水气病脉证并治

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1、第十五章第十五章 水气病脉证并治水气病脉证并治学习目的和要求学习目的和要求1.1.熟悉水气病的分类。熟悉水气病的分类。2.2.熟悉水气病的病机和治疗原则。熟悉水气病的病机和治疗原则。3.3.掌握越婢加术汤、防己茯苓汤、麻黄附掌握越婢加术汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、枳术汤的主证、病机、治法、方药。子汤、枳术汤的主证、病机、治法、方药。4.4.背诵条文背诵条文5 5、2424、2626、3232条。条。水气病：水气病：即水肿病，是由于脏腑功能失调，即水肿病，是由于脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢人体各部而形成人体各部而形成以头面、眼睑、四肢、腰

2、以头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为主要症状背甚至全身浮肿为主要症状的一类病证。的一类病证。 概概 说说水气和痰饮病的比较水气和痰饮病的比较水气病水气病痰饮病痰饮病相相同同点点（1 1）都是水液潴留体内的疾患）都是水液潴留体内的疾患（2 2）病机都与肺脾肾及三焦的气化功能失调）病机都与肺脾肾及三焦的气化功能失调有关。有关。（3 3）多属于阴邪，均当温通阳气以行水为主，）多属于阴邪，均当温通阳气以行水为主，对其实证，均可使用发汗、攻下之法，因而对其实证，均可使用发汗、攻下之法，因而方药多可互用。方药多可互用。不不同同点点（1 1）水液充斥全身内）水液充斥全身内外，以肿胀为主证。外，以肿胀为主证

3、。（量多）（量多）（2 2）其本在）其本在肾肾，脉象，脉象多沉。多沉。（1 1）水液潴留于体内）水液潴留于体内局部，多见咳嗽。局部，多见咳嗽。（2 2）强调饮水过多，）强调饮水过多，脾虚脾虚失运，脉象多弦失运，脉象多弦紧。紧。一、分类一、分类四水（根据病因病理和症状）：四水（根据病因病理和症状）：风水、皮风水、皮水、正水、石水。水、正水、石水。五脏水。五脏水。根据水与气、血关系：根据水与气、血关系：气分、血分、水分。气分、血分、水分。（病位的深浅）（病位的深浅）一、分类一、分类【原文】【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨

4、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（第十四必致痈脓。（第十四 1 1）风水风水【原文】【原文】 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如有热，名曰风水。视人

5、之目窠上微拥，如蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（第十四足上，陷而不起者，风水。（第十四 3 3）本条继续论述风水的机理和脉证。和第本条继续论述风水的机理和脉证。和第1 1条结合起来学习。条结合起来学习。寸口脉沉滑寸口脉沉滑-风水起病急骤，特点善行风水起病急骤，特点善行而数变，水肿立即蔓延而而数变，水肿立即蔓延而“中有水气。中有水气。”有热有热-风邪和水邪兼夹。风邪和水邪兼夹。目窠目窠-眼胞部位，眼睑肿。眼胞部位，眼睑肿。如新卧起伏如新卧起伏-形容眼胞肿如刚睡醒，微形容眼胞肿如刚睡醒，微肿。肿。按其手足上，陷而不起按其手足上，陷而

6、不起-水气迅速泛溢水气迅速泛溢四肢，具有凹陷性水肿的特点。四肢，具有凹陷性水肿的特点。其颈脉动，时时咳其颈脉动，时时咳-颈脉是足阳明胃经颈脉是足阳明胃经循行所过之处，水湿留滞于胸颈以上，造循行所过之处，水湿留滞于胸颈以上，造成肺的宣发功能失职。成肺的宣发功能失职。风水风水皮水皮水正水正水石水石水相相同同点点脉浮，病在表，治疗都脉浮，病在表，治疗都可发汗，佐以利尿的方可发汗，佐以利尿的方法法脉沉，病在里，均与肾脉沉，病在里，均与肾主水有关，治疗温肾利主水有关，治疗温肾利水。水。证证候候身重，汗身重，汗出恶风，出恶风，身疼痛，身疼痛，多伴有表多伴有表证。证。浮肿，按浮肿，按之没指，之没指，不恶风、

