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1、急性急性胰腺炎胰腺炎“ “让我们把战争带到亚洲，让我们把战争带到亚洲，把财富带回希腊。把财富带回希腊。 亚历山大死时亚历山大死时3232岁，其死因岁，其死因一直都是颇有争议的科学话题。一直都是颇有争议的科学话题。法新社法新社1212月月9 9日雅典报道日雅典报道 希腊胰腺炎病学专家协会的会长希腊胰腺炎病学专家协会的会长召开了新闻发布会称，希腊人心召开了新闻发布会称，希腊人心中的神中的神-亚历山大可能死于急亚历山大可能死于急性胰腺炎。性胰腺炎。 历史回顾历史回顾Herophilus 335280B.C.古希腊解剖学者古希腊解剖学者最早发现人类胰腺最早发现人类胰腺历史回顾（历史回顾（Anatomy
2、Anatomy）Wirsung Wirsung 16421642Santarini Santarini 16851685Vater Vater 17201720Oddi Oddi 18881888历史回顾（历史回顾（EtiologyEtiology）1579 首由法国巴累在著作中提及首由法国巴累在著作中提及1856 法国法国Bernard灌注胆汁至胰管灌注胆汁至胰管1899 Lancercus指出灌注液压可致病指出灌注液压可致病1901 Opie提出提出 “共同通道共同通道”学说学说1919 Archbald胆道口受阻与胰腺炎胆道口受阻与胰腺炎1957 Pfeffer十二指肠液返流与胰腺炎十二
3、指肠液返流与胰腺炎Metabolic Vascular AlcoholShock Hyperlipoproteinemia Atheroembolism HypercalcemiaPolyarteritis nodosa Drugs (e.g., thiazide, diuretics) Genetic Mechanical Infectious Gallstones Mumps Traumatic injury Coxsackie virus Perioperative injuryM. pneumoniaeFactors Leading to PancreatitisFactors Lea
4、ding to Pancreatitis 常见病因常见病因A.A.CholelithiasisMost common cause (45%)B. Chronic alcohol ingestion (35%) C. Traumatic causes postoperative stress, ERCP, direct trauma, manometry of the sphincter of Oddi, endoscopic sphincter-otomy, and perforation of a duodenal ulcer历史回顾（历史回顾（EtiologyEtiology） 20世纪世
5、纪40年代起胆石性胰腺炎年代起胆石性胰腺炎已成为一个临床征候群。已成为一个临床征候群。CBDduodenumPathophysiologyPathophysiologyInflammation from an insult or injuryCauses activation of pancreatic enzymesEnzymes autodigest and cause fibrosisLeads to thrombi and necrosis of tissueFat necrosis occurs Fats bind to calciumResults in hypocalcemia急
6、性胰腺炎的现代概念急性胰腺炎的现代概念 从腺泡细胞损害到全身炎症反应Pathophysiological mechanisms in acutepancreatitis急性胰腺炎发病机制的学说急性胰腺炎发病机制的学说 胰酶自身消化胰酶自身消化自由基损伤自由基损伤胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍炎症介质及细胞因子损伤炎症介质及细胞因子损伤细菌及内毒素移位细菌及内毒素移位腺泡钙超载腺泡钙超载 1 1、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说、胰酶自身消化学说Chiari（1886）：）： 急性胰腺炎是一种自身消化性疾病，是在病因作用下，胰酶在胰腺组织中异常活化而消化自身组织的结果。 胰酶异
7、常活化的机制（一）胰酶异常活化的机制（一）十二指肠液返流：十二指肠液返流： 肠激酶激活胰蛋白酶原 胰导管上皮防御屏障的破坏胆汁返流：胆汁返流： 胆汁酸盐激活胰蛋白酶原及磷脂酶A 提高脂肪酶活性、增加胰导管通透性胰酶异常活化的机制（二）胰酶异常活化的机制（二）胰酶过度分泌及异位分泌：胰酶过度分泌及异位分泌： 高脂、高蛋白饮食或酒精摄入过量 胆囊收缩素-促胰酶素（CCK-PZ） 腺泡侧膜及底膜向间质分泌 胰蛋白酶原颗粒在腺泡间质积聚腺泡溶酶体酶溢出腺泡溶酶体酶溢出 胰腺缺血、酸中毒 比较一致的观点比较一致的观点比较一致的观点比较一致的观点 活化的胰蛋白酶可能仅起“扳机”（trigger）作用，由它
