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1、偏瘫(pintn)肩痛分析华启海华启海 2018.11.04第一页，共45页。一、概述(i sh) 偏偏瘫瘫肩痛（肩痛（Hemiplegic Shoulder PainHemiplegic Shoulder Pain，HSP)HSP)是是脑脑卒中后偏卒中后偏瘫侧瘫侧肩部疼痛的肩部疼痛的总总称，是中称，是中风风后常后常见见的并的并发发症，症，严严重影响患者的功能康复和生活重影响患者的功能康复和生活质质量。其原因复量。其原因复杂杂, ,临临床床诊诊断思路和常断思路和常规规(chnggu)(chnggu)的治的治疗疗方式多方式多样样，缺乏科学，缺乏科学规规范化的范化的诊诊治方案。治方案。第二页，共4
2、5页。肩痛的发生率各家报道不一，估计为肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 48% - 84% 最早两周最早两周(lin zhu)(lin zhu)就可以出现就可以出现, ,一般发病在中风后一般发病在中风后2-32-3个月。个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%34%的患者出现肩的患者出现肩痛痛,28%,28%发生在两周发生在两周(lin zhu),87%(lin zhu),87%发生在两个月发生在两个月, ,病后病后6 6个月个月80%80%的患者肩痛得到解决。的患者肩痛得到解决。 中风(zhng fng)后肩痛的发生率第三页，共45页。二
3、、肩关节解剖(jipu)复习肩关节的特点：肩胛骨的关节面只占肱骨(gngg)头面积的四分之一至三分之一关节盂的关节窝较浅，关节囊薄而松弛肩关节易产生各个方向的不稳定性第四页，共45页。二、肩关节解剖(jipu)复习肩关节构成(guchng)第五页，共45页。肩关节前面(qin mian)观第六页，共45页。肩关节功能(gngnng)解剖分类第七页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（一）局部软组织病变因素（一）局部软组织病变因素 1、肩袖、肱二头肌腱病变、肩袖、肱二头肌腱病变 肩袖肌腱末端肩袖肌腱末端(m dun)病和撕裂（肩袖损伤）、病和撕裂（肩袖损伤）、 肱二头肌肌腱炎、肱二头肌肌
4、腱炎、 滑囊炎滑囊炎 急性期最常见的是：急性期最常见的是： 肱二头肌长头肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、 冈上肌肌腱炎、冈上肌肌腱炎、 肩峰下肩峰下-三角肌滑囊炎。三角肌滑囊炎。 慢性期最常见的是：慢性期最常见的是： 冈上肌腱炎、冈上肌腱炎、 肩胛下肌肌腱炎肩胛下肌肌腱炎 肩锁、胸锁关节炎。肩锁、胸锁关节炎。 第八页，共45页。 肩袖是覆盖于肩关肩袖是覆盖于肩关节节前、上、后方之肩胛下肌、前、上、后方之肩胛下肌、冈冈上肌、上肌、冈冈下肌、小下肌、小圆圆肌肌等肌腱等肌腱组织组织的的总总称。位于肩峰和三角肌下方，与关称。位于肩峰和三角肌下方，与关节节囊囊紧紧密相密相连连(xin lin)。 肩袖的功能
5、是上臂外展肩袖的功能是上臂外展过过程中使肱骨程中使肱骨头头向关向关节节盂方向拉近，盂方向拉近，维维持肱骨持肱骨头头与与关关节节盂的正常支点关盂的正常支点关节节。肩袖。肩袖损伤损伤将减弱甚至将减弱甚至丧丧失失这这一功能，一功能，严严重影响上重影响上肢外展功能。肢外展功能。关于关于关于关于(guny)(guny)肩袖肩袖肩袖肩袖损伤损伤：第九页，共45页。 脑脑卒中患者大多卒中患者大多为为慢性的肩袖慢性的肩袖损伤损伤，涉及肩关，涉及肩关节节肌力，关肌力，关节节面面倾倾斜支点斜支点变变化，化，错误错误的被的被动动运运动动等原因。等原因。 痛点多在肩关痛点多在肩关节节前外前外侧侧，当肩关，当肩关节节前
