化工危废行业典型事故(事件)案例汇编

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1、 目 录 生产事故（事件）案例 . 4 一、甲醇厂“117”中压氮气管线受损事故 . 4 二、甲醇厂“413”丙烯压缩机跳车事故 . 7 三、甲醇厂“326”一套气化B 炉跳车事件 . 8 四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故 . 10 五、甲醇厂“522”H-1301 蒸汽过热炉爆事故 . 12 六、甲醇厂“527”液氧泵 P9601 气蚀事故 . 14 七、烯烃公司“14”2#气化炉主烧嘴跳车事故 . 14 八、烯烃公司“17”一线挤压机停车事故 . 16 九、烯烃公司“528”烃压机跳车事故 . 17 十、烯烃公司“529”动力一车间锅炉跳车事故 . 19 十一、烯烃公司“531”变

2、换工艺气泄漏事故 . 20 十二、烯烃公司“1029”三循吸水池低液位联锁跳车事故 . 22 十三、烯烃公司“1028”合成车间E-40016漏装置非计划停车事故 . 23 十四、烯烃公司“118”调速给水泵跳车事故 . 25 设备事故（事件）案例 . 26 一、甲醇厂“118”一套气化A 炉 DO 卡件故障跳车事件 . 26 二、甲醇厂“29”二套气化 B 炉 XV-1202H 损坏事件 . 28 三、甲醇厂“1213”2#锅炉爆管事故 . 29 四、甲醇厂“730”208E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故 . 30 五、甲醇厂“1020”水汽 2#锅炉跳车事故 . 31 六、甲醇

3、厂“1217”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故 . 32 七、甲醇厂“718”合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故 . 33 八、甲醇厂“923”3#锅炉省煤器吊管爆管事故 . 34 九、烯烃公司“16”PP装置聚合循环气压缩机停车事故 . 35 十、烯烃公司“213”烃压缩机跳车事故 . 37 十一、烯烃公司“37”MTP 装置烃压缩机跳车事故 . 38 十二、烯烃公司“324”动力站6#炉停炉事件 . 41 十三、烯烃公司“328”备煤装置磨煤机停车事件 . 42 十四、烯烃公司“612”变换 350HV0102 阀门卡涩事故 . 44 十五、烯烃公司“717”PP 装置反应器

4、搅拌器 A-73101 跳车事故 . 45 十六、烯烃公司“82”1#炉灭火事故 . 47 十七、烯烃公司“119”1#增压风机跳车事故 . 48 火灾爆炸事故（事件）案例 . 50 甲醇厂“525”二套北门彩板房着火事故 . 50 环境污染事故（事件）案例 . 52 一、甲醇厂“212”外排污水超标事件 . 52 二、甲醇厂和烯烃公司硫回收装置运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件 . 53 国相关行业典型事故案例 . 55 一、省昆山市中荣金属制品公司“82”特别重大爆炸事故 . 55 二、市天森煤化公司“52”较大爆炸事故 . 56 三、康达化工公司“19”较大中毒事故 . 57 四、青

5、铜峡铝业集团青铜峡分公司“117”皮带轮伤人事故 . 59 五、县化工公司“118”爆炸事故 . 61 六、市天亿化工“31”较大事故. 62 七、市泰和煤焦化集团“48”脱硫液循环槽爆炸事故 . 63 八、“1231”外滩拥挤踩踏事件. 66 九、石油近年发生的8 起事故 . 67 生产事故（事件）案例 一、甲醇厂“117”中压氮气管线受损事故 （一）事故经过 甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线（16811）由阿美科设计，中核二三公司施工，分别在 2013 年 11 月 10 日和 2013年 11 月 26 日分两段进行打压，打压合格后，进行了排水。2014 年 1月 14 日 14

6、 时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进行检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1 月 14-15 日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工；16 日 9 时 30 分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进行吹扫。 空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进行敞口吹扫（阀门开度约 4 扣） ，吹扫过程中管线里有少量水、气及碎冰吹出。15 时左右，空分车间副主任祝将此情况汇报给生产技术科科长，未给明确指示，17 时，暂停吹扫；17 日 9 时，祝在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况， 甲醇厂副厂长袁指示暂停吹扫。祝未严格执行早调度会

7、精神，仍安排当班班组打开阀门对管线继续进行吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气及少量水吹出。16 时中班接班后，班长王安排负责开阀，马到吹扫口监护（当天 9 时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热， 并于 16 时 15 分左右自行投用） 。16 时 40 分左右，现场监护人员马发现吹扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约 5 分钟后，马发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与联系关闭阀门，在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。 （二）原因分析 1.直接原

8、因 （1）中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线部结冰。 （2）1月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后， 管线结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。 2.间接原因 （1）空分车间在作业条件发生变化时，未及时按风险辨识动态化要求对存在的风险进行重新辨识评估， 在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。 （2）空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向；方案容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。 （3）生产技术科对吹扫

9、方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题， 对施工管线管口朝下吹扫时造成的危害辨识不足。 （4）吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。 （5） “一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录） 。 （6） 车间编制了 质量验收卡 ， 但未进行验收， 也未填写记录。 （7）车间副主任祝未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。 （8）生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致

10、吹扫管口固定不符合规要求。 （9）甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道积水排放情况未作确认验收。 （10）甲醇厂技改办信息沟通不畅， 在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。 （11）空分车间未及时组织学习方案，技术员王将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。 （三）防和整改措施 1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热， 融化管道积冰并进行扫除。 2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。 3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表 （0-1.0MPa） ，吹扫期间压力

11、不得超过0.5MPa 4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。 5.在全厂围就此事件展开反思讨论， 举一反三，杜绝类似事故再次发生。 6.对全厂已制定的风险辨识卡 、 风险控制卡进行修订。 7.加强员工技能培训， 每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。 8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。 9.规事故（事件）调查分析程序，规签到表，下发会议纪要。 二、甲醇厂“413”丙烯压缩机跳车事故 （一）事故经过 2014 年 4 月 13 日 0 时 30 分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾

12、发现丙烯压缩机出口压力 PI-42103 为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄将丙烯压缩机出口冷却器回水阀 PV-42011 由 106%关至 100%。0 时 41 分，黄调整PV-42011；0 时 42 分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444 高联锁停车。0 时 44 分，岗位班长卢向车间值班主任汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织协调装置紧急停车处理、分析停车原因。 （二）原因分析 1.直接原因 净化主操黄在操作 PV-42011 时， 将 PV-42011 直接输入阀位由106%误关至 0%。 2.间接原因 （1）机组主操贾要求调

13、节 PV-42011 阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。 （2）车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段， 未及时发现并制止。 （3）车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。 （4）岗位操作法不全面，缺少对于 PV-42011 的操作指导。 （三）防和整改措施 1.PV-42011 阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。 2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。 3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。 4.严格要求班组长值守中控室，协调组织

14、生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。 5.开展大机组操作专项培训，完善风险控制卡 。 三、甲醇厂“326”一套气化 B 炉跳车事件 （一）事件经过 2014 年 3 月 25 日，南瑞厂家技术人员进行 302 变电所 10KV 中压开关柜通讯系统完善工作。 甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜 CAN 网通讯更改为以太网通讯， 在 302 变电所 509 备用开关柜二次室放置一台交换机，由其他 10KV 中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3 月 25 日，车间副主任安排调试班马配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任、运

15、行班王参与学习通讯完善方法。25 日下午，调试班班长到 302 变电所检查作业情况时提出交换机放置位置不合理， 请示副主任后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室。 3 月 26 日上午，南瑞技术人员、马、王、任四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自 513 开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马在 511 开关柜二次室拉拽 513 开关柜网线。 因 513 开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线， 马在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即 302 变电所 3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装置气化 B 炉停车。 （二

16、）原因分析 1.直接原因 马在拉拽网线过程中， 未及时发现段开关柜控制电源小母线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子脱落， 造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装置B炉联锁跳车。 2.间接原因 （1）主管副主任技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防措施；无监护人。 （2）作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。 （3）马安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡” ，未进行风险辨识、管控措施落实。 （三）防和整改措施 1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞

17、，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。 2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。 3.对变电所再次进行 HAZOP 分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防措施。 4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。 5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。 四、甲醇厂“10.30”合成系统退气事故 （一）事故经过 2014年10月30日3时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006段压力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至0.08MPa。当班中控人员逐

18、步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%， PI-51030显示0.11MPa。5时到5时30分，酸性气量FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h；6时45分左右，净化气在线分析AI-51002B1由0.078ppm上涨至0.12ppm，中控联系质检计量中心进行手动分析。7时30分左右，质检计量中心报样净化气总硫0.55ppm。 7时50分左右， 合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控人员开始恢复工况，现场人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进行了排放，PI-5103

19、0恢复正常显示。10时5分，质检计量中心手动分析净化气总硫0.09ppm，当班操作人员联系调度， 开始向合成系统均压导气； 10时45分导气完毕，系统恢复正常运行。 （二）原因分析 1.直接原因 热再生塔T-51006段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工况调整不及时，导致净化气总硫超标退气。 2.间接原因 （1）运行工况发生异常后，当班班组未及时逐级上报，调整不及时。 （2）车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。 （三）防和整改措施 1.仪表车间对现场仪表进行一次全面排查。 2.对班组进行应急处置培训、严格装置应急状态汇报程序。 五、甲醇厂“522”H-1301 蒸汽过热炉爆事故

20、（一）事故经过 2014 年 5 月 21 日，甲醇厂水汽车间 208 锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装置停车。11 时 58 分，蒸汽过热炉停车，停止天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空阀，保留4 只长明灯运行。5 月 22 日 18 时 36 分过热炉出口蒸汽温度测点TI13309-1 温度升至 505，调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时 44 分，TI13309-1 温度由 505下降至 480（此时出口阀开度 2扣） ，车间主任门立即通知现场操作人员关闭出口阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白将天然气量由920 m3/h 调整至 1362