8、进一步激活其他胰酶，进而引起和（或）加重胰腺的损伤。 2 2、自由基损伤学说、自由基损伤学说、自由基损伤学说、自由基损伤学说Sanfey（1985）：）： 犬离体胰腺灌流标本 制造不同AP模型 均有自由基 CBDduodenumTumor at ampulla 自由基损伤是致病的共同环节自由基损伤是致病的共同环节自由基损伤是致病的共同环节自由基损伤是致病的共同环节自由基的过量产生自由基的过量产生 细胞和细胞器的生物膜破坏 增加血管壁的通透性用抑制剂预处理用抑制剂预处理 超氧化物歧化酶（SOD） 黄嘌呤氧化物抑制剂别嘌呤醇 显著减轻病变程度 3 3、胰腺微循环障碍学说、胰腺微循环障碍学说、胰腺微
9、循环障碍学说、胰腺微循环障碍学说 实验发现，AP早期即可见到胰腺动脉血管收缩，毛细血管内有大量白细胞粘附，血流变慢乃至停止，继而小血管扩张，恢复灌流，并出现胰腺的组织病理学改变。 胰腺对缺血性损害十分敏感胰腺对缺血性损害十分敏感缺血可以是缺血可以是AP的的始发因素始发因素水肿型向出血坏水肿型向出血坏死型转化的重要死型转化的重要因素因素与多种炎症介质、与多种炎症介质、细胞因子参与有细胞因子参与有关关 4 4、炎症介质及细胞因子损伤、炎症介质及细胞因子损伤、炎症介质及细胞因子损伤、炎症介质及细胞因子损伤 AP不论其病因如何，结果总是有局部和全身性炎症反应，这与炎症介质的过度生成有关。 炎症介质及细
10、胞因子炎症介质及细胞因子炎症介质及细胞因子炎症介质及细胞因子源于血浆和组织液的炎症介质源于血浆和组织液的炎症介质 缓激肽、补体源于炎区细胞的炎症介质源于炎区细胞的炎症介质 溶酶体成分、花生四烯酸代谢产物、 血管活性胺、细胞（淋巴）因子、 血小板活化因子（PAF）等具致炎作用的细胞因子具致炎作用的细胞因子 肿瘤坏死因子（TNF） 白细胞介素类（IL-1、IL-6、IL-8）细胞因子作为炎症反应的介质细胞因子作为炎症反应的介质实验性急性胰腺炎局部炎症介质包括单核细胞趋化蛋白（MCP-1）和TNF基因中性粒细胞释放IL-1，IL-6和IL-8以导致肝内急性相蛋白合成肝Kupffer细胞也刺激并产生细
11、胞因子，已导致器官功能不全从局部炎症到全身疾病从局部炎症到全身疾病许多其他细胞也迅速被牵涉进入胰腺炎发病过程。尤其免疫细胞，如：粒细胞，淋巴细胞和巨嗜细胞不同细胞的体液因子也参与疾病的全身播散从而导致严重的器官功能不全，如：肺损害从损伤的腺泡细胞释放的细胞因子激活免疫活性细胞的炎性反应，并从此发展成全身炎性反应综合征5 5、细菌及内毒素移位学说、细菌及内毒素移位学说、细菌及内毒素移位学说、细菌及内毒素移位学说 实验发现，经胆、胰管结扎的动物，术前无菌实验发现，经胆、胰管结扎的动物，术前无菌的胆汁和血液，术后早期细菌的检出率达的胆汁和血液，术后早期细菌的检出率达2030%2030%，肝、脾、胰及
12、肠系膜淋巴结的细菌阳性率培养率达肝、脾、胰及肠系膜淋巴结的细菌阳性率培养率达3060%3060%。 肠源性细菌移位经淋巴、血液、胆胰管扩散是肠源性细菌移位经淋巴、血液、胆胰管扩散是APAP时细菌及毒素进入血液及其它脏器的主要路径时细菌及毒素进入血液及其它脏器的主要路径。 细菌侵入的途径细菌侵入的途径细菌侵入的途径细菌侵入的途径肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏 细菌移位至腹腔、感染腹腔脏器 从肠道进入血液从肠道进入血液 引起胰腺感染或败血症从感染的胆道进入胰腺从感染的胆道进入胰腺病程迁延，从其它途径病程迁延，从其它途径 导尿管、气管插管、静脉输液管6 6、腺泡钙超载学说、腺泡钙超载学说、腺泡钙超载学
13、说、腺泡钙超载学说 临床研究发现，一些原因引起的高钙血症可伴发AP，而AP时胰腺组织的钙超负荷常伴有低钙血症，后者与AP的严重程度相一致。腹腹痛痛、误误诊诊为为胃胃炎炎，自自愈愈猝猝死死轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎门门急急诊诊治治疗疗轻轻型型急急性性胰胰腺腺炎炎内内科科住住院院治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎住住院院治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎手手术术治治疗疗重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎I IC CU U治治疗疗暴暴发发性性急急性性胰胰腺腺炎炎I IC CU U治治疗疗急性胰腺炎的病情严重度急性胰腺炎的病情严重度部分病人需要抢救治疗部分病人需要抢救治疗自然病程自限性自然病程自限性起
14、病后第一个起病后第一个2424小时的轻型胰腺炎，在小时的轻型胰腺炎，在24 24 48 48小时加重者，死亡率可增至小时加重者，死亡率可增至11%11%Otsuki M, Itoh T, Koizumi M, Shimosegawa T. Deterioration factors of acute pancreatitis. Annual Report of the ResearchCommittee of Intractable Diseases of the Pancreas, 2004: 33-40 (In Japanese)坏死胰腺坏死胰腺止痛治疗止痛治疗液体复苏液体复苏ERCP和和
