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1、多发伤多发伤护理查房护理查房主讲人：赵莹莹主讲人：赵莹莹参与人员：孟君查房目的查房目的了解其定义、分类、发生原因了解其定义、分类、发生原因了解其定义、分类、发生原因了解其定义、分类、发生原因熟练掌握其术前、术后的护理熟练掌握其术前、术后的护理熟练掌握其术前、术后的护理熟练掌握其术前、术后的护理熟悉其临床表现、治疗原则熟悉其临床表现、治疗原则熟悉其临床表现、治疗原则熟悉其临床表现、治疗原则3病历介绍病历介绍患者王万侠，女性，患者王万侠，女性，3333岁岁因因“车祸致全身多发伤车祸致全身多发伤 来院就诊来院就诊X X线示：右股骨粉碎性骨折，右肱骨骨折，线示：右股骨粉碎性骨折，右肱骨骨折，骨盆骨折，
2、右第十肋骨骨折骨盆骨折，右第十肋骨骨折4病历介绍病历介绍入院诊断：多发伤，于入院诊断：多发伤，于2012015 5年年2 2月月2 2日收入骨科五日收入骨科五区区2 2月月2 2日在全身麻醉下行腰部清创术日在全身麻醉下行腰部清创术+ +右下肢骨牵引右下肢骨牵引术术2 2月月1111日在全身麻醉下行右股骨骨折复位内固定术日在全身麻醉下行右股骨骨折复位内固定术2 2月月1414日在臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固日在臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固定术，术后给予对症支持抗感染治疗定术，术后给予对症支持抗感染治疗定义 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器
3、官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 6分类分类即躯干骨折加肢体骨折、同一肢体的多发性骨折不同肢体的多发性骨折。按骨折的部位，可将多发性骨折分为3类，发生原因1交通事故伤：是由于各种车辆撞击或急刹车等原因致伤，见于所有年龄。随着现代交通事业的发展，致伤率明显增加，成为首要病因。其损伤机制复杂，直接暴力作用于局部可造成局部挤压伤，损伤部位以下肢最多，多为股骨干或胫腓骨干骨折；其次由于病人跌倒或撞击于另一物体上，可发生头颅,上肢、胸部及骨盆等多处损伤。其临床特点为该类病人多数伤情严重，休克发生率及死亡率高，最常见的合并伤为胸及颅脑损伤。2压砸损伤：多因劳动中不慎或意外塌方等外力
4、致伤。伤员多为青壮年劳动者。致伤部位多见于下肢，以足踝部、胫腓骨和股骨干骨折为主；其次为脊柱骨折、肋骨骨折和骨盆骨折。其临床特点为截瘫发生率高，最常见的合并伤为胸部及脊髓损伤。3高处坠落伤：多因高空作业失足坠落或安全措施不当所造成。当由高处坠落时，多数为足踝部先着地，地面的反作用力向上传导，造成典型的足踝一下肢脊柱一颅脑传导性连锁损伤。坠落点越高，坠落时速度越大，所引起的损伤部位也越多，伤势也越严重；若坠落时用双手支撑着地，则导致双上肢骨折和颌面部损伤；若头颅或胸腹部直接着地，则多当场死亡。最常见的损伤部位依次为足踝、脊柱和股骨，最常见的合并伤为颅脑和脊髓伤。4机器损伤：主要致伤原因为肢体被卷
5、入运转机器的滚轴、齿轮和传送带中，多为青年工人或农民，最容易造成多发性骨关节损伤。损伤部位主要为上肢，当手、手套或衣袖被机器绞入后，随即将前臂、上臂绞入，造成典型的同一肢体多发性骨折，其中以尺桡骨和肱骨骨折最常见，偶可伤及胸部。一般软组织损伤非常严重，最常见的合并伤为周围神经和血管损伤，而且都合并有较为严重的皮肤撕脱伤。5生活伤：多发生于老年人，由于行动不慎跌伤致伤。常引起典型的桡骨远端骨折COlle骨折)及同侧股骨粗隆问骨折或股骨颈骨折，一般无合并伤。8临床表临床表现现伤情变化快、死亡率高伤情复杂、容易漏诊伤情复杂处理矛盾抵抗力低容易感染伤情严重、休克率高910治疗方案治疗方案（一）、非手术
6、治疗（一）、非手术治疗方法：方法：骨牵引骨牵引 适用于适用于Evans 稳定性或内脏稳定性或内脏疾患不适于手术者、骨折严疾患不适于手术者、骨折严重粉碎骨质疏松不适宜内固重粉碎骨质疏松不适宜内固定治疗者。定治疗者。11牵引的护理牵引的护理1、把新上牵引的患者列入交班项目。、把新上牵引的患者列入交班项目。2、保持患者的体位正确及牵引的有效性。、保持患者的体位正确及牵引的有效性。3、针眼处滴酒精、针眼处滴酒精2/日，防针眼感染。日，防针眼感染。4、观察患肢末梢血运及感觉运动，皮温、颜色等、观察患肢末梢血运及感觉运动，皮温、颜色等5、注意保暖。、注意保暖。6、预防压疮。、预防压疮。7、预防坠积性肺炎、
7、预防坠积性肺炎8、预防下肢静脉血栓、预防下肢静脉血栓9、预防泌尿系感染、预防泌尿系感染10、预防足下垂、预防足下垂12（二）、手术治疗（二）、手术治疗1、术前教育：、术前教育：（1）协助完成术前检查。）协助完成术前检查。（2）术前）术前1天测生命体征天测生命体征2次，术晨测生命体征。次，术晨测生命体征。（3）术前准备）术前准备（备皮、备血、皮试、个人卫生等）（备皮、备血、皮试、个人卫生等）（4）术前告知相关注意事项）术前告知相关注意事项（5）训练床上排便）训练床上排便（6）保证睡眠）保证睡眠治疗方案1.加压钢板内固定适应证：股骨上、中下1/3横行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐渐普及，
8、可分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术在侧卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。2.带锁髓内针内固定 用交锁髓内针治疗所有股骨干骨折。交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用12枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。Grosse-kempt针通过螺钉锁住近端及远端骨皮质，远端通过针分杈将骨松质锁住。护理诊断1.血容量不足血容量不足 2.气体交换受损气体交换受损3.疼痛疼痛 4.躯体移动障碍躯体移动障碍 5.皮肤完整性受损皮肤完整性受损