21、m3/h， 过热炉壁温 TI13308-9 涨至 684高报警，TI13308-8 675报警，副主任屠发现炉壁温度报警，安排主操白降低天然气量调整燃烧。19 时 09 分 TI13309 涨至 504，现场缓慢开启 H-1301 出口阀，微关排空阀过热炉蒸汽开始并入系统。19 时 14 分， 蒸汽过热炉并汽完成。 蒸汽过热炉出口蒸汽温度 TI13309稳定在 508。19 时 18 分，门、屠离开控制室。19 时 20分， 白继续调整燃烧， TI13308-8、 TI13308-9 温度达到 700 （设计 670报警， 690跳车） ， 炉膛温度 TI13310 温度涨至 817。 19:

22、30 现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1301 蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停炉。 （二）原因分析 1.直接原因 H-1301 蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过热炉停车。 2.间接原因 （1）升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。 （2）H-1301 过热炉炉壁温度测点 TI13308-1 、TI13308-4 、TI13308-7 脱落，指示不准。 （3）H-1301 蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能及时停车。 （4）风险辨识不到位， 操作规程 、 风险控制卡中未明确炉壁温度升速率。

23、（三）防和整改措施 1.停车检修时,对所有炉温度测点进行校验，对脱落的测点进行修复。 2.联锁变更严格按照制度执行，车间制定日清确认表由班组每天确认。 3.对操作规程进行修改， 明确蒸汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与间断开车壁温升温速率。 4.重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车风险控制卡 。 六、甲醇厂“527”液氧泵 P9601 气蚀事故 （一）事件经过 2014 年 5 月 27 日 19 时 12 分，甲醇厂空分车间三班机组主操发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长将 DCS 画面切至液氧泵画面，发现液氧泵 P9602 跳车，液氧泵 P9601 按照设定程序自动加负荷，但出口

24、压力只有 0.4MPa。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至 46%，手动打开 P9601 液氧泵回流阀，通知现场人员打开 P9601 泵体导淋排气，排气后压力迅速上升至4.0MPa，随即将液氧泵压力调节至正常 6.2MPa。 （二）原因分析 1.直接原因 液氧泵P9601低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。 2.间接原因 车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。 （三）防和整改措施 对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。 七、烯烃公司“14”2#气化炉主烧嘴跳车事故 （一）事故经过 2014 年 1 月 4 日，烯烃公

25、司气化车间五班中班接班时，2#气化炉激冷水 B 泵处于停运检修状态，A、C 泵运行。2#炉中控主操何接班后对 A/C 泵电机电流、温度进行巡检，发现 A 泵电机前轴承温度有缓慢上涨趋势。 17时， 激冷水A泵前轴温度由接班时的56涨到62。17 时 10 分，B 锁斗进料阀 XV0414 无关反馈，导致锁斗顺控中断，影响锁斗的运行。何忙于处理锁斗运行问题，未继续跟踪激冷水 A泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至 18 时 50 分达到 95，引起激冷水 A 泵跳车，导致激冷水流量低低联锁 2#主烧嘴跳车。 （二）原因分析 1.直接原因 激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行

26、，电机轴承未采取强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A泵联锁跳车，B泵检修，引起激冷水量低低，联锁2#主烧嘴跳车。 2.间接原因 （1）气化车间对激冷水泵电机功率选型偏低的问题重视不够，在激冷水B泵检修时，未联系电气车间对运行A、C泵电机进行特护。 （2）气化车间特护管理不到位，在激冷水B泵检修时，未对运行A、C泵进行特护 （3）电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机电流的控制围进行交底。 （4）中控主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56涨到62后，未进行汇报，前轴承温度持续升高未及时发现。 （三）防和整改措施 1.启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并对电机的运行进行监控。 2

27、.加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。 3.中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。 4.电气车间对各车间电机电流控制围有明确的交底。 八、烯烃公司“17”一线挤压机停车事故 （一）事故经过 2014年1月6日， 烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包手动开车。1月7日早晨，技术员唐安排杜将一线挤压机投自动。10:00杜带领、马进行投自动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。 （二）原因分析 1

28、.直接原因 一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。 2.间接原因 （1）挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能及时提醒操作人员。 （2）一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未及时发现并更换。 （三）防和整改措施 1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警（16MPa） 。 2.制定电磁阀巡检措施， 并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。 3.完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。 九、烯烃公司“528”烃压机跳车事故 （一）事故经过 2014 年 5 月 28 日 13 时，烯烃公司丙

29、烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精馏主操朱通知反应主操王循环烃量要减少，王做好调整准备。13 时 55 分脱己烷塔回流罐液位到 5%，停脱己烷塔回流泵，供给反应器开车的循环烃中断。13 时 58 分反应器 B 一级温度开始快速上涨，3 分钟从 460上涨至 481.6。王立即将反应器 B 入口温度从 440降至 435； 一级蒸汽从 140t/h 提高到158t/h，同时开大二级侧线蒸汽进料从 5400Nm3/h 至 6600Nm3/h。B 反应器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14 时 10 分出口温度 490报警，14 时 13 分涨至 520。此时工艺主任苟为保证烃压机不跳车，

30、指示岗位人员解除反应器出口高温联锁，反应副操郭联系仪表及调度要求解除反应器 R-60151A、B 出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除 R-60151A 联锁。14 时 16 分，反应器 R-60151B 联锁还未解除时，二级出口温度达到 540高高联锁，烃压机跳车。 （二）原因分析 1.直接原因 反应器 R-60151B 二级出口温度达到 540，触发高温联锁，导致烃压机跳车。 2.间接原因 （1）当班操作人员对循环烃中断造成反应器温度上涨所采取的措施不及时，未能阻止反应器床层温度超温、烃压机跳车。 （2）R-60151B 4 月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活性较强，放热量大，温度很难

31、控制，容易超温。 （3）工艺蒸汽塔再沸器 E-60121D 封头漏切出，致使蒸汽供给量不足。 （三）防和整改措施 1.重新对开车循环烃量及催化剂活性作出评估， 提前储存足够的环烃量，并保证蒸汽量。 2.对反应器开车方案、开车条件确认进行培训学习，编制反应器超温应急预案并进行培训学习。 十、烯烃公司“529”动力一车间锅炉跳车事故 （一）事故经过 2014 年 5 月 28 日 17 时 16 分，烯烃公司动力一车间操吴监盘发现 2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕。吕查看 6 台低压除氧器水位均处在 1500 mm 左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水

32、量仍保持在1500t/h 左右，并未增加。22 时 20 分，低压除氧器液位由 1500mm 开始缓慢下降，吕发现后立即汇报班长田，田确认后未采取措施。23 时 24 分，操王发现低压除氧器液位下降至 1300mm 且持续下降，再次汇报田。23 时 25 分，田将此情况向调度汇报。23 时 30 分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。 23 时 50 分， 高压除氧器液位由 1400mm 下降至 1200mm左右。5 月 29 日 0 时 6 分，田汇报调度，申请停 3 台发电机、1台锅炉。 0 时 9 分因高压除氧器水位低造成 6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵

33、联锁启动给水压力短时间升至 14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成 2#、3#给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0 时 10 分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。 （二）原因分析 1.直接原因 高压除氧器液位低，引起 6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。 2.间接原因 （1）水位出现异常后，汽机组长、班长未及时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。 （2）车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进行了学习，未组织进行演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处置

34、能力不足，未能及时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处置措施，造成锅炉全部跳停。 （三）防和整改措施 1.对关键参数纳入“红线”管理，出现异常未及时处理、汇报进行追责。 2.每季度组织车间各岗位人员对应急处置方案进行学习， 并进行现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反应能力和应急处置水平。 十一、烯烃公司“531”变换工艺气泄漏事故 （一）事故经过 2014 年 5 月 31 日 18 时 37 分，烯烃公司气化车间二班现场巡检人员丁突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框架，立即汇报班长吴，吴带领现场人员孟、丁携带四合一气体检测仪赶至变换装置现场， 落

35、实安全措施后对变换炉框架周围进行警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉（R-35001B）出口弯头处（高空） 有工艺气泄漏。 吴马上汇报车间值班主任胡。胡立即赶到现场， 携带四合一检测仪并戴正压式空呼上框架进行确认，检测现场 CO、可燃气满量程，无法靠近泄漏处，现场未发现明火。18 时 42 分，汇报调度及公司领导后，变换系统退气、泄压、置换，因二氧化碳压缩机退气，气化停 1#、5#主烧嘴，2#、4#气化炉低负荷运行。20 时 45 分，系统压力泄至 0.05MPa，现场 CO、可燃气检测合格， 现场确认 B 系一段变换炉出口取样器入口法兰脱开导致工艺气泄漏。 （二）原因分析 1.直接原因

36、 变换炉 R-35001B 出口取样器入口根部阀处于打开状态,法兰未复位，管结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。 2.间接原因 （1）变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进行确认，阀门确认表中无取样器阀门确认容，未对根部阀门状态进行确认。 （2）气化车间硫化期间取样器入口管线堵塞，车间未认真排查原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。 （三）防和整改措施 1.对现场其它取样器进行全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进行检查确认。 2.查出的隐患要严格按照“八定”原则彻底进行整改，避免遗留问题。

37、十二、烯烃公司“1029”三循吸水池低液位联锁跳车事故 （一）事故经过 10 月 29 日 2 时 50 分，烯烃公司三循吸水池液位 LIA3021A/B/C显示 4900/5000/5400mm，现场操作工丁和班开始清理冷却塔格栅。3 时 50 分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循清理格栅。6 时 40 分，中控室主操高发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm，立即通知丁核实液位。丁在 6 时 30 分联系沙，要求配合清理三循格栅，并在 6 时 45 分调整补水量，补充吸水池液位。7 时 00 分，吸水池液位显示 5035/5210/5642mm，仍处于下降趋势。7 时 5