6、屈和外展前屈和外展时时疼痛加疼痛加剧剧。肩袖部分撕裂者肩。肩袖部分撕裂者肩关关节节外展外展60-120范范围围出出现现疼痛，完全疼痛，完全(wnqun)撕裂甚至可触及撕裂的撕裂甚至可触及撕裂的间间隙。隙。 常用的常用的检查检查：上臂下垂：上臂下垂试验试验、肩峰撞、肩峰撞击试验击试验、 早期明确早期明确辅辅助助诊诊断是断是MRI、超声。、超声。 但确但确诊诊肩袖肩袖损伤损伤的的“金金标标准准”是关是关节镜检查节镜检查，且也是，且也是 3cm以内肩袖以内肩袖损伤损伤首首选选的的 诊诊治手段。治手段。关于关于关于关于(guny)(guny)肩袖肩袖肩袖肩袖损伤损伤：第十页，共45页。三、偏瘫(pin
7、tn)肩痛的原因（一）局部软组织病变（一）局部软组织病变(bngbin)因素因素 2、粘连性肩关节囊炎病变、粘连性肩关节囊炎病变(bngbin) 50%的偏瘫患者有粘连性关节囊炎，有研究表明，偏瘫肩痛和粘连性关节的偏瘫患者有粘连性关节囊炎，有研究表明，偏瘫肩痛和粘连性关节囊炎可能存在共同的病理特性囊炎可能存在共同的病理特性关节囊的硬度增加，因而这两种病变关节囊的硬度增加，因而这两种病变(bngbin)互为因果。互为因果。 脑卒中早期肩关卒中早期肩关节无痛范无痛范围的的PROM练习减少减少挛缩和粘和粘连，并有效，并有效预防肩峰撞防肩峰撞击(zhungj)综合征，减少疼痛。合征，减少疼痛。第十一页
8、，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（一）局部软组织病变因素（一）局部软组织病变因素 3、肩关节、肩关节(gunji)半脱位半脱位 脑卒中软瘫期，患者松弛的脑卒中软瘫期，患者松弛的肩部肌群、韧带及关节肩部肌群、韧带及关节(gunji)囊囊不能为肩关节不能为肩关节(gunji)提供静态和提供静态和动态稳定性，重力和外力牵拉都可动态稳定性，重力和外力牵拉都可能使肱骨头相对于关节能使肱骨头相对于关节(gunji)盂盂的位移增加，引起半脱位。其它如的位移增加，引起半脱位。其它如肩袖损伤和肩胛骨升提等也会使半肩袖损伤和肩胛骨升提等也会使半脱位进一步损害运动控制路径，增脱位进一步损害运动控制路径，
9、增加软组织损伤和偏瘫肩痛的风险。加软组织损伤和偏瘫肩痛的风险。 第十二页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（一）局部软组织病变因素（一）局部软组织病变因素 3、肩关节半脱位、肩关节半脱位 近期近期Kim的研究表明，肩关节半脱位与脑卒中后的研究表明，肩关节半脱位与脑卒中后1至至3个月的偏瘫肩痛显著个月的偏瘫肩痛显著(xinzh)相关，与脑卒中后相关，与脑卒中后6个月的偏瘫肩痛无相关性。个月的偏瘫肩痛无相关性。 更有研究提出，更有研究提出，50%的肩关节半脱位没有发生偏的肩关节半脱位没有发生偏瘫肩痛，两者不相关的可能的原因是半脱位的严重程瘫肩痛，两者不相关的可能的原因是半脱位的严重程度与
10、周围软组织损伤的范围无关。度与周围软组织损伤的范围无关。 无论争议如何，脑卒中后早期偏瘫上肢应有足够无论争议如何，脑卒中后早期偏瘫上肢应有足够支持和保护，积极预防肩关节半脱位。支持和保护，积极预防肩关节半脱位。 第十三页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（二）运动控制失常（二）运动控制失常 1、肌张力、肌张力(zhngl)降低降低 研究表明脑卒中研究表明脑卒中Brunnstrom分期分期、的患者，上肢较易发生软的患者，上肢较易发生软组织损伤和偏瘫肩痛。运动障碍本身不会引起偏瘫肩痛，但严重的运动功能组织损伤和偏瘫肩痛。运动障碍本身不会引起偏瘫肩痛，但严重的运动功能丧失很可能导致上肢长时
