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1、目录1、首诊负责制 ,3 2、首问负责制 ,.3 3、三级查房制度 ,4 附 1: 三级医师查房规范 ,5 附 2: 主任医师 (含副主任医师 )查房考核评分细则 ,8 4、疑难危重病例讨论制度 ,11 5、术前讨论制度 ,11 6、死亡病历讨论制度 ,11 7、危重患者抢救制度 ,12 8、会诊制度 ,13 9、查对制度 ,14 10、病历书写基本规范与管理制度,.16 11、值班交接班制度 ,.18 12、技术准入制度 ,.18 13、手术分级管理制度 ,.19 14、医患沟通制度 ,.21 15、临床用血审核制度 ,.23 2 一、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为
2、首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢
3、救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去
4、向或转归进行登记备查。10. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、首问负责制度1、首问责任是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。3 2、首问责任制度形式包括： 面对面回答询问、回答电话咨询、 受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导
5、，按领导指示答复；（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三、三级医师查房制度1医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。2科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）
6、医师检查病员。4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、 当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。5查房的内容：科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点
7、检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化4 并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。7院领导以及相关职能科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。附 1:
8、三级医师查房规范第一条为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。第二条三级医师查房是指通过科主任（副主任）主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。第三条三级医师查房的整体职能是：l. 制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2. 实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3. 实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4. 层层技术把关，医疗安全防范职能。5. 加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6. 通过技术指导， “三基” 培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和
9、教学职能。7. 住院医师技术考核职能。第四条科主任 主任（副主任）医师查房的职责权限：1. 对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2. 贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3. 总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4. 督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。5 5. 按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6. 通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。第五条主
10、治医师查房的职责权限：1. 对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2. 在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3. 加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4. 实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5. 通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。第六条住院医师查房的职责权限：1. 对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医
11、师审定。2. 实施各项过程控制程序， 完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。3. 在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4. 通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5. 通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。第七条查房频次为：主任（副主任）医师对新入院病人2 天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l 次，危重病人随请随查；主治查房每天1 次，住院医师查房每天2 次，对急重症、特殊病例应及时进行查
12、房。科内示范性大查房每月不少于2 次。第八条科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、主任（副主任）医师、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务部确定参加范围。第九条三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。第十条科主任、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师（科主任）主治医师住院医师护士长进修医师实习生6 第十一条按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄
13、，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。第十二条主任（副主任）医师查房应按照“背” 、 “查” 、 “问” 、 “讲” 、 “解”程序进行，并达到以下标准要求。1. 背：住院医师背诵陈述“住院志” 、 “病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划” ，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；（2）病情观察周密，体征判断准确； （3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。2查：进行五项检查：询问病人症
14、状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。3问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”， “三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。4讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析） ；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观
15、察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。5解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。第十三条主治医师查房按照“验” 、 “查” 、 “问” 、 “讲” 、 “定”程序进行，并达到以下标准要求。1验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医
16、师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。7 4讲：结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5定：根据病例病史、 症状和体征， 结合各种辅检结果， 上级查房的意见， 确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。第十四条住院医师查房按照“检” 、 “察” 、 “问” 、 “听” 、 “记”程序进行，并达到以下标准要求。1检：对新入院病例进行
17、规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。2察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。3问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。4听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向
18、提问和答辩。5记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2 天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房 1 次有记录；一般病人主治查房一天1 次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天 2 次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3 天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。第十五条将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。附 2:
19、 主任医师 ( 含副主任医师 ) 查房考核评分细则1查房纪律和注意事项 ( 分值 10 分) (1) 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2) 主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2 分) (3) 按规定时间查房，不得迟到、早退, 把握时间，一般在 60-90 分钟内。 (2 分) (4) 参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2 分) (5) 参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(2 分) (6) 查房过程中要遵守消毒隔
20、离制度和保护性医疗制度( 如对特殊病人不宜在病人床边提8 及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2 分) 2. 查房程序和评分标准 ( 分值 90 分) 按照“背”、 “查” 、 “问” 、 “讲” 、 “解”程序进行，并达到以下标准要求。背（分值 10 分，每小点 2 分） ：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、 “病程记录”、拟诊意见 ( 印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准 : 病历陈述符合病历书写的规范要求; 病情观察周密，体征判断较准确; 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范; 主动报告自我检控存在的问
21、题及诊治难点、疑点 ; 上级医师补充意见。查（分值 20 分，每小点 4 分） ：主任医师进行五项检查 : 询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告; 检查病历质量 检查诊疗方案及医嘱执行情况; 检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读; 查询病人对疗效的感受和意见。问（分值 20 分） ：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问” ， “三答”标准要求，即： 针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8 分); 针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6 分)； 科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6 分)