38、 分，丁再次增大工业补水量，7 时 8 分回到中控时发现 P-94301B 跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位已下降至 4900mm，沙到达现场，丁到泵房开启循环水泵 P-94301F。7 时 10 分，P-94301F 开启后，液位急剧下降到 3893/4186/4520mm。7 时 13 分，低液位联锁运行的循环水泵全部跳停，动力拍停 1#锅炉；合成气压缩机跳车、烃压缩机跳车；气化 1#、3#炉手动停主烧嘴。 （二）原因分析 1.直接原因 格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池，过水量太小，格栅清理不及时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循环水泵全部跳停。

39、2.间接原因 （1）水中心循环水中控操作人员高监盘不到位、责任心不强，吸水池液位下降近 3 小时才通知现场操作人员，延误格栅清理时间导致装置跳车。 （2）循环水泵 P-94301B 跳停后，操作人员未及时调整吸水池液位，而是立即开启 P-94301F，导致吸水池液位低液位联锁跳车。 （3）水中心未制定循环水吸水池低液位报警及低低液位联锁处置应急预案。 （三）防和整改措施 1.对岗位职责进行培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应及时联系现场操作工对工艺进行调整。 2.发现塔池液位升高至离池堰 30cm 后，现场操作工必须立即汇报班长并联系对格栅进行清理。 3.对循环水场的工艺联锁、 设备联

40、锁进行认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。 4.制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处置预案， 组织岗位员工对应急处置预案进行培训演练，提高操作人员事故状态下的应急处置能力。 十三、烯烃公司“1028”合成车间 E-40016 漏装置非计划停车事故 （一）事故经过 2014 年 12 月 27 日 18 时，烯烃公司合成车间当班主操吴发现氨洗塔 T-40001 液位调节阀 400LV0105A 缓慢关小，但液位不见上涨，吴将此情况汇报工艺技术员。现场排查确认400LV0105A 处有过液声，判断 400LV0105A 漏，通知中控主操，加大T-400

41、01 中压锅炉给水量，现场通过 400LV0105A 前后手阀对400LV0105 液位进行控制,并重点监控 T-40001 液位。联系仪表对 400LV0105A 阀门漏进行处理。12 月 28 日 9 时 48 分，中控操作人员程汇报，T-40001 液位降至 10%，且仍有下降趋势。再次安排班组对氨洗塔 T-40001 系统中压锅炉给水系统进行排查，10 时 10分岗位人员邢确认 E-40016 漏。10 时 25 分，合成车间主任现场确认后将 E-40016 漏情况汇报烯烃公司领导。10 时 38 分，低洗在线分析 400AI0102A 硫化氢跳变至 0.142ppm， 合成气中硫化氢

42、超标。11 时 30 分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装置开始退气，对E-40016 进行消漏处理。 （二）原因分析 1.直接原因 低温甲醇洗装置锅炉给水换热器 E-40016 漏，导致氨洗塔T-40001 断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗及合成装置退气。 2.间接原因 （1）锅炉给水换热器 E-40016 出口管线为不锈钢，换热器为碳钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。 （2）锅炉给水换热器 E-40016 锅炉给水进 T-40001 前未设计切断隔离阀，E-40016 漏时无法单独切出，导致装置必须停车交出后才能对 E-40016 处理。 （三）防

43、和整改措施 1.将锅炉给水换热器 E-40016 列管、E-40016 壳程及锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。 2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当 E-40016 漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进行查漏堵漏。 十四、烯烃公司“118”调速给水泵跳车事故 （一）事故经过 2014 年 11 月 8 日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员下达检修定速给水泵 B 任务书，通知汽机组长黎切换给水泵。班长虎接到通知后汇报调度，黎接到切换给水泵命令后安排打印风险辨识卡和风险控制卡 ，同时安排外操就地确认定速给水泵A 润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位置正确。就地表计正常后，汇报

44、黎。10 时 16 分，黎安排启动定速给水泵 A 运行，同时降低调速给水泵 C 泵负荷。启动后，发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10 时 25 分紧急停定速给水泵 A，调整调速给水泵 C 负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王迅速将调速给水泵勺管由 49.4%开至 74.5%，发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至 60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10 时 32 分班长下令手动停 4#锅炉；10 时 33 分，调速给水泵 C 因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10 时 48 分，抢启定速给水泵 A 和调速给水泵 C，同时 2#锅炉因为汽包液位低

45、触发 MFT给煤机联锁停运。10 时 55 分，发现调速给水泵 C 机封漏水。 （二）原因分析 1.直接原因 调速给水泵振动大触发联锁跳泵。 2.间接原因 （1）应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。 （2）对倒泵操作中调速给水泵 C 易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。 （三）防和整改措施 1.制定关键设备启停备用切机管理要求， 细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规岗位日常操作。 2.组织班长及岗位人员进行应急处置能力培训， 提高应急处置能力。 设备事故（事件）案例 一、甲醇厂“118”一套气化 A 炉 DO 卡件故障跳车事件 （一）事件经过 2014 年

46、1 月 18 日 19 时 57 分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映A/B 气化炉同时停车。检查气化 DCS 系统事件记录、ESD 系统 SOE 记录，确认是由于烧嘴冷却水泵 P-126B 泵停车，P-126A 未自启动，导致烧嘴冷却水压力低低联锁，烧嘴冷却水事故水槽出口阀门打开。8分钟后，烧嘴冷却水压力低低联锁，导致气化一 A/B 气化炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭，A/B 气化炉停车。20 时 34 分，烧嘴冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵的仪表信号短接后，现场启动正常。20 时 35 分，仪表人员在 152A 机柜间检查出控制烧嘴冷却水泵 P-126A/B 泵的启动、停止信号所在的

47、 DO 故障,重新插拔卡后仍不正常。21 时 20 分，更换备用 DO 卡后，对 P-126A/B 泵做联锁试验、调试后，系统恢复开车。 （二）原因分析 1.直接原因 152A 机柜间 DCS 系统 DO 卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用泵未能及时启动，造成一套气化 A、B 炉停车。 2.间接原因 仪表机柜间 IOP 卡件电器元件长时间在线使用，元器件老化，性能降低。 （三）防和整改措施 1.更换 DCS 系统 IOP 卡件并激活此卡件所带 DO 点。 2.对换下的 IOP 卡件联系 DCS 厂家测试，进一步分析原因，采取预控措施。 3.对各机柜间重要的信号排查， 利用大修进行重要点卡件双输出

48、改造。 二、甲醇厂“29”二套气化 B 炉 XV-1202H 损坏事件 （一）事件经过 2014 年 2 月 9 日 19 时 50 分左右，甲醇厂二套气化 B 炉投料后发现进烧嘴煤浆流量 FI1203H 无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍停，分析怀疑煤浆回流阀 XV-1202H 开关不到位，现场确认发现阀门动作正常无卡涩现象。由于气温较低（-19） ，故利用蒸汽对阀门进行吹扫， 防止阀门结冰堵塞。 之后， 工艺 2 次投料发现问题仍然存在。现场利用水压对 XV-1202H 进行试漏，发现阀门漏量较大，怀疑为执行机构与球阀球体脱离， 执行机构动作阀芯不动作。 随后对 XV-1202H阀门进行下线

49、，将 C 炉 XV-1202K 更换至 XV-1202H 处，调试正常后，B 炉系统恢复开车。 （二）原因分析 1.直接原因 二套气化 B 炉煤浆回流阀 XV-1202H 故障未能及时动作，造成气化 B 炉不能正常投料。 2.间接原因 （1）车间未严格对煤浆回流阀的伴热进行确认，工艺在将煤浆管线伴热停用后使得阀门部结冰致使球心抱死， 在进行联锁试验关闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。 （2）车间未能按照联锁试验的要求对阀门进行现场确认，没能够发现阀门在动作时存在的异常现象， 并且在工艺反应阀门动作异常后没能够及时判断出阀门存在的问题。 （三）防和整改措施 1.对煤浆阀门的强制动作及气化

50、炉联锁试验要对伴热进行确认，使阀门伴热投用的情况下进行强制动作及联锁动作， 防止阀门由于应力过大造成损坏。 2.在进行联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进行确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对出现的问题认真分析处理。 3.对所有煤浆阀门以及锁斗阀门的保温情况进行排查， 未采取保温的尽快联系保温。 三、甲醇厂“1213”2#锅炉爆管事故 （一）事故经过 2014年12月13日3时15分左右，甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发现2#锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅速下降。班长纪立即汇报车间主任及调度，锅炉降负荷，联系现场进行检查，发现2#锅炉

51、尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2#锅炉爆管，汇报车间领导及调度后，停2#锅炉。经检查，2#锅炉水冷蒸发屏2根和屏式过热器1根爆管。 （二）原因分析 1.直接原因 锅炉水冷壁管结垢，造成垢下腐蚀及二次氢脆破坏，使锅炉在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。 2.间接原因 因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统， 冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。 （三）防和整改措施 1.当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、 机组冷凝液加样分析，确保锅炉给水水质合格。 2.严格执行锅炉计划检修，定期对水冷壁进行测厚检查，对磨损超标管段进行更换。 四、甲醇厂“730”208E1#炉二次风机电动机电缆终端头

52、击穿短路事故 （一）事件经过 2014 年 7 月 30 日 19 时 33 分，甲醇厂水汽车间 208E 1#炉二次风机电动机电缆终端头B相绝缘击穿导致相间短路， 303A变电所507A柜（208E 1#炉二次风机）速断保护动作跳闸，动作电流 IB=18.7A，相间短路造成系统电压下降，造成 303A 高压大容量快速断开装置动作，208C 发电机停车。 （二）原因分析 1.直接原因 208E1#炉二次风机电动机电缆终端头绝缘击穿相间短路。 2.间接原因 （1）电缆终端头在原始制作安装时，造成主绝缘层横向划伤，形成绝缘薄弱点，长时间运行导致绝缘薄弱部位击穿。 （2）2014 年 2 月 28