11、间制动，引起粘连。丧失很可能导致上肢长时间制动，引起粘连。 其次因为肩部的松弛可以导致上述的肩关节半脱位，引起周围神经卡压其次因为肩部的松弛可以导致上述的肩关节半脱位，引起周围神经卡压和软组织继发损害。和软组织继发损害。第十四页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（二）运动控制失常（二）运动控制失常 2 2、肌张力增高、肌张力增高 Bohanon Bohanon研究了偏瘫肩痛发病率的五个变量，包括病人年龄、研究了偏瘫肩痛发病率的五个变量，包括病人年龄、偏瘫病程、偏瘫肩外旋的范围（偏瘫病程、偏瘫肩外旋的范围（RosERRosER）、偏瘫肩内旋肌的痉挛状）、偏瘫肩内旋肌的痉挛状态、偏瘫肩外
12、展肌与外旋肌的减弱态、偏瘫肩外展肌与外旋肌的减弱(jinru)(jinru)。结果表明：偏瘫肩。结果表明：偏瘫肩内旋肌的痉挛状态与疼痛强度高度相关。可能的机理是，由于肩内内旋肌的痉挛状态与疼痛强度高度相关。可能的机理是，由于肩内旋肌（肩胛下肌和大圆肌）的持续痉挛状态，导致肩内旋内收，肩旋肌（肩胛下肌和大圆肌）的持续痉挛状态，导致肩内旋内收，肩胛骨位移，盂肱关节运动平面失常，肩锁关节压力增大，出现类似胛骨位移，盂肱关节运动平面失常，肩锁关节压力增大，出现类似于骨性关节炎的特征，表现为肩痛。于骨性关节炎的特征，表现为肩痛。 其次，脑卒中后的痉挛期，肩关节周围肌肉肌张力增高，肩其次，脑卒中后的痉挛期
13、，肩关节周围肌肉肌张力增高，肩部运动模式出现异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，导部运动模式出现异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，导致疼痛。致疼痛。 第十五页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（三）神经性功能障碍（三）神经性功能障碍 1、周围神经损伤、周围神经损伤 虽有争议，但大多数研究表明，痉挛状态、半脱位、肩关节不稳定以及护理不虽有争议，但大多数研究表明，痉挛状态、半脱位、肩关节不稳定以及护理不当都可能引起脑卒中患者肩部周围神经损伤，产生偏瘫肩痛。当都可能引起脑卒中患者肩部周围神经损伤，产生偏瘫肩痛。 研究发现研究发现(fxin)常见受损的神经是：腋神经常见受损的神
14、经是：腋神经(Chino)，臂丛神经上干，臂丛神经上干（Kingery），肩胛上神经），肩胛上神经(Tsur)。第十六页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（三）神经性功能障碍（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素、中枢神经系统因素 （1）型复合型区域性疼痛综合征（肩手综合征型复合型区域性疼痛综合征（肩手综合征SHS） 发病机制为肩部周围发病机制为肩部周围(zhuwi)软组织损伤引起伤害性刺激，经感软组织损伤引起伤害性刺激，经感觉神经传入中枢系统，使患肢交感神经兴奋引起炎症反应，血管痉挛，导觉神经传入中枢系统，使患肢交感神经兴奋引起炎症反应，血管痉挛，导致水肿和疼痛。致水肿和疼痛。
