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1、脑挫裂伤护理查房第1页,共32页。一、病情介绍一、病情介绍第2页,共32页。一、病情介绍 患者范* ,女,74岁,于2019-6-16急诊入科。患者5小时前头部受伤,当时无昏迷,感头痛、头昏,恶心、呕吐胃内容物,当即送往潜山县医院。头颅CT示:脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血;硬膜下血肿;枕骨骨折。给予对症处理后转来我院。平车送入ICU病房,见神志呈嗜睡状,精神萎靡,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏,GCS14分。第3页,共32页。一、病情介绍 测T:36.7,P:72次/分,R:17次/分,BP:177/74mmHg。恶心、呕吐胃内容物数次。入院诊断:1、闭全性颅脑损伤:多发脑挫裂伤(
2、双额、左颞);蛛网膜下腔出血;左侧硬膜下血肿;枕骨骨折。2、全身多处软组织伤。3、胆囊结石。复查CT见脑内血肿较前有所增多。医嘱给予止血、抑酸、镇吐、补液等对症处理。第4页,共32页。一、病情介绍6-20迁回病房,见神志呈清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏,GCS15分。生命体征尚平稳,仍有呕吐。当日拔除尿管。6-22停特级护理;6-23再次留置尿管;查生化示:钠108;氯74;白蛋白182;血糖6.53。医嘱予口服及静脉泵入浓钠,下午复查钠113;氯81。第5页,共32页。一、病情介绍 6-24复查钠130。7月7日复查电解质:钾4.0;钠142;氯111。7月7、8日间断
3、发热,最高体温达40.0,医嘱予解热、营养神经、抗癫痫、抑酸等对症处理。第6页,共32页。二、相关知识二、相关知识第7页,共32页。二、相关知识 闭闭合性合性脑损伤脑损伤 脑损伤时,硬脑膜未破裂,脑组织与外界不相通者,称为闭合性脑损伤。 第8页,共32页。二、相关知识根据脑损伤发生的时间分类:(1)原发性脑损伤,即脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤;(2)继发性脑损伤,即颅内出血、血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。第9页,共32页。二、相关知识 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑挫裂伤是指头部外伤后,脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深,持续时间较
4、长,出现相应的神经系统症状,体征以及蛛网膜下腔出血。 第10页,共32页。二、相关知识 病理特点:病理特点:脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出血,甚至有脑组织的碎裂,同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。 第11页,共32页。二、相关知识发发生部位生部位:脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。特别是当枕部着力时,可产生额极、颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。第12页,共32页。二、相关知识临临床表床表现现:1.意识障碍: 受伤后意识立即丧失,可持续数小时至数周以上。昏迷程度较深,持续时间长,意识清醒多为逐渐恢复,可出现躁动,意
5、识模糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者,头痛常很剧烈,并有颈项强直。第13页,共32页。二、相关知识2生命体征改变:(1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。(2)由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒,一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现。(4)如脑挫伤严重,晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严重者可持续高热。第14页,共32页。二、相关知识3癫痫发作:(1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作,以儿童多见,多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致。(2)若有反复发作的局限性癫痫,应
6、注意有颅内血肿的可能。(3)晚期出现的癫痫,多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果。第15页,共32页。二、相关知识4局灶症状和体征(1)根据受伤部位:脑功能区受损,出现单瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍,失语及偏盲等体征。(2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展神经等麻痹症状。第16页,共32页。二、相关知识(3)伤后一侧瞳孔散大,对光反射消失,伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者,为小脑幕切迹疝的表现,说明为严重脑水肿或颅内血肿引起,必须紧急处理。(4)如伤后一侧瞳孔散大,对光反射消失,但患者意识情况良好者,多为动眼神经或视神经损伤引起。第17页,共32页。三、护理问题及措施三、护理问题及措施第18页,共
