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1、会计学1口腔病例书之常用简写口腔病例书之常用简写(jinxi)名称名称第一页，共19页。2病历病历(bngl)(bngl)书书写的重要性写的重要性n n1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏(quf)的重要依据，也是临床医师必须 掌握的基本功。n n2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。n n3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 n n4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 n n5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。第1页/共18页第二页，共19页。3主诉主诉(zh s)2004家族史家族史一般一般(ybn)资料及病史资料及病史 既往
2、既往(j wn)史史 常规资料常规资料现病史现病史病例书写的内容病例书写的内容第2页/共18页第三页，共19页。常规常规(chnggu)(chnggu)资料资料 青少年性牙周炎好青少年性牙周炎好发于年轻人，而口发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。腔癌多见于老年人。 由于由于(yuy)长期生活长期生活环境不同，患者体质及环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。见于黑种人。 有些疾病有些疾病(jbng)与职业有关，例如与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。牙齿酸
3、蚀症等。 某些地区由于饮水某些地区由于饮水及食物种类关系，及食物种类关系，可以影响牙疾病的可以影响牙疾病的发生。发生。 姓名姓名年龄年龄性别性别白斑多见于男性，白斑多见于男性，而播散性红斑狼而播散性红斑狼疮主要是女性患疮主要是女性患者。者。 是每位患者的就诊是每位患者的就诊身份身份Click to add TextClick to add TextClick to add Text民族民族职业和劳动条件职业和劳动条件出生地、成长地出生地、成长地第3页/共18页第四页，共19页。主诉主诉(zh s) (zh s) 用患者的语言，简明扼要地记录。用患者的语言，简明扼要地记录。主诉的三要素：包括患病
4、的部位，主要症状和持续时间。主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。例如：例如：“左上后牙遇冷热痛一周左上后牙遇冷热痛一周(y zhu)”，“左舌缘溃烂左舌缘溃烂3个月余个月余”。第4页/共18页第五页，共19页。现病史现病史(bn sh) (bn sh) 现病史的询问应围绕主诉的内容展开。现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果以及是否做过治疗及其效果(xiogu)如何等。如何等。第5页/共18页第六页，共19页。n n例如(lr)患者因一月前咀嚼食
5、物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时(yush)放射至颞部，放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。现因剧痛难忍就诊。第6页/共18页第七页，共19页。既往既往(j wn)(j wn)史史 既往既往(j wn)史应将有关的重要部分记录下来。史应将有关的重要部分记录下来。例如：例如：“一年前患过浸润性肺结核一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克注射链霉素时发生过敏性休克”等。等。 第7页/共18页第八页，共19页。家族史家族史 家族家族(j
6、iz)中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。 第8页/共18页第九页，共19页。口腔科常用口腔科常用(chnyn)(chnyn)英文缩英文缩写写n n检查：PEn n诊断：impn n处理：Rxn n根管治疗(zhlio)术：RCTn nX片：X-ray示n n工作长度：WLn n牙周袋深度：PDn n根管充填:RCFn n充填不全:PCF第9页/共18页第十页，共19页。口腔科常用口腔科常用(chnyn)(chnyn)英文缩英文缩写写n n切缘：In n颌面：On n颊侧：Bn n舌侧：Ln n腭侧：Pn n近中面：Mn n远中面：D第10页/共18页第十一
7、页，共19页。口腔科常用口腔科常用(chnyn)(chnyn)英文缩英文缩写写n n氧化锌丁香油水门汀ZOEn n磷酸锌水门汀ZPCn n聚羧酸锌水门汀ZPCCn n玻璃离子水门汀GICn n樟脑苯酚CPn n甲醛甲酚液FCn n过氧化氢(uynhuqn)H2O2n n氢氧化钙Ca(OH)2n n生理盐水NSn n次氯酸钠NaCl第11页/共18页第十二页，共19页。牙体：牙体：1树脂充填树脂充填(chn tin)CF银汞充填银汞充填(chn tin) AF；玻璃离子充填；玻璃离子充填(chn tin) GIC；窝沟；窝沟封闭封闭 FS；临时充填；临时充填(chn tin)TF；龋齿；龋齿 C
