急性左心功能衰竭文档资料

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1、急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭v急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收缩力明显减低或者心室负荷加重，导致缩力明显减低或者心室负荷加重，导致心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不良和急性肺静脉淤血、肺水肿。良和急性肺静脉淤血、肺水肿。国外很少有“急性左心功能衰竭”的提法，通常是用“急性心力衰竭（AHF）”。2021/4/62急性心力衰竭急性心力衰竭v2005年欧洲心脏病协会对AHF的定义为：心功能不全的症状和体征急性发作。以往有无基础心脏病均可出现AHFv心功能不全的原因包括：收缩功能不全、舒张功能不全、心脏节律异常、

2、心脏前负荷或后负荷过重vAHF通常危及生命，需紧急处理2021/4/63AHF的病因和诱因的病因和诱因v冠心病占AHF病因60%70%，特别是老年人。v年轻患者中，AHF常见病因为扩张型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病和心肌炎2021/4/64AHF病因病因AHF的病因和诱因的病因和诱因v慢性心衰失代偿慢性心衰失代偿v急性冠脉综合征：心肌梗死、不稳定心绞痛、急性冠脉综合征：心肌梗死、不稳定心绞痛、AMI机械性并发症、右室梗死机械性并发症、右室梗死v高血压危象高血压危象v急性心律失常急性心律失常v心瓣膜返流心瓣膜返流/心内膜炎心内膜炎/腱索断裂腱索断裂v急性重症心肌炎急性重症心肌炎v心脏压

3、塞心脏压塞v主动脉夹层主动脉夹层v产后心肌病产后心肌病v非心血管因素：容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退非心血管因素：容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退v高心输出量综合征：败血症、贫血、甲亢、分流综合征高心输出量综合征：败血症、贫血、甲亢、分流综合征2021/4/65伴随疾病伴随疾病v欧洲HF调查对住院患者进行研究：vAMI患者心功能不全的发病率高达30%35%，不稳定心绞痛患者发病率为9%v超声心动图亚组显示：二尖瓣返流占29%，主动脉瓣返流占7%，主动脉瓣狭窄占7%，二尖瓣狭窄占3%，而且44%患者有阵发性房性心律失常病史2021/4/66AHF分类分类v急性失代偿性HF：包括新发AH

4、F和CHF失代偿v高血压性AHFv肺水肿v心源性休克v高输出量性HFv右心HF2021/4/67AHF的临床和血流动力学特点的临床和血流动力学特点临床临床分型分型心率心率SBPCIPCWPKillip/Forrester分级分级利尿后利尿后尿量尿量低灌低灌注注终末器官终末器官低灌注低灌注急性失急性失代偿性代偿性心衰心衰+/-偏低偏低/高高偏低偏低/高高稍高稍高K/F+/-AHF伴伴高血压高血压通常通常增快增快高高+/-18K-/F-+/-+/-+，伴，伴CNS症状症状AHF伴伴肺水肿肺水肿+偏低偏低低低升高升高K/F+/-低心输低心输出量综出量综合征合征+偏低偏低2.216K-/F-低低+严重

5、心严重心源性休源性休克克90901.818K/F很低很低+高心输高心输出量心出量心衰衰+/-+/-K/F-+-2021/4/614分级分级v临床常根据急性心力衰竭患者的病情进严重程度分级。常用的有3种方法：vKilip分级vForrest分级v临床严重程度分级2021/4/615AHF病理生理病理生理 急性严重心肌急性严重心肌损伤损伤后负荷后负荷-变时变时/变力变力/松弛失衡，高血压危象、松弛失衡，高血压危象、心律失常等心律失常等严重左心室功能减退严重左心室功能减退心排血量心排血量低血压低血压外周灌注外周灌注重构、缺重构、缺血、纤维血、纤维化、细胞化、细胞坏死、凋坏死、凋亡亡心肌细心肌细胞肥大