15、EST有效循环血容量判断有效循环血容量判断抑酶制剂抑酶制剂抗胰腺分泌药抗胰腺分泌药血小板活化因子拮抗剂血小板活化因子拮抗剂抗生素抗生素营养支持营养支持ABP的处理的处理SIRS、MODS治疗治疗防治防治ARDS防治防治 ARF 防治防治DIC防治代谢性脑病防治代谢性脑病急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理防治防治 ACS重症重症急性胰急性胰腺炎腺炎禁食禁食持续胃肠减压持续胃肠减压血压血压脉搏脉搏意识状态意识状态经皮氧饱和度经皮氧饱和度体温体温每小时尿量每小时尿量（1ml/kg.h1ml/kg.h）富含蛋白的液体富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜进入腹腔和后腹膜血液浓缩血液浓缩低血容量低血容量组织灌
16、注压减低组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺微循环受损胰腺坏死加重胰腺坏死加重血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）入院入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降一、液体复苏和早期并发症的处理一、液体复苏和早期并发症的处理胰腺坏死发展的高危因素胰腺坏死发展的高危因素血液浓缩（血液浓缩（HCT47%HCT47%）或入院）或入院24h24h内内HCTHCT不能下降不能下降低血容量性休克低血容量性休克Gastrenterol Hep, 2002, 17 (suppl): S15- S39胆源性胰腺炎的诊断胆源性胰腺炎的诊断怀疑胆石性胰腺炎，怀疑胆石性胰腺炎，24-48 h24-48 h内寻
17、求诊断内寻求诊断病史病史入院入院24-4824-48小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升小时内血清胆红素或谷丙转氨酶升高高B B超超胆囊结石胆囊结石60%-80%60%-80%，胆管结石胆管结石25%-90%25%-90%，即使存在结石而即使存在结石而USUS无胆管扩张无胆管扩张B B超超+ +实验室检查实验室检查敏感性敏感性94.9%94.9%，特异性，特异性100%100%必要时结合必要时结合CTCT、MRCPMRCP、EUSEUS等有助于诊断等有助于诊断二、病因诊断和相应治疗二、病因诊断和相应治疗严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCPERCP（伴或不（
18、伴或不伴伴ESPESP），有利于减轻胆道感染），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆道阻塞胆管炎胆管炎入院入院 2424小时内血清胆红素升高小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在宜在24-4824-48小时内急诊行小时内急诊行ERCPERCP或或ESTEST治疗治疗高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据依据 TG TG 5.65mmol/L 5.65mmol/L 不发生急性胰腺炎不发生急性胰腺炎 TG 11.3 mmol/L TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎 TG
19、56.5-67.8 mmol/L TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛处理处理停用致高血脂药物停用致高血脂药物, ,禁用禁用脂肪乳剂脂肪乳剂降脂药物降脂药物迅速迅速清除升高的清除升高的甘油三酯，将降至甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L以下以下血浆置换或血血浆置换或血脂分离法脂分离法甘油三甘油三酯酯昂贵、不适合重危昂贵、不适合重危血滤，更血滤，更换换血滤器血滤器法法TGTG正常范围：正常范围：0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/LSAPSAP的病理生理反应和许多并发症是未被的病理生理反应和许多并发症是未被控制炎症反应
20、的结果控制炎症反应的结果症状开始症状开始 器官衰竭器官衰竭 治疗窗治疗窗阻断炎症反应的治疗对策阻断炎症反应的治疗对策Anti-TNFAnti-TNFPAF Blockade(Lexipafant)PAF Blockade(Lexipafant)Activated protein C(rh-APC)Activated protein C(rh-APC)Low-dose corticosteroidsLow-dose corticosteroids三、阻断过度炎症反应的治疗三、阻断过度炎症反应的治疗尚无临床资料尚无临床资料扩大临床试验显示无效扩大临床试验显示无效顾虑后腹膜出血顾虑后腹膜出血血管加压
