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1、脊柱内镜技术并发症及其防治并发症分类n术中中 术后后n 早期早期 晚期晚期术中出血中出血 感感觉异常异常 复复发神神经损伤 椎管内血椎管内血肿 再再发硬膜囊破裂硬膜囊破裂 椎管外血椎管外血肿 血管血管损伤 体位性腓体位性腓总神神经损伤腹腔腹腔脏器器损伤 椎椎间盘炎炎髓核、髓核、组织碎碎块残留残留脊柱内脊柱内镜手手术失失败器械断裂器械断裂切口膜切口膜带入入癫痫样发作作术后症状残余与继发病征分析n症状残余症状残余 继发病征病征n神神经痛痛 关关节突突关关节综合征合征n麻木麻木 软组织疾病疾病n乏力乏力n 不属于并不属于并发症症差错事故n内内镜故障故障n做做错间隙或隙或侧别一、术中出血原因原因软组织
2、渗血渗血 提高水提高水压 调整体位，由俯卧位改整体位，由俯卧位改为斜位，加大工作套管的角度斜位，加大工作套管的角度 冲洗液中加冲洗液中加肾上腺素上腺素(1:25000) 旋旋转工作套管工作套管挤压 射射频头凝血凝血骨骨创面出血面出血 镜下骨蜡的使用下骨蜡的使用二、神经损伤n发生率生率 3.1%n原因原因n麻醉方法欠妥麻醉方法欠妥 全麻全麻 局麻局麻药浓度高度高 辅助助镇静静镇痛痛过度度n穿刺穿刺损伤 解剖异常解剖异常 退退变 开放手开放手术后神后神经根周根周围瘢痕形瘢痕形 TESSYS术针尖尖进入椎入椎间孔的位置高于下孔的位置高于下终板板 YESS术 出口神出口神经根有可能被根有可能被推推向背
3、向背侧 iLESSYS术 直接的椎管穿刺直接的椎管穿刺误伤下行神下行神经根或根或/和和马尾神尾神经 建立工作通道建立工作通道时损伤 未未坚持始持始终的同的同轴技技术 神神经灼灼伤 抓抓钳误伤 软组织压迫神迫神经 椎管未充分减椎管未充分减压预 防n严格格执行操作流程，是减少神行操作流程，是减少神经损伤的关的关键n麻醉麻醉n 全麻全麻 除椎板除椎板间隙入路外，不隙入路外，不选用全麻；用全麻；n 利多卡因，不要超利多卡因，不要超过0.5%；n 避免避免镇静、静、镇痛痛过度，注意老年患者减量；度，注意老年患者减量；n 切忌不要切忌不要试图通通过增加增加镇静、静、镇痛痛药来弥来弥补局部浸局部浸润麻醉操作
4、上的不足！麻醉操作上的不足！n穿刺穿刺n TESSYS术 n 术前前 MRI矢状位矢状位 DR片椎片椎间孔狭窄、关孔狭窄、关节突增生、脊柱突增生、脊柱侧弯畸形弯畸形 开放手开放手术病史病史n 术中中 关关节突增生突增生时，穿刺，穿刺针只抵达上关只抵达上关节突背突背侧1级环锯削除上关削除上关节突突尖穿刺尖穿刺针正确正确 神神经支配区域出支配区域出现无法忍受的疼痛无法忍受的疼痛时nYESS术 用于椎用于椎间孔外突出孔外突出时穿刺靶点穿刺靶点对准椎弓根外准椎弓根外缘连线和上和上终板延板延线的交点的交点niLESSYS术 无无论直接法或直接法或间接法接法 穿刺穿刺针应先到达椎板下先到达椎板下缘的上的上