6、胞肥大心动过速心动过速冠状动脉冠状动脉灌注灌注酸中毒，化酸中毒，化学基团负荷学基团负荷心排血量减少心排血量减少神经内分泌系神经内分泌系统激活：交感统激活：交感RASS、ADH等等陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死心室重构心室重构慢性心力衰竭慢性心力衰竭诱发因素：感染、贫血诱发因素：感染、贫血心肌缺血等心肌缺血等充血压？充血压？室壁张力？室壁张力？血容量？血管阻力？血容量？血管阻力？肾血流量肾血流量减少减少心肌耗氧量？心肌耗氧量？收缩力调节不良收缩力调节不良Frank-Starling机制？机制？肌力肌力-频率关系？频率关系？儿茶酚胺敏感性降低？儿茶酚胺敏感性降低？2021/4/622AHF病理生理病

7、理生理v与慢性心力衰竭相比，机械、血流动力学和神经内分泌系统变化具有共同特点，但并不完全一致。这些变化的发生、发展时间或可逆性有极大区别，主要取决于造成左心室功能减退的原因和基础心脏病，由于其变化更迅速，所以急性心力衰竭与慢性心力衰竭有很大不同2021/4/623症状症状2021/4/624AHF的诊断的诊断 怀疑急性心力衰竭怀疑急性心力衰竭 左室功能障碍左室功能障碍评估症状和体征评估症状和体征心脏病？心脏病？ECG/BNP/X线？线？超声心动图及其它影像超声心动图及其它影像技术评价心功能技术评价心功能分型及严重程度分级分型及严重程度分级特殊类型及其危重程度特殊类型及其危重程度考虑其它诊断考虑

8、其它诊断 选择性检查（血管造影选择性检查（血管造影血流动力学检测、血流动力学检测、心导管检测等）心导管检测等）异常异常正常正常2021/4/625治疗治疗v即刻治疗目标是改善症状和稳定血流动力血状态2021/4/626AHF的即刻治疗目标的即刻治疗目标 急性心力衰竭急性心力衰竭立即复苏立即复苏如濒死则行基础支如濒死则行基础支持和高级生命支持持和高级生命支持明确的诊断明确的诊断诊断的流程诊断的流程明确的治疗明确的治疗患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛动脉氧饱和度动脉氧饱和度95%正常心率和节律正常心率和节律平均血压平均血压70mmHg前负荷足够前负荷足够心输出量足够：纠正代谢性酸中毒心输出量足够：纠正

9、代谢性酸中毒静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度65%，体征显示，体征显示 组织充分灌注组织充分灌注镇静止痛镇静止痛增加吸氧浓度，考虑增加吸氧浓度，考虑CPAP、SIPPV起搏、抗心律失常起搏、抗心律失常血管扩张剂、容量负血管扩张剂、容量负荷足够时考虑利尿荷足够时考虑利尿补液补液考虑正行肌力药考虑正行肌力药进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估是是是是是是否否否否否否否否否否是是是是否否是是必要时行有创监测必要时行有创监测2021/4/627紧急评估、紧急处理紧急评估、紧急处理 患者出现周围灌注不足和患者出现周围灌注不足和/或肺水肿征象，考虑急性左心功能不全：或肺水肿征象，考虑急性左心功能不

10、全：呼吸困难呼吸困难 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 强迫体位强迫体位 发绀、苍白发绀、苍白 大汗烦躁大汗烦躁 少尿少尿皮肤湿冷皮肤湿冷 双肺干湿啰音双肺干湿啰音 脉搏细速脉搏细速 血压变化血压变化 意思障碍意思障碍紧急评估紧急评估A：有无气道阻塞：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚：神志是否清楚气道阻塞气道阻塞呼吸异常呼吸异常呼之无反应、无脉搏呼之无反应、无脉搏清除气道异物，保持气清除气道异物，保持气道通畅；大管径吸痰道通畅；大管径吸痰气管切开或插

