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1、临床思维与人际沟通第四讲 第三节第三节 循证医学与临床思维循证医学与临床思维循证医学循证医学循证医学（循证医学（Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine，EBMEBM）就是遵循证据的医学，是以最新、）就是遵循证据的医学，是以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学，最佳的科研结果为依据的临床科研方法学，是一种指导临床实践的方法学；是一种指导临床实践的方法学；循证医学是一种重证据的科学思维方法，循证医学是一种重证据的科学思维方法，有别于已运用了数千年的以经验为主的临有别于已运用了数千年的以经验为主的临床思维方法。床思维方法。循证医学循证医学其
2、核心思想：任何医疗决策的其核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进据现有的最可靠的科学依据进行。行。循证医学的实践组成循证医学的实践组成第一：第一：是病人是病人 病人生了病要去找医生医病人生了病要去找医生医治；治；第二：是医生第二：是医生 医生要正确地诊疗病人，除医生要正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还必须不断地更
3、新与丰富自己的识之外，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；知识以及掌握新技能；第三：要去发掘和掌握当前研究的最佳证第三：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据，三者的有机结合可以取得对病人诊治据，三者的有机结合可以取得对病人诊治的最佳效果。的最佳效果。一、循证医学改变医师的思维模式一、循证医学改变医师的思维模式 循证医学给医生的临床实践、教学及研究循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变。都带来了重大转变。( (一一) )循证医学改变了人们对事物认知的态循证医学改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑，度，传统的学术权威受到质疑，从过去以从过去以医师为中心（决策都由
4、医生决定）及以疾医师为中心（决策都由医生决定）及以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理）转向了以患者为中心，关注患进行推理）转向了以患者为中心，关注患者主观感受和满意度。者主观感受和满意度。一、循证医学改变医师的思维模式一、循证医学改变医师的思维模式 ( (二二) )医师不再因医师不再因“不知道不知道”而尴尬，而而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。是意识到知识不足是继续学习的动力。 循证医学教会人们基于问题的学习，循证医学教会人们基于问题的学习，引导人们不断探索和终身学习，最终引导人们不断探索和终身学习，最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者
5、成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师。的优秀医师。一、循证医学改变医师的思维模式一、循证医学改变医师的思维模式 (三)患者与医师是地位平等的伙伴关系，医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定。二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴循证医学涉及到病因、不良反应循证医学涉及到病因、不良反应诊断、治疗及预后诸方面诊断、治疗及预后诸方面 （一）疾病病因 确定疾病病因（包括危险因素及医疗干预带来的不良反应），发现危险因素以便于对患者进行危险分层。二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴 （二）不良反应二）不良反应 包括任何干预措施对包括任何干预措施对患者可能的伤害患
6、者可能的伤害 例如，在给患者使用例如，在给患者使用I I类抗心律失常药物时，类抗心律失常药物时，应了解这类药物是否会增加患者死亡率，应了解这类药物是否会增加患者死亡率，是否应仅限于部分患者使用，而不能用于是否应仅限于部分患者使用，而不能用于心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。心肌梗死或伴有心力衰竭的患者。 临床医师应根据证据来指导临床用药，或临床医师应根据证据来指导临床用药，或预测药物可能给患者带来的不良反应。预测药物可能给患者带来的不良反应。二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴（三）疾病诊断（三）疾病诊断 如何选择各类如何选择各类检测和解释检测结果。检测和解释检测结果。临床医师在诊断疾病时，应根据