15、第十七页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（三）神经性功能障碍（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素、中枢神经系统因素 （2）中枢敏化）中枢敏化 中枢敏化是指中枢神经系统中神经信号的放大，是感觉神经系统的可塑性对炎症中枢敏化是指中枢神经系统中神经信号的放大，是感觉神经系统的可塑性对炎症和神经损伤的一种表现。偏瘫肩痛患者的疼痛感受神经元的正常生理活动发生改变，和神经损伤的一种表现。偏瘫肩痛患者的疼痛感受神经元的正常生理活动发生改变，表现对机械、冷热刺激的敏感性增强和痛觉表现对机械、冷热刺激的敏感性增强和痛觉(tngji)过敏。过敏。 第十八页，共45页。 脑卒中后中枢性疼痛可以发生
16、在脊髓脑卒中后中枢性疼痛可以发生在脊髓-丘脑丘脑-皮质通路任何水平的皮质通路任何水平的神经性疼痛综合征。神经性疼痛综合征。 Gabi的研究发现脑卒中后中枢性疼痛和偏瘫肩痛之间存在一些相的研究发现脑卒中后中枢性疼痛和偏瘫肩痛之间存在一些相似的特征：一致的发病时间、相似的疼痛分布（患侧大面积持续性自似的特征：一致的发病时间、相似的疼痛分布（患侧大面积持续性自发性疼痛）及感觉障碍（温度觉迟钝、痛觉过敏）等。从而认为偏瘫发性疼痛）及感觉障碍（温度觉迟钝、痛觉过敏）等。从而认为偏瘫肩痛可能是中枢性卒中后疼痛的一种具体肩痛可能是中枢性卒中后疼痛的一种具体(jt)形式（或亚型）。形式（或亚型）。 脑卒中后中
17、枢性敏化和中枢性疼痛存在一些共同的机制，临床很脑卒中后中枢性敏化和中枢性疼痛存在一些共同的机制，临床很难将其区分开来。难将其区分开来。第十九页，共45页。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因（四）心理因素（四）心理因素 心理因素也参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、心理因素也参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、焦虑、恐惧回避，高度警觉、疼痛焦虑、恐惧回避，高度警觉、疼痛(tngtng)灾难化等。灾难化等。 Valencia的研究表明，疼痛的研究表明，疼痛(tngtng)灾难化和抑郁，灾难化和抑郁，对偏瘫肩痛的预测和表现显著相关。对偏瘫肩痛的预测和表现显著相关。 必要时采用必要时采用Pain Cat
18、astrophizing Scale评估评估 第二十页，共45页。 综合分析综合分析Griffin作了有关偏瘫肩痛成因和防治的回顾性研究，他认为作了有关偏瘫肩痛成因和防治的回顾性研究，他认为肩痛的成因仍不是十分明确。肩痛的成因仍不是十分明确。病变机制可能病变机制可能(knng)单独存在，也可能单独存在，也可能(knng)两种或多两种或多种情况并存，导致其病因诊断的复杂性。种情况并存，导致其病因诊断的复杂性。相关的病因可能相关的病因可能(knng)有神经损伤、软组织损伤、肩关节有神经损伤、软组织损伤、肩关节半脱位、肩手综合征等，另外脑卒中患者很多是老年性肩关半脱位、肩手综合征等，另外脑卒中患者很
19、多是老年性肩关节退行性病变在卒中后肩痛的发作中发挥着作用。节退行性病变在卒中后肩痛的发作中发挥着作用。三、偏瘫(pintn)肩痛的原因第二十一页，共45页。四、偏瘫(pintn)肩痛的评估 疼痛的疼痛的评评价价 肩关肩关节节的外的外观观 肩关肩关节节的活的活动动 肩关肩关节节X线线 肩部肩部(jin b)超声超声 肩关肩关节节磁共振磁共振 心理心理评评估估第二十二页，共45页。（一）良肢位（一）良肢位摆放放 1、床上体位、床上体位摆放：放： 患者患者侧卧位，肩关卧位，肩关节充分前伸充分前伸 仰卧位仰卧位时盂肱关盂肱关节对线 不要不要压伤偏偏瘫侧上肢上肢(shngzh) 2、坐位、坐位摆放：膝前
