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1、徐州医学院第二附属医院陈 丽 概述l对人畜的毒性主要在于乙酰胆碱酯酶的对人畜的毒性主要在于乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列一系列毒蕈碱样作用、烟碱样作用、中枢神经毒蕈碱样作用、烟碱样作用、中枢神经系统症状系统症状，严重者可因呼吸衰竭而死亡。，严重者可因呼吸衰竭而死亡。一、有机磷农药的特点一、有机磷农药的特点1、是有机磷酸酯类化合物；、是有机磷酸酯类化合物；2、淡黄或棕色油状液体，难溶于水而易溶、淡黄或棕色油状液体，难溶于水而易溶于有机溶剂，敌百虫例外为白色结晶；于有机溶剂
2、，敌百虫例外为白色结晶；3、具有大蒜臭味具有大蒜臭味；稍有挥发性。；稍有挥发性。4、酸性溶液中较稳定，而碱性溶液中易于、酸性溶液中较稳定，而碱性溶液中易于分解而失去毒力，但敌百虫例外；分解而失去毒力，但敌百虫例外；5、杀虫效果好，成本低，对植物毒害小，、杀虫效果好，成本低，对植物毒害小，但对人类毒害大。但对人类毒害大。二、有机磷农药的分类二、有机磷农药的分类按大鼠半数致死量（按大鼠半数致死量（D50）分为：）分为：1、剧毒类：、剧毒类：LD50）10mgkg，如甲拌磷，如甲拌磷(3911)、内吸磷、内吸磷(1059)、对硫磷、对硫磷(1605)；2、高毒类：、高毒类：（LD50）10100mg
3、kg，如甲，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。3、中毒类：（、中毒类：（LD50）1001000mgkg，如乐，如乐果、乙硫磷、敌百虫等果、乙硫磷、敌百虫等4、低毒类：（、低毒类：（LD50）10005000mgkg，马，马拉硫磷等。拉硫磷等。三、病因三、病因1、职业性中毒职业性中毒：（1）生产过程：出料、包装、运输、保）生产过程：出料、包装、运输、保管过程中；管过程中；（2）逆风喷洒农药。）逆风喷洒农药。2、非职业性中毒：非职业性中毒：误服、自杀、他杀、水食物污染等。误服、自杀、他杀、水食物污染等。毒物吸收和代谢毒物吸收和代谢l1.毒物吸收途径：呼吸道、
4、皮肤、胃肠道毒物吸收途径：呼吸道、皮肤、胃肠道l2.吸收后肝内浓度最高，其次为胃、肺、脾等，肌吸收后肝内浓度最高，其次为胃、肺、脾等，肌肉、脑最少肉、脑最少l3.一般肝内代谢，氧化后毒性反而增强一般肝内代谢，氧化后毒性反而增强（1）对硫磷经）对硫磷经肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为为对氧磷；对氧磷；而后者比前者抑制胆碱酯酶作用而后者比前者抑制胆碱酯酶作用300倍倍（2）内吸磷毒性增加）内吸磷毒性增加5倍倍l（3）敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱
5、胺、脱烷基等降解后失去毒性。烷基等降解后失去毒性。（4）马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。）马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。l4.有机磷杀虫药排泄较快，有机磷杀虫药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，内通过肾由尿排泄，故体内并无蓄积。故体内并无蓄积。发病机制发病机制 l有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒毒性主要表现在抑制胆碱酯酶性主要表现在抑制胆碱酯酶l体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。l真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板系统灰质、红细胞
6、、交感神经节和运动终板中，水解乙酰服碱作用最强。中，水解乙酰服碱作用最强。l假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，质和血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。lChE被有机磷杀虫药抑制后，在神经末被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，部分被抑制的在第二天已梢恢复较快，部分被抑制的在第二天已基本恢复；基本恢复；l红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一
7、般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。后全血胆碱酯酶活力才能恢复。l假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快。抑制后恢复较快。胆碱能神经包括胆碱能神经包括l1.中枢神经细胞突触中枢神经细胞突触l2.交感神经及副交感神经节前纤维交感神经及副交感神经节前纤维l3.副交感神经节后纤维副交感神经节后纤维l4.部分交感神经节后纤维部分交感神经节后纤维有机磷农药进入体内与有机磷农药进入体内与ChE结合结合磷酰化磷酰化ChE（比较稳定，失去分解比较稳定，失去分解Ach的活力）的活力）致使致使Ach在神经末梢
8、大量堆积在神经末梢大量堆积支配脏器兴奋性增加支配脏器兴奋性增加四四、中中毒毒机机理理毒蕈碱样作用（毒蕈碱样作用（M样）样）平滑肌兴奋平滑肌兴奋腺体分泌腺体分泌烟碱样作用（烟碱样作用（N样）样）恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、腹泻、瞳孔缩小、支气管痉挛支气管痉挛流涎、多汗、流涎、多汗、气管分泌增加气管分泌增加肌纤维颤动、肌纤维颤动、抽搐、痉挛、抽搐、痉挛、面色苍白、面色苍白、血压升高血压升高五、临床表现五、临床表现(1)l( (一一) )毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 l出现最出现最早早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用类似毒蕈碱作用: :