7、不恶风、无汗无汗自喘，小自喘，小便不通便不通腹满不喘腹满不喘（腹水）（腹水）病病机机 风伤肺卫风伤肺卫脾肺失调脾肺失调肺脾肾气肺脾肾气化不利化不利肝肾气结肝肾气结治治法法祛风解表祛风解表行水行水温阳健脾温阳健脾宣肺利水宣肺利水补益脾肺补益脾肺宣肺利水宣肺利水温肾化气温肾化气舒肝理脾舒肝理脾气分气分水分水分血分血分证候证候 心下坚心下坚先水肿，后先水肿，后经闭经闭先经闭，后先经闭，后水肿水肿病机病机 阳气不足，阳气不足，气不行水气不行水水停致血滞水停致血滞水瘀互结水瘀互结血滞致水停血滞致水停瘀水互结瘀水互结治法治法 辛甘发散，辛甘发散，温阳化气温阳化气易治易治“去水，去水，其经自下其经自下”难治

8、难治心水心水肝水肝水肺水肺水脾水脾水肾水肾水证证候候身重少身重少气，气，不不得卧，得卧，烦而躁烦而躁，其人阴其人阴肿肿腹大，腹大，不能自不能自转，胁转，胁下腹痛下腹痛，时时津时时津液微生，液微生，小便续小便续通通身肿身肿，小便难，小便难，时时鸭时时鸭溏溏腹大，腹大，四肢苦四肢苦重重，津，津液不生，液不生，但苦少但苦少气，小气，小便难便难腹大，腹大，脐肿腰脐肿腰痛，不痛，不得溺，得溺，阴下湿阴下湿如牛鼻如牛鼻上汗上汗，其足逆其足逆冷，面冷，面反瘦反瘦病病机机五脏气化功能失常，体现了以五脏为中心的辨五脏气化功能失常，体现了以五脏为中心的辨证方法证方法二、病因病机二、病因病机外因：风、寒、湿、热。外

9、因：风、寒、湿、热。内因：肺、脾、内因：肺、脾、肾肾；膀胱；三焦。；膀胱；三焦。基本病机：基本病机：水液代谢障碍，水液代谢障碍，可兼见气血代可兼见气血代谢障碍。谢障碍。 气水不能互化（肾、膀胱、三焦的阳气）气水不能互化（肾、膀胱、三焦的阳气） 水液运行障碍（五脏的阳气）水液运行障碍（五脏的阳气）小便、汗、口渴小便、汗、口渴三、治法三、治法1.1.利小便、发汗利小便、发汗【原文原文】 师曰：诸有水者，师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小腰以下肿，当利小便便；腰以上肿，当发汗腰以上肿，当发汗乃愈。乃愈。( (第十四第十四 18)18) 诸有水者诸有水者指一切水气病。指一切水气病。腰以上肿腰以上肿病位在

10、上在表，当病位在上在表，当发汗发汗。腰以下肿腰以下肿病位在下在里，当病位在下在里，当利小便利小便。因势利导而治之因势利导而治之2.2.攻下逐水攻下逐水 【原文原文】 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。其脉沉绝者，有水，可下之。( (第十四第十四 11)11) 本条文论述水气病可下的脉证本条文论述水气病可下的脉证。 水肿病人水肿病人可下之证候：可下之证候： 目下有卧蚕目下有卧蚕形容眼目水肿明显，像卧形容眼目水肿明显，像卧蚕一样。眼胞为脾胃所主。脾胃为水湿所困，蚕一样。眼

11、胞为脾胃所主。脾胃为水湿所困，水湿上泛于目胞。水湿上泛于目胞。 面目鲜泽面目鲜泽水肿的外象光亮，水气盛。水肿的外象光亮，水气盛。 脉伏脉伏水气内盛，阳气不能外达。水气内盛，阳气不能外达。 其人消渴其人消渴一是阳为水遏，气不布津；二一是阳为水遏，气不布津；二是由气郁可能化热伤津引起。是由气郁可能化热伤津引起。 小小便便不不利利膀膀胱胱气气化化不不利利，水水湿湿蓄蓄积积与与内内，气机阻滞，阳不化水。气机阻滞，阳不化水。病水腹大病水腹大水愈积愈多，溢于腹内。水愈积愈多，溢于腹内。脉沉绝脉沉绝说明脉象潜伏很深，难以切取，说明脉象潜伏很深，难以切取，提示水势加剧，阻遏脉道，水遏气闭。提示水势加剧，阻遏脉

12、道，水遏气闭。 治则：治则：可下之可下之。宜攻逐水邪。宜攻逐水邪。本法的适应本法的适应证是实证、重证，急则治其标。证是实证、重证，急则治其标。素体不虚，水势过重素体不虚，水势过重讨论讨论发汗、利小便，攻下逐水：发汗、利小便，攻下逐水：治水伤正。治水伤正。但水气病必须要治水，水停不利于扶正。但水气病必须要治水，水停不利于扶正。 邪盛正不衰：邪盛正不衰：治水，攻逐水饮。治水，攻逐水饮。 邪盛正衰：邪盛正衰：温阳利水，或者治水与扶正交温阳利水，或者治水与扶正交替使用。替使用。四、水气病证治四、水气病证治1.1.风水风水风水表虚风水表虚【原文原文】 风风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己水，脉浮身重，汗出

