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1、工伤PPTppt课件Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望社保政社保政策汇编策汇编一一二二各险种享各险种享受福利及受福利及报销条件报销条件三社保查社保查询方法询方法目 录社 保 政 策 简 介社会保险的定义 指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使之能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。老有所养、失有所助、病有所医、伤有所保、育有所补一、覆盖范围城镇各类企业和与之建立劳动关劳动关系系的法定退休年龄内 的职工。
2、生育保险生育保险失业保险失业保险 大病医疗互助补充保险大病医疗互助补充保险 基本医疗保险基本医疗保险 工伤保险工伤保险 基本养老保险基本养老保险 二、保险项目三、各险种缴费比例各险种缴费比例项目项目 基本养老保险基本医疗保险失业保险生育保险工伤保险大病医疗互助补充医疗人员缴费类别单位缴纳个人缴纳单位缴纳个人缴纳单位缴纳个人缴纳单位缴费单位缴纳单位缴纳城镇职工2011年3月31日前已经参加成都城镇职工社会保险的劳动者20%（有雇工的个体工商户12%）8%6.5%2%2%1%0.6%根据行业确定0.6%2%1%2011年4月1日以后新招用的本市户籍劳动者和非本市户籍城镇职工原综保的本市户籍劳动者1
3、2%（2016年起为20%）8%2011年：3.5%2%2%无1%2012年：4.5%2013年：5.5%2014年：6.5%非本市户籍农民工原综保的非本市户籍农民工12%（2016年起为20%）8%2.5%无2%无无2011年4月1日后新招用的非本市户籍农民工四、各险种缴费金额四、各险种缴费金额缴费缴费类别类别 缴费基数缴费基数 养老保险养老保险 缴费基数缴费基数 医疗保险医疗保险 失业保险失业保险 生育保险生育保险 工伤保工伤保险险 大病补大病补充充 单位合计单位合计 个人合计个人合计 合计合计 单位缴单位缴纳纳 个人缴纳个人缴纳 单位缴纳单位缴纳 个人缴个人缴纳纳 单位缴纳单位缴纳 个人
4、缴个人缴纳纳 单位缴费单位缴费 单位缴单位缴费费 单位缴单位缴费费 城镇城镇户籍户籍 31603160632632252.8252.828342834184.2184.256.756.756.6856.6828.3428.341717171728.3428.34935.2935.2337.8337.81273127325282528505.6505.6202.2202.222672267147.4147.445.345.345.3445.3422.6722.6713.613.613.613.6226.7226.7952.2952.2270.3270.31222122218961896379.2
5、379.2151.7151.717001700110.5110.534343434171710.210.210.210.2170170714.1714.1202.7202.7916.8916.8原综原综保本保本市农市农村户村户籍籍 31603160379.2379.2252.8252.828342834127.5127.556.756.756.6856.68 - - - 17171717283.4283.4880.8880.8309.5309.51190119025282528303.4303.4202.2202.22267226710210245.345.345.3445.34 - - -
6、13.613.613.613.6226.7226.7704.6704.6247.6247.6952.2952.218961896227.5227.5151.7151.71700170076.576.534343434 - - - 10.210.210.210.2170170528.4528.4185.7185.7714.1714.1非本非本市农市农村村 户户籍籍 31603160379.2379.2252.8252.828342834127.5127.5 - - - 56.6856.68 - - - 17171717 - - - 597.4597.4252.8252.8850.2850.225
7、282528303.4303.4202.2202.222672267102102 - - - 45.3445.34 - - - 13.613.613.613.6 - - - 477.9477.9202.2202.2680.2680.218961896227.5227.5151.7151.71700170076.576.5 - - - 3434 - - - 10.210.210.210.2 - - - 358.4358.4151.7151.7510.1510.1各各险险种种享享受受福福利利及及报报销销条条件件一、基本养老保险一、基本养老保险 第十六条第十六条 参加基本养老保险的个人，达到法定退参
8、加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时休年龄时累计缴费满十五年累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。的，按月领取基本养老金。 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。规定享受相应的养老保险待遇。1. 必须达到法定退休年龄； 男年满60周岁 女工人岗位年满50周岁 女管