53、日春检试验中对电缆进行交流耐压试验，对电缆绝缘薄弱处造成一定损伤。 （三）防和整改措施 1.制定电缆终端头制作标准指导书， 制定电缆终端头 “一单四卡”验收标准，并按照制作工艺要求对现场电缆终端头进行重新制作，并严格实行三级验收。 2.重新修订下发的试验规程，确定合理的预防性试验周期。 五、甲醇厂“1020”水汽 2#锅炉跳车事故 （一）事故经过 2014 年 10 月 20 日 10 时 30 分，甲醇厂仪表值班接调度室，水汽 2 号锅炉因炉膛压力 PI1320A/B,PI1321A/B(分别为二取二联锁，跳车值 3KPa)，超出联锁值造成锅炉系统跳车。仪表人员赶到现场，据工艺人员反映，因除

54、尘器提升阀全部回关，造成炉膛压力高高联锁跳车，随即仪表人员逐个用手动方式检查各提升阀开、关正常，阀位反馈正常， 并检查并测试 PLC 控制柜电源模块、 CPU 处理器、 DI 输入、DO 输入输出模块状态及中间继电器动作正常。11 时 40 分，锅炉系统重新启动，除尘器 PLC 投入正常自动方式运行。 （二）原因分析 1.直接原因 除尘器提升阀全部回关，造成锅炉炉膛压力 PI1320A/B、PI1321A/B 超出联锁值造成锅炉系统跳车。 2.间接原因 仪表供气压力低，造成执行机构(气缸)失去力平衡，阀板自身重力使除尘器控制阀门关闭。 （三）防和整改措施 1.针对仪表阀门供气气源压力突降提升阀

55、关闭， 新增一路仪表气并入总气源管线中。 2.编制检查表利用锅炉装置停车检修时，对除尘器各阀门动作、阀杆除锈润滑、执行机构气缸有无窜气、各阀门电磁阀切换是否正常等方面进行检查。 六、甲醇厂“1217”气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故 （一）事故经过 2014 年 12 月 17 日 0 时 45 分，甲醇厂气化二车间 B 炉煤浆流量计(电磁流量计）FT1202E 指示回零，解除联锁准备排除故障。0 时58 分和 1 时 4 分，FT1201H/1202H、FT1201F/1202F 三选二联锁先后触发（联锁值 10m3/h）导致气化 B 炉跳车。随即对流量计各项参数及接地等进行检查，无

56、异常；对三台电磁流量计下线拆检，未发现传感器异常。 2014 年 12 月 17 日 15 时，倒煤浆槽后气化 B 炉投料成功，运行平稳。23 时 50 分，气化 B 炉 FT1202E/1203E,FT1201G/1203G(三选二联锁，跳车值 10m3/h),联锁触发气化 B 炉跳车。在跳车过程中两对烧嘴 11 台（共 12 台）煤浆电磁流量计相继出现回零跳变现象，且流量计表头均显示空管报警。 （二）原因分析 由于煤浆组分和物理特性变化，管道阻抗发生变化，致使流量计空管报警，流量低低联锁，气化炉停车。 （三）防和整改措施 1.做好气化给煤灰分控制，每次上煤进行分析；灰分波动大时及时调整工况

57、。 2.做好制浆系统管理，加强一、二级滚筒筛巡检，冲洗后及时关闭冲洗水阀，P1101C/D 入口冲洗水总阀关闭。 3.做好工艺气成分 CO2、 工艺气出口温度或炉膛温度热偶 TI1306B监控，三选二满足条件，则中控主操有权紧急停车。 七、甲醇厂“718”合成一车间 E-0608 拆检温度表泄漏事故 （一）事故经过 因现场温度表、压力表陆续到校验期，2014 年 7 月 18 日 9 时，甲醇厂合成一车间技术员岳将温度计、 压力表校验联络单报甲醇厂机动科审批后安排班长进行拆卸。11 时，安排给副班长周， 周安排现场主操作业，并口头告知注意安全。14 时 15 分，带领田佩戴护目镜开始拆卸 E-

58、0608B 壳程温度表。在拆卸至1/3 扣时，发现有漏点，遂汇报班长，令立刻恢复，并做好记录。恢复后又对 E-0608D 管程、壳程同等级温度计进行拆检，发现无泄漏。14 时 20 分，对 E-0608B 管程温度计 TG-06001 进行拆检，在拆至 1/3 扣时未泄漏，又拆至 2/3 扣时，大量甲醇突然喷出，第一时间撤离现场。14 时 38 分，合成一车间对系统进行停车处置。 （二）原因分析 1.直接原因 由于套管腐蚀，岗位人员在拆检温度表过程中，甲醇喷出造成612 系统停车。 2.间接原因 现场拆卸作业时无检修任务单，车间风险辨识不到位，未辨识到套管可能腐蚀漏。 （三）防和整改措施 严格

59、落实票证管理，技术员对表计拆检等作业进行风险辨识，制定控制措施，并进行现场交底。 八、甲醇厂“923”3#锅炉省煤器吊管爆管事故 （一）事故经过 2014 年 9 月 21 日 8 时 7 分左右，甲醇厂水汽车间运行一班上夜班， 当班司炉监盘发现 3#锅炉尾部竖井所有压力测点突然显示为NaN，同时风室迅速增大，炉膛出口压力迅速增大，炉膛出口压力变为正压，MFT 动作，一次风机跳车，四台给煤机跳车，3#锅炉停车。现场人员也发现锅炉跳车， 并立即与联系。 此时锅炉给水 170t/h左右，不能维持汽包正常水位，水位下降较快。与此同时，现场检查发现尾部竖井省煤器处有大量蒸汽冒出且向下滴水， 初步判断锅

60、炉爆管。经炉膛降温，于 9 月 23 日炉膛搭架子检查，发现 3#锅炉尾部竖井省煤器出口吊管泄漏。 （二）原因分析 1.直接原因 飞灰磨损导致省煤器吊挂管爆管。 2.间接原因 燃料煤煤质差，煤矸石含量多，导致尾部竖井磨损加速。 （三）防和整改措施 1.对其余省煤器吊管、 包覆墙管束和过热器受热管道及防磨罩进行全面检查，更换磨损严重的管道及脱落的防磨罩。 2.利用锅炉计划检修， 加大对锅炉省煤器吊管防磨情况的检查维修力度，对磨损或脱落的防磨罩进行更换。 九、烯烃公司“16”PP 装置聚合循环气压缩机停车事故 （一）事故经过 2014 年 1 月 4 日 20 时 20 分，烯烃公司聚合车间 PP

61、 装置仪表值班人员胡、田例行巡检 PP 机柜间，发现 SIS 2#系统柜 C4S5# 左（L）边 DO 卡 Pass 灯灭，Fault、Active 灯亮，随即回到仪表值班室打开 SIS 工程师站上的诊断软件，发现 C4S5# DO 有 No communication 报警，收集卡件故障信息并上报车间技术员及车间主任。2014 年 1 月 6 日 9 时 55 分仪表副主任凤联系工艺副主任柯及技术员唐到现场，办理检修作业票后，按照厂家给出的故障诊断结果对通讯故障的 SIS DO 卡件进行切换，凤与班长黄进入机柜间做好准备，柯、唐在旁监护。10 时 20 分，黄将备用卡件插入 C4S5#右（R

62、）边卡槽，5 秒钟后 C4S5#左（L）边卡件 Active 消失，但通道输出灯仍亮，右（R）边卡件只有 Fault 灯亮，用上位诊断软件检测，发现卡件并未切换成功，右（L）边卡件仍为 Active，综合卡件指示灯、系统检测和厂家人员的建议，判断为卡件未能有效切换至备卡。 10 时 43 分 45 秒，凤、黄、唐三人将备用卡件从右（R）边卡槽拔出，主卡输出指示灯熄灭，当即有工艺操作人员反映一、二线循环气压缩机 C-73101、C-73201、C-74101、C-74201 停机， 并且反应器到循环气压缩机的切断阀UV31301、 UV32301、 UV41301、UV42301 关闭，仪表人员

63、立即进入机柜间将备用卡件插入右（R）边卡槽，随即现场 UV31301、UV32301、UV41301、UV42301 等阀门可以打开，但 SIS 系统 C4S5#左（L）右（R）卡件仍有报警。11 时 30 分，仪表人员联系工艺人员确认后将 C4S5#左（L）右（R）卡件都拔出卡槽，又将备卡插入左（L）边卡槽，此时卡件运行正常无报警，SIS控制系统恢复正常。 （二）原因分析 1.直接原因 PP SIS 系统 C4S5#左（L）边卡件故障，在主备卡切换时，备用卡件未能有效切至 Active 状态， 将备用卡拔出后， C4S5#主卡无输出，导致 UV31301、UV32301、UV41301、UV

64、42301 等重要阀门关闭，循环气压缩机跳车。 2.间接原因 （1）仪表作业人员在作业前未认真进行风险评估，风险评估不全面，对可能造成的后果认识不清，导致四台反应器全部停车。 （2） 仪表作业人员作业前未逐级汇报批准， 未做到重大操作 “一事一方案” 。 （3）卡件未能有效切换，作业性质发生变化时，仪表人员未立即停止作业，盲目将备用卡件拔出。 （三）防和整改措施 1.仪表车间重要操作必须经过车间会议讨论，并编写操作方案，做到一事一方案。 2.编制、完善“一单四卡” ，做到所有作业持卡操作。 3.作业环境发生变化后应立即停止作业， 重新进行风险辨识并制定控制措施后再次进行作业。 十、烯烃公司“2