5、方方 然后向中然后向中线 向下向下调整整进针滑滑过椎板下椎板下缘 抵达黄抵达黄韧带n注射造影注射造影剂，判断硬膜囊和神，判断硬膜囊和神经根的走行根的走行n双双针技技术 通通过椎管椎管n建立工作通道建立工作通道 坚持始持始终的同的同轴技技术n工作套管工作套管 出口神出口神经根根 下行神下行神经根根niLESSYS术，工作套管任何，工作套管任何时候都不要深入神候都不要深入神经根腋下根腋下n激光、射激光、射频头 避免避免过度使用度使用n镜下操作下操作 组织辨辨识是关是关键n 第一第一时间不要使用抓不要使用抓钳n 清理工作区清理工作区n 抓抓钳开口方向与神开口方向与神经根平行根平行 笋n尽量不用明胶海
6、尽量不用明胶海绵压迫止血迫止血n腰椎管狭窄腰椎管狭窄 应充分减充分减压n正常程序正常程序 未感知未感知损伤 神神经缺血缺血预后取决于常后取决于常为不知的不知的病理机制病人的年病理机制病人的年龄和和术前神前神经障碍的障碍的严重程度重程度n 大多数此大多数此类病例可在病例可在2-6个月恢复，个月恢复，n 运功功能运功功能丧失失4个月个月 很少有功能恢复的可能很少有功能恢复的可能n 运运动功能功能丧失失6个月几乎没有恢复的可能个月几乎没有恢复的可能硬膜囊破裂n发生率生率0.65%n单纯破裂破裂n合并神合并神经根根损伤n原因原因nTESSYS术 上运上运动节段水平段水平 硬膜囊和椎硬膜囊和椎间盘后后缘
7、很近很近 硬膜囊硬膜囊在椎管内占据的空在椎管内占据的空间很大很大 神神经根被根被紧紧包裹在硬膜囊内包裹在硬膜囊内 脑脊液的脊液的缓冲作用很小冲作用很小 过度使用度使用产热的手的手术器械器械时(激光或射激光或射频)niLESSYS术 穿刺穿刺过程或置入工作套管程或置入工作套管时 穿破或穿破或夹住硬脊膜和神住硬脊膜和神经根根n摘除髓核摘除髓核时 可能会可能会导致硬膜囊撕裂致硬膜囊撕裂n表表现 n手手术中中见脑脊液溢出，脊液溢出，马尾神尾神经漂浮，裂口漂浮，裂口3-5mmn预防防n 上腰椎上腰椎 使用使用产热的手的手术器械器械时（如激光或射（如激光或射频头）放置位置需）放置位置需更靠前更靠前 以免以
8、免损伤硬膜硬膜n 拽出髓核前拽出髓核前 一定要先一定要先观察患者的疼痛反察患者的疼痛反应 尤其是取出大尤其是取出大块的突出髓核的突出髓核时n iLESSYS技技术时 穿刺穿刺过程或置入工作套管程或置入工作套管时 可能会穿破或可能会穿破或夹住硬脊膜和神住硬脊膜和神经根根 遵守操作流程是关遵守操作流程是关键n治治疗n 通常无需修通常无需修补 多数可自行愈合多数可自行愈合n 酌情放置引流管酌情放置引流管 100-300ml/日日 逐日减少逐日减少 4-6天天拨除除n 臀高臀高头低位或健低位或健侧向上向上侧卧位卧位n 预防防颅内低内低压 注意注意 液体的液体的补充充n注意事注意事项 颅内低内低压可可诱
9、发颅内出血内出血血管损伤n发生率生率 0.04%-0.06%n损伤腹腔大血管腹腔大血管（腹主（腹主动脉脉 下腔静脉下腔静脉 髂动 静脉静脉 ）n损伤腰腰动脉分支脉分支n损伤Adamkiewas动脉脉n 髓核髓核钳进去深度斜向不超去深度斜向不超过3cm，纵向不超向不超过2cm。n 腰腰动脉主要从椎体前脉主要从椎体前缘的腹主的腹主动脉脉发出，沿椎体骨膜出，沿椎体骨膜表面表面绕行致椎行致椎间孔孔侧方，如穿刺方，如穿刺过程中穿刺角度程中穿刺角度过大，穿大，穿刺刺针未到达椎未到达椎间孔之前孔之前针尖部已超尖部已超过椎体后椎体后缘，易，易损伤腰腰动脉。脉。n治治疗n大血管大血管损伤要求即要求即时处理理 挽
