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1、一、目的和要求1.熟悉感染发生的原因与预防2.掌握外科感染的诊断和防治原则。3.熟悉软组织的急性化脓性感染和手部急性化脓性感染临床表现和治疗方法。4.熟悉全身性感染的种类、诊断和治疗原则。5.熟悉破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。6.掌握抗菌药物在外科感染中的合理应用。二、讲授内容1.外科感染的概念与分类、病因、临床表现、诊断和防治。软组织的急性化脓性感染、脓肿及切开排脓术。手部急性化脓性感染的病因、临床表现、诊断和治疗。全身性感染的临床表现、诊断和治疗。抗菌药物的选择和合理应用。破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断、防治。2.重点要求：外科感染的防治原则。常见的外科感染疾病的诊断和处理。抗
2、菌药物的合理应用。3.自学：外科感染的分类、病因、病理生理和病程演变。特异性感染的临床表现、诊断和防治。本章的目的和要求外 科 感 染Surgical Infection 第一节 概论 n仍为最常见外科疾病, 约占1/31/2 概念和分类按病菌种类和病变性质归类非特异性感染（化脓性感染）Nospecific infection特异性感染Specific infection急性：3周内亚急性慢性：2个月以上按病程分概念：指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。按病原体来源和入侵时间分原发性感染继发性感染外
3、源性感染内源性感染按发生条件分条件性（机会性）感染二重感染医院内感染n多为混合感染n病变常集中在局部，引起化脓、坏死n多有明显的局部症状n愈合后形成瘢痕 外科感染的外科感染的特点特点n非特异性感染u外科感染多数是非特异性感染即化脓性感染，由金黄葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等引起u共同特点n同一病菌可以引起不同的化脓性感染，不同病菌又可引起同一种疾病n有化脓性炎症的共同特征（红、肿、热、痛和功能障碍）；防治上也有共同性n特异性感染n由特殊致病菌引起，每一种致病菌引起独特的病变n结核杆菌结核n破伤风梭菌破伤风n产气荚膜梭菌气性坏疽n炭疽杆菌炭疽大肠杆菌变形杆菌阑尾炎胆囊炎腹膜炎外科感
4、染分类按病程分类急性感染亚急性感染慢性感染病变以急性炎症为主，进展较快急性感染迁延；或病菌的毒力虽稍弱但有耐药性，或宿主的抵抗力较低所致急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某些条件下又可急性发作3周2月化脓性感染常见致病菌细菌G染色感染特点脓液特征金黄葡萄球菌G+局部脓肿稠厚、黄色、不臭溶血性链球菌G+蜂窝织炎、丹毒较稀薄、淡红色、量较多大肠杆菌G-肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌稠厚、有粪臭味铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）G-烧伤创面感染或继发性感染淡绿色、有特殊的甜腥味变形杆菌G-尿路感染和急性腹膜炎有特殊的恶臭味n产生血浆凝固酶、溶血毒素等n组织缺血坏死n感染易局限，界限清楚n脓液稠厚，黄
5、色无臭1.葡 萄 球 菌产生透明质酸酶、链激酶使结缔组织分解，溶解血块纤维蛋白炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多2.溶血性链球菌3.大肠杆菌 肠道正常菌群，可合成VitB、K等抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染脓液无臭味。与厌氧菌混合感染时，有恶臭 4.绿脓杆菌常见于潮湿、大面积创面脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味对多种抗生素不敏感、且易产生耐药 5.真 菌n多为二重感染n由于大剂量广谱抗生素的应用，发病率日益增多6.厌氧菌n繁殖需要局部缺氧条件n常合并或继发于其它细菌感染感染的发生病原体的致病力：细菌数量和毒力（荚膜，内、外毒素，胞外酶）天然屏障（皮肤、黏膜等）宿主的防御机制（天然和获得性免疫
6、）感染的发生细 菌 数 量天然屏障破坏（创伤、异物、缺血）天然和获得性免疫（创伤、手术、糖尿病、肝硬化、高龄、器官移植、AIDS）条件性感染n机会性感染：平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染 n二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素过程中，原来的致病菌被抑制，耐药菌株大量繁殖，使病情加重感染的转归取决于病原菌的毒性、机体抵抗力及治疗措施 可能出现以下几种情况：n炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。n局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿。n炎症扩展：病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。