22、。讲（分值 30 分） ：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析 ( 即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（ 15 分); 结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5 分）; 结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分） 。解（分值 10 分, 每小点 5 分） ：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3. 查房检测与评价采用 6 个项目加总检测评分法， 由各
23、考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包括 :查房的组织纪律及“背” 、 “查” 、 “问” 、 “讲” 、 “解”水平。9 主任医师 ( 含副主任医师 )查房考核评分表年月日时科别 : 副主任医师 ( 科主任 ): 主治医师 : 住院医师 : 病人姓名 : 性别 : 住院号 : 诊断 : 项目内容分值扣分及理由得分纪律队列有序（见图示）2 把握时间 (60-90 分钟之内 ) 2 仪表端庄2 保持安静2 严守保护性医疗及消毒隔离制度2 背病历陈述符合病历书写的规范要求2 病情观察周密，体征判断较准确2 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范2 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点
24、、疑点2 上级医师补充意见2 查询问症状、检查体征( 专科及相关体征) ，查看检验、检诊报告4 检查病历质量4 检查诊疗方案及医嘱执行情况4 检查医护人员“三基”水平( 包括影像资料及心电图等阅读) 4 查询病人对疗效的感受和意见4 问针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答8 针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6 主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6 讲根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析15 讲解国内外医学进展( 包括相关循证资料) 5 对病历质量、 病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量
25、讲评。10 解解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5 总评：优（ 90-100 分） ; 良（80-89 分） ; 一般（ 70-79 分） ;不及格（ 69分以下）优良一般不及格主考官签名：100 (注: 对特殊病人 , 不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行) 10 四、疑难危重病例讨论制度1凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救35 天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。2凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者, 必须科内进行讨论。科内讨论后
26、仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务部，组织院内会诊讨论。3虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。4讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。5病例讨论会由主管医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。6讨论记录另立专页。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照病历书写基本规范卫生部2010版要求。五、术前讨论制度1. 对三级（含三级）以上手术、疑难危重病人手术及本院新开展的手术均应开展术前讨论 ( 急诊手术可省略 )。2由主刀医师主持，手术组医师、床位分管护士或邀请其他科室有关医师参加，对于疑难重危病人应邀请麻醉
27、医师参与讨论。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。3讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情，从而制订正确的手术方案、术中困难估计及防范措施、术后观察事项以及护理要求。4讨论记录另立专页，由经治医师负责整理后及时书写。六、死亡病历讨论制度死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。特殊病例应及时讨论, 尸检病例, 待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加。必要时，请医务部派人员参加。床位医师汇报病史，负责抢救的经治医
28、师汇报抢救经过，陈述死因。主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题。科主任或副主任/ 主任11 医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。讨论记录另立专页，由经治医师负责整理后及时书写。七、危重患者抢救制度1重危患者的抢救工作，一般由科主任、正( 副) 主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正 (副) 主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严
29、肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行，4参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消
30、毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6安排有权威的指定人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历及病情告知书内，请家属或委托人签名。7需跨科或多学科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。八、会诊制度1科内会诊12 对本科内较疑难或对科
31、研、教学有意义的所有病例，由主管医师主动提出，科主任或主任（副主任）医师召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2科间会诊(1) 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2) 病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师、
32、科主任签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师以上或指定医师完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4院内会诊疑难病例需多
33、科会诊者，由科主任提出，经医务部同意，组织有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加。主管医师报告病历并作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务部同意，医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务部参加。主管医师报告病历并作会诊记录。13 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外
34、会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。7会诊时应注意的问题会诊科应严格掌握会诊指征。切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，提出明确的会诊意见。主持人进行小结。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。急诊会诊在 10 分钟内完成，普通会诊2 天内完成。九、查对制度为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的
35、发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。1、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。3、每天查房后应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采
36、集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对（口服药：三查：（）排药后查对；（）发药前查对；（）发药时查对；五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（）查药液是否有沉淀及变质；（）查有效期及配伍禁忌；（）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿14 是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法）。4、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品，用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签，药袋用
37、法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当既点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。5、取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序
38、及核对结果，检验报告上结果必须两人签字审核后发出。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。6、血库工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡，交叉配合试验结果，血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。7、手术室赴病区接病人手术时
39、，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查对是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度，标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限剧药物时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负15 责通知麻醉人
40、员和护士并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。8、放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。9、放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。10、病理制片时，病理标本，切取组织块、制成蜡块，玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填
41、写报告时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。11、理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。12、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；发送时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制定本
42、科室工作的核对制度。14、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。十、病历书写基本规范与管理制度1、病历是病人的珍贵诊疗档案，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料。病历应用钢笔书写，力求通顺，记录完整，及时，内容真实，字迹要清楚，不得删改，倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写（正式译名的病名，以及药品可例外），门诊和住院病历均按病历书写基本规范卫生部2010 版及医务部有关病历书写的文件要求书写，诊断结论、手术名称应按（全国疾病和手术分类标准名称）填写。16 3、门诊病历要求，“五有一签名”，请求他科会诊，