7、临床医师在诊断疾病时，应根据诊断研究所提供的证据来指导临诊断研究所提供的证据来指导临床快速诊断，并在面对众多检查床快速诊断，并在面对众多检查手段时，做出合理选择。手段时，做出合理选择。二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴例如在诊断孤立性肺部结节时，有例如在诊断孤立性肺部结节时，有X X线胸片、线胸片、CTCT、正电子发射计算机断层、正电子发射计算机断层扫描（扫描（PETPET）、纤维支气管镜、肺活）、纤维支气管镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检等众多检、痰细胞学、经胸针吸活检等众多检查方法，究竟应如何正确选择，才检查方法，究竟应如何正确选择，才能尽快确定诊断并为患者节省费用能尽快确定诊断并为患
8、者节省费用? ?对每个具体患者来说，选择程序可能对每个具体患者来说，选择程序可能不一样，但都必须循证。不一样，但都必须循证。二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴 （四）治疗选择（四）治疗选择 如何选择对如何选择对患者利大于弊且费用患者利大于弊且费用效益比效益比最优的干预措施最优的干预措施二、循证医学的范畴二、循证医学的范畴 （五）预后判断（五）预后判断 预后证据对临床医师预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要提供预后信息十分重要例如，对例如，对23942394例中国老年单纯收缩期例中国老年单纯收缩期高血压患者的预后研究发现，血清肌
9、高血压患者的预后研究发现，血清肌酐和尿酸水平增高是这类患者的不良酐和尿酸水平增高是这类患者的不良预后因素，其与心血管疾病和卒中死预后因素，其与心血管疾病和卒中死亡危险增高相关。亡危险增高相关。确定临床实践中的问题确定临床实践中的问题检索相关的医学文献检索相关的医学文献严格评价文献严格评价文献应用最佳证据指导临床决策应用最佳证据指导临床决策临床实践临床实践循证医学的五步法循证医学的五步法（一）确定临床实践中的问题（一）确定临床实践中的问题准确找出临床存在而需解决的疑难问题：在遇到临床问题时，临床医师首先将其分解为4个要素（PICO原则）PICOPICO原则原则P：patient or popul
10、ation(患者或患者群)，属于哪类患者或疾病I：intervention or exposures(干预或暴露)，即想为患者做何种检查或拟用何种治疗方法?什么因素可能影响患者的预后?C：comparison（对比），如是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种?不一定每个临床问题都需要对比。O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）?（二）检索有关医学文献 1 1确定查找什么证据确定查找什么证据 证据应具有的特点为：证据应具有的特点为：医师在实践中遇到医师在实践中遇到的临床问题；采用以患者为中心的测量指的临床问题
11、；采用以患者为中心的测量指标；标；例如：眼科和家庭医师对单纯、无并发症例如：眼科和家庭医师对单纯、无并发症的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴的角膜擦伤患者常规应用散瞳剂、抗菌滴眼液及眼罩是标准的实践模式。人们一直眼液及眼罩是标准的实践模式。人们一直认为眼罩有益，但这有研究证据吗认为眼罩有益，但这有研究证据吗? ?（二）检索有关医学文献（二）检索有关医学文献 2 2、如何选择信息资源、如何选择信息资源 循证临床实践不是做研究（如系统评循证临床实践不是做研究（如系统评价），不需要全面系统地查找所有文价），不需要全面系统地查找所有文献，献，事实上临床医师也没有时间和精事实上临床医师也没有时间和精力
12、那样做。力那样做。循证医学对证据进行了分级，有证据循证医学对证据进行了分级，有证据时查证用证，无证据时设计临床研究时查证用证，无证据时设计临床研究创证用证。创证用证。2 2、如何选择信息资源、如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。故在查找证据时首选二次文题，做到当前最佳。故在查找证据时首选二次文献数据库（即已整理加工优选过）献数据库（即已整理加工优选过）如：国际指南协作网（如：国际指南协作网（www.g-i-www.g-i-）、）