65、13”烃压缩机跳车事故 （一）事故经过 2014 年 2 月 13 日 1 时 24 分起，烯烃公司烃压缩机转速探头604SE5601B 出现异常波动,5 时 1 分 34 秒转速探头 604SE5601B 测量值波动加剧，较 604SE5601A 偏差增大，烃压缩机 SOE 事件记录开始出现 TRIP_PICKUP_DISCR 报警,此时报警在延迟时间能够恢复（延迟30 秒） ，联锁未触发动作。在 5 时 12 分 56 秒偏差继续发生，且 30秒偏差未恢复。5 时 13 分 26 秒触发 F604_TRP_PICKUP_DISCR 联锁,烃压缩机跳车。 （二）原因分析 1.直接原因 烃压缩

66、机测速探头604SE5601B故障导致与604SE5601A触发转速测量偏差联锁 F604_TRP_PICKUP_DISCR。 2.间接原因 ITCC 报警画面存在缺陷，趋势组过少，致使工艺操人员未能发现异常并通知仪表人员进行处理。 （三）防和整改措施 1.对所有操作画面进行梳理，缺失的控制点、报警点进行完善。 2.对大机组部分联锁设计的必要性会同工艺和设备人员审查后进行完善。 十一、烯烃公司“37”MTP 装置烃压缩机跳车事故 （一）事故经过 2014 年 3 月 7 日 11 时 30 分，烯烃公司仪表车间工艺二班组长谷检查岗位票证发现岗位缺少一级和二级联锁票本各一本， 随即联系工艺技术员

67、王寻找。13 时 30 分，工艺人员将联锁票拿到机柜间，其中一级联锁 2 个（601TSHH1013、601TSHH1014） 、二级联锁 2个（602TSHH0102、602TSHH0110） 。谷向工艺技术员王确认该票是否继续执行，王答复要执行。随后，谷安排仪表值班人员姬投用联锁，自己在旁监护，另有工艺车间一人旁站。13 时 37分，在完成 SIS 系统中 3 个联锁投用作业后，谷、姬离开SIS 工程师站去工艺操作室投用第四个联锁。13 时 44 分左右，工艺人员告知烃压缩机跳车。谷立即检查烃压缩机 ITCC 系统，发现为 ESD 触发，马上到 SIS 系统打开 SOE 记录，发现 13:

68、43:156 US39302-US60401 联锁触发动作，导致烃压缩机跳车；同时发现13:43:156 “SSIS11-DISABLE-ALM”变为 TRUE，说明在 SIS 系统中原先强制的联锁已同时被全部投用，随即在 SIS 程序画面中打开“List Disabled Points（强制点列表） ”发现列表本应强制的点没有了。13 时 47 分 49 秒，谷对长期解除的联锁进行逐项恢复。值班人员随即将跳车信息向车间汇报。 车间领导、 技术员到达现场后，组织对 TCE 系统（系统扫描记录文档）进行操作信息的扫描搜集，同时联系四合一装置仪表技术员检查 US39302（中压蒸汽管网温393TT

69、0107 高高）联锁触发原因，发现是由于合成装置 SIS 系统中联锁信号未及时在程序中对 RS 触发器复位，导致联锁条件一直存在，当 MTP 装置所有强制的联锁点被恢复投用后，直接触发联锁跳车。 （二）原因分析 1.直接原因 仪表值班人员在工程师站 SIS 上位机上查看强制点列表状态时，误点击“恢复所有强制点”命令按钮，造成所有 SIS 强制解除的联锁被投用，同时触发 US39302 联锁，烃压机跳车。 2.间接原因 （1）联锁操作人员谷和姬在完成 SIS 联锁投用后未按规定及时将 SIS 程序退出。 （2）仪表车间组长谷在 3 月 7 日当天 13 时 30 分接到工艺送来的申请联锁投用的联

70、锁票时，未认真确认联锁票。该票为 3 月 3日办理但未执行，属过期票，需重新申请办理联锁操作票，也未按车间规定联系车间技术员和主管领导现场确认和监护。 （3） 仪表车间 MTP 主管技术员兰对工艺车间 2013 年 5 月提交的删除US39302-US60401 联锁变更票未及时记录，未利用停车机会严格执行删除程序操作，只将联锁进行了解除操作，导致在点击“强制点恢复”按钮后，触发 US39302-US60401 联锁跳车。 （4）仪表车间在未打印“风险控制卡”的情况下作业，违反了系统操作票证审核、签字、确认环节的管理规定。 （三）防和整改措施 1.组织各班重新对公司联锁管理规定进行学习， 并组

71、织观看电气车间倒闸操作唱票视频； 组织全员进行投解联锁手指口述作业的培训和演练。 2.组制编写加强仪表管理的若干管理规定 ，完善控制系统操作的管理规定并严格执行。 从作业的批准、 程序的进入、 监护、 操作、结果确认、程序退出各个环节查找存在的隐患进行整改。 4.对 SIS 系统“ENG”权限下的“恢复所有强制点”按钮功能进行屏蔽，同时要求最高权限“MNG”仅在装置停车检修期间方可由技术员进入操作，做到本质安全。 5.对长期未投用的联锁进行整理，提交主管部门进行审核，根据现场实际情况，投用联锁或删除联锁。 十二、烯烃公司“324”动力站 6#炉停炉事件 （一）事件经过 2014 年 3 月 2

72、4 日，烯烃公司动力一车间 6#炉 A、B、D 磨煤机运行，负荷 420t/h。9 时 53 分，6#炉蒸发量突然下降，炉膛负压变为正压，主蒸汽温度和磨煤机风温下降，空预器出口烟温上升，DCS 报空预器转子停转报警信号。动力锅炉组长到就地检查，在 6#炉空预器控制柜发现空预器主电机运行，但转子停转故障灯亮，随后又查看空预器本体，空预器主电机运行正常， 但空预器转子不转。10 时 12 分，锅炉组长就地进行空预器主辅电机切换 （空预器辅电机自启要满足两个条件：一是空预器主轴停转，二是空预器主电机停转，在空预器主轴停转而空预器主电机运行时，空预器辅电机无法自启动） ，在启动空预器辅电机过程中，变频

73、器报过流保护动作故障。10 时 16 分，锅炉组长对变频器上所报过流保护动作故障复位后再次启动空预器辅电机。在启动过程中，变频器仍报过电流保护动作故障（两次过电流保护动作电流均达到 27A,该电机额定功率为 7.5KW,额定电流为15A） 。10 时 20 分，锅炉组长汇报动力一车间生产主任，下令手动 MFT，6#炉紧急停炉。 （二）原因分析 1.直接原因 6#炉空预器主电机前端部减速箱的电机转轴与偏心轴承机械联接部分键槽损坏，空预器主轴不转，空预器辅电机无法自启动，空预器停机，导致 6#炉停炉。 2.间接原因 （1）6#炉空预器减速箱电机轴头的键槽与键磨损，是导致滚键的最主要原因，电气人员对

74、安装单位检修过程验收把关不严。 （2） 电气车间对 6#炉空预器主电机与减速箱偏心轴承机械联接部分键槽损坏风险未评估到位， 对 6#炉空预器主电机与减速箱偏心轴承机械联接部分键槽损坏这一隐患未能及时排查、治理。 （三）防和整改措施 1.将对动力站空预器电机键槽检查作为每次停炉检修时的重点关注项目，对电机运行 8000 小时检修一次。 2.加强与工艺车间的沟通， 按重要性重新对动力站电机进行评级，结合设备运行周期，合理制定设备检修计划。 3.动力一车间每次检修减速箱安装偏心轴承时，通知电气车间，电气车间安排员工共同监督安装质量，进行检查验收。 十三、烯烃公司“328”备煤装置磨煤机停车事件 （一

75、）事故经过 2014年3月28日12时10分，烯烃公司气化车间备煤装置正在运行的1#、2#、3#、5#、6#、7#备煤生产线同时跳车，导致备煤6条生产线全部停用。仪表车间迅速组织人员到备煤机柜间进行分析并查找原因，同时联系工艺恢复生产。 期间，发现SIS系统及DCS系统程序中无任何导致备煤生产线跳车的联锁条件触发，在磨机确认启机过程中发现SIS系统联锁停磨机信号在电气控制回路中不能复位；随后对此点所在的卡件（型号DO 3625）进行检查，发现C4S2卡件报错且输出异常同时C4S3/C4S4卡件报错但输出正常，更换3块卡件后输出显示均正常。 （二）事故原因 1.直接原因 备煤装置SIS系统DO卡

76、件、C4S2L卡件报错且输出故障，卡件故障后， 该卡件上正在使用的22个通道全部失电导致1-8号磨机SIS至电气控制回路联锁停车信号及1、2号线热风炉联锁停车信号触发， 最终导致正在运行的6条备煤生产线全部跳车。 2.间接原因 （1）备煤装置SIS联锁停磨煤机信号设计不合理，8条生产线的磨煤机联锁信号全部在C4S2卡件上，当该卡件出现故障导致8台磨煤机全部联锁停车。 （2）仪表车间对该卡件故障诊断信息风险辨识不足，由于同类型问题在其他装置在线处理导致跳车事故，未能及时提出整改措施，导致该卡件再次报错时输出故障引起备煤装置全线停车。 （3）仪表车间对发现的隐患及隐患可能造成的后果未及时告知工艺车