20、平板、肘支撑板放：膝前平板、肘支撑板 3、吊、吊带和粘和粘贴带的使用：的使用：软瘫时用，用，痉挛时 不用；不用；转移站立移站立时用用 4、注意躯干的姿、注意躯干的姿势调整整五、偏瘫肩痛的治疗(zhlio)策略第二十三页，共45页。五、偏瘫肩痛的治疗(zhlio)策略（二）分期治（二）分期治疗软瘫期：期：维持肩关持肩关节的活的活动度首要任度首要任务。有研究表明。有研究表明脑卒中早期肩关卒中早期肩关节无痛范无痛范围内的各个方向的被内的各个方向的被动活活动练习可以减少肩胛可以减少肩胛带周周围肌肉的肌肉的挛缩和粘和粘连，并有效的，并有效的预防防肩峰撞肩峰撞击综合征，减少肩痛。一般每日合征，减少肩痛。一
21、般每日1-2次，每次次，每次10-15次。次。注意事注意事项：1、上肢被、上肢被动运运动时，尤其，尤其应注意肱骨注意肱骨头的位置，肱骨的位置，肱骨头不在关不在关节窝内，极易内，极易导致关致关节囊受囊受损引起肩痛。引起肩痛。2、体位：患者仰卧位，躯干伸展、体位：患者仰卧位，躯干伸展(shnzhn)，双，双侧下下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向运肢屈曲，做肩胛、骨盆反向运动，降低躯干肌，降低躯干肌痉挛，促，促使患使患侧痉挛充分抑制。充分抑制。第二十四页，共45页。五、偏瘫(pintn)肩痛的治疗策略痉挛期：肩关期：肩关节肌肉的肌肉的牵伸和关伸和关节的松的松动训练。注意事注意事项：肩胛下肌和胸大肌：肩胛下肌
22、和胸大肌痉挛使肩关使肩关节处于内于内收内旋位，收内旋位，导致肱骨致肱骨头向前脱位，使得肩关向前脱位，使得肩关节在活在活动时出出现疼痛。在治疼痛。在治疗时要要进行胸大肌行胸大肌牵伸，并伸，并给予相关予相关责任肌群注射肉毒毒素改善肌任肌群注射肉毒毒素改善肌痉挛。将肱骨。将肱骨头归位后，才不致于在活位后，才不致于在活动肩关肩关节时出出现疼痛。屈疼痛。屈肌肌痉挛模式使肩胛骨下沉，上肢模式使肩胛骨下沉，上肢(shngzh)内旋，内旋，加重肩痛，加重肩痛，恶性循性循环。第二十五页，共45页。关于肉毒素素在关于肉毒素素在痉挛期的使用期的使用 根据根据临床床观察及文献察及文献检索，造成肩胛骨移位主索，造成肩胛
23、骨移位主要是肩胛下肌、大要是肩胛下肌、大圆肌、喙肱肌。肌、喙肱肌。严重重痉挛的患者，的患者，肌肌电图探探查这三三块肌肉均可肌肉均可见密集的棘波。密集的棘波。 肩胛下肌起于肩胛下肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小，止于肱骨小结节，作用使肩关作用使肩关节内收及旋内，内收及旋内，该肌肉肌肉张力增高力增高(znggo)在在痉挛期期脑卒中患者中卒中患者中较为常常见，病程，病程较长的患者肩关的患者肩关节主主动或被或被动外展外旋极度困外展外旋极度困难，整个，整个肩胛骨被肩胛骨被“吸吸”在胸廓上，不在胸廓上，不仅产生肩痛，生肩痛，还使部分患使部分患者呼吸不者呼吸不畅。单纯徒手徒手牵伸也伸也较为费力。力。 五、偏
24、瘫(pintn)肩痛的治疗策略第二十六页，共45页。第二十七页，共45页。大大圆圆肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨(gngg)小小结节嵴结节嵴，作用使肩关，作用使肩关节节后伸、内旋。后伸、内旋。该该肌肉与喙肱肌一起持肌肉与喙肱肌一起持续续收收缩缩，使肩外展困，使肩外展困难难，盂，盂肱关肱关节节受限。受限。误误用或代用或代偿偿运运动时动时，肩胛胸壁关，肩胛胸壁关节节和和肩肩锁锁、胸、胸锁锁关关节过节过度活度活动动代代偿偿盂肱关盂肱关节节功能，日久功能，日久产产生疼痛。由于大生疼痛。由于大圆圆肌下肌下缘缘被背被背阔阔肌上肌上缘缘遮盖遮盖 ，下面有腋下面有腋动动脉，故肉毒