7、n转为慢性炎症：病菌未完全清除，组织炎症持续存在，纤维组织增生感染的诊断n化脓性感染典型临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍n感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能异常；全身可有发热n影像学，实验室检查常具有确诊意义n脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因外科感染的治疗n基本原则n消除感染病因和毒性物质n制止病菌生长n增强人体抗感染能力以及促使组织修复n局部炎症病灶的手术处理是治疗外科感染的关键n患部制动休息、外敷、理疗、手术治疗n全身抗菌药物的使用和改善病人的全身情况对严重感染病人非常重要n严格清创的规范化和手术中的无菌操作n改善患者的全身情
8、况n重视原有慢性疾病的治疗n预防性抗菌药物的合理使用n合理、及时应用免疫疗法外科感染的预防第二节 软组织的急性化脓性感染一、疖和疖病n疖：一个毛囊及所属皮脂腺的化脓性感染n疖病：多个疖同时或反复发生n致病菌：多为金葡菌 n疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者 临床表现 n毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有脓头n上唇、鼻周围（危险三角区）的疖，可沿静脉丛到达海绵窦，致颅内感染，严禁挤压危险三角区治疗n局部治疗：理疗，外用药物，切开引流 n全身治疗： 针对革兰氏阳性的抗生素二、痈n多个相邻的毛囊的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成n多发生在皮肤较厚的颈后部、背部n致病菌：多为金葡菌n痈：病灶融合
9、n疖病：毛囊间有正常皮肤组织临床表现n成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状 n有明显的全身症状治疗n药物应用：抗生素 控制血糖n局部处理：初期外敷，后期“十字”切开，超出病变范围少许，深达筋膜，清除坏死组织，充分引流三、急性蜂窝织炎n蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性感染 n致病菌：主要是溶链，其次为金葡菌、大肠埃希菌n病变不易局限，与正常组织无明显界限病理：急性非化脓性炎症特点: n病变扩展较快：病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，受侵组织的质地较疏松。n病变近侧的淋巴结常也受感染n且常有明显的毒血症，或菌血症。临床分型临床分型n一般性皮下蜂窝织炎 n新生儿皮下坏疽：背、
10、臀多见，皮肤发红、浮动感、坏死n老年人皮下坏疽n颌下急性蜂窝织炎：高热、呼吸急迫、吞烟困难、肿胀明显n产气性皮下蜂窝织炎 临床表现n全身症状：寒热、WBC、败血症n局部：红肿明显、剧痛，迅速扩大 n口底、颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难治疗n抗生素治疗：根据药敏决定n广泛的多处切开引流n口底、颈部处及早切开n对症处理四、丹毒n皮肤及其网状淋巴管的急性非化脓性炎症 n由-溶血性链球菌引起 n好发部位为下肢和面部n蔓延很快，但很少有组织坏死或化脓 临床表现n局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力除去后，红色很快恢复n局部烧灼痛n附近淋巴结肿大 n反复发作可导致淋巴水肿，甚至
11、象皮肿n有传染性 丹毒丹毒丹毒：丹毒：反复发作导致淋巴肿治疗n休息，抬高患处n局部用50%硫酸镁湿热敷n全身应用磺胺药或青霉素 五、急性淋巴管炎和淋巴结炎n局部致病菌进入淋巴管系统n致病菌：常为金葡菌和溶链 临床表现淋巴管炎网状淋巴管炎：丹毒浅层淋巴管炎：伤口近侧，沿淋巴管走向出现 “红线”，硬而有压痛深层淋巴管炎：患肢肿胀、压痛急性淋巴结炎：淋巴结肿大压痛，形成脓肿可有全身症状 治疗n处理原发病灶n脓肿形成：切开引流 n n细小的损伤特别是刺伤可致感染细小的损伤特别是刺伤可致感染n n手部感染处理不当可致残手部感染处理不当可致残 第三节：手部急性化脓性细菌感染第三节：手部急性化脓性细菌感染n
12、手部急性化脓性感染包括甲沟炎（paronychia）脓性指头炎（felon）手掌侧化脓性腱鞘炎（ tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深间隙感染n手部感染的病理过程和临床表现，与其解剖 生理特点密切相关手部感染的特点1. 掌面皮肤表皮层厚，皮下脓肿穿入皮内层， 形成哑铃状脓肿2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，将掌 面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染 化脓后往往向深部、近侧组织蔓延，引起 腱鞘炎；在手指末节指骨引起骨髓炎3. 手部尤其是手指，感染后组织内张力很高， 神经末梢受压，疼痛剧烈手部感染的特点4.4.掌面较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴 引流大部分从手掌到
13、手背，故手掌面感染时， 手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生 感染后常可蔓延全手，累及前臂6.可引起明显的全身症状手部感染的治疗原则1. 手部感染的初期，患部作湿热敷，酌情给予抗菌药物2. 感染已形成脓肿时，应及时作切开引流术，麻醉应采 用区域神经阻滞或全身麻醉。一般不用局部浸润麻醉， 也不可加用肾上腺素3. 有条件时，应作细菌培养和药物敏感试验4. 引流切口用乳胶片或凡士林纱布条引流，至少48h后或到 没有脓液时才能拔除引流物5. 当炎症开始消退时，即应开始活动,可同时作理疗和体疗n n临床表现临床表现 甲沟红肿、疼痛；脓肿形成，可发生于一侧或整甲沟甲