13、恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（第十四黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（第十四 2222）原文分析原文分析脉浮脉浮风邪袭表风邪袭表身重身重水湿浸淫肌表水湿浸淫肌表汗出恶风汗出恶风表虚不固表虚不固【病机】【病机】风水，表虚不固。风水，表虚不固。【治则】【治则】益气固表，除湿利水。益气固表，除湿利水。 【方药】【方药】防己黄芪汤防己黄芪汤。 防己防己利水。利水。 黄芪黄芪益气固表。益气固表。 生姜、大枣、甘草生姜、大枣、甘草补中，调和营卫。补中，调和营卫。加减：加减：腹痛者加芍药腹痛者加芍药缓急止痛。缓急止痛。风水夹热风水夹热 【原文】【原文】 风风水恶风，一身悉肿，脉浮水恶风，一身悉肿，脉浮不

14、不渴，续渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（第十四自汗出，无大热，越婢汤主之。（第十四 2323） 越婢汤方：越婢汤方： 麻黃六两麻黃六两 石膏半斤石膏半斤 生姜三两生姜三两 大枣十五枚大枣十五枚 甘草二两甘草二两 原文分析原文分析 恶风恶风风邪在表。风邪在表。 一身悉肿一身悉肿肺失通调，水气泛溢肌肤。肺失通调，水气泛溢肌肤。 脉浮脉浮而渴而渴郁热伤津。郁热伤津。 续自续自汗出汗出，无大热无大热热蒸汗出，因汗出热蒸汗出，因汗出 而热不甚。（风邪开泄腠理）而热不甚。（风邪开泄腠理）【病机】【病机】风水相搏，郁而发热。风水相搏，郁而发热。 【治则】【治则】发越水气，兼清郁热。发越水气，兼清郁热。

15、【方药】方药】越婢汤越婢汤。 麻黄麻黄配配生姜生姜：宣散水湿。：宣散水湿。 麻黄麻黄伍伍石膏石膏：发越水气，兼清宣肺胃。：发越水气，兼清宣肺胃。 生姜、大枣、甘草生姜、大枣、甘草：调营卫，和中益气。：调营卫，和中益气。加减：加减： 恶风者加炮附子一枚恶风者加炮附子一枚：复阳止汗。：复阳止汗。 风水，加白术四两风水，加白术四两：健脾祛湿。：健脾祛湿。 使用注意使用注意本方重在发汗除水饮。所以注意麻黄和石本方重在发汗除水饮。所以注意麻黄和石膏的比例，石膏的量不要超过麻黄量的三膏的比例，石膏的量不要超过麻黄量的三倍。倍。麻黄加生姜的量超过石膏的量。麻黄加生姜的量超过石膏的量。2.2.皮水皮水皮水夹热

16、皮水夹热【原文】【原文】 里里水水者者，一一身身面面目目黄黄肿肿，其其脉脉沉沉，小小便便不不利利，故故令令病病水水。假假如如小小便便自自利利，此此亡亡津津液液，故故令令渴渴也也，越越婢婢加加术术汤汤主主之之。（第第十四十四 5 5）原文分析原文分析 里水者里水者脉经注：脉经注：“一云皮水一云皮水”。 一身面目洪肿一身面目洪肿水湿盛于皮中。水湿盛于皮中。 脉沉脉沉水湿内盛。水湿内盛。 小便不利小便不利水液不能下输于膀胱。水液不能下输于膀胱。 【病机】【病机】脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热。 【治则】【治则】发汗清热，健脾除湿。发汗清热，健脾除湿。【方药【方药】越婢加术汤

17、越婢加术汤。越婢加术汤方越婢加术汤方麻黄六两麻黄六两 石膏半斤石膏半斤 生姜三两生姜三两 大枣十五枚大枣十五枚 甘草二两甘草二两 白术四两白术四两 上上六六味味，以以水水六六升升，先先煮煮麻麻黄黄，去去上上沫沫，内内诸诸药药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。 麻黄、石膏麻黄、石膏发越水气，兼清郁热。发越水气，兼清郁热。白术白术健脾除湿。健脾除湿。生姜、大枣生姜、大枣调和营卫。调和营卫。 治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也津液已伤，则不能用越婢加术汤。津液已伤，则不能用越婢加术汤。 使用注意使用注意白术：麻