10、救生命挽救生命n试图通通过后方后方压迫止血的想法和操作非常危迫止血的想法和操作非常危险，将延，将延误治治疗，增加死，增加死亡率亡率 由俯卧位改由俯卧位改为仰卧位仰卧位 组织抢救救组 及及时维护生命体征，全身麻醉生命体征，全身麻醉 建立多个建立多个输液和液和输血通血通道道 行腹腔穿刺或行腹腔穿刺或B超超检查 请介入科介入科 血管科急会血管科急会诊 腹腔脏器损伤n原因原因n穿刺穿刺n穿刺点穿刺点 太靠外，太向腹太靠外，太向腹侧， 穿刺穿刺过深深 超超过椎体前椎体前缘；n镜下操作下操作 器械器械 超超过椎体前椎体前缘。n解剖异常解剖异常 后位后位肠管管n表表现n损伤脏器器 腹膜穿孔，腹膜穿孔，误伤肠
11、管、管、输尿管；尿管；n感染感染 腰大肌腰大肌脓肿，椎，椎间盘炎，尿漏。炎，尿漏。n预防防n术前前计划划 设计穿刺路径穿刺路径时，必，必须有目有目标节段段MRI或或CT轴位像做参考；位像做参考；n术中中严格遵循操作流程格遵循操作流程 通通过前后位和前后位和侧位透位透视下确定穿刺下确定穿刺针的方向和角度；的方向和角度；n 处理理n发生生误操作操作 有有怀疑，需更疑，需更换穿刺穿刺针，静脉用抗革，静脉用抗革兰氏阴性菌抗生素氏阴性菌抗生素3天，后改口服天，后改口服2周；疑周；疑输尿管尿管误伤 即行即行B超或静脉超或静脉肾盂造影，早盂造影，早诊断早治断早治疗髓核、组织碎块残留n髓核残留髓核残留n 指手
12、指手术未能摘除所有突出的髓核未能摘除所有突出的髓核n 原有的症状没有或原有的症状没有或仅有部分有部分缓解解 或或仅缓解数天解数天n 术前影像学前影像学评估估时 没有没有发现所有的突出髓核所有的突出髓核 尤其是移位到硬膜尤其是移位到硬膜囊背囊背侧的游离髓核的游离髓核 手手术方式方式选择不当不当 手手术操作困操作困难 TESSYS术 建立的工作通道不在靶点建立的工作通道不在靶点n黄黄韧带碎碎块残留残留脊柱内镜手术失败n第一次手第一次手术后疼痛无任何后疼痛无任何缓解解 术后后2周内不得不接受第二次手周内不得不接受第二次手术手术器械断裂n切口膜切口膜带入入癫痫样发作n发生率生率 0.02%n原因原因n
13、 硬膜外硬膜外压力高力高 脑脊液漏脊液漏 引起引起颅腔腔积气气 有有癫痫家族史以及既往家族史以及既往颅脑有外有外伤史史n表表现n 颈项部疼痛部疼痛 n 癫痫发作作 意意识模糊模糊 SpO2下降下肢肌肉下降下肢肌肉强直性直性阵挛并并发展到全身肌肉。展到全身肌肉。n预防防n 术前前计划划 癫痫家族史及家族史及颅脑外外伤史史n 手手术时间，尽量，尽量选择术者最擅者最擅长的的术式；式；n 术中中严格遵循操作流程格遵循操作流程 避免引起避免引起脑脊液漏引起脊液漏引起颅腔腔积气气 n 术中灌注中灌注 严格控制灌注格控制灌注压重力灌注重力灌注时灌注液高度控制在灌注液高度控制在1200-1500mm 处理理n