14、沟红肿、疼痛；脓肿形成，可发生于一侧或整甲沟 n n治疗治疗 未成脓时，局部敷药及理疗。未成脓时，局部敷药及理疗。 已成脓时，应行手术处理。已成脓时，应行手术处理。 脓性指头炎n n临床表现临床表现 指头（末节指节）红肿、剧烈跳痛指头（末节指节）红肿、剧烈跳痛 全身症状全身症状 n n治疗治疗 初发时，局部敷药初发时，局部敷药 ，抗生素，抗生素 严重时（出现跳痛），切开排脓。严重时（出现跳痛），切开排脓。切口选择：侧方纵形切口选择：侧方纵形急性化急性化脓性腱鞘炎性腱鞘炎n发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染n小指屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧滑囊炎n拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧滑囊
15、炎临床表现n局部：患指均匀肿胀患指半屈位被动伸指时剧痛沿腱鞘全层压痛、张力高n全身症状治疗早期：制动、抬高患肢理疗抗生素12-24小时无改善：外科引流应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。（在肿胀肌腱的近远端各作一小切口，用细塑料管对口引流）化脓性腱鞘炎可切开引流，切口选择手指侧面，不能在掌面正中作切口 手掌深部间隙感染1 1、病因 q 掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎 蔓延而引起q 鱼际间隙感染因示指腱鞘感染后引起q 两者均可因直接刺伤而发生感染q 致病菌多为金黄色葡萄球菌2 2、临床表现v 均有全身症状如高热、头痛、脉搏快、WBC增加等v 肘内或腋窝淋巴结肿大（1）.掌中间隙感染 q
16、掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张发白，压痛明显。q 3、4、5指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。q 手背部水肿严重。（2）.鱼际间隙感染 q 大鱼际和拇指指蹼明显肿胀并有压痛，但掌心凹陷仍在q 拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能 对掌3、治疗（1）、可用大剂量抗生素；局部早期处理同脓性指头炎。（2）、如短期内无好转，应及早切开引流。（3）、掌中间隙感染：q 纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌无 侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓，进入掌中间隙。q 在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口（4）、鱼际间隙感染：v 直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处v 在“虎口”或在第二掌骨
17、桡侧作纵切口 第四节 全身性外科感染全身性感染n病原菌或毒素进入血液循环，介导炎症反应，对机体造成损害，引起全身反应一、概念 脓毒症 是有全身炎症反应表现，如体温、循环，呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症 是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。病因n致病菌数量多、毒力强n机体抗感染能力低下局部因素n局部感染n创伤n血肿n异物n医疗操作：静脉置管过长，护理不慎会致导管感染各种插管、内镜检查全身因素n慢性病如糖尿病、尿毒症等n免疫缺陷n营养不良、贫血n年老体弱n长期应用激素或抗癌药n使用广谱抗生素有发生真菌性败血症的危险静脉导管感染 (catheter-related infection) 静
18、脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵入血液的途径。肠源性感染 (gut-derived infection) 肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒素库”，在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染 。三、临床表现全身感染的共同表现 n起病急，病情重，发展迅速，常致休克n脓血症症状：寒热、脉搏细数、呼吸困难，头痛、呕吐甚至谵妄、昏迷 n可出现肝、脾肿大，黄疸 nWBC，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒n代谢失调、肝肾受损革兰氏染色阳性细菌n主要为金葡菌，产生外毒素n一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热
19、n常有面色潮红、四肢温暖n腹泻、呕吐n多呈谵妄和昏迷状态n易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎n发生休克的时间较晚革兰氏染色阴性细菌n主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内毒素n突然寒战、随之发热，严重者体温不升n病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳n休克发生早，且以“冷休克”多见n常伴有少尿或无尿n多无全身转移性脓肿发生真菌感染n常见致病菌是白色念珠菌n多见于长时间广谱抗生素治疗的患者n临床表现酷似革兰氏阴性杆菌败血症n周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞 四、诊断n原发感染灶n临床表现n白细胞计数升高，体弱病人可下降n尿中出现蛋白、管型和酮体n血和脓液的细菌培养：明确诊断、指导选择抗