21、素依赖的休克血管加压素依赖的休克短时血滤（短时血滤（severe veno-venous hemofiltration,SVVHsevere veno-venous hemofiltration,SVVH）指征）指征及干预时间及干预时间起病早期（起病早期（7272小时内），尚无手术适应证的患者小时内），尚无手术适应证的患者持续时间及剂量持续时间及剂量以过度炎症反应被终止为治疗目标以过度炎症反应被终止为治疗目标SIRSSIRS临床表现被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minHR 90/minRR 20/minRR 20/min毛恩强, 汤耀卿,张圣道. 短时血液滤过对重症胰腺炎
22、的影响. 中华外科杂志1999; 37(3):141143.病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索病程早期短时血滤，阻断病情加重的探索四、早期营养支持应优先使用肠内营养，而四、早期营养支持应优先使用肠内营养，而不是肠外营养不是肠外营养肠内营养应在初期复苏完成后立即开始肠内营养应在初期复苏完成后立即开始若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止若喂养后出现腹痛加重，腹水和瘘出量增加，应予终止肠外营养仅用于肠外营养仅用于经过经过5-75-7天尝试，并证明肠内营养失败的病人天尝试，并证明肠内营养失败的病人 1.R. MEIER,et al. CONSENSUS STATEMENT ESPEN g
23、uidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, Curtis JR,Beale RJ et al. Management of the critically ill patient with SAP，An international consensus conference, April 2004 Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36. Review胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素胰腺坏死的病人需要早期应用抗
24、生素尤其胰腺坏死超过尤其胰腺坏死超过30%早期预测坏死的方法早期预测坏死的方法C反应蛋白超过反应蛋白超过150mg/dL灌注灌注CT（perfusion CT）预防性抗生素使用时间预防性抗生素使用时间10-14天天Tercio De Campos, Jose Cesar Assef, et al. Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:20. American Journal of Gastroenterology 2008
25、 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing五、抗生素共识五、抗生素共识有效的关键不在于坏死清除，而在于：在各个流域准确放置有效的灌洗排放系统以免富含激活胰酶的液体蔓延六、早期手术: 争取主动No space, no operation. 七、控制七、控制感染及其并发症感染及其并发症Control InfectionControl Infection and Related Complicationand Related Complication Infected NecrosisInfected Nec
26、rosis 坏死感染坏死感染 包裹性包裹性非包裹性非包裹性Pancreatic AbscessPancreatic Abscess 胰腺脓肿胰腺脓肿静止性静止性临床性临床性Pancreatic PseudocystPancreatic Pseudocyst 假性囊肿假性囊肿无症状无症状有压迫症状有压迫症状n适时手术引流n开放 Openn清创 Debridementn引流 Drainage状态Condition 方案Management脓毒综合症体温平稳后再度上升，或持续高热胃肠功能不能恢复，不能耐受EN增强CT扫描胰腺或胰周低密度灶，可能伴气泡征坏死感染坏死感染原则上不作手术治疗症状明显，加强
27、治疗无效者手术“ “无菌坏死无菌坏死” ”缺少典型症状体征低热、胃肠功能障碍脏器功能衰退有时可以触及包块CT无明显感染特征胰腺或胰周包裹性低密度病灶包裹性胰腺坏死感染包裹性胰腺坏死感染临床诊断多发生于4周或4周以后含少量或不含坏死组织n治疗原则n手术引流n经皮穿刺引流。引流效果不明显者，立即作手术胰腺脓肿胰腺脓肿小网膜囊途径后腹膜途径1后腹膜途径2以横结肠系膜附着沿 作为胰性渗出转向前方的折返线以小网膜囊作为手术的直捷经路、病灶敞开的空间小网膜囊及腹膜后间隙敞开No space, no operation. 灌洗引流管的撤除灌洗引流管的撤除（HarvestHarvest）多套引流管维持各根引流管通道等到确实愈合后拔除引流液纯净没有漏没有感染Questions?Questions?Thanks for your attention!