11、管气管切开或插管心肺复苏心肺复苏2021/4/628次级评估与救治次级评估与救治v怀疑左心功能衰竭： 突然出现周围灌注不足和/或肺水肿征象v临床表现： 呼吸困难、端坐呼吸、窒息感、面色灰白、口唇发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿啰音、脉细数、血压变化2021/4/629严密观察病情严密观察病情取坐位，双腿下垂，或者半卧位。取坐位，双腿下垂，或者半卧位。严格限制探视严格限制探视大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度95%以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果好以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果好进行心理安慰和辅导：高度重视进行心理安慰和

12、辅导：高度重视该项措施该项措施严密观察严密观察严密观察严密观察病情病情病情病情建立静脉通道，控制液体入量建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。注意记录尿量注意记录尿量2021/4/630紧急处理紧急处理强心强心-正性肌力药物正性肌力药物扩血管扩血管-减轻心脏前后负荷药物减轻心脏前后负荷药物利尿利尿镇静镇静2021/4/631洋地黄洋地黄v洋地黄：左心衰时强心苷使心输出量轻度增加和降低充盈压v对心肌梗死和急性心衰病人，洋地黄是危及生命的致心律失常事件的因素，因此建议强心苷不用于急性左心衰，尤其是心肌梗死后v最好适应征：快速心室率房颤等心动过

13、速诱发的心力衰竭。v西地兰：0.20.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2小时可重复一次2021/4/645进一步评估、救治进一步评估、救治v对于病情改善不明显者需要实时调整治疗方案，包括增加药物剂量、换用药物和考虑联合药物治疗v寻找病因并进行病因治疗。2021/4/646无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通气治疗急性心源性肺水肿无创通气:持续正压通气 (CPAP)无创间歇正压通气 (NIPPV)2021/4/647主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏IABPv主动脉内球囊反搏泵是左主动脉内球囊反搏泵是左心室辅助装置。心室辅助装置。v基本原理：通过股动脉在基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远左锁骨下动脉

14、以远12cm的降主动脉处放置一个体的降主动脉处放置一个体积约积约40ml的长球囊。主动的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压膨胀，导致主动脉舒张压增高，增高，使心输出量和舒张使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。期冠脉的灌注增加。在收在收缩期前球囊被抽瘪，缩期前球囊被抽瘪，使左使左室的后负荷降低，心脏做室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。功降低，心肌耗氧量降低。舒张期冠脉灌注球囊膨胀舒张压增加收缩期球囊萎缩后负荷降低2021/4/648IABPv适用于： 对快速补液、血管扩张剂和正性肌力药物支持无反应 明显二尖瓣返流或室间隔破裂并发的急性左心衰，

15、使用IABP获得血流动力学稳定 左心衰竭伴严重心肌缺血，IABP可为冠脉造影或血管成形术做准备2021/4/649IABPvIABP能显著改善血流动力学，但使用只局限于基础疾病能被纠正（如冠脉重建、瓣膜置换、或心脏移植）或能自发恢复的病人（如AMI后十分早期的心肌顿抑、心肌炎）vIABP禁用于主动脉夹层或明显主动脉关闭不全患者，也不用于严重外周血管病变、心衰病因不能被纠正或多器官功能衰竭的患者2021/4/650心室辅助装置心室辅助装置v使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法v单独的左室辅助装置(LVAD) 、右心室辅助装置(RVAD) 及同时做左右心

16、室转流的双心室辅助装置(BIVAD) 便携式控制台便携式控制台4 kg 便携便携适用于所有适用于所有 ImpellaPump 系统系统 容易操纵容易操纵 9个流速设定个流速设定 电池可持续电池可持续60分钟分钟2021/4/651双心室同步化治疗双心室同步化治疗CRTvv正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%的心衰右室先起搏，的心衰右室先起搏，的心衰右室先起搏，的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降然后左室起搏，导致心脏工作效率下降然后左室起搏，导致心脏工作效率下降然后左室起搏，导致心脏工作效率下降右室起搏右室起搏左室起搏左室起搏2021/4/652再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制心脏再同步心脏再同步1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室间同步改善室间同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步2021/4/653其它可选治疗其它可选治疗v美托洛尔v氨茶碱v纠正代谢性酸中毒2021/4/654 专业文档最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！