20、菌素。五、治疗n清除病 灶：切除或引流n抗生素：广谱，大剂量使用，待细菌培养及药敏试验结果后再调整n支持疗法：反复多次输新鲜血、丙球白，纠正水电紊乱及酸、硷中毒，营养维持n皮质激素n对症处理：物理降温，人工冬眠 第五节、有芽孢厌氧菌感染一、破伤风n由破伤风杆菌感染引起n特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐n病理变化由外毒素引起，是一种毒血症病因n破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧是破伤风感染的基本条件破伤风杆菌n革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌n广泛存在于泥土和人畜粪便中开放性损伤n破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤粘膜n破伤风都发生在伤后n一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均有可能发生破伤风局部缺氧n破伤风
21、杆菌为厌氧菌n伤口缺氧如伤口窄深、缺血、坏死等有利破伤风杆菌繁殖发病机理痉挛毒素痉挛毒素溶血毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口伤口繁殖繁殖横纹肌横纹肌痉挛痉挛阵发性抽搐阵发性抽搐a a 运动神经运动神经系统抑制系统抑制交感神经交感神经大汗大汗血压不稳血压不稳心率增速心率增速破伤风破伤风 杆菌杆菌组织坏死组织坏死心肌损害心肌损害临床表现潜伏期24小时30日甚至数月平均为610日潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高前驱期n乏力、头晕、头痛n伤口局部疼痛n项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张n反射亢进n一般持续1224小时症状期1.横纹肌痉挛：顺序：嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-膈肌及肋间肌。“张口困难” “苦
22、笑脸”“角弓反张” “呼吸困难、窒息死亡”2.任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐 3.病人神志始终清楚4.一般无高热。高热往往提示有肺炎的发生5.病程一般为34周 “苦笑苦笑”面容面容角弓反张角弓反张并发症n骨折n尿潴留n窒息：喉、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致n肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身，是导致肺炎、肺不张的原因n酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）n循环衰竭诊断和鉴别诊断n诊断：受伤史和临床表现n主要鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病 、颞颌关节炎、子痫、癔病等鉴别诊断：化脓性脑膜炎 n“角弓反张”状和颈项强直与破伤风相似n但无阵发性痉挛n病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕
23、吐等n神志不清n脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多鉴别诊断：狂犬病 n有被疯狗、猫咬伤史n以吞咽肌抽搐为主n恐水症：听见水声或看见水，咽肌立即痉挛，喝水不能下咽，并流大量口涎 治疗n消除毒素来源：伤口处理、抗生素n中和游离的毒素：破伤风抗毒素（TAT）n控制和解除痉挛：隔离、安定、冬眠合剂n防治并发症 保持呼吸道通畅，水、电解质平衡与营养，预防继发感染与并发症1.一般措施n住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声刺激n各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂后进行n防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤2.严格隔离：防止院内交叉感染n穿隔离衣n有皮肤伤口不要接触病人n器械及敷料专用n用后器械以1过氧乙酸
24、浸泡后高压灭菌n敷料应焚毁n病人的用具和排泄物要消毒处理3.伤口处理n彻底清除坏死组织及异物n用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷n伤口敞开，并充分引流n伤口愈合者可不再清创4.抗生素的应用n首选青霉素n使用甲硝唑也有很好作用5.中和血中游离的毒素：nTAT一般25万U，57日动物血清制备、易发生过敏反应，使用前要皮试n人体破伤风免疫球蛋白30006000u,肌注一次6.控制和解除痉挛n减少刺激n镇静剂:地西泮,苯巴比妥钠,水合氯醛n冬眠药物:病情较重可用n肌松剂:在气管切开及控制呼吸下使用7.防治并发症n保持呼吸道通畅n维持水、电解质平衡与营养n预防继发感染n防止受伤健康时的预防 (主动免疫)n注射类