7、32页。三、护理问题及措施P1:意识障碍 与颅脑损伤有关I:(1)按时观察患者生命体征及神志、瞳孔变化,发现异常及时汇报医生。(2)遵医嘱按时使用脱水剂,并且观察用药后的反应。(3)躁动时适当约束,并且注意观察约束部位皮肤情况。(4)鼓励家属多与病人交流,安慰病人,保持情绪稳定。O:患者现在神志清楚,病情平稳。第19页,共32页。三、护理问题及措施P2:颅内压增高 与颅内血肿有关I:(1)抬高床头1530度,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流。(2)保持呼吸道通畅,低流量氧气吸入。(3)观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染,持续物理降温,以减轻脑组织的耗氧量。(4)遵医嘱按
8、时使用降颅压药物,注意药液勿漏出血管,以免造成局部组织坏死。(5)给予高纤维食物,防止便秘。O:现患者生命体征正常,无颅内高压出现。第20页,共32页。三、护理问题及措施P3:清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关I:(1)定时翻身叩背,经气管切开处吸痰。(2)持续低流量吸氧。(3)给予抗炎药物,防止肺部感染。(4)必要时头偏向一侧,防止呕吐物误吸。O:现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无明显湿罗音。第21页,共32页。三、护理问题及措施P4:营养失调低于机体需要量 与消耗大于摄入量有关I:(1)评估患者营养情况,包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 (2)病人予以清淡、低
9、脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物, 多食蔬菜及水果, 避免辛辣刺激性食物。O:患者现经口进半流食。第22页,共32页。三、护理问题及措施P5:水、电解质平衡紊乱I:(1)遵医嘱使用止吐药,补充电解质,纠正低血钠、低血钾。(2)认真记录24h尿量,注意脱水剂与尿量的关系。(3)及时监测电解质,应避免在输液肢体采血,输高渗透盐液时也应避免采血。(4)长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质13次,可依病情增减。O:患者现电解质基本正常。第23页,共32页。三、护理问题及措施P6:便秘:与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关I:(1)行顺时针腹部按摩。(2)定时喂温开水。(3)指导用开塞露塞肛,必要时按医
10、嘱使用缓泻剂。(4)鼓励病人养成定时排便习惯。O:现患者能自行排便。第24页,共32页。三、护理问题及措施P7:有受伤的危险 与意识及肢体功能障碍有关I:(1)遵医嘱给予镇静剂。(2)床两侧加床栏,防止坠床。(3)适当约束双手。(4)向患者家属进行健康宣教。O:患者未发生任何意外。第25页,共32页。三、护理问题及措施P8:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I:(1)保持床铺清洁、干燥、无皱褶。(2)q2h翻身,按摩受压处皮肤,翻身时防止拖拉等动作。(3)定时给予温水擦浴,保持皮肤清洁、干燥。O:患者皮肤完整无破损。第26页,共32页。三、护理问题及措施P9:潜在并发症:癫痫、脑疝、感染(
11、颅内、泌尿系)、坠积性肺炎、应激性溃疡、下肢静脉血栓、有废用综合征的可能I:(1)遵医嘱使用抗癫痫、抗炎、降颅压、脱水、止血、抑酸、化痰药物。(2)保持呼吸道通畅,定时雾化,及时吸痰,q2h翻身拍背。(3)指导功能锻炼,为患者做肢体被动运动。(4)适当多喂水,以冲洗尿路。O:患者未发生并发症。第27页,共32页。三、护理问题及措施P10:知识缺乏 缺乏疾病相关知识I:(1)耐心向家属讲解相关疾病知识。(2)进行必要的健康教育和介绍。 O:家属了解了部分疾病相关知识。第28页,共32页。三、护理问题及措施P11:自理缺陷 与长期卧床有关I:(1)做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干燥,每日给予口腔护理、会阴护理,保持患者舒适。(2)每2小时协助患者家属翻身叩背一次,鼓励患者自主咳痰。(3)协助患者进食高蛋白,高维生素,高热量半流质饮食。(4)每日下午被动活动各肢体关节。O:患者目前仍无法自理。第29页,共32页。四、出院指导四、出院指导第30页,共32页。四、出院指导1、遵医嘱服药,不能擅自停药。如出现头痛、呕吐、意识改变,必须及时到医院就诊。2、选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,保持大便通畅。3、按时复诊。第31页,共32页。谢谢 谢谢第32页,共32页。