14、 颈项部疼痛部疼痛 需需检查灌注灌注压大小、硬膜囊是否受大小、硬膜囊是否受损，降低灌注，降低灌注压，尽可能快的，尽可能快的结束手束手术n 癫痫发作作 予以予以镇静，并立即静，并立即结束手束手术，气管插管必要，气管插管必要时转入入ICU，择期行期行进一步手一步手术治治疗术后早期并发症n术后感后感觉异常异常n发生率生率 23n临床表床表现 出口神出口神经支配区域的感支配区域的感觉异常异常 与原有症状不同与原有症状不同 通常是一通常是一过性的性的 原因原因 机制不明，可能的原因有机制不明，可能的原因有 出口神出口神经根和神根和神经节 术中中牵拉拉过度，影响了血供度，影响了血供 射射频头电凝凝过度度
15、脊神脊神经分支分支n预防防 椎椎间孔极外孔极外侧型突出型突出 行行YESS术时 在出口神在出口神经根周根周围使用射使用射频头或激光或激光时 要要谨慎慎 临床上床上观察到察到 对已有已有压迫迫 炎症的背根神炎症的背根神经节 术中引起疼痛中引起疼痛 但但术后感后感觉异常的异常的发生率不高生率不高 反而反而术中中挤压没有没有压迫迫 炎症的背根神炎症的背根神经节 术后感后感觉异常异常发生概率要高生概率要高 Kambin报道道 在神在神经节周周围注射芬太尼注射芬太尼50ug加加0.9%的的氯化化钠3ml 可以可以预防防术后感后感觉异常异常 治治疗 理理疗 非甾体抗炎非甾体抗炎药 选择性神性神经根阻滞脉冲
16、射根阻滞脉冲射频调理理 预后后 多数患者多数患者68周恢复周恢复n椎管内血椎管内血肿n发生率生率 0.7%n原因原因n脊柱内脊柱内镜手手术发生椎管内血很罕生椎管内血很罕见 对于有心于有心脑血管病史的病人有血管病史的病人有长期服用抗凝期服用抗凝药物者物者 术后凝血机制降低后凝血机制降低 有有时可在椎管内形成血可在椎管内形成血肿椎管外血肿n腰大肌血腰大肌血肿n发生率生率 0.97%n表表现n股前部疼痛股前部疼痛 向腹股沟放射向腹股沟放射 屈屈髋可可缓解解 无原有的神无原有的神经根支配区域疼痛根支配区域疼痛nMRI：T2加加权像上腰大肌区域有高信号影像上腰大肌区域有高信号影n原因原因n术中中损伤了腰
17、升静了腰升静眿和硬膜外的椎静脉和硬膜外的椎静脉丛之之间交通支交通支 持持续出血形成出血形成n预防防n 术毕脊柱内脊柱内镜与工作套管与工作套管缓慢退出慢退出 对活活动性出血用射性出血用射频头凝血凝血n治治疗n 保守治保守治疗n预后后n 自限性自限性 数天内数天内缓解解椎间孔血肿n表表现 出口神出口神经受受压 出出现根性疼痛根性疼痛n原因原因 椎椎间孔静脉系孔静脉系统出血且局限在椎出血且局限在椎间孔内孔内n预防防 退出脊柱内退出脊柱内镜时，对椎椎间孔内的活孔内的活动性出血用射性出血用射频头电凝，椎凝，椎间孔成孔成形形术后的骨后的骨创面用骨蜡止血。面用骨蜡止血。n治治疗n脊柱内脊柱内镜下反复抽吸，放
18、置下反复抽吸，放置闭式引流式引流术中体位性腓总神经损伤 腓腓总神神经因其解剖因其解剖结构特殊性构特殊性 术中体位可中体位可损伤 特特别是是侧卧位卧位 需引起注意并加需引起注意并加强防范防范 笔者曾在笔者曾在临床中遇床中遇见例因屈膝内翻剪指甲例因屈膝内翻剪指甲导致腓致腓总神神经损伤患者患者椎间盘炎n发生率生率 0.12%n原因原因 无菌无菌环境境 不具不具备 无菌操作无菌操作 不不严格格 血源性感染血源性感染 免疫源性因素免疫源性因素 椎椎间软骨骨终板破裂以及板破裂以及IgG有有显著相关性著相关性 长期使用广期使用广谱抗生素抗生素 真菌感染真菌感染 抵抗力下降抵抗力下降 延延长应用皮用皮质类激素