25、毒素（抗原），使机体产生抗体(破伤风抗毒素)，是最可靠、最有效的方法n包括“基础注射”和 “强化注射”n510年作过主动免疫者，伤后只需注射0.5ml类毒素，就可预防破伤风预防受伤时的预防 (被动免疫)n伤后12小时注射TAT 1500U，儿童与成人剂量相同n伤口污染严重或超过12小时，剂量可加倍n需皮试，阳性者用脱敏法注射n有条件可用人体破伤风免疫球蛋白二、气性坏疽二、气性坏疽n定义： 厌氧菌梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。n主要菌种： 产气荚膜梭菌、水肿梭菌、腐败杆菌、 溶组织杆菌，常为多种细菌混合感染。n致病条件： 缺氧环境病理生理病理生理 外毒素、酶酶通过脱氮、脱氨、发酵的作用而产生大
26、量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间；有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿。气、水夹杂，筋膜下张力急剧增加，压迫微血管，形成恶性循环。卵磷脂酶、透明质酸酶使细菌易于穿透组织间隙， 快速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下 扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性。侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿 筋膜扩散。活检： 肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌。临床表现临床表现（1）发病时间：最早为伤后8-10小时，最迟为 5-6日，通常在伤后1-4日。（2）全身表现： 病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感 皮肤和口唇变白、大量出汗、脉搏快速、体温 溶血性贫
27、血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒 全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化（3）局部表现n伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂。n伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物。n气泡从伤口中冒出，可触及捻发音。n大理石样班纹，伤口可有恶臭。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （1）诊断n 早期诊断的重要依据是局部表现n伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌nX线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。（2）鉴别诊断： 食管、气管破裂溢气：可出现皮下气肿，而且 随着时间的推移，气体常逐渐吸收。 一些兼性需氧菌感染：如大肠杆菌、克雷白菌 的感染也可产生一定的气体。 链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎：也可产气，病 情发展较慢
28、，全身中毒症状较轻。处理及时，切开 减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。预防预防 预防的关键是尽早彻底清创： 包括清除失活、缺血的组织，去除异物特 别是非金属性异物、对深而规则的伤口充 分敞开引流（避免死腔存在）。筋膜下张 力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。 对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢 或1：1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。 挫伤、挤压伤的软组织在早期难判定其 活性，24-36小时后界限才趋明显，这段 时间内要密切观察。 对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、 会阴剖创伤，也应警惕此类感染的发生。 上述病人均应早期使用大剂量的青霉素 和甲硝唑。n一经诊断，需立即开始积极治
29、疗。n越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。 治疗治疗（1）、急症清创 n广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区。n彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉；整块切除肌肉n如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。n术后用氧化剂冲洗、湿敷（2）、应用抗生素 首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素 大多敏感，但剂量需大，1000万U/日以上。(3)、高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌 生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残 率。(4)、全身支持疗法 输血 纠正水与电解质失调 营养支持 对症处理第六节第六节 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则抗生素与外科感染