77、间，没有能及时有效的处理掉该隐患导致备煤装置6条生产线跳车事件发生。 （三）防和整改措施 1.联系厂家到场对故障卡件及故障诊断信息进行分析。 2.编写卡件故障信息处理预案， 对故障信息及时进行处理或更换卡件。 3.重新梳理各装置SIS联锁信息，对不合理的设计进行改造。 十四、烯烃公司“612”变换 350HV0102 阀门卡涩事故 （一）事故经过 2014年6月12日5时37分， 烯烃公司仪表车间工艺一班值班人员接到工艺人员反映：变换保护床入口调节阀（蝶阀）350HV0102无法打开。班组人员立即赶到现场确认，发现阀门确实处于关闭状态，将气源断开阀门仍不动作（此阀为故障开） ，遂将此情况反映给

78、车间值班领导。随后组织检修班人员到场处理。经外部检查，执行机构完好无漏气，初步判断是阀体本身的问题。在气化车间和安装检修公司协助下， 多次尝试使用外力将阀门打开都未成功。 随后工艺交出， 6月13日8时10分左右将执行机构及阀体下线， 检查发现该蝶阀阀板关过了零位，阀板卡住无法动作，气缸限位螺栓有磨损。 （二）原因分析 1.直接原因 变换装置保护床入口调节阀350HV0102在阀门关闭时未能将阀门限制在零位， 致使阀门关过零位卡涩严重、 无法恢复， 导致变换退气、1#、2#两台气化炉停主烧嘴。 2.间接原因 仪表车间对三偏心蝶阀的维护不到位， 主观认为阀门有限位不会造成阀门关过零位，未考虑限位

79、螺栓磨损的情况。 （三）防和整改措施 1.DCS上将阀门输出限位，防止工艺操作人员将阀门输出到0以下。 2.对类似蝶阀的限位螺栓完好情况进行排查， 对发现的问题及时整改。 十五、烯烃公司“717”PP 装置反应器搅拌器 A-73101 跳车事故 （一）事故经过 2014年7月17日14时35分， 烯烃公司电气车间110KV总变报PP反应器搅拌器室温度高报警， 立即通知工艺二班值班人员到现场查看，值班人员到现场发现PP反应器搅拌器A-73101变频器柜温度达到34,立即通知车间主任鲍和技术员金、，同时值班人员对PP反应器搅拌器A-73101变频器柜加装轴流风机进行强制对流降温。鲍，金、到达现场后

80、，立即组织对搅拌器A-73101变频器柜温度测量元器件进行检查。15时20分，A-73101变频器柜温度下降到33。15时51分，A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析， 判断原因为反应器搅拌器A-73101变频器柜温度高，导致电机PI100温度评价单元受高温影响所致，遂立即加装大功率轴流风机及加装制冷空调2台，后恢复设备运行。 2014年7月18日12时17分， A-73101变频器显示F07011驱动：电机温度过高联锁跳车。经分析，原因为A-73101变频器TM31模拟量板卡运行中故障所致。15时30分， 电气人员更换TM31备件后PP反应器恢复生产。 （二

81、）原因分析 1直接原因 反应器搅拌器A-73101变频器TM31模拟量板卡存在运行不稳定故障，导致温度转换突变造成A-73101变频器跳车。 2.间接原因 （1）温度评价单元、模拟量卡件受温度影响较大，运行极不稳定。 （2）电气车间日常工作中只是针对反应器搅拌器一、二次回路进行端子紧固等工作，没有深入排查出TM15、TM31等卡件存在的运行不稳定问题。 （三）防和整改措施 1.联系对故障TM31外委检测，根据检测结果确定其他3台变频器TM31模拟量板卡是否需要进行更换。 2.在反应器搅拌器变频器室加装空调2个，严格控制反应器搅拌器室温、柜温度。 3.联系西门子厂家进行一次反应器搅拌器专业维保，

82、 由西门子技术人员对反应器搅拌器柜TM15、TM31、cu320卡件模块进行专业性、针对性培训。 十六、烯烃公司“82”1#炉灭火事故 （一）事故经过 2014年8月2日8时50分，烯烃公司动力一车间员工到电气动力班值班室申请1#炉火检风机停电，电气操作人员文在确认1#炉火检风机联锁解除情况下， 填写了停电申请记录和上锁挂签标签，准备停电操作。当班副值文和齐到1#炉火检风机就地确认设备停运后于9时4分到达A标段配电室，两人确认设备双重名称后，执行了1#380V PCA段1#炉火检风机I（设备编号10BFA07G）抽屉停电操作，9时6分左右接到1#炉灭火通知。 电气人员现场确认后发现1#火检风机

83、电源指示灯亮，2#火检风机电源指示灯不亮，再次核实后发现配电室1#、2#炉火检风机电源至就地控制柜电缆接反，造成在配电室停运1#火检风机电源，就地为2#火检风机停电，触发锅炉MFT联锁后锅炉灭火。 （二）原因分析 1.直接原因 1#锅炉配电室到火检风机就地控制柜电缆在基建安装时接反，生产运行过程中未将此隐患排查出来，在配电室停运1#火检风机电源时，造成就地2#火检风机停电，2#火检冷却风机跳闸后，延时10秒锅炉MFT保护动作，锅炉灭火。 2.间接原因 配电室火检风机供电抽屉没有安装电流表计指示，设备停电时，对于设备实际运行情况无法直观进行判断， 造成人员在核对了设备双重名称后执行了停电操作。

84、（三）防和整改措施 1.将1#、2#炉火检风机电源接反情况纳入车间隐患，并列入班组月度滚动计划，待设备停运后将电源倒换。 2.将其余运行中的4台锅炉可能存在的类似隐患列出清单，并纳入班组月度滚动检修计划，待设备停运后逐一排查。 3.举一反三，电气、仪表专业对装置区其他设备进行排查，是否存在类似接线错误情况，并列出计划及时整改。 4.对于带联锁的运行设备，在进行停送电操作时，工艺、电气技术员必须到场确认及风险辨识， 工艺车间应做好主设备停运的应急预案。 十七、烯烃公司“119”1#增压风机跳车事故 （一）事故经过 2014年11月8日，烯烃公司动力一车间安排1#增压风机润滑油泵切机。10时26分

85、，操作人员解除1#增压风机2#润滑油泵联锁，启动1#润滑油泵，启动正常后，投入1#润滑油泵联锁，2#润滑油泵未联锁停运，岗位操作人员解除联锁，DCS无法手动停止2#润滑油泵，遂联系仪表人员检查。 10时31分， 仪表人员检查后回复仪表联锁命令已发出，仪表方面无问题。10时32分，由于2#润滑油泵无法停用，油压偏高，运行人员解除1#润滑油泵联锁，将2#润滑油泵投入联锁，1#润滑油泵联锁停运。 11月8日16时13分， 中控操作人员发现1#增压风机2#润滑油泵无故跳停，1#润油泵联锁启动正常。联系电气、仪表人员检查，均回复一切正常，需继续排查。11月9日0时30分继续联系电气、仪表人员检查2#润滑

86、油泵跳停原因。1时37分，电气人员回复检查正常，仪表人员回复2#润滑油泵为非命令停运，不是DCS发出，要求启动2#润滑油泵试运检查。岗位人员解除1#润滑油泵联锁远控（DCS） ，启动2#润滑油泵，无法启动， 切至就地手动启动2#润滑油泵， 启动正常后切至远控操作。岗位人员将1#润滑油泵投入联锁，2#润滑油泵仍未联锁停运。仪表回复联锁动作信号已发出； 电气检查后回复原因未查明。 因已到巡检时间，现场人员就地观察油泵运行无异常，遂外出巡检。1时51分，巡检人员回到1#增压风机房后发现润滑油过滤器法兰连接处大量漏油，这时DCS画面显示1#增压风机润滑油压力低联锁跳车。启动应急预案，汇报调度，旁路挡板

87、未联锁开启，1#、2#、3#炉炉膛压力快速上升，车间值班领导和脱硫岗位人员立即到就地开旁路挡板，班长下令1#、2#、3#炉快速降负荷至350t/h，停运4#汽机。1时52分，因主蒸汽管网压力仍然下降，紧急停运2#汽机，启备变切换失败，2#炉失电、磨煤机停运，锅炉无燃料MFT动作停炉，班长立即下令停运3#和1#汽机，同时汇报车间各级领导，安排检修人员对1#增压风机进行抢修。 （二）原因分析 1.直接原因 润滑油过滤器滤网堵塞严重， 润滑油泵双泵运行， 润滑油压力高，造成过滤器前法兰垫片处泄漏，导致润滑油压力低，联锁跳车。 2.间接原因 （1）2#发电机停运时，快切失败，导致2#锅炉附属设备断电，

88、锅炉燃料切断MFT动作停炉，1#和3#发电机被迫手动拍停。 （2）一套动力站2#锅炉6KV A段快切失败，导致2#炉6KV单侧设备失电。 （三）防和整改措施 1.对所有润滑油过滤器及机泵过滤器进行排查， 对堵塞过滤器进行及时清理。 2.电气车间利用全停检修机会对动力站快切装置及进线开关进行校验、传动。 火灾爆炸事故（事件）案例 甲醇厂“525”二套北门彩板房着火事故 （一）事故经过 2014年5月25日20时45分左右，华宸公司工人在甲醇厂北二门生活区屋休息，水暖工看到先后有2人去男卫生间，约10分钟后木工发现男卫生间冒出烟雾， 过去查看发现有明火， 遂喊人救火， 、施工员周、仓库管理员肖3人

89、立即提水桶去灭火。 20时50分， 甲醇厂供水二车间值班人员在北二门发现彩板房冒烟后，让北二门保卫去查看情况。当班保卫发现彩板房着火，立即通知班长，立即汇报厂调度并赶往现场。得知着火后，与保卫到达现场，见烟雾较浓，立即拨打6975119通知公司消防队，随后赶往现场与等保安及华宸公司人员接好消防带进行灭火。 5分钟后，公司消防队到达现场，此时明火已灭， 消防队对彩板房房顶进行浇水降温。 20时59分甲醇厂值班人员接到调度通知，于21时5分到达现场，与消防队对事故现场进行检查，确认无遗留隐患后离开现场。 （二）原因分析 1.直接原因 华宸公司工人在卫生间吸烟，将未熄灭的烟头扔到废纸堆点燃废纸，引燃