25、毒素注射脉，故肉毒毒素注射时时需注意需注意针针刺深度。刺深度。第二十八页，共45页。第二十九页，共45页。肉毒毒素肉毒毒素A注射方法注射方法 超声引超声引导方法（以右方法（以右侧为例）：患者右例）：患者右侧卧位，肩胛下卧位，肩胛下肌采用外肌采用外侧(腋后腋后线)入路。常入路。常规消毒消毒铺巾，彩超引巾，彩超引导选择穿刺点，探穿刺点，探头频率率4.5Hz，边观察超声影像察超声影像结合穿刺合穿刺针刻刻度控制度控制进针深度。刺入肩胛下肌后回抽无血，行深度。刺入肩胛下肌后回抽无血，行4点注射点注射A型肉毒毒素。型肉毒毒素。给药方案：肩胛下肌方案：肩胛下肌30u4个点位，共个点位，共120u；大；大圆肌
26、肌40u2个点位，共个点位，共80u。 优点：定位操作精确，避免点：定位操作精确，避免误伤动脉脉 缺点：疼痛缺点：疼痛(tngtng)比神比神经阻滞阻滞针明明显；无法确定最；无法确定最佳注射点佳注射点五、偏瘫(pintn)肩痛的治疗策略第三十页，共45页。五、偏瘫肩痛的治疗(zhlio)策略喙肱肌肉毒毒素注射需喙肱肌肉毒毒素注射需谨慎慎 喙肱肌因其起止点的生理特征，肉毒毒素干喙肱肌因其起止点的生理特征，肉毒毒素干预需需严格格评估患者的肩关估患者的肩关节状状态。如果患者有三角肌萎。如果患者有三角肌萎缩，肩关肩关节半脱位症状，半脱位症状，对喙肱肌的肉毒毒素注射需喙肱肌的肉毒毒素注射需谨慎。慎。因因
27、为在在这个个阶段，段，痉挛的喙肱肌起到一部分的喙肱肌起到一部分“悬吊吊”患上患上肢的作用，限制肩关肢的作用，限制肩关节半脱位加重。如肩前区疼痛半脱位加重。如肩前区疼痛(tngtng)明明显，喙突，喙突压痛阳性，可考痛阳性，可考虑牵伸、按摩或伸、按摩或热疗缓解。解。第三十一页，共45页。第三十二页，共45页。五、偏瘫(pintn)肩痛的治疗策略 一般肉毒毒素注射后第二天即可开始肩胛骨一般肉毒毒素注射后第二天即可开始肩胛骨牵牵伸及主伸及主动动控控制制训练训练。以右。以右侧为侧为例，肩胛骨例，肩胛骨牵牵伸具体步伸具体步骤骤： 患者仰卧，治患者仰卧，治疗师疗师左手拇指和其余四指左手拇指和其余四指对对握
28、患者肩胛骨下握患者肩胛骨下角，右手固定肩部，左手移角，右手固定肩部，左手移动动肩胛骨下角向脊柱方向，持肩胛骨下角向脊柱方向，持续续(chx)(chx)牵牵伸伸3030秒以上，放松，然后再次秒以上，放松，然后再次牵牵伸；伸； 患者仰卧，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患患者仰卧，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患侧侧肩前，持肩前，持续续(chx)(chx)背向按背向按压压，使肩胛骨后旋，松，使肩胛骨后旋，松动动肩胛胸壁关肩胛胸壁关节节； 患者患者侧侧卧，治卧，治疗师疗师左手拇指插入患者肩胛骨外左手拇指插入患者肩胛骨外侧缘侧缘内，其内，其余四指握肩胛下角，右手握余四指握肩胛下角，右手握紧紧肱骨上段，被肱骨
29、上段，被动动外展盂肱关外展盂肱关节节。第三十三页，共45页。五、偏瘫肩痛的治疗(zhlio)策略肩胛骨控制肩胛骨控制训练方法方法 偏偏瘫患者因肩痛或本体患者因肩痛或本体觉缺失会存在肩部运缺失会存在肩部运动功能障功能障碍，因此治碍，因此治疗师可配合患者做肩胛骨控制运可配合患者做肩胛骨控制运动训练。步。步骤： 患者仰卧位，治患者仰卧位，治疗师位于患者右位于患者右侧。以左手。以左手(zushu)(zushu)托住患托住患侧肩胛骨，肩胛骨，辅助患者做肩胛骨外展运助患者做肩胛骨外展运动。如肌力不足，治如肌力不足，治疗师可手托患肢，使其可手托患肢，使其实施施2 2级肌力肌力训练。 牵伸按摩肩胛下肌和胸大肌