9、理岗位年满55周岁 2. 累计 满十五年。 缴费累计15年（实际缴费年限视同缴费年限） 达到法定退休年龄的当月申请，次月领取社保机构按 月发放基本养老金。（一）享受养老保险待遇的条件（一）享受养老保险待遇的条件视同缴费年限:参保人员在实施社会统筹与个人账户相结合制度前符合国家政策规定的连续工龄。最低缴费（二）基本养老金构成（二）基本养老金构成 社会统筹养老金 社会统筹养老金来自于由用人单位缴费和财政补贴等构成的社会统筹基金，根据个人缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资等因素确定。 个人账户养老金 个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据职工退休时个人账户金额、城镇人口平均
10、预期寿命和本人退休年龄等因素确定。（三）养老保险待遇申报（三）养老保险待遇申报 （退休）流程（退休）流程符合享受养老保险人员必须向社保机构申请后才能领符合享受养老保险人员必须向社保机构申请后才能领取退休金，具体申报流程及需要资料如下：取退休金，具体申报流程及需要资料如下：个体填报成都市参保人员领取养老金申请表个体填报成都市参保人员领取养老金申请表个体持申请表、退休人员档案、身份证，社保卡原件及复个体持申请表、退休人员档案、身份证，社保卡原件及复印件、成都市内建行存折（卡）复印件及相关资料到社保印件、成都市内建行存折（卡）复印件及相关资料到社保机构申请退休机构申请退休从批准退休次月到社保机构指定
11、银行按月领取从批准退休次月到社保机构指定银行按月领取养老金养老金二、基本医疗保险二、基本医疗保险 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。（一）享受基本医疗保险条件（一）享受基本医疗保险条件1. 医疗 缴费满12个月，连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按有关规定办理退休手续、领取养老金后不再缴纳医疗保险费。 2. 参保人员需在本市基本医疗保险 医疗机构就医。（急救
12、抢救除外，在非本市定点医疗机构发生的费用，基本医疗保险基金不予支付）温馨提示温馨提示中断补缴：单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费 以下补足的，连续享受医疗保险待遇。个体参保人员欠费 以下的视为中断，欠费期间的保费不能补缴，重新参保后，缴费年限和累计计算。连续连续定点定点3 3个月个月4 4个月个月（二）职工基本医疗保（二）职工基本医疗保 险的待遇标准险的待遇标准 职工基本医疗保险的 和 按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 1. 个人账户 用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定 点药店购物费用。 2. 统筹基金 用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。统筹基金支付有 和 。统
13、筹基金统筹基金个人账户个人账户起付标准起付标准最高支付限额最高支付限额 起付标准起付标准：一级医院起付标准：200元；二级医院起付标准：400；三级医院起付标准：800元；符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。市外转诊起付标准为2000元。如遇特殊情况，起付标准可以进行减免。最高支付限额：最高支付限额：原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。（2011市平工资34008） 起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。（三）住院费用报销办法（三）住院费用报销办法 1.
14、住院报销标准 住院费用总额-个人首先自付费用*报销比例-一个自然年度内医疗报销总额 2.报销比例 三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。根据年龄增加，医疗费用报销比例相应增加。 3.个人首先自付费用 4.床位费 按日限额报销：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。 医院分级（四）基本医疗支付范围（四）基本医疗支付范围 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目范围
15、（五）不支付范围（五）不支付范围 1. 基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料 目录和支付标准范围以外的医疗费用； 2. 工伤（职业病）、生育发生的医疗费用； 3. 除急救、抢救外在非定点医机构发生的医疗费用； 4. 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等发生的医疗费用； 5. 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病等产生治疗费用； 6. 因美容矫形矫形、生理缺陷及因不孕不育等治疗发生的费用； 7. 第三方责任等引发的非疾病医疗费用； 8. 在港澳台地区和境外发生的医疗费用； 9. 因交通事故交通事故、医疗事故发生的医疗费用。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: 交通事故能提供