19、激素 糖尿病病人糖尿病病人 或行器官移植等病人有关或行器官移植等病人有关 腰穿椎管造影腰穿椎管造影 术前前1-28天曾行腰穿椎管造影天曾行腰穿椎管造影,感染率高达感染率高达2.8% 意外穿刺意外穿刺 路路经肠管管 带入病原菌入病原菌 主要病原菌主要病原菌 金色葡萄球菌金色葡萄球菌 其次其次为表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 革革兰阴性杆菌阴性杆菌 溶血性溶血性链球菌球菌 肺炎球肺炎球 大大肠杆菌和杆菌和绿脓杆菌等也有杆菌等也有报道道n临床表床表现 两大两大类 感染征象感染征象 无菌性炎无菌性炎症症 全身症状全身症状 发冷冷发热 体温明体温明显增高增高 无无 局部症状局部症状 切口疼痛明切口疼痛明显 剧
20、烈腰痛烈腰痛 原下肢神原下肢神经痛痛 术后不后不见减减轻 原神原神经痛明痛明显减减轻或消失又复或消失又复出出现 翻身极翻身极为困困难 疼痛重不能活疼痛重不能活动 疼痛更著疼痛更著 腹腹压增加增加时 疼痛更著疼痛更著 腹腹压增加增加时 查体体 切口切口处红肿 蜂蜂窝组织炎炎 脓液液 无感染征象无感染征象 实验室室 分分层穿刺涂片可穿刺涂片可发现细菌菌 试探穿刺无阳性探穿刺无阳性发现 血象白血象白细胞明胞明显增加增加 正常正常 C反反应蛋白在蛋白在术后不降低或第后不降低或第2次次 增高增高C较血沉更有意血沉更有意义 nMR 敏感性敏感性为93% 特异性特异性为97% 准确性准确性为95% 3W明确
21、明确诊断断n n n放射性核素放射性核素67镓（gallium-67）骨）骨扫描描 n Morris 他他对比用放射性核素比用放射性核素99m锝（technetium-99）作骨）作骨扫描的描的结果。果。发现用用67镓显示异常，而示异常，而99m锝示正常。他示正常。他报告告经此方法早期此方法早期诊断的病例，在断的病例，在8周后周后X线检查才才证实系椎系椎间盘感染。感染。nPET/CT 用于椎用于椎间盘炎的早期炎的早期诊断断n治治疗 按一般手按一般手术后感染的后感染的处理原理原则进行行 全身全身应用抗生素用抗生素 药敏敏试验 椎椎间隙穿刺隙穿刺细菌培养阳性菌培养阳性 可根据可根据药敏敏试验结果果
22、给予抗生予抗生素持素持续6周周 克林霉素（克林霉素（clindamycin） 肌内注射或静脉滴注肌内注射或静脉滴注 轻中度感染中度感染 0.6-1.2g/d 分分2-4次次给药 重度感染成人重度感染成人1.2-2.7g/d 分分2-4次次给药 妥布霉素妥布霉素 肌内注射或静脉滴注肌内注射或静脉滴注 3-5mg/kg 2-3次次/日日 万古霉素（万古霉素（vancomycin）2g/d 可分可分为每每6小小时500mg或每或每12小小时1g静脉滴注静脉滴注 肾功能不全病人及老年人功能不全病人及老年人剂量需量需调整整 n脊柱内脊柱内镜 清清创 冲洗冲洗 留置双腔冲洗引流管留置双腔冲洗引流管n严格卧