18、黄：石膏为白术：麻黄：石膏为2 2：3 3：4 4。还是重在。还是重在辛散发汗。辛散发汗。吴鞠通医案吴鞠通医案 女，女，1414岁。脉数，水气由面肿至足心，岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术越婢加术汤汤法。处方：麻黄（去节）法。处方：麻黄（去节）1515克，白术克，白术9 9克，杏仁泥克，杏仁泥1515克，石膏克，石膏1818克，桂枝克，桂枝9 9克，克，炙甘草炙甘草3 3克。水克。水5 5杯，煮取杯，煮取2 2杯，先服杯，先服1 1杯，杯，得汗止后服，不汗再服。得

19、汗止后服，不汗再服。二诊：生石膏二诊：生石膏2424克克 麻黄（去节）麻黄（去节）9 9克克 生姜生姜3 3片片 炙甘草炙甘草6 6克克 杏仁泥杏仁泥1515克克 桂枝桂枝6 6克克 大枣（去核）大枣（去核）2 2枚。枚。 水水8 8杯，煮取杯，煮取3 3杯，分杯，分3 3次服，以汗出至足为度，又次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。不可使汗淋漓。三诊：水气由头面肿至足下，与越婢方，上身之三诊：水气由头面肿至足下，与越婢方，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。便。 飞滑石飞滑石1515克克 生薏苡仁生薏苡仁1515克克 杏仁杏仁9 9克

20、克 茯苓皮茯苓皮1818克克 黄柏炭黄柏炭3 3克克 海金沙海金沙1818克克 泽泻泽泻9 9克克 白白通草通草9 9克。克。不能戒咸，不必服药。不能戒咸，不必服药。3 3剂。剂。 皮水表实皮水表实 【原文】里【原文】里水，越婢加术汤主之，甘草麻水，越婢加术汤主之，甘草麻汤亦主之。（第十四汤亦主之。（第十四 25 25） 越婢加术汤：见上。越婢加术汤：见上。 甘草麻黄汤方：甘草麻黄汤方： 甘草二两甘草二两 麻黄四两麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，內甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，內甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。不汗

21、，再服。慎风寒。原文分析原文分析 里里水水即即皮皮水水，指指条条文文（5 5）所所述述证证候候（一身面目洪肿，脉沉，小便不利）。（一身面目洪肿，脉沉，小便不利）。【病机】【病机】脾失健运，肺气不宣，脾失健运，肺气不宣， 水湿停聚化热。水湿停聚化热。 【治疗】【治疗】皮水，表实里热皮水，表实里热越婢加术汤越婢加术汤。 皮水，表实无里热皮水，表实无里热甘草麻黄汤甘草麻黄汤。 甘草麻黄汤甘草麻黄汤： 麻黄麻黄发汗宣肺利水。发汗宣肺利水。 甘草甘草和中补土。和中补土。甘草麻黄汤甘草麻黄汤具有具有上宣上宣肺气，肺气，中助中助脾气，脾气，发汗行水气的作用。发汗行水气的作用。皮水气虚阳郁皮水气虚阳郁 【原文

22、】【原文】 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（第十（第十四四 24 24） 原文分析原文分析皮水为病皮水为病脾虚失运，水气泛溢肌表。脾虚失运，水气泛溢肌表。四四肢肢肿肿，水水气气在在皮皮肤肤中中脾脾失失健健运运，水水溢溢于于四肢皮肤。四肢皮肤。四肢聂聂动者四肢聂聂动者水淫四肢，阳气受阻。水淫四肢，阳气受阻。【病机】【病机】脾虚水气盛，阳郁不宣。脾虚水气盛，阳郁不宣。【治法】【治法】通阳化气，表里分消水湿。通阳化气，表里分消水湿。 防己茯苓汤方：防己茯苓汤方： 防己三两防己三两 黄芪三两黄芪三两 桂枝三两

23、桂枝三两 茯苓六两茯苓六两 甘草二两甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。三服。 防己茯苓汤与防己黄芪汤防己茯苓汤与防己黄芪汤比较比较类别类别 病机病机 症状症状 治法治法 药物药物 防己防己茯苓茯苓汤汤 脾虚失运，脾虚失运，皮中水气皮中水气盛而不行。盛而不行。 皮水为皮水为病，四病，四肢肿，肢肿，聂聂动聂聂动 温温阳阳化化气气表表里里分分消消水湿水湿水气在水气在表，同表，同用用防己、防己、黄芪、黄芪、甘草甘草。防己三两，防己三两，黄芪三两，黄芪三两，甘草二两，甘草二两，桂枝三两，桂枝三两，茯苓六两茯苓六两。 防己防己黄芪黄芪汤汤 表虚不固，表虚不固，