16、公安交通部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医院医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。三、大病医疗互助补充保险三、大病医疗互助补充保险 以统账结合方式参加基本医疗的职工，单位缴费费率由原来7.5%调整为6.5%，个人缴费费率变化后，下调的 缴费额做为参加成都市大病互助补充保险的缴费资金。1%1% 退休职工，无需缴纳大病互助补充保险费。（一）大病医疗互助补充保险（一）大病医疗互助补充保险支付范围支付范围大病互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用： 1. 符合
17、基本医疗保险报销范围的个人自付费用自付费用； 2. 基本医疗保险统筹基金最高支付限额最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。 肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围。（二）支付标准（二）支付标准 城镇职工参保人员的支付标准： 一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）全自费基本医疗保险统筹基金支付额*75% 使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在 10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。 （三）最高限额（三）最高限额 一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过
18、4040万元万元。（四）缴费年限及待遇起（四）缴费年限及待遇起始时间始时间 享受时间与基本医疗保险住院待遇享受时间一致。 已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期间可继续按原办法规定的标准享受，报销次序报销次序为： 基本医疗保险大病医疗互助补充保险原补充医疗保险报销之和不能超过一次性住院费用总额。（五）注意事项（五）注意事项 参保人员发生的以下费用，不予支付： 1. 符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费用未达到基本医疗保险起付标准的费用； 2. 符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用； 3.参保人员未按规定办理异
19、地就医手续、或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院费用（急、抢救住院医疗费用除外）； 4.未在本市参保。某个体参保人员张三，25岁，患病于2010年1月30日在四川大学华西医院入院，入院医院经过诊断，检查，实施手术，于2010年6月16日出院，住院时间为137天，总费用444118.16元。 评析：报销条件：1.连续缴费12个月无中断；2.定点医院。因此张三此次住院费用可以报销。 报销金额：根据医院费用清单，扣除病人首先需要自己承担的费用后，进入统筹基金报销的金额为337872.19，病人不满50周岁，所住医院为三级医院，按规定统筹报销比例为85%。 故：可报销费用总额=337872.19*8
20、5%=287191.4元，根据政策，2010年城镇职工报销顶线为34008*4=136032元。 大病：（444118.16-50000-136032）*75%=227314.62元。 报销总费用：136032+227314.62=363346.62元。四、工伤保险四、工伤保险 第三十三条职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 职工在受到工伤事故伤害时由工伤保险基金为其支付相应的工伤保险待遇。（一）认定工伤保险条件（一）认定工伤保险条件1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事
21、故伤害的； 3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4. 患职业病的； 5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6. 在上下班途中，受到非本人主要责任非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（二）不能认定工伤保险（二）不能认定工伤保险职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤:1.因犯罪或者违反治安管理伤亡的；2.醉酒导致伤亡的；3.自残或者自杀的；4.法律、行政法规规定的其他情形。（三）工伤申报程序（三）工伤申报程序工伤快报工伤认定劳动能力鉴定工伤保险待
22、遇拨付报备（死亡的三天内伤的七天内，轻伤的十五天内）自发生之日起30日内申请认定为工伤后（四）工伤保险待遇组成 1.医疗费：从工伤保险基金支付 （1）在签有服务协议的医疗机构治疗（定点医院）； （2）治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2.生活护理费：按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。 3. 辅助器具安装：经市劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙等辅助器具。 4.一次性伤残补助金、伤残津贴经典案例一经典案例一违章操作致