9、表现为平滑肌痉挛和腺体表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。分泌增加。l临床表现临床表现: :先有恶心、呕吐、腹痛、先有恶心、呕吐、腹痛、多汗多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小瞳孔缩小。支气管痉挛。支气管痉挛和和分泌物增加分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。肺水肿。l(二二)烟碱样症状烟碱样症状lAch在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，
10、甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。而后发生肌力减退和瘫痪。l呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。心律失常。lCNS受受Ach刺激后有头晕、头痛、疲乏、刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、共济失调、l烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。(三三)中枢神经系统症状中枢神经系统症状五、
11、临床表现五、临床表现(2)l经皮肤进入体内，经皮肤进入体内，26小时出现症状；如滴入小时出现症状；如滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。皮肤接触后眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。皮肤接触后可有出汗及接触性皮炎，出现红斑、水疱、糜可有出汗及接触性皮炎，出现红斑、水疱、糜烂等；烂等；l经呼吸道吸入数分钟后。有流涕、鼻粘膜充血经呼吸道吸入数分钟后。有流涕、鼻粘膜充血等。等。l经口服后经口服后510分钟内发病，进展迅速。分钟内发病，进展迅速。l长期接触有机磷杀虫药时，长期接触有机磷杀虫药时，ChE可明显下降，可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的乙酰
12、胆碱耐受性增高了。的乙酰胆碱耐受性增高了。根据中毒程度：根据中毒程度：1、轻度、轻度-头晕、头痛、恶心、呕吐、流头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、视力模糊、瞳孔不一定缩小；血清涎、视力模糊、瞳孔不一定缩小；血清ChE活力活力70%50%.2、中毒、中毒-肌束震颤、精神恍惚、血压升肌束震颤、精神恍惚、血压升高、瞳孔缩小、意识轻度障碍；血清高、瞳孔缩小、意识轻度障碍；血清ChE活力活力50%30%.3、重度、重度-瞳孔缩小至针尖、呼吸困难、瞳孔缩小至针尖、呼吸困难、肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿；血肺水肿、昏迷、呼吸麻痹、脑水肿；血清清ChE活力活力30%.中间型综合征中间型综合征l在急性中毒症状缓解
13、后和迟发性神经病在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后发病前，一般在急性中毒后2496h突然突然发生死亡，称发生死亡，称“中间型综合征中间型综合征”。l其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经影响神经肌肉接头处突触后的功能。肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。碍和面瘫。迟发性神经病迟发性神经病l急性中毒一般无后遗症。个别患者在急急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后性重度中毒症状消失后23周
14、可发生迟周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。统症状。l目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶制神经靶酯酶(NTC，原称神经毒酯酶，原称神经毒酯酶)并并使其老化所致。使其老化所致。六、实验室检查六、实验室检查1、血清、血清ChE活力测定；活力测定；2、呕吐物、胃液、呼吸道分泌物的药物鉴定；、呕吐物、胃液、呼吸道分泌物的药物鉴定；3、心电图、电解质的测定。、心电图、电解质的
15、测定。七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断 诊断诊断l确切的接触史和口服史；确切的接触史和口服史；l症状、体征（有大蒜味）；症状、体征（有大蒜味）；l血清血清ChE活力的测定；活力的测定；l阿托品试验。阿托品试验。鉴别诊断：鉴别诊断：l昏迷病人与十大昏迷鉴别；昏迷病人与十大昏迷鉴别；l安眠药中毒。安眠药中毒。八、治疗八、治疗1、迅速离开中毒现场，清洗被污染的衣服、头发、迅速离开中毒现场，清洗被污染的衣服、头发、皮肤、眼睛等；皮肤、眼睛等；2、口服中毒者用清水、口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液(敌百虫忌敌百虫忌用用)或或1：5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液(对硫磷忌用对硫磷忌用)反
16、复洗反复洗胃胃，导泻，甚至透析；，导泻，甚至透析；3、抗、抗Ach药的使用原则：早期、足量、快速、反复。药的使用原则：早期、足量、快速、反复。（1）阿托品：）阿托品：210mg，520min，iv.至至阿托品阿托品化化；以后减量或延长给药时间，直至皮下给药；以后减量或延长给药时间，直至皮下给药维持维持1周，避免反跳及周，避免反跳及阿托品中毒阿托品中毒。（2）胆碱能复能剂：小剂量开始，）胆碱能复能剂：小剂量开始，26小时重复。小时重复。胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药l肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。l其原理：其原理：肟类化合物的吡啶环中的氮带正电肟类