24、风水滞于风水滞于肌表肌表 风水，风水，脉浮身脉浮身重，汗重，汗出恶风出恶风 。益气固表益气固表除湿利水除湿利水 防己一两，防己一两，黄芪一两一黄芪一两一分，甘草半分，甘草半两，两，白术七白术七钱半，大枣钱半，大枣一枚，生姜一枚，生姜四片。四片。 秦伯未医案秦伯未医案 男，男，2828岁，病浮肿岁，病浮肿1 1年，时轻时重，用年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。诊见利尿法等，效果不明显。诊见全身浮肿，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候

25、。进一没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天不闷，能食，食后不作胀，大便每天1 1次，次，很少矢气。很少矢气。 说明水不在里而在肌表。因此考虑到说明水不在里而在肌表。因此考虑到金匮要略上所说的金匮要略上所说的“风水风水”和和“皮水皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术和越婢加术汤发汗，而用麻黄加术和越婢加术汤发汗，而用防己茯防己茯苓汤苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，行气利尿。诚然，皮水

26、也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：汉防己、生黄芪、带皮苓各处方：汉防己、生黄芪、带皮苓各1515克，克， 桂枝桂枝6 6克，炙甘草克，炙甘草3 3克，生姜克，生姜2 2片，红枣片，红枣3 3枚。枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服水，使之仍从小便排出。服2 2剂后，小便剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月症状完全渐增，即以原方加减，约半个月症状完全消失。消失。皮水湿盛阳郁皮水湿盛阳郁【原文】【原文】 厥而

27、皮水者，蒲灰散主之。（第十四厥而皮水者，蒲灰散主之。（第十四 2727）方见消渴中）方见消渴中厥厥四四肢肢厥厥冷冷。水水气气阻阻遏遏阳阳气气，不不能能达达于于四末。四末。皮皮水水外外证证跗跗肿肿，按按之之没没指指，恶恶风风，其其腹腹如鼓，不渴。如鼓，不渴。【病机】【病机】水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁。水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁。【治则】【治则】通阳利小便。通阳利小便。【方药】【方药】蒲灰散。蒲灰散。 原文分析原文分析3.3.正水正水 【原文】【原文】 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虛胀者，为气。水，发其汗即为风，无水虛胀者，为气。水，发其汗

28、即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（第十四（第十四 26 26） 正水与风水的区别正水与风水的区别水之为病水之为病此指正水与风水。此指正水与风水。 水之水之为病为病脉脉沉沉主里主里 小小正气不足正气不足 浮浮为风为风风邪袭表风邪袭表 肺卫失宣肺卫失宣 水气泛溢肌表水气泛溢肌表 肾阳不足肾阳不足气不化水气不化水 与与少阴少阴有关有关正水正水风水风水水气病与气胀的鉴别水气病与气胀的鉴别腹胀满腹胀满水肿水肿水气病水气病气胀气胀 有水肿，按之没指，小便不利。有水肿，按之没指，小便不利。 无无小便不利小便不利不能用发汗利水之法不能用发汗利水之法 有转变为水胀之

29、可能有转变为水胀之可能 正水与风水的治法正水与风水的治法水水 正水正水 风水风水 均可发均可发其汗已其汗已 正水正水发汗，顾肾阳发汗，顾肾阳麻黄附子汤麻黄附子汤 风水风水发汗，宣肺发汗，宣肺杏子汤杏子汤 麻黄附子汤方：麻黄附子汤方： 麻黄三两麻黄三两 甘草二两甘草二两 附子一枚（炮）附子一枚（炮）杏子汤方：未见，恐是麻黃杏仁甘草石膏汤。杏子汤方：未见，恐是麻黃杏仁甘草石膏汤。 麻黄麻黄发汗解表发汗解表 附子附子温阳化水温阳化水 甘草甘草和中和中助阳发汗助阳发汗比较比较麻黄附子汤麻黄附子汤麻黄附子甘草汤麻黄附子甘草汤主证主证水肿，小便不利，脉水肿，小便不利，脉沉小沉小有表证，脉沉有表证，脉沉病机