90、彩板墙。 2.间接原因 （1）彩板房区域地面纸等易燃物散乱堆积，管理混乱。 （2）甲醇厂对施工队伍管理不到位，未履行好属地管理责任。 （三）防和整改措施 相关单位将彩板房按计划拆除， 对保留的彩板房照明等电路严格按标准整改，每周组织对厂彩板房的使用等情况进行检查。 环境污染事故（事件）案例 一、甲醇厂“212”外排污水超标事件 （一）事件经过 2014 年 2 月 12 日夜班，甲醇厂万邦达化验室依次对 1#、2#、4#、6#SRR 池排水进行取样分析。6 时 30 分、7 时 30 分、8 时 30 分，分别对 2#、5#、1#SBR 池进行排水。9 时 20 分，主操郝发现在线监测系统 C

91、OD 超标，立即通知车间班长和技术员及调度。技术员周安排取样分析。10 时 30 分全部分析数据报出，除 2#SBR 池 COD 为170.6mg/L 外，其余 SBR 池指标均合格，确认为 2#SBR 池超标排放导致在线超标。 （二）原因分析 1.直接原因 万邦达供水车间未严格执行公司、甲醇厂废水管理规定，未分析合格的废水直接外排，导致外排水质不受控，造成外排水超标。 2.间接原因 （1）两台污水脱泥螺杆泵故障，未及时检修，而是用泥浆泵代替运行，无法达到脱泥效果，导致 SBR 池 SV 高。 （2）工艺管理不到位，在来水参数波动时，未及时调整，造成调节池 COD 超标（3415 mg/L）

92、，使 2#SBR 池受到冲击。 （三）防和整改措施 1.每月对污泥螺杆泵进行维护，保证污泥脱水系统的正常运行，确保脱泥效果，并制定环保设施的保养计划。 2.车间编制指令，自 2014 年 2 月 14 日零时开始，在 SBR 池污水排放前取样分析，保证各指标合格后排放。 3.编写培训计划，对员工进行工艺参数及控制的培训。 二、 甲醇厂和烯烃公司硫回收装置运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件 （一）事件经过 6 月 11 日，国家发改委、环保部联合发布了关于 2013 年脱硫设施存在突出问题企业予以处罚的公告 （公告 2014 年第 43 号） ，甲醇厂和烯烃公司因硫回收装置运行不稳定被通报，

93、追缴排污费3103.72 万元，并处以行政处罚 20 万元。 （二）原因分析 1.部分人员环保意识淡薄，对安全生产问题关注较多，对环保装置运行关注较少。 2.一是生产管理不到位，事中控制不够，考核制度不完善。二是数据统计不全， 没有将废硫磺产量纳入统计。 三是备品备件疏于管理，部分关键部件库存不足，装置发生故障时无法及时更换。 3.硫回收装置存在设计缺陷。 一是烯烃公司硫回收装置在原设计时， 由于没有考虑硫回收装置与主装置同步运行的问题， 导致装置开、停车时酸性气没有经过硫回收装置处理，而直接送往火炬燃烧排放。二是甲醇厂硫回收装置设备、管道、阀门设计时，未考虑材质的耐腐蚀能力，选用碳钢材质。在

94、投入运行后，设备、管道、阀门逐步出现了不同程度的腐蚀（尤其是换热器、工艺管道、阀门等） ，导致检修频次高，造成装置不能长期稳定运行。 4.催化剂质量及性能达不到设计要求。 甲醇厂硫回收装置使用的催化剂设计使用年限为 5 年，该催化剂于 2010 年投运至今，反应活性下降明显，导致硫回收装置回收率低。 5.主装置运行不稳定，影响硫回收装置稳定运行。烯烃公司 GSP气化工艺尚属首次工业化应用， 甲醇厂四喷嘴气化工艺国运行经验较少，由于气化装置开停车频繁，造成硫回收装置运行不稳定。 （三）防和整改措施 1.如实缴纳排污费 3103.72 万元和行政处罚 20 万元。 2.组织开展硫回收装置隐患排查，

95、分析现有装置运行存在的问题，累计投资900 余万元进行技术改造与设备更新，保证硫回收装置稳定运行。 3.完善硫回收装置污染源在线监测系统， 将硫回收尾气 SO2 监测数据上传至宁东管委会环保局监测平台。 4.举办环保法律法规及主要污染物减排管理体系专项培训， 提高全员环保意识和减排核查核算数据填报质量。 5.开展清洁生产审核，核定现有装置原料煤全硫转化率，制定技术改造方案及管理措施并组织实施。 6. 加大环保投资。深刻汲取本次通报教训，积极落实新环保法及自治区环保有关要求，对装置运行情况进行评估自查，举一反三，消除环境影响。 7.强化环保管理。注重源头控制，加强过程管理，加大环保考核权重， 将

96、环保事故等同于安全生产事故严格管理， 提高全员环保意识。 国相关行业典型事故案例 一、省昆山市中荣金属制品公司“82”特别重大爆炸事故 （一）事故经过 2014年8月2日7时， 事故车间员工上班。 7时10分， 除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间的生产设备被损毁。 （二）事故原因 1.直接原因 事故车间除尘系统较长时间未按规定清理， 铝粉尘集聚。 除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。

97、1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。 2.间接原因 （1）楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤亡。 （2）车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。 （3）风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施，员工对铝粉尘存在爆炸危险无认知。 （三）防措施 1.定时规清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施。 2.对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育

98、培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。 3.消防设计审核、 消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查。 二、市天森煤化公司“52”较大爆炸事故 （一）事故经过 因隔油沉淀池等部位设施设备未安装完毕， 市天森煤化公司决定动力科全体人员“五一”期间加班。5月2日，班组长任茂清安排并带领玉清、万军、仁斌、何川等5人到事故水池安装水泵，将水泵的管道安装至隔油沉淀池。15时9分左右，任茂清、玉清、万军3人在隔油沉淀池盖板上实施焊接作业时，火星从隔油沉淀池人工观察孔掉入池，引燃爆炸性混合物并发生爆炸燃烧，造成3名工人当场死亡及沉淀池上方彩

99、钢棚、池盖严重受损并坍塌。 （二）事故原因 1.直接原因 隔油沉淀池在储存、沉淀分离含油污水过程中，从污水残油中挥发出的轻油、煤焦油、燃料油等可燃蒸气在沉淀池积聚，形成爆炸性混合物，遇焊接作业产生的火星引爆。 2.间接原因 （1）天森煤化班组长任清茂违章指挥，违反公司动火作业管理制度，在未办理动火作业许可的情况下，安排工人并参与在隔油沉淀池盖板上方违规动火作业。 （2）天森煤化工人任清茂、玉清、万军违章操作，在未取得动火作业许可和采取必要的安全措施情况下， 使用电弧焊焊接管道，产生火花引燃爆炸性混合物。 （三）事故防措施 1.加强动火管理， 严格危险场所动火审批和现场监管， 确保各项安全管理制

100、度和措施落实到操作层面。 2.结合本单位危险化学品特性和生产工艺的特点， 加强技术人员的选派和培训。 三、康达化工公司“19”较大中毒事故 （一）事故经过 2014年1月9日9时，康达化工公司衍荣发现泵操作井中甲硫醇钠管道堵塞，安排传友下到操作井中维修，传友下到操作井中后即中毒昏迷，衍荣立即叫来工人盛保现、金普前来施救，3人在未采取任何防护措施的情况下，相继下到操作井，均中毒昏迷。这时王正彦赶到现场，阻止了其他赶到现场人员继续下去施救，在去除覆盖在泵操作井上面的彩钢板，并向泵操作井中强制通风后，先后救出4人，并送至医院抢救，经抢救无效，传友、衍荣、盛保现、金普4人死亡，另有2人轻度中毒。 （二

101、）事故原因 1.直接原因 作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修， 吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。是造成该起事故的直接原因。 2.间接原因 （1）公司未制定安全生产管理制度，无安全管理人员，未对从业人员进行安全培训，非法组织建设、生产。 （2）未设置必要的安全设施，生产系统不具备基本的安全生产条件的情况。 （三）事故防措施 1.制定全员安全培训计划，按照新修订安全生产法要求配备足够的安全管理人员。 2.执行危险化学品建设项目安全监督管理办法 ，对新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施项目，进行建设项目安全条件审查、安全设施设计

102、的审查、试生产方案备案和竣工验收。 四、青铜峡铝业集团青铜峡分公司“117”皮带轮伤人事故 （一）事故经过 2014年1月16日， 350kA电解车间残极清理三组上零点班， 当班人员23:30到达残极厂房值班室开班前会，23时50分现场开始作业；1月17日3时停止作业。此时，设备巡视兼放料人员荣听到厂房外拖车鸣笛声，就走出值班室前往料仓放料。经过皮带天桥时，听到二次皮带地坑有异常声音，于是下到二次皮带地坑进行查看。 在地坑行走过程中荣摔倒，右脚卡在了辊筒南侧边缘与轴承座钢架之间的缝隙中，此时，转动的辊筒轴将荣右脚裤口挂住，辊筒轴卷着劳保裤继续向轴心方向扯动右腿， 荣用力拽右腿的劳保裤， 最终将