30、抗生素与外科感染n抗生素、磺胺抗生素、磺胺药的的发明与明与应用在医学史上曾有划用在医学史上曾有划时代代意意义,对防治感染起到不可磨防治感染起到不可磨灭的作用。的作用。n外科感染常需要外科外科感染常需要外科处理理，假如存在坏死，假如存在坏死组织不清不清除、除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不抗生素，不但感染无法控制，但感染无法控制，还将招致耐将招致耐药菌群的菌群的产生、微生物生、微生物生生态的失衡以及其他的毒副作用。的失衡以及其他的毒副作用。n抗菌抗菌药物不能取代外科物不能取代外科处理，更不可依理，更不可依赖药物而忽物而忽视无菌操作，无菌操作，这是是必必须重重
31、视的一条外科原的一条外科原则。 抗菌药物的作用n阻碍细菌细胞壁的合成n阻碍细菌内蛋白质合成n损伤细菌细胞膜的功能n改变核酸代谢，阻碍遗传信号传递通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。有些抗菌药物的作用可不限于一种方式。首先应了解n熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应n抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则n严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体的免疫力仍是抗感染的必要措施n不合理使用抗菌药物会导致n增加致病菌的耐药性n导致二重感染n引起过敏反应（严重可致过敏性休克）或毒性反应（肾、肝、胃肠道、造血、神经系统毒性）治疗性用药
32、的主要适应证n未局限化的外科感染，如急性蜂窝织炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治疗，感染常可痊愈n结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安全性与治愈率n轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常需静脉给药预防用药的主要适应证n术后感染发生率较高(5%)的手术：n开放性、严重创伤，大面积烧伤n结直肠手术n大型开放性手术：手术创伤大、暴露时间长n病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人n一旦发生感染后果严重的手术：人工关节、血管和心脏瓣膜置换，器官移植n一般术前
33、用，术后24小时停药物的选择n首先，要了解药物的抗菌谱，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点n依据药敏试验结果用药：这是最理想的方式，但药敏检测一般需5-7天n经验用药：在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性的n感染部位n病情分析与初步诊断n初步的病原微生物检测经验用药n不同部位的感染与病原菌n痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染n丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起n腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染n植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起经验用药n根据病情分析和诊断n主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌
34、种，选择适当抗菌药物n根据初步的病原微生物检测n尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查确定有无致病菌，致病菌为阳性菌还是阴性菌，是球菌还是杆菌，可以针对性选择药物根据药敏结果n检测物样本：脓液、分泌物、渗出液、胆汁、腹水、血液n细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离体与体内抗菌作用相符率超过70%n注意：在选择敏感药物的前提下，尽量选择窄谱、毒性较小或价格更为合理的药物抗菌药物的使用原则1.用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染，其它感染原则上不用抗菌药物2.尽量选择敏感抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点，以及效价比依据药敏结果：能用窄谱，就不用广谱；能用便宜的，就不
35、用贵的联合用药要依据不同药物的作用机理是否有协同作用、抗菌谱是否交叉要注意抗菌药物与其它药物之间的配伍禁忌了解病人的肝、肾功能和药物的肝肾毒性，用药期间要密切观察药物毒副作用抗菌药物的使用原则3.用药途径：尽量不要局部用药，以减少耐药性的产生提倡口服用药4.使用周期一种药物的疗效一般应观察72h，重症48h感染症状体征消失后，要考虑在72h内停药5.其它严格掌握预防用药指征长期使用抗菌药物者，应防止菌群失调和细菌耐药性的产生联合使用抗菌药物n多种细菌的混合感染，如腹膜炎、盆腔炎等n单一抗菌药物不能控制的感染，如耐药金葡萄或绿脓杆菌脓毒症n原因不明的严重感染或脓毒症n减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶合用，治疗深部真菌病n防止较长用药细菌产生耐药的情况，如结核病、尿路感染等n出现二重感染n加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障n n 谢 谢！