23、伤属于工伤吗？ 2008年9月1日，李某应聘成为某五金制品厂一名工人，双方约定试用期3个月，试用期满办理各项社会保险。11月19日上午，李某在工作中受伤，右手小拇指被冲床压断。工厂立即派人将其送到医院治疗，并垫付医疗费2万余元。工厂经详细调查，确定事故原因是李某乘带班师傅离开之际擅自开动冲床，从而导致事故发生。这种做法违反了工厂 车间操作规定中关于工人试工阶段必须由带班师傅现场指导方可开动压力车床、禁止独自操作的规定。像李某这种因违章操作而受伤，属于工伤吗？工厂应否向其赔偿呢？经典案例二经典案例二接待客户饮酒过多死亡是不是工伤？ 小王在公司号称酒仙，一次喝一、二斤白酒基本上没问题，因此，有客户
24、吃饭时公司领导一般会叫小王陪。有一次在公司接待重要客户时，小王由于饮酒过量经医院抢救无效当日死亡，家属要求认定为工伤。经典案例三工作过程中受惊吓罹患精神病算不算工伤？工作过程中受惊吓罹患精神病算不算工伤？ 某邮递员甲在根据单位安排送信至某客户家中时，受该客户家中闯出的狼狗惊吓，当场就表情木讷，事后经诊断确诊为精神分裂症，且诱因就是那次惊吓，现甲的父母向劳动局提出认定工伤，该如何认定？ 五、失业保险五、失业保险 第四十四条 职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。 城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费，职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。（一）享
25、受失业保险条件（一）享受失业保险条件1.1.按照规定参加失业保险，所在单位和本人按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规已按照规 定履行缴费义务满一年的；定履行缴费义务满一年的；2.2.非本人意愿中断就业的；非本人意愿中断就业的；3.3.已办理失业登记，并有求职要求的。已办理失业登记，并有求职要求的。 （二）失业保险待遇计算标准（二）失业保险待遇计算标准1. 根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴纳失业保险费的时间确定：2.累计缴费累计缴费 时间： 满1年以上不满5年的，领取期限最长为12个月； 5年以上不满10年的，领取期限最长为18个月； 10年以上的，领取期限最长为24个月；3. 失
26、业保险金领取期限最长不得超过最长不得超过 24个月。（三）失业保险发放标准（三）失业保险发放标准 第四十七条失业保险金的标准，由省、自治区、直辖市人民政府确定，不得低于不得低于 城市居民最低生活保障标准。 按照四川省失业保险条例的有关规定，“失业保险金的发放标准，一般按照失业人员原单位所在地同期最低工资标准的70%70% 执行”。六、生育保险六、生育保险 第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。（一）享受生育待遇条件（一）享受生育待遇条件 1. 参加生育保险的单位和人员按规定不间断、足额不间断、足额缴纳生育保险费满12个月； 参加生育保险的
27、男职工按规定不间断、足额缴纳生育保险满12个月后，其配偶属于未参保或缴费年限不满12个月的。2. 符合计划生育政策、婚姻法等法律法规有关规定生育、施行计划生育手术的女职工。（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 生育保险待遇包括生育医疗费用生育医疗费用和生育津贴生育津贴： 1. 生育医疗费： （1）生育的医疗费用，包括因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费等 ；生育医疗费实行定额结算； 妊娠满七个月剖宫产或剖宫流产的3000元； 妊娠满七个月顺产或流产的2000元； 妊娠满三个月不满七个月生产或流产的1000元； 妊娠不满三个月流产的300元； 多胞胎的每多生产一个婴儿增加
28、400元 （2）计划生育手术费用按照省、市价格主管部门有关规定执行。2.生育津贴： 生育津贴（产假期间的工资：生育前一年社保缴费基数和/365天*产假天数）产假天数： 妊娠满7个月生产或流产的乘以98日； 妊娠满3个月不满7个月生产或流产的乘以42日； 妊娠不满3个月流产的乘以14日； 剖宫产增加15日； 多胞胎的每多生产一个婴儿增加15日。（三）生育保险计算方式（三）生育保险计算方式 1 、顺产： 生育医疗费用报销2000元， 生育津贴:生育前一年社保缴费基数和除以365天乘以产假天数； 2、剖腹产： 生育医疗报销3000元， 生育津贴：生育前一年社保缴费基数和除以365天乘以产假天数 ；
29、3.男职工配偶补助： 参加生育保险的男职工按规定不间断、足额缴纳生育保险满12个月后，其配偶属于未参保或缴费年限不满12个月的，符合计划生育有关规定生育的，按女职工生育医疗费的50%给予一次性生育补贴： （1）妊娠满7个月施行剖宫生产或剖宫流产的1500元； （2）妊娠满7个月生产或流产的1000元；（四）生育保险待遇申请材料（四）生育保险待遇申请材料 1. 享受生育保险待遇的人员在生育或施行计划生育手术之日起9090日内，日内，到社保机构申报生育保险待遇，逾期未申报的，作为自动放弃处理。 2.申报时须提供有关证明材料： 准生证、出生证明、结婚证、身份证、社保卡、出院证明、原始票据、费用清单等。 夫妻双方均参加了生育保险，女方符合享受生育保险待遇条件的由女方享受，男方不再享受生育医疗费补贴。社社 保保 查查 询询 方方 法法一、社保信息个人网络查询方法一、社保信息个人网络查询方法
