高高度度的的责责任任心心，严严格格的的无无菌菌观观念念和和操操作作流流程程，规规范范的的操操作作步步骤骤，早早期期发发现现并并及及时时处处理理并并发发症症，指指导导患患者者正正确确进进行行自自我我护护理理，对对患患者者及及家家属属强强化化培培训训和和健健康康教教育育等等全全方方位位的的护护理理干干预预及及防防治治，可可有有效效减减少少静静脉脉留留置置（长长期期）导导管管并并发发症症的的发发生生、延延长长导导管管的使用寿命，提高透析患者的生活质量和生存率。的使用寿命，提高透析患者的生活质量和生存率。