30、后，伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，对斜方肌下部、斜方肌下部、冈下肌、小下肌、小圆肌等肌等进行点按和行点按和挤压刺激，刺激，诱发肩外旋肩外旋动作。作。 坐位，患坐位，患侧上肢支撑上肢支撑负重下做肩胛骨各方向运重下做肩胛骨各方向运动，配合上肢配合上肢进行控制性行控制性训练。 第三十四页，共45页。治疗(zhlio)策略及方法 手法治手法治疗和和训练目的是通目的是通过牵张反射或感反射或感觉输入等入等诱发肩胛骨运肩胛骨运动，在不，在不诱发或加重或加重痉挛的前提下，的前提下，结合合PNF原原理，使用引理，使用引导抗阻，抗阻，挤压，节律性保持放松等技律性保持放松等技术进行肩行肩胛胛带肌肌训练，最后形成良好的肩
31、胛骨控制能力。，最后形成良好的肩胛骨控制能力。结合肩胛合肩胛下肌、大下肌、大圆肌直接持肌直接持续牵伸，伸，纠正失常的盂肱关正失常的盂肱关节运运动平平面，减面，减轻肩肩锁关关节压力，改善肩痛，增加上肢力，改善肩痛，增加上肢(shngzh)运运动能力。能力。第三十五页，共45页。五、偏瘫(pintn)性肩痛的治疗在任何活在任何活动(hu dng)之前，一定要充分运之前，一定要充分运动肩胛骨肩胛骨,前伸前伸和向上旋和向上旋转（尤其活（尤其活动(hu dng)上肢前首先松上肢前首先松动肩胛骨）肩胛骨）在运在运动上肢上肢远端端时，需使肩关，需使肩关节盂始盂始终处于向上向前的位于向上向前的位置。置。任何活
32、任何活动(hu dng)体位都要以无痛方式体位都要以无痛方式进行。一定不要行。一定不要引引发疼痛或加重疼痛。疼痛或加重疼痛。 第三十六页，共45页。五、偏瘫(pintn)性肩痛的治疗肩胛骨活动注意事项肩胛骨活动注意事项应该在预先治疗半脱位应该在预先治疗半脱位(tu wi)的基础上进行治疗的基础上进行治疗性活动性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔。迟缓期容易引发软组织损伤，活动一定轻柔。痉挛肌群未经痉挛肌群未经BTXA处理可采用抗痉挛药物对抗。处理可采用抗痉挛药物对抗。维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展。候上肢能外展。
33、注意外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的因素。注意外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的因素。第三十七页，共45页。六、物理治疗(zhlio)因子治疗(zhlio)（一）、功能性电刺激 肩关节半脱位时，按照功能解剖学原理，纠正肩胛骨位移，增进肩胛带稳定肌群肌张力(zhngl)。 电极摆放位置根据肌肉起止方向。第三十八页，共45页。 功能性功能性电电刺激（刺激（FES）属于神）属于神经经肌肉肌肉电电刺激（刺激（NES）的范）的范畴，是利用一定畴，是利用一定强强度的低度的低频频脉冲脉冲电电流，通流，通过预过预先先(yxin)设设定的程序来刺激一定的程序来刺激一组组或多或多组组肌肉，肌肉，诱发诱发
34、肌肉运肌肉运动动或模或模拟拟正正常的自主运常的自主运动动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。的目的。 偏偏瘫瘫肩痛中肩痛中FES可可预预防肌肉萎防肌肉萎缩缩，改善松弛的肩部肌，改善松弛的肩部肌张张力，力，促促进进肩功能恢复，肩功能恢复，预预防和治防和治疗疗肩关肩关节节半脱位，避免和减半脱位，避免和减轻轻肩痛。肩痛。研究研究显显示，功能性示，功能性电电刺激治刺激治疗疗和和预预防肩关防肩关节节半脱位和肩痛半脱位和肩痛的作用明的作用明显显，且早期治，且早期治疗疗效果更好，慢性期无效。效果更好，慢性期无效。第三十九页，共45页。（二）经皮神经(shnjn