17、化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。酯酶活力。l常用的药物有：解磷定常用的药物有：解磷定氯磷定氯磷定双复磷双复磷l1、有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升、有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。高等。l2、用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱、用量过大，可引起癫痫样发作和
18、抑制胆碱酯酶活力。酯酶活力。l3、解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。4、双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全、双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。量过大可引起室性早搏和传导阻滞。l5、个别患者发生中毒性肝病。、个别患者发生中毒性肝病。副作用副作用抗胆碱药抗胆碱药 l1、机理：阿托品有阻断、机理：阿托品有阻断Ach对副交感神对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，经
19、和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复制有效，但对烟碱样症状和恢复ChE活活力没有作用。力没有作用。l2、阿托品剂量可根据病情每、阿托品剂量可根据病情每1030min或或12h给药一次给药一次(附表附表)，直到毒蕈碱样，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现症状明显好转或患者出现“阿托品化阿托品化”表现为止。表现为止。l3 3、阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少阿托品剂量或停失及心律加快
20、。即应减少阿托品剂量或停用。用。l4 4、如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不、如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。并随时调整剂量。 阿托品化：阿托品化：在用阿托品救治有机磷农药在用阿托品救治有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔较前散大，中毒过程中，患者出现瞳孔较前散大，皮肤潮红，干燥、心率增快、肺部
21、罗皮肤潮红，干燥、心率增快、肺部罗音消失、轻度躁动等表现；音消失、轻度躁动等表现；阿托品中毒：阿托品中毒：在用阿托品治疗有机磷农在用阿托品治疗有机磷农药中毒过程中，患者出现瞳孔散大，药中毒过程中，患者出现瞳孔散大，体温升高至体温升高至39以上，皮肤干燥，明以上，皮肤干燥，明显谵妄、胡话、心率显谵妄、胡话、心率120次次/分以上，分以上，昏迷，抽搐等。昏迷，抽搐等。3.对症治疗：对症治疗：（1）肺水肿：吸痰、吸氧、强）肺水肿：吸痰、吸氧、强心、利尿，气管插管、气管切心、利尿，气管插管、气管切开等；开等；（2）脑水肿：甘露醇、白蛋白、）脑水肿：甘露醇、白蛋白、速尿、冰枕等；速尿、冰枕等；（3）预防
22、电解质紊乱；）预防电解质紊乱；（4）输新鲜血；）输新鲜血；（5）抗生素预防感染；）抗生素预防感染；（6）预防阿托品反跳。）预防阿托品反跳。后遗症状后遗症状l急性中毒急性中毒般无后遗症，少数重度患者般无后遗症，少数重度患者可出现反跳现象部分患者经抢救病情一可出现反跳现象部分患者经抢救病情一度好转，但在中毒度好转，但在中毒28天，可在进餐、天，可在进餐、活动、情绪变化后病情骤然恶化、再度活动、情绪变化后病情骤然恶化、再度昏迷、出现肺水肿。甚至猝死。其原因昏迷、出现肺水肿。甚至猝死。其原因尚未完全阐明，可能与皮肤、毛发残留尚未完全阐明，可能与皮肤、毛发残留毒物再吸收或解毒剂停用过早或减量过毒物再吸收
23、或解毒剂停用过早或减量过快，镇静剂使用等有关。快，镇静剂使用等有关。预后预后l有机磷中毒经及时抢救预后良好，治疗有机磷中毒经及时抢救预后良好，治疗失败的主要原因是服毒量过大、中毒严失败的主要原因是服毒量过大、中毒严重、就诊过晚、治疗不当；重、就诊过晚、治疗不当；l部分患者遗有头晕、乏力、四肢麻木、部分患者遗有头晕、乏力、四肢麻木、心悸等症状。经对症治疗，常在数周内心悸等症状。经对症治疗，常在数周内恢复。恢复。有机磷杀虫药中毒主要的死因有机磷杀虫药中毒主要的死因 l肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭是主要的死肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭是主要的死因因。l休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦
24、是休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。重要死因。l因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察一般至少观察37天。天。九、预防九、预防1、生产、运输、保管有机磷农药严格按照规章生产、运输、保管有机磷农药严格按照规章制度操作制度操作；2、加强个人防护，防止污染身体；、加强个人防护，防止污染身体；3、普及防治知识，定期体检，并测定全血胆碱、普及防治知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶。酯酶。4、不要逆风喷洒农药；、不要逆风喷洒农药；5、防止误服及自杀行为等。、防止误服及自杀行为等。