43、要写明会诊目的及本科的初步意见，被邀会诊医师要在病历上写清楚会诊的检查、诊断、处理意见并签名。4、病历由实习医师负责书写， 经住院医师审查签名， 井做必要的补充修改。住院医师要书写入院录和病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查签名。 主治医师每周检查本科或本组病历质量12 次，科主任、副主任医师要把检查病历质量列入查房内容之一。门诊主任定期检查门诊病历质量。5、新入院的病人病历，要求在入院后24 小时内完成。危重病人即刻检查书写。再入院者应按要求写入院病历。6、手术病人的手术计划、术前讨论、手术记录、术前术后总结，均应详细填写在病程记录内或另立页。7、首次病程记录包括一般
44、项目、人院主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。上级医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见以及疗效分析。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般每天记录一次（一般病人可3 日记录一次），重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出意见并签字。阶段小结每月由住院医师负责写入病程记录内。8、出院小结和死亡记录应在24 小时内完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过、死亡时间、死亡原
45、因，由经治医师书写，科主任审查签字。、死亡病例讨论立专页详细记录。9、病历复印按医疗事故处理条例规定执行。不经医务部同意，院外任何单位或个人不得调借和摘抄、复印病历材料。涉及医疗纠纷、医疗事故、医疗保险及法律问题需要调查病历，须经医务部同意。所需要的病历材料，由经治科室或病案室提供。10、出院病历要及时归档，要求在病人出院（或死亡）5 个工作日内归档进病案室。11、住院病历保存30 年。十一、值班交接班制度17 1、各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班或联合值班。各科须设有主治医师值二线班。住院医师少而主治医师及副主任医师多的科室，主治医师要参加一线值班，副主任医师值二线班。
46、 2 、值班医师每日在下班前十五分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，了解危重病人的情况，并做好床前交班。 3 、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记人交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。4、值班医师负责临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院病人和转入病人，及时检查，书写病历和转入记录，给予必要的医疗处置。危重病人的病情变化要随时做好记录和处理。5、值班医师遇有疑难问题， 应请示二线值班主治医师或上级医师协助处理。6、值班医师必须在值班室住宿， 不得擅自离开病房。 护士通知诊视病人时，应立即前往诊查处理，不得借故推托或
47、不经诊视即下医嘱。如有事需暂时离开科室时，必须向值班护士说明去向，并报告二线医师。7、值班医师一般不脱离日常工作。每日晨，值班医师将病员情况重点在病区晨会上交班，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。值班医师下班前应对所分管的病人查房及处理。8、如接班者未到， 虽到交班时间交班医师也不能离去，应向上级医师请示，直到有医师接班后方能离开。十二、技术准入制度1、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，
48、经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目审批表”交医务部组织审核批准。2、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务部,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员, 填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 确保医疗新技术顺利开展。3、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。4、申报医疗新技术成果奖：18 4.1 申报科室于当年 12 月 20日前将本年度开展的新技术新项目进行总结，上报医务部参加医院年度评比。申报材料要求真实、完整、准确，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必
49、要的对照）、省区内应用现状、论文发表情况等。4.2 医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术新项目专家评审组按有关程序进行评审。5、违反以上规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，一旦出现不良后果，当事人应承担相应法律责任和经济赔偿责任。十三、手术分级管理制度一、手术分级管理制度（一）手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 3、二级手术：技术难度一般、手
50、术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师（1）低年资住院医师： 从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工
51、作3 年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。（三）各级医师手术权限19 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术
52、。无副主任医师手术专业科室,科室可根据主治医师技术水平状况,可以指定一位能胜任副主任医师手术范围的主治医师承担副主任医师手术级别；否则不允许超范围开展此类手术。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。（3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。（4）一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组、科主任认定的存在高度风险的
53、任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部主任决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具20 体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己
54、的手术权限时，应立即口头上报请示。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单 ，签署同意意见后报医务部，由医务部备案审批，必要时提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术评估组审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。5、会诊手术（1）外院医师来院参加手术者必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。（2）本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（五）
55、具体实施手术的相关规定1、二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。2、一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。（六）医务部负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。十四、医患沟通制度（一）医患沟通的内容（1）医疗、护理、保健、急救、门诊等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。（2） “医患沟通”的三个层面1普通疾病患者，
56、由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通 2 疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3 带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人21 或家属开会，集中进行沟通。（二）医患沟通的主要形式和要求 1 床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院 1-2 小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。 2 住院期间沟通：在病人住院期间，要求
57、：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录，以后每周不得少于一次沟通记录。 3 集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。 4 出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视
58、或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。（三）医患沟通的技巧与方法（1）基本要求尊重、诚信、同情、耐心 1 一个技巧倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句， 2 二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 3 三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4 四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。（2）沟通方法1预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要
59、发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。 2 交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或22 主任与其沟通。 3 书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4 先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5 协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释
60、矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。（四） “医患沟通制”的制度保障把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由质控科通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。十五、临床用血审核制度 1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。 3、血库负责临床用血的技术指导和技术
61、实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4、输血申请应由经治医师逐项填写输血申请单 ，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验员科备血。 5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医务部或业务副院长审批，由当班医生及医务部或业务副院长签名，并备案。 6、检验科、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，
62、血袋应密封，绝对无误，方可发出。 7 、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目。 8 、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查23 血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。9、如果输血出现反应， 应立即停止输血， 由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。 10 、输血完毕后，医护人员将输血申请单、交叉配血报告单贴在病历中，血袋保存一天。11、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。