23、床休息格卧床休息或作腰或作腰围固定固定 固定固定时间一般一般为4-6周周 一直固定到疼一直固定到疼痛症状完全痛症状完全缓解解 以达到防止炎症以达到防止炎症进一步一步扩散散 以利椎体融合的目的以利椎体融合的目的 预后后n 多数在多数在4-6周内被控制周内被控制 受累运受累运动节段段发生自生自发性融合性融合 时间在在3-4个月个月 当椎体融合后患者即无腰背痛症状。当椎体融合后患者即无腰背痛症状。n若上述若上述处理仍不能控制感染理仍不能控制感染 需开放手需开放手术 由前方腹膜后入路由前方腹膜后入路 清清创和融合和融合术 亦可亦可经皮椎弓根或关皮椎弓根或关节突关突关节螺螺钉固定固定术 术后晚期并发症n
24、复复发 复复发率率 3.6% 定定义n 为患者的症状患者的症状术后后缓解一段解一段时间后后 由于椎由于椎间盘再次突出再次突出导致坐致坐骨神骨神经痛的症状复痛的症状复发 排除那些排除那些术后症状从没有得到明后症状从没有得到明显缓解的患者解的患者 即髓核即髓核遗漏或手漏或手术失失败的患者的患者 n处理理 仍可仍可选择脊柱内脊柱内镜技技术 并且操作上没有并且操作上没有传统手手术后的麻后的麻烦n再再发 定定义 再再发椎椎间盘突出是不同突出是不同节段或同段或同节段段对侧的突出的突出 原因原因 是腰椎是腰椎间盘疾病疾病发展中的一个展中的一个阶段段 表表现 相相应节段神段神经根性症状体征和影像学改根性症状体
25、征和影像学改变 处理理 有有传统手手术适适应症症时 首首选脊柱内脊柱内镜技技术术后症状残余与继发病征分析处理n症状残余症状残余n神神经痛痛 发生率生率 10% 40%。 发病机制病机制 当神当神经受到受到约50mmHg的的压力力 持持续3个月个月 松解松解术后仍后仍有神有神经根的受根的受损 运运动和感和感觉将造成障碍将造成障碍 在相同在相同压力下快速力下快速压迫迫（0.050.1秒）秒）较缓慢慢压迫（迫（20秒）将秒）将导致明致明显的的组织改改变和功能障和功能障碍碍 引起神引起神经根的水根的水肿变形形 营养养输送障碍和脉冲送障碍和脉冲电流流传导的改的改变 临床表床表现 与与术后感后感觉异常不同
26、，涉及异常不同，涉及术前受累神前受累神经根；根； 治治疗 药物治物治疗 神神经阻滞阻滞疗法法 骨骼肌松解骨骼肌松解术n麻木麻木n发生率生率为21%n推推测神神经组织的潜在恢复能力影响下肢麻木的的潜在恢复能力影响下肢麻木的发生率有生率有统计研究表明研究表明 术后下肢残留麻木与手后下肢残留麻木与手术年年龄 受累神受累神经根直根直径有关径有关 n神神经组织发生不可逆生不可逆变性，影响神性，影响神经功能的恢复，功能的恢复，导致下致下肢残留麻木肢残留麻木n与病程和与病程和术前前JOA评分无关分无关n治治疗n营养神养神经药物物n神神经阻滞阻滞n乏力乏力 术后肌力下降与神后肌力下降与神经根水根水肿及及术中操作中操作过程中神程中神经牵拉或拉或损伤有密切关系有密切关系 治治疗n药物治物治疗n n 20%甘露醇注射液甘露醇注射液n 125250ml，1日日1次，静脉滴注。次，静脉滴注。n 甲甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠注射液注射液n 4080mg+0.9%NS100ml，1日日1次，静脉滴注。次，静脉滴注。 物理治物理治疗n 选用用电疗 光光疗和磁和磁疗等等n继发病征病征 关关节突关突关节紊乱紊乱 软组织疾病疾病差错事故脊柱内脊柱内镜故障故障做做错间隙或隙或侧别谢谢！
