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1、 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰 病例观察表 患者姓名： 联系电话： 医疗机构名称： 观察医师： 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰病例观察表 一般情况、诊断、病程、治疗方案 年龄： 岁（18 周岁） 性别：男 女 慢性心衰病史： 冠心病 心肌病 高血压性心脏病 其他 病程： 年 个月 原治疗方案： 现治疗方案： 附表一：理化和辅助检查 项 目 检测（查）时间和结果 访视 1（入组时） 访视 2（1 月） 访视 3（3 月） 临床症状（必填） 初诊症状/ 复诊症状改善情况 心脏超声（必填） 左室射血分数（%） 左室舒张末期内径（mm） 生化标志物 （必填） BNP（pg/ml） NT-proBNP（pg/ml
2、） 心功能评价（必填） NYHA 心功能分级 运动耐量评估（选填） 6min 步行距离 肝功(选填) 谷丙转氨酶 ALT（U/L） 天门冬氨酸氨基转移酶 AST（U/L） 肾功能（选填） 血尿素氮 BUN（mmol/L） 肌酐 Cr（mol/ L） 附表二：明尼苏达心衰生活质量调查表（简化表格） 这些问题涉及您的心脏情况在最近一个月期间对您生活的影响。下列各项依据个人受影响的情况做不同的描述。如果您能肯定某一项对您不适合或您的心功能不全无关，则评 0（否），然后看下一项。如果该项对您适用，则依据对您影响的程度不同评出分级数目。 切记只考虑最近一个月的情况。在最近一个月期间心功能不全妨碍您按您所需要的生活方式生活了吗？ 具体项目如下： 否 很轻 很重 基线 1 月 3 月 1.踝、腿部等浮肿？ 0 1 2 3 4 5 2.白天要坐下或躺下休息？ 0 1 2 3 4 5 3.步行或爬楼梯感到困难？ 0 1 2 3 4 5 4.在家周围或院子里干活感到困难？ 0 1 2 3 4 5 5.离家到别的地方去感到困难？ 0 1 2 3 4 5 6.气喘？ 0 1 2 3 4 5 7.疲劳、乏力或精力下降？ 0 1 2 3 4 5 总分 研究者签名： 时间：