9、6.有感染的危险有感染的危险 7.有发生深静脉血栓的危险有发生深静脉血栓的危险8.便秘便秘9.知识缺乏知识缺乏护理措施 血容量不足建立静脉通道加快输液速度备血，输血护理措施 气体交换受损有效排痰指导有效排痰指导保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅17疼痛疼痛取舒适体位取舒适体位注意保护患肢，为病人做治疗和护理时动作注意保护患肢，为病人做治疗和护理时动作要轻柔要轻柔做好心理护理，使病人保持精神愉快，指导做好心理护理，使病人保持精神愉快，指导并帮助病人转移注意力和实施放松疗法并帮助病人转移注意力和实施放松疗法及时评估患者疼痛的程度使用长海痛尺评分及时评估患者疼痛的程度使用长海痛尺评分法法药物止痛药物止痛1
10、8躯体移动障碍躯体移动障碍协助患者翻身，经常检查受压部位皮肤，协助患者翻身，经常检查受压部位皮肤，防止压疮防止压疮密切观察患肢血液循环及足趾活动情况密切观察患肢血液循环及足趾活动情况指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩，指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩，协助患者做好日常生活护理协助患者做好日常生活护理19有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险协助其保持正确、舒适的体位，用软枕置协助其保持正确、舒适的体位，用软枕置于伤侧的踝部、膝部、髋部于伤侧的踝部、膝部、髋部加强基础护理，睡气垫床，定时翻身，并加强基础护理，睡气垫床，定时翻身，并保持床铺清洁，平整，无渣屑保持床铺清洁，平整，无渣屑加强营
11、养，给予高蛋白、高维生素、易消加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物化的食物有感染的危险有感染的危险 保持切口敷料清洁、干燥，引流管通畅，保持切口敷料清洁、干燥，引流管通畅，防止引流液倒流防止引流液倒流引流液少于引流液少于50ml时，可以拔出引流管时，可以拔出引流管换药时严格无菌技术操作，保持床铺清洁、换药时严格无菌技术操作，保持床铺清洁、干燥干燥严密观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生严密观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素素加强营养，进行全身支持疗法，提高机体加强营养，进行全身支持疗法，提高机体抵抗力抵抗力有发生深静脉血栓的危险有发生深静脉血栓的危险早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，踝泵
12、运早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，踝泵运动动避免在下肢静脉穿刺避免在下肢静脉穿刺观察皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背观察皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，被动牵拉痛等被动牵拉痛等遵医嘱使用小剂量抗凝剂如皮下注射低分子肝素遵医嘱使用小剂量抗凝剂如皮下注射低分子肝素呐或口服利伐沙班片呐或口服利伐沙班片抗栓泵治疗抗栓泵治疗22有便秘的危险有便秘的危险训练患者床上排便训练患者床上排便鼓励患者按常规习惯定时排便鼓励患者按常规习惯定时排便指导患者进食富含纤维素的饮食，多饮水指导患者进食富含纤维素的饮食，多
13、饮水教会病人促进排便的按摩手法教会病人促进排便的按摩手法23知识缺乏知识缺乏功能锻炼知识功能锻炼知识康复训练知识康复训练知识24功能锻炼功能锻炼术前指导术前指导术后康复训练术后康复训练25 术后功能锻炼术后功能锻炼1、麻醉消失后，指导患者进行足趾屈伸运动、麻醉消失后，指导患者进行足趾屈伸运动2、术后、术后12天踝关节主动背伸、跖屈活动即踝关节的踝天踝关节主动背伸、跖屈活动即踝关节的踝泵运动泵运动踝关节练习踝关节练习.rmvb，指导股四头肌等长收缩，指导股四头肌等长收缩股四股四头肌静力收缩头肌静力收缩.rmvb。有条件可行空气压力波治疗。有条件可行空气压力波治疗。压压力波力波.ppt3、术后、术
14、后35天，可抬高上身天，可抬高上身2030度，逐渐进行膝关度，逐渐进行膝关节的屈伸运动，同时进行全身功能锻炼。节的屈伸运动，同时进行全身功能锻炼。屈膝锻炼屈膝锻炼.ppt4、术后、术后5-7天，患肢可以使用天，患肢可以使用CPM仪治疗。仪治疗。CPM机机.ppt26术后功能锻炼术后功能锻炼5、术后、术后24周后，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超周后，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过过90度，在医生的指导下扶双拐或助行器、患侧下肢度，在医生的指导下扶双拐或助行器、患侧下肢不负重下地恢复人体直立模式，练习行走。不负重下地恢复人体直立模式，练习行走。助行器助行器.ppt6、术后、术后512周，对症
15、锻炼，使肢体功能尽快恢复，负周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复，负重须重须12周临床骨折愈合坚实后才确定。周临床骨折愈合坚实后才确定。27出院指导出院指导注意事项注意事项服药指导服药指导功能锻炼功能锻炼饮食指导饮食指导复诊指导复诊指导28规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3
16、分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对对临临床床已已诊诊断断明
17、明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分
18、析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病 典型病例 疑难病例 罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关
19、文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历
20、：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。 补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级
21、医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项