8、；继；继发龋发龋 rC；牙齿磨耗；牙齿磨耗 ATT；牙齿断裂；牙齿断裂 f/；楔状缺损；楔状缺损 WSD外科外科 残根残根 RE；阻生牙；阻生牙 IP；缺失；缺失(qu sh)牙牙 X；拔牙；拔牙EXT；拆线；拆线RS；种植；种植 IMPLANT牙体预备牙体预备(ybi) PZ；取模；取模 IMP;烤瓷冠烤瓷冠 MB；烤；烤瓷固定桥瓷固定桥 MBBr；固定桥；固定桥 Br；金属冠；金属冠 Cr；树脂；树脂冠冠RC；根桩；根桩PO；临时冠；临时冠TEK（TC）；嵌体）；嵌体IN；高嵌体高嵌体ON;崩瓷崩瓷 Pf；牙冠边缘渗漏；牙冠边缘渗漏ML ；永久固；永久固定定 SET；重新固定；重新固定 r
9、e-SET第12页/共18页第十三页，共19页。 病例书写病例书写(shxi)范本范本第13页/共18页第十四页，共19页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)牙髓炎牙髓炎n n2012.2.23 am2012.2.23 amn n主诉：主诉： 左上后牙疼痛左上后牙疼痛2 2周就诊周就诊n n现病史：现病史：2 2周前左上后牙出现冷热刺激周前左上后牙出现冷热刺激(cj)(cj)痛，近痛，近2 2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。n n既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5 5年。年。n nPEPE：6MO6M
10、O深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+ +）、松（）、松（）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-rayX-ray示：示：6MO6MO深龋深龋洞，近髓。洞，近髓。n n imp imp：66慢性牙髓炎急性发作慢性牙髓炎急性发作n n治疗计划：治疗计划：6RCT+6RCT+冠修复冠修复 n nRxRx：6 26 2利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOEZOE。不适随诊，嘱于。不适随诊，嘱于2012.3.2 8:002012.3.2 8:00复诊。复诊。n n 吕品
11、吕品第14页/共18页第十五页，共19页。边缘性牙龈炎边缘性牙龈炎n n2012.2.23 am2012.2.23 amn n主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PEPE：下切牙颈部牙石：下切牙颈部牙石1 1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟
12、度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度深度3mm3mm，轻探出血，无附着丧失。，轻探出血，无附着丧失。 imp imp：下切牙边缘性龈炎：下切牙边缘性龈炎治疗计划：治疗计划：1 1，去除病因，洁治术；，去除病因，洁治术；n n 2 2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；n n 3 3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，维护治疗，掌握正确刷牙的方法(fngf)(fngf)，定期洁治，保持口腔卫生。，定期洁治，保持口腔卫生。n n 吕品吕品第15页/共18页第十六页，共19页。牙震荡牙震荡(zhndng)(zhndng)n n2012
13、.2.23 pm2012.2.23 pmn n主诉：上前牙因撞击疼痛主诉：上前牙因撞击疼痛1 1小时。小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往既往(j wn)(j wn)史：否认有牙痛史和其他疾患史。史：否认有牙痛史和其他疾患史。PEPE：1 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+ +）。冷热诊反应迟钝，）。冷热诊反应迟钝，X-rayX-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 i
14、mp imp：1 1 牙震荡牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。n n 吕品吕品第16页/共18页第十七页，共19页。Add your company sloganAdd your company sloganAdd your company sloganAdd your company slogan第17页/共18页第十八页，共19页。内容(nirng)总结会计学。1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须 掌握的基本功。2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。现病史的询问应围绕主诉的内容(nirng)展开第十九页，共19页。