13、、ACP ACP Journal ClubJournal Club（）、）、Clinical Clinical Evidence Evidence （）、）、Best Best EvidenceEvidence（www.bestbets.orgwww.bestbets.org）、）、Up to Up to DateDate（）等。）等。不能解决临床问题再查找原始文献数据库不能解决临床问题再查找原始文献数据库:PubMed:PubMed等等（二）检索有关医学文献（二）检索有关医学文献 3 3选择恰当的检索词选择恰当的检索词 最好列出最好列出一组与临床问题有关的词，在检索一组与临床问题有关的词，在
14、检索原始文献数据库时还应包括相应的原始文献数据库时还应包括相应的主题词（如主题词（如PubMedPubMed的主题词的主题词MeSH,EmbaseMeSH,Embase的的EMtreeEMtree）。）。（二）检索有关医学文献（二）检索有关医学文献 4 4针对所选数据库的特点制定相针对所选数据库的特点制定相应检索策略应检索策略 检索策略是指在分检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合该库的检索词和数据库并确定适合该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。修改和完善。（三）严格评价文献（三）严格评价文
15、献应用应用EBMEBM质量评价标准，从证据的真实性、质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价价真实性包括内部真实性（严格的研究设计、真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采用正确的研究方法）针对不同的临床问题采用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具体患者、临床实践、社区是否可行）于具体患者、临床实践、社区是否可行）（三）严格评价文献（三）严格评价文献评价真实性必须询问三个基本问题：评价真实性必须询问三个基本问题：研究结果的真实性如何研究结果的真实性如何? ?
16、结果是什么结果是什么? ?（临床意义和统计学意（临床意义和统计学意义）义）结果有助于医师处理患者吗结果有助于医师处理患者吗? ?医师可以自己进行文献质量评价（需医师可以自己进行文献质量评价（需接受临床流行病学证据评价原则的训接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助他人已评价过的证据资源。练）或借助他人已评价过的证据资源。（四）应用最佳证据指导临床决策（四）应用最佳证据指导临床决策临床决策还常常受社会经济、卫生政临床决策还常常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景和可利用资策、患者意愿、文化背景和可利用资源的制约。源的制约。临床医师必须提高整合各方面信息的临床医师必须提高整合各方面信息的能力
17、，让患者理解权衡诊疗利弊的重能力，让患者理解权衡诊疗利弊的重要性，通过沟通与解释帮助其做出最要性，通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。佳决策。（五）临床实践（五）临床实践总结经验，提高医疗质量和临床学总结经验，提高医疗质量和临床学术水平术水平随访患者，了解实践的效果随访患者，了解实践的效果临床医师结合查找证据前自己或科临床医师结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及室在实际工作中常用的处理方法及其效果，对比分析，后效评价其效果，对比分析，后效评价四、循证医学与经验医学四、循证医学与经验医学循证医学只是放大的经验医学，而经验医循证医学只是放大的经验医学，而经验医学也是缩小的循证医学。学
18、也是缩小的循证医学。即使是根据循证医学原则研究所得出的结即使是根据循证医学原则研究所得出的结论也不过是放大的经验，因此也可能是错论也不过是放大的经验，因此也可能是错误或不完全正确。误或不完全正确。医学研究不得不面对的现实是有许多的不医学研究不得不面对的现实是有许多的不可知性。即使是设计非常完善的循证医学可知性。即使是设计非常完善的循证医学研究所得出的结果也只是研究所得出的结果也只是“经验经验”。四、循证医学与经验医学四、循证医学与经验医学当然运用循证医学原则来研究医学世界的当然运用循证医学原则来研究医学世界的奥秘，比经验医学更有利于接近客观世界奥秘，比经验医学更有利于接近客观世界的真实。的真实。循证医学作为一种思维方法，为认识客观循证医学作为一种思维方法，为认识客观世界提供了新的武器。世界提供了新的武器。仍需明确地认识到，临床医疗实践比循证仍需明确地认识到，临床医疗实践比循证医学研究不知要复杂多少倍，人类才能克医学研究不知要复杂多少倍，人类才能克服循证医学的局限性，才能使循证医学研服循证医学的局限性，才能使循证医学研究成果发扬光大。究成果发扬光大。思考题思考题简述临床思维的要素及诊断疾病纲要。临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？
