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1、H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（20142014 2015.5.7l人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。病原学病原学l流感病毒：属正粘病毒科l依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。l感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等3禽流感病毒禽流感病毒l普遍对热敏感l65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活l对低温抵抗力较强l病毒在较低温下可存活
2、1周l在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上l传染源：l禽类及其分泌物或排泄物l活禽市场l个别家庭聚集l尚无持续人际间传播的证据l发现病例：l多较重、病死率较高l轻型病例可能未发现l传播途径传播途径: :l呼吸道传播l密切接触感染禽类的分泌物或排泄物l通过接触病毒污染的环境l不排除有限的非持续的人传人l高危人群: 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。应对的原则应对的原则l早发现、早报告、早诊断、早治疗l加强重症病例救治l注意中西医并重l有效防控、提高治愈率、降低病死率目前流行的目前流行的H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒l禽类多无感染症状l新型重配病毒l同时结合
3、唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）l较H5N1更易感染人l更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合l较季节性流感更容易感染下呼吸道l更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）结合l感染后可以诱发细胞因子风暴l全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭l下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上临床表现临床表现 l潜伏期一般为34天，7天以内l症状、体征和临床特点l发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻l重症患者：l病情发展迅速,多在发病37天出现重症肺炎l体温大多持续在39以上l呼吸困难、咯血痰l常快速进展为急性呼吸窘迫
4、综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍,部分患者可出现胸腔积液实验室检查实验室检查l血常规l白细胞总数一般不高或降低l重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少l可有血小板降低l血生化检查l多有CK、LDH、ALT、AST升高lC反应蛋白升高l肌红蛋白可升高病原学及相关检测病原学及相关检测l呼吸道标本采集l鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物l抗病毒治疗之前l气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本l应尽快检测或送指定机构检测l核酸检测首选lrealtimePCR（或普通RT-PCR）l对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转l有人工气道者优先采集气道内吸取物（
5、ETA）l甲型流感病毒抗原检测l检测敏感性2070%l应选择包括H7的试剂盒l适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验l病毒分离l特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高预后不良的相关因素预后不良的相关因素l重症患者l高龄l基础疾病l并发症l诊断诊断l高度警惕流感季节、流行区、流行病学史l流行病学史：发病前1周内l接触禽类及其分泌物、排泄物l到过活禽市场l与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系l诊断标准。l疑似病例：l临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史l确诊病例：l临床表现/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高有疫情地区人感染有疫情地区人感染H
6、7N9H7N9禽流感禽流感早检早治流程图早检早治流程图发热病例血常规白细胞增高白细胞正常或降低病原学检测阴性阳性无下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现抗H7N9禽流感病毒治疗临床观察重症病例重症病例l符合下列任一条标准：l胸部影像学l多叶病变或48小时内病灶进展50%；l呼吸困难：lRR24次/分；l严重低氧血症：l吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；l出现休克、ARDS或MODS易发展为重症的危险因素易发展为重症的危险因素l年龄60岁l合并严重基础病或特殊临床情况l心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等l发病后持续高热（T39）3天及3天以上l淋巴细胞
7、计数持续降低lCRP、LDH及CK持续增高l胸部影像学提示肺炎鉴别诊断鉴别诊断l病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（IgM、IgG）l人感染H5N1禽流感等其他禽流感l病死禽接触l季节性流感（含甲型H1N1流感）l常有聚集性l多数不发生肺炎l细菌性肺炎l痰、胸部影像学、抗菌药物反应l衣原体肺炎、支原体肺炎l大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效l传染性非典型肺炎（SARS）l更容易人传人l肺炎多见l中东呼吸综合征（MERS）l中东旅行史l腺病毒肺炎l重症肺炎鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗l隔离治疗l对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗l抗病毒治疗l应尽早应用发病48小时内使用l在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道
8、标本l需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用抗病毒药物应重点在以下人群中使用抗病毒药物应重点在以下人群中使用l人感染H7N9禽流感病例l甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例l甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：l与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状l聚集性流感样病例l1周内接触过禽类的流感样病例l有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例l病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例l其他不明原因肺炎病例抗病毒药物选择抗病毒药物选择l神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：l奥司他韦（奥司他韦（Oseltamivir）：）：l成人
9、剂量成人剂量75mg每日每日2次，疗程次，疗程57天天l重症病例剂量可加倍重症病例剂量可加倍l疗程可延长一倍以上疗程可延长一倍以上l1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：l对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液l帕拉米韦（帕拉米韦（Peramivir）：）：l重症病例或无法口服者重症病例或无法口服者l成人用量为成人用量为300600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，次，15天天l重症病例疗程可适当延长重症病例疗程可适当延长l应严密观察不良反应应严密观察不良反应l扎那米韦（扎那米韦（Zanami
10、vir）：）：l成人及成人及7岁以上青少年用法：每日岁以上青少年用法：每日2次，间隔次，间隔12小时；每次小时；每次10mg（分两次吸入）（分两次吸入）辅助治疗辅助治疗l对症治疗l中医药辨证论治l加强支持治疗和预防并发症l休息l营养l维持水电解质平衡l监测并预防并发症l抗菌药物继发细菌感染重症流感的其他治疗重症流感的其他治疗l降低病死率的关键l注意治疗过程中的感染防控l积极抗休克治疗l生命支持技术l氧疗：鼻管或面罩l机械通气发热预检流程发热预检流程1.预检台急诊护士测体温，询问流行病学史及症状2.有流行病学史伴体温38，伴咳嗽或咽痛之一者，可伴有头痛、肌肉酸痛，腹泻等全身症状预检台护士发放口罩及橡胶手套，做好相关登记，发放呼吸道发热病人转诊单，做好宣教，转就近发热门诊（六院东院发热门诊）3.无流行病学史，体温37.5，无呼吸道症状做好发热病人登记，根据症状预检分诊，安排就医l本中心单独隔离点设置：位于肠道门诊观察室内本中心单独隔离点设置：位于肠道门诊观察室内l流行病学史内容：潜伏期为流行病学史内容：潜伏期为7天以内天以内1）发病前）发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物周内接触禽类及其分泌物、排泄物2）到过活禽市场）到过活禽市场3）与人感染）与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系禽流感病例有流行病学联系谢谢谢谢