35、g)肌肉电刺激 经经皮的神皮的神经电经电刺激刺激疗疗法法(简简称称TENS)是通是通过过皮肤将特定皮肤将特定的低的低频频脉冲脉冲电电流流输输入人体以治入人体以治疗疗疼痛的疼痛的电疗电疗方法。特点是方法。特点是频频率率较较高（高（2160Hz），脉冲短（），脉冲短（9350s之之间间），），强强度度适宜，可适宜，可选择选择性地激性地激发发感感觉传觉传入神入神经纤维经纤维而不触而不触动动运运动动(yndng)的的传传出神出神经纤维经纤维。 研究研究发现发现，经经皮神皮神经经肌肉肌肉电电刺激治刺激治疗疗其他其他疗疗法无效的慢法无效的慢性偏性偏瘫瘫肩痛伴肩关肩痛伴肩关节节半脱位患者的近期和半脱位患者的
36、近期和远远期期疗疗效均明效均明显显。 David等通等通过过多种随机多种随机对对照照试验试验 证证明明经经皮神皮神经经肌肉肌肉电电刺激刺激对对伴有肩关伴有肩关节节 半脱位的偏半脱位的偏瘫瘫肩痛肩痛疗疗效确切，作用持效确切，作用持续续 6个月以上。个月以上。第四十页，共45页。（三）皮质(pzh)类固醇注射 针对针对肩袖肌腱末端病和撕裂、肌腱炎、滑囊炎等，可考肩袖肌腱末端病和撕裂、肌腱炎、滑囊炎等，可考虑虑使用皮使用皮质类质类固醇注射治固醇注射治疗疗，通，通过过降低炎症反降低炎症反应应来达到来达到缓缓解解疼痛的作用。疼痛的作用。 但必但必须须注意皮注意皮质类质类固醇的注射效果会逐固醇的注射效果会
37、逐渐渐消失，且可能消失，且可能会抑制肌腱局部毛会抑制肌腱局部毛细细血管和胶原血管和胶原组织组织的生成，使肌腱的生成，使肌腱弹弹性降性降低，容易断裂。如低，容易断裂。如优优先考先考虑虑功能的恢复功能的恢复(huf)，谨谨慎使用。慎使用。第四十一页，共45页。（四）针灸疗法(zhn ji lio f) 针针灸是通灸是通过过刺激相刺激相应应的穴位，达到宣气疏的穴位，达到宣气疏经经、散、散结结止痛。止痛。现现代医学代医学认识为认识为利用利用针针刺刺调节调节(tioji)神神经经体液，促成阿片体液，促成阿片类类物物质释质释放，从而止痛。放，从而止痛。特定的特定的针针刺手法可以舒刺手法可以舒张张局部血管，
38、通局部血管，通过过腺苷腺苷释释放放产产生抗炎生抗炎效果，提高效果，提高组织组织痛痛阈阈。对对于于痉挛产痉挛产生的肩痛，生的肩痛，强强烈的烈的针针感肌肉可以出感肌肉可以出现现反射性松弛，反射性松弛，肌肉肌肉痉挛痉挛得到得到缓缓解。解。对对于肌于肌张张力不足力不足导导致的半脱位或肩胛骨控制不良，致的半脱位或肩胛骨控制不良，电针电针可以可以使神使神经经肌肉肌肉兴奋兴奋性增高，提高肌性增高，提高肌张张力，改善不良位移。力，改善不良位移。 第四十二页，共45页。（五）、药物(yow)治疗临床上常床上常选择一些非甾体一些非甾体类和甾体和甾体类抗炎抗炎药 非甾体非甾体类：如扶他林、阿司匹林：如扶他林、阿司匹
39、林( s p ln)、消炎痛等。、消炎痛等。但但疗效存在效存在 争争议。局部使用外用。局部使用外用药，如扶他林涂，如扶他林涂剂用用于痛区。于痛区。甾体甾体类抗炎抗炎药：激素：激素类药物，物，泼尼松、地塞米松等。尼松、地塞米松等。Braus给36例偏例偏瘫肩痛患者口服小肩痛患者口服小剂量激素，其中量激素，其中31例肩例肩痛症状在治痛症状在治疗后后10天天缓解。解。第四十三页，共45页。小结(xioji)偏偏瘫肩痛会肩痛会严重阻碍重阻碍脑卒中康复卒中康复进程，各种程，各种发病因素互相病因素互相交交织演演变，互，互为因果，因果，给整体治整体治疗带来困来困扰，一直是康复，一直是康复医学科深受困医学科深受困扰的的临床症候群。床症候群。系系统而客而客观地分析偏地分析偏瘫肩痛的病因及病理生理，肩痛的病因及病理生理，为个体化个体化多途径多途径联合康复治合康复治疗方案方案(fng n)的的实施提供基施提供基础。治治疗方法种方法种类繁多，但有些缺乏可靠的繁多，但有些缺乏可靠的证据支持据支持 ，程序也，程序也有待于有待于优化和化和规范。范。第四十四页，共45页。THANKS第四十五页，共45页。