30、病机肾阳虚，水气泛滥肾阳虚，水气泛滥肾阳虚兼表肾阳虚兼表治法治法发汗散邪除饮发汗散邪除饮温阳发汗温阳发汗组成组成麻黄三两麻黄三两 甘草二两甘草二两 附子一枚附子一枚麻黄二两麻黄二两 甘草二两甘草二两 附子一枚附子一枚水气病（气分）水气病（气分）阳虚阴凝阳虚阴凝【原文】 气气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（第十四（第十四 31 31） 桂枝去芍药加麻黃细辛附子汤方：桂枝去芍药加麻黃细辛附子汤方： 桂枝三两桂枝三两 生薑三两生薑三两 甘草二两甘草二两 大大枣十二枚枣十二枚 麻黃二两麻黃二两 细

31、辛二两细辛二两 附子一附子一枚（炮）枚（炮）原文分析原文分析心心下下坚坚，大大如如盘盘谓谓心心下下坚坚大大，其其状状如如盘盘，按之虽外坚而中空无物。按之虽外坚而中空无物。旋旋杯杯覆覆杯杯之之意意，即即外外坚坚中中空空，如如杯杯覆覆置置之之状。状。心心下下坚坚，大大如如盘盘，边边如如旋旋杯杯阳阳虚虚阴阴凝凝，水水饮搏结于中。饮搏结于中。【病机】【病机】阳虚阴凝，水饮寒邪不消，搏结于中。阳虚阴凝，水饮寒邪不消，搏结于中。 【治则】【治则】温阳散寒，通利气机，宣散水饮。温阳散寒，通利气机，宣散水饮。【方药】【方药】桂枝去芍药加麻辛附子汤。桂枝去芍药加麻辛附子汤。 麻黄、附子、细辛麻黄、附子、细辛助阳

32、、温经、散寒。助阳、温经、散寒。 桂枝、生姜桂枝、生姜通阳、化气、散饮。通阳、化气、散饮。 甘草、大枣甘草、大枣补中气，振中阳。补中气，振中阳。医案分析医案分析 张张，男性，男性，4040岁。身体高瘦，素有岁。身体高瘦，素有慢性胃炎，又患外感，曾服复方阿司匹林慢性胃炎，又患外感，曾服复方阿司匹林一日未效，仍恶寒甚，微有小汗，体温达一日未效，仍恶寒甚，微有小汗，体温达3939许。观其舌苔白滑，脉象沉而无力。许。观其舌苔白滑，脉象沉而无力。胃有振水音。遂处以胃有振水音。遂处以桂枝去芍药加麻辛附桂枝去芍药加麻辛附汤汤：桂枝：桂枝1010克，生姜克，生姜1010克，甘草克，甘草6 6克克 ，大，大枣枣

33、4 4枚，麻黄枚，麻黄6 6克，细辛克，细辛4.54.5克，附子克，附子1010克。克。服一剂后汗出恶寒消失，体温降至服一剂后汗出恶寒消失，体温降至3636许。许。又服一剂，诸症消失，只有食欲不振，转又服一剂，诸症消失，只有食欲不振，转治胃病。治胃病。 脾虚气滞脾虚气滞【原文】【原文】 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。作，枳术汤主之。（第十四（第十四 32 32） 枳术汤方：枳术汤方： 枳实七枚枳实七枚 白术二两白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。三服，腹中软即当散也。本条论述气分病的另

34、一种证治。本条论述气分病的另一种证治。 心下坚，大如盘，边如旋盘心下坚，大如盘，边如旋盘脾弱气滞，脾弱气滞，水饮内聚，痞结于中。水饮内聚，痞结于中。 【病机】【病机】脾弱气滞，水饮结于气分。脾弱气滞，水饮结于气分。 【治则】【治则】行气散结，健脾利水。行气散结，健脾利水。 【方药】【方药】枳术汤。枳术汤。 枳实枳实行气消痞。行气消痞。 白术白术健脾化饮。健脾化饮。 医案分析医案分析 冯冯，女，女，5050岁。岁。19731973年年4 4月月1010日日初诊，心下坚满如大盘已四年。视其局部初诊，心下坚满如大盘已四年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂

35、聂而动，而无病色，月经尚正常，脉沉滑。而动，而无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用金匮金匮枳术汤枳术汤，行气散结，健脾消水：，行气散结，健脾消水：炒枳实炒枳实1212克，白术克，白术1212克。四剂。克。四剂。4 4月月1414日日复诊，已觉心下舒软，与四周腹壁平。继复诊，已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方四剂，病瘥。服上方四剂，病瘥。桂枝去芍药加麻辛附子汤与枳术汤桂枝去芍药加麻辛附子汤与枳术汤鉴别鉴别类别类别 桂枝去芍药加麻辛附子汤桂枝去芍药加麻辛附子汤 枳术汤枳术汤 证证候候主主证证 心下坚，大如盘心下坚，大如盘 兼兼证证 手足