103、劳保裤从大腿部位扯开， 荣将右脚从轴承座钢架之间的缝隙中抽离， 并用手机向组长马学军求助。3时10分，马学军接到荣后，立即到达现场将荣从皮带坑背至接班室， 同时向车间副主任富强汇报。 富强通知武荣协助马学军用电动车将荣送往大门口，并将伤者抬到马学军的私家车上， 送往青铜峡市人民医院进行检查、 治疗。 青铜峡市人民医院诊断荣小腿胫骨、腓骨骨折。 （二）事故原因 1.直接原因 行走时摔倒，转动的辊筒轴将右脚裤口挂住拉伤腿骨。 2.间接原因 （1）车间管理人员未深刻吸取类似事故事件的教训，对各类事故整改要求在现场管理中没有引起足够的重视， 风险辨识和隐患排查整改不彻底，留有死角。 （2）车间安全培训

104、教育不到位。班组员工教育培训效果不好，对员工掌握安全管理规定的有效性未进行验证， 致使员工未执行安全管理规定。 （3）事发后没有按照事故救援预案相关要求进行事故救援，而是私自用电动车和私家车将伤者送往青铜峡市人民医院， 现场急救规定未落实。 （三）事故整改措施 1.各单位利用班前班后会向员工传达学习， 吸取教训， 对照整改，严防类似事故的发生。 2.在皮带输送机尾部传动部位加装防护网； 更换皮带输送机损坏的托辊；在皮带坑入口两侧加装梯子和栅栏门，并进行锁死管理；坑道重新设计安装照明；在坑道口栅栏门上设安全警示标志牌。 3.全面进行隐患排查， 制订整改防措施和应急方案并传达到每一位员工，定期组织

105、演练。 五、县化工公司“118”爆炸事故 （一）事故经过 2014年1月18日12时，化工公司甲醇合成车间当日四班甲醇岗位经化验稀醇浓度达到了40.5%，主操鲁忠仁按操作程序进行了20分钟左右的放醇和补液。14时化验分析稀醇浓度为20.3%，不需要放醇。14时20分， 岗位人员兴有、 钧婷听见甲醇水洗供水泵房有冒气的声音，兴有立即向供水泵房跑去， 不久后， 供水泵房发生爆炸。 同时， 永才、胜宝、滕宏飞、王迎春、林学伟、王崇贵、慧、本茂、徐秀宝等人在听到了甲醇水洗泵房有冒气的声音后， 分别跑向甲醇水洗供水泵房查看，刚到泵房外面发生爆炸。事故造成3人死亡、5人受伤，直接经济损失255万元。 （二

106、）事故原因和性质 1.直接原因 当班岗位操作工鲁忠仁在12时排液结束后， 未能关严精醇外送阀门，导致净醇塔液体排空，高压工艺气体回流到稀醇罐，造成常压设备稀醇罐罐顶破裂，大量可燃混合气体迅速充满供水泵房，并达到爆炸极限，由于高压工艺气体释放时与回流管管口磨擦产生静电，引燃混合气体发生爆炸。 2.间接原因 （1）净醇塔液位计安装在塔底部出液管线上，造成去精醇阀门打开时，无确显示净醇塔液位， 且自动控制阀自设备运行使用后一直未投入使用，无法实现液位与阀门的联锁控制和液位报警。 （2）对水洗岗位操作规程未认真执行和落实，岗位操作人员对公司制定的水洗岗位操作规程落实不到位。 （三）事故防措施 （1）对

107、所有在用设备、安全附件进行一次全面彻底的安全大检查，认真细致的排查，全面彻底整改安全隐患，不符合安全条件，不准投入生产和运行。 （2）认真开展生产储存装置自动化改造和设计诊断工作，正确安装仪表、紧急停车控制装置和泄漏监测报警装置，达到自动化控制要求。 （3）加强对岗位操作人员的安全培训教育，让每位操作人员都能熟练掌握本岗位的操作技能和事故应急处置能力。 六、市天亿化工“31”较大事故 （一）事故经过 2014年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，市天亿化工磷炉车间副主任洪带领磷炉乙班班长贵富等5人和钳焊班5人、 电工班5人对1号炉进行检修。15时左右，钳焊班的田占芳、徐祥和电工班的周

108、代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉（运行中）附近的工具间准备工具。约15时50分，大家听到一声闷响;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下并起火。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来，即通过手机向公司副总经理子海报告情况。子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华， 、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体。 （二）事故原因 1.直接原因 天亿公司2号炉炉

109、底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成事故发生。 2.间接原因 （1）炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测人员未发现异常。 （2）2号炉自2006年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作， 炉底碳砖腐蚀、漂浮未及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。 （三）事故防措施 1.立即开展加热炉专项整治，重点排查治理加热炉监控、辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。 2.开展在役化工装置安全诊断， 查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。 七、市泰和煤焦化集团“48”脱硫液循环槽爆炸事故

110、 （一）事故经过 2014年2月28日，市泰和煤焦化因低位槽后气味太大，计划对设置在脱硫液循环槽槽顶上的清液管道进行改造。18时30分左右，脱硫工段长吕慧去调度室开好动火作业票， 并私自顶替化验员延建华填写虚假动火分析结果并签字，代替工艺动火监护人毕俊峰、检修方动火监护人国民、动火人兴德签字。4月8日上午8时50分，车间开完早调会后，吕慧分别找车间副主任、车间主任、安环部安全员和厂长在动火作业票上签字， 并把办理好的动火作业票交给维修工石万千 （事故发生后，在动火作业票原件动火人一栏处补填石万千名字和证号） 。安装阀门时， 由于通往循环槽人孔的管道上原法兰与阀门的法兰螺丝孔对不上，石万千用电焊

111、呲原法兰螺丝孔。当时国民、兴德、王智明三人在放散管周边坐着休息，靳昊在护栏处站立。10时45分左右，脱硫液循环槽槽顶开始抖动，发出轰隆轰隆的声响， 靳昊意识到循环槽可能爆炸，立即翻越护栏，准备从槽顶往下跳，刚迈出一条腿，瞬间循环槽发生爆炸。事故造成兴德、国民、石万千三人当场死亡，王智明重伤、靳昊轻伤。 王智明、 靳昊后被转送第一人民医院救治， 其中王智明伤势较重，自主呼吸困难，5月12日抢救无效死亡。 （二）事故原因 1.直接原因 此次管道变更改造是在生产系统处于运行状态下， 在未与生产系统隔绝、未进行吹扫、置换，动火点未隔离，未进行气体分析确认，违章用电焊明火作业，致使电焊火花通过未封死的人

112、孔，引爆被脱硫液夹带并进入循环槽的煤气。 2.间接原因 （1）对易燃易爆、有毒有害气体的风险辨识不到位，办票人提前一天办理动火作业票，并代替动火人、动火监护人签字，虚填有害气体化验分析结果。 （2）未认真组织对办票人、管理人员进行系统培训考核。造成办票过程中随意填写、代替签字，层层把关流于形式。 （3）安全员、工段长、车间主任等生产安全管理人员未到现场监护并检查落实安全措施。 （4）此次工艺及管道变更改造未严格执行变更管理制度，实施变更前未对变更过程产生的风险进行分析和控制； 未履行变更审批程序。 （三）事故防措施 1.在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其它特殊

113、危险场所进行的动火作业， 都要按特殊动火审批程序严格审批。 2.对办票人员、管理人员、审批人员、检维修人员、监护人员组织开展培训考核，熟练掌握如何办票证、如何划分作业票等级、如何制定落实安全措施、安全方案、如何审查审批不同等级的许可票证。坚决杜绝冒名顶替、虚填分析结果， 以及审批人不到现场确认就签字审批等现象。 3.车间要严格对工艺、设备变更、技术改造的技术管控，要严格履行技术人员设计、技术负责人组织审查、编制安全措施方案制度；强化技术资料管理，及时更新技术资料和图纸，要对所有的工艺设备对照原设计检查核实，补充完善技术资料。新技术、新工艺、新材料要及时上报安监部门，经批准后方可实施。 八、“1

114、231”外滩拥挤踩踏事件 （一）事件经过 2014年12月31日22时37分， 外滩毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌” 。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。 拥挤踩踏事件发生后， 在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。事件最终造成36人死亡、49人受伤。 （二）事故原因 对事发当晚外滩风景区

115、特别是毅广场人员聚集的情况， 黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防意识， 对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估， 预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。 （三）事故防措施 1.公司及各单位在组织各类活动前，必须严格按照“谁组织、谁辨识”的原则，编制活动实施方案，制定切实可行的风险辨识卡 、风险控制卡 ，并对参加活动的所有人员进行安全交底和确认。 2.公司及各单位审批活动方案同时，要将风险辨识卡 、 风险控制卡与方案一并进行审批， 并报同级安全管理部门及本单位安全主管领导审核、批准后方可实施。 九、石油近年发生的

116、 8 起事故 （一）2010年7月16日，中石油大孤山新港码头一储油罐输油管线发生起火爆炸事故。 （二）2010年10月24日，新港码头油库“716“爆炸事故现场拆除7月16日着火油罐时，引燃罐体残留原油，再次发生火情，3人在火灾中遇难。 （三）2011年7月16日，中石油石化分公司厂区1000万吨常减压蒸馏装置换热器泄漏着火，没有造成人员伤亡。 （四）2011年8月8日，台风“梅花”掀翻福佳大化70万吨芳烃项目的防波堤坝，威胁到生产用化工储罐，几乎酿成剧毒化工产品泄漏的严重后果。 （五） 2011年8月29日， 中石油石化分公司875号柴油罐发生火灾，该罐储存柴油约800吨。未造成人员伤亡。 （六）2011年11月22日，港油品码头海滨北罐区31、32号原油罐起火。 （七）2013年6月2日，中石油石化分公司位于甘井子区厂区一联合车间939号罐着火，火灾造成2人受伤，2人失踪。 （八）2014年6月30日18时58分， 中石油新大一线输油管被钻漏。溢出的原油流入市政污水管网， 在排污管网出口处出现明火， 未造成人员伤亡。