36、逆冷或恶寒身冷痹不仁，骨手足逆冷或恶寒身冷痹不仁，骨节疼痛，腹满胁鸣节疼痛，腹满胁鸣 脘腹痞满而胀脘腹痞满而胀 病病因因病病机机同同 阳虚而饮结气分（水饮所作）阳虚而饮结气分（水饮所作） 异异 阳虚阴凝，水饮凝结于心下兼表阳虚阴凝，水饮凝结于心下兼表证，表里同病。证，表里同病。 脾虚气滞，水饮脾虚气滞，水饮痞结心下，病在痞结心下，病在中焦中焦 治治则则同同 阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散 异异 通阳散寒，宣散水饮通阳散寒，宣散水饮 行气散结，健脾行气散结，健脾利水利水 黄汗黄汗 黄汗病以汗出色黄如柏汁为主症，多黄汗病以汗出色黄如柏汁为主症，多由营卫

37、不和，湿热交蒸肌腠所致。由营卫不和，湿热交蒸肌腠所致。营卫郁滞，湿热阻遏营卫郁滞，湿热阻遏 【原文原文】 问问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）， 发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（第十四芍桂酒汤主之。（第十四 2828） 原文分析原文分析 身体肿身体肿水湿外侵，卫郁不行水。水湿外侵，卫郁不行水。 发热发热营卫失和，营郁而为热。营卫失和，营郁而为热。 汗出而渴汗出而渴热蒸汗

38、出津伤。热蒸汗出津伤。 汗沾衣，色正黄如柏汁汗沾衣，色正黄如柏汁湿热内郁营分，湿热内郁营分，热蒸汗出而黄。热蒸汗出而黄。 脉沉脉沉湿热阻遏营卫之气。湿热阻遏营卫之气。【病因】【病因】汗出入水中浴，水从汗孔入得之。汗出入水中浴，水从汗孔入得之。似风水似风水风水风水汗出无色汗出无色黄汗黄汗汗出色黄如柏汁汗出色黄如柏汁身体肿发热身体肿发热汗出而渴汗出而渴鉴别鉴别【病机】【病机】卫郁营热，表虚湿遏。卫郁营热，表虚湿遏。【治则】【治则】调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。黃芪芍药桂枝苦酒汤方：黃芪芍药桂枝苦酒汤方： 黃芪五两黃芪五两 芍药三两芍药三两 桂枝三两桂枝三两 上三味，以

39、苦酒一升，水七升，相和，上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，當心烦，服至六七煮取三升，温服一升，當心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。 桂枝、芍药桂枝、芍药调和营卫。调和营卫。 黄芪黄芪实卫走表；配桂枝，振奋卫阳而行水湿。实卫走表；配桂枝，振奋卫阳而行水湿。 苦酒苦酒( (米醋）米醋） 收：摄营益阴。收：摄营益阴。【方药】【方药】芪芍桂酒汤。芪芍桂酒汤。 散：泄营中郁热。散：泄营中郁热。胡希恕医案胡希恕医案 李李，女性，女性，3030岁，工人。因长期岁，工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见任何低烧来门诊治疗，屡经西医检

40、查未见任何器质性病变，经服中药未效。证见口渴，器质性病变，经服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍苦酒汤黄芪芍苦酒汤。生黄芪。生黄芪1515克，芍药克，芍药1010克，克， 桂枝桂枝1010克，米醋克，米醋3030克。上药服克。上药服6 6剂，诸证剂，诸证尽去。尽去。气虚湿盛阳郁气虚湿盛阳郁【原文】【原文】 黃黃汗汗之之病病，兩兩胫胫自自冷冷；假假令令发发热热，此此属属历历节节。食食已已汗汗

41、出出，又又身身常常暮暮盗盗汗汗出出者者，此此劳劳气气也也。若若汗汗出出已已反反发发热热者者，久久久久其其身身必必甲甲错错；发发热热不不止者，必生恶疮。止者，必生恶疮。 若若身身重重，汗汗出出已已輒輒轻轻者者，久久久久必必身身瞤瞤，瞤瞤即即胸胸中中痛痛，又又从从腰腰以以上上必必汗汗出出，下下无无汗汗，腰腰髋髋弛弛痛痛，如如有有物物在在皮皮中中状状，剧剧者者不不能能食食，身身疼疼重重，烦烦躁躁，小小便便不不利利，此此为为黃黃汗汗，桂桂枝枝加加黃黃芪芪汤汤主主之。（第十四之。（第十四 29 29） 本条论述黄汗病的另一种治法，及其与历本条论述黄汗病的另一种治法，及其与历节、劳气的鉴别。节、劳气的鉴别

42、。 黄汗与历节、劳气的鉴别。黄汗与历节、劳气的鉴别。 身发热身发热两两胫胫亦亦热热，甚甚则则脚脚肿肿如如脱脱，关关节节处处黄液渗出黄液渗出湿热下注。湿热下注。两两胫胫冷冷水水湿湿壅壅阻阻，阳阳气气不不能能下下 达。汗出色黄。达。汗出色黄。 历节历节黄汗黄汗汗出热退，汗黄如柏汁汗出热退，汗黄如柏汁。 食已汗出食已汗出胃气不足，食气外泄。胃气不足，食气外泄。常暮盗汗出常暮盗汗出营阴内虚，阳气不固。营阴内虚，阳气不固。汗出热存汗出热存阴虚内热。阴虚内热。身热汗出身热汗出 黄汗黄汗 劳气劳气 黄汗预后：黄汗预后： 汗出反发热汗出反发热 久久其身必甲错久久其身必甲错耗损营血，肌肤失养。耗损营血，肌肤失养

43、。 发发热热不不止止，必必生生恶恶疮疮营营血血不不通通，正正气日衰，外感邪毒。气日衰，外感邪毒。 黄汗的另一种治法：黄汗的另一种治法： 若身重若身重湿盛之故。湿盛之故。汗出已辄轻者汗出已辄轻者湿从汗泄。湿从汗泄。久久必身久久必身 汗久阳损及阴。汗久阳损及阴。胸中痛胸中痛胸中阳气不足。胸中阳气不足。又从腰以上必汗出又从腰以上必汗出上焦阳虚。上焦阳虚。下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中下焦湿盛下焦湿盛剧则不能食剧则不能食湿伤脾胃。湿伤脾胃。身疼重身疼重湿流肌肉。湿流肌肉。烦躁烦躁湿热扰动心神。湿热扰动心神。小便不利小便不利膀胱气化失常。膀胱气化失常。【治则】【治则】调和营

44、卫，宣阳散湿。调和营卫，宣阳散湿。 【方药】【方药】桂枝加黄芪汤桂枝加黄芪汤。桂枝加黄芪湯方：桂枝加黄芪湯方： 桂枝三两桂枝三两 芍药三兩芍药三兩 甘草二两甘草二两 生姜三两生姜三两 大枣十二枚大枣十二枚 黄芪二两黄芪二两上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，上六味，以水八升，煮取三升，温服一升， 须须臾臾 饮热饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗，稀粥一升余，以助药力，温服取微汗，若不汗，更服。若不汗，更服。桂枝汤桂枝汤调和营卫，宣阳散湿。调和营卫，宣阳散湿。黄芪黄芪助阳逐湿。助阳逐湿。 【病机】【病机】黄汗病日久不愈，营卫失调，水湿郁滞，黄汗病日久不愈，营卫失调，水湿郁滞，阳气不宣。阳气不

45、宣。 五、预后五、预后【原文】【原文】 脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。（第十四病脉出者，死。（第十四 10 10）小结小结水气病以水气病以身体浮肿身体浮肿为主症。为主症。水气病的病因有水气病的病因有内外二因内外二因。 内内与阳气虚衰、阳气郁滞、肺脾肾三焦膀胱等脏与阳气虚衰、阳气郁滞、肺脾肾三焦膀胱等脏腑气化失司有关，也可血病及水；腑气化失司有关，也可血病及水； 外外与感受风寒或风热等邪气相关。与感受风寒或风热等邪气相关。对于水气病的治疗，本篇提出了对于水气病的治疗，本篇提出了发汗、利小便和发汗、利小便和逐水三大治法，逐水三大治法，此可看作是对内经此可看作是对内经“开鬼门开鬼门”、“洁净府洁净府”、“去菀陈莝去菀陈莝”的继承与发展，的继承与发展，一直为临床治疗所习用。一直为临床治疗所习用。具体治法中具体治法中强调了汗法强调了汗法的运用。要结合湿、痰饮的运用。要结合湿、痰饮病篇综合理解。病篇综合理解。思考题思考题1.1.张仲景将水气病分为哪几类？张仲景将水气病分为哪几类？2.2.水气病的病机及治法？水气病的病机及治法？3.3.防己黄芪汤证与防己茯苓汤证的异同？防己黄芪汤证与防己茯苓汤证的异同？