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1、危化品生产企业安全管理表格目录大全一、单位概况二、单位其他情况（一）人员情况安全管理人员特种作业人员伤亡事故（二）安全工作日志（三）安全评价一一（四）单位周边环境三、危险源种类贮罐区库区危险性生产场所危险建（构）筑物压力管道锅炉压力容器加油（气）站危化品经营剧毒品经营危化品运输剧毒品运输危险品码头-放射源及射线装置.矿山水库大坝液化气换气站建筑施工工程变配电所渡口（渡船）铁路道口（专用线）遊乐场及漩乐设施电梯自动扶梯厂内机动车辆起重机械重点设备其他危险源危险源周边环境单位概况单位名称单位代码行业代码经济类型法人代表成立时间固定资产总值（万元）占地面积（m2）单位电话企业所在地通讯地址营业执照注
2、册地主管部门行业类别企业规模法人手机职工总数年销售收入（万元）年利税总额（万元）邮政编码单位传真其中利润（万元）:主要产品备注安全许可证单位名称:安全许可证名称许可范围发证日期许可证编号发证单位有效期至登记办公室登记中心安全许可证名称许可证编号许可范围发证日期发证单位有效期至登记办公室登记中心安全许可证名称许可范围发证日期许可证编号发证单位有效期至登记办公室登记中心安全许可证名称许可范围发证日期登记中心许可证编号发证单位有效期至登记办公室安全许可证名称许可范围发证日期许可证编号发证单位有效期至登记办公室登记中心单位周边环境单位名称:可能灾害形式最大危险区域面积（m2）单位类型数量单位名称人数与
3、危险源最近距离（m）单位周边环境情况住宅区周边地区情况生产单位机关团体公共场所交通要道其他类型数量简要说明周边 环境 对单位的 影响填报人签章:安全评价单位名称:评价项目名称评价类别评价时间评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价结论有效期至评价摘要主要对策措施安全管理人员档案卡姓名职称安全工作责任性质性另y文化程度职务所在部门身份证号码安全工作年限证 书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培 训姓名：培训内容培训时间学时考核结果特种作业人员档案卡姓名性另y身份证号码工种专业工龄文化程度操作部门工作部门证 书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培 训姓名：培
4、训内容培训时间学时考核结果伤亡事故报表事故发生地点伤亡事故人数伤亡事故概况事故发生时间合计其中非本企业其中：死亡其中：死亡重伤重伤轻伤轻伤直接经济损失（万元）事故原因起因物不安全状态损失工作日（工日）事故类别致害物不安全行为事故概况有关责任者 处理情况伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级安全工作日志单位名称:活动日期主题地点记录日期主要内容贮罐区(贮罐)数据表贮罐区名称贮罐区面积(m2)两罐间最小距离(m)有无防护堤贮罐区地址贮罐序号贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)贮容积(m)贮存物质名称3环境功能区贮罐个数贮存物质总量(
5、m3)有无防护带防护堤所围面积(m2)危险源性质贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5物质状态罐物质危险性类别危规号最大贮存量(m3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(C)实际工作温度(C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)进料实际工作压力(Mpa)管设计温度(C)贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5道实际工作温度(C)设计使用年限(年)启始投产时间出管材质直径(mm)出料管道设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(C)实际工作温度(C)设计使用年限(年)启始投产时间填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章 :联系电
6、话：库区（库房）数据表库区名称库区占地面积（m）库区地址库房序号2环境功能区库房个数危险源性质库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构耐火等级火灾危险类别设计使用年限（年）已使用年限（年）占地面积（m2）有无防火墙库房危险性质名称状态储存物最大储存量品1包装方式危险性类别危规号名称状态储存物最大储存量品2包装方式危险性类别危规号储存物名称品3状态最大储存量包装方式危险性类别危规号名称状态储存物最大储存量品4包装方式危险性类别危规号名称状态储存物最大储存量品5包装方式危险性类别危规号库区库房间距表距离(m)库房1库房2库房3库房4库房5库房2库房3库房4库房5危险性生产场所数据表生
7、产场所概况生产场所名称主要产品正常当班人数生产场所地址生产场所面积（m ）2最大年生产能力固定资产总值（万元）危险物质生产场所名称:危险物质名称数量（t）生产过程中的形态危险性类别危规号危险建(构)筑物数据表名称地址设计单位竣工日期建筑面积(m )层数设计是 否满足 现行规 范并简要说明用途施工单位设计复役期使用面积(m )最大跨度(m2正常工作人数2高度(m抗震烈度施工是否 符合要求 并简要说明曾受何 种灾害项目屋面板及屋架系统柱梁柱作用结构布置地基滑坡危房鉴定单位鉴定等级安全状况改扩建情 况备注项目屋面、屋架、柱的连接梁墙体地基基础吊车梁安全状况备注鉴定日期压力管道数据表管道名称公称直径（
8、mm）管道长度（m）严密性实验压力（Mpa）投用日期绝热方式设计规范安装规范管道经过地区（厂区）设计规范选用管道布线管道编号材质最高工作压力（Mpa）输送介质敷设方式管道图号管道类别壁厚（mm）强度试验压力（Mpa）最高工作温度C）防腐方式调压站数量设计单位安装单位强度计算防腐措施强度实验方法 及压力选用埋地深度材质验收防腐工程质量强度试验持证上岗管道占压情况管道材质选用决热措施严密性试验方法 及压与道路（建筑物或其 他设计施工使用管道）间距支吊架设计设计文件焊接质量埋地深度严密性实验管理制度巡线检查安全值班措施力选用安全装置支吊架质量决热工程质量施工质量文件定期检验抢险措施填报人签章:调压站
9、（箱）压力管道名称:名称数量进口压力（Mpa工作温度C）严密性试验压力（MPa施工验收规范投用日期类别图号出口压力（MPa强度试验压力（MPa设计规范设计防火规范调压站（箱）位置名称数量进口压力（Mpa工作温度（C）严密性试验压力（MPa施工验收规范类别图号出口压力（MPa强度试验压力（MPa设计规范设计防火规范调压站（箱）位置投用日期名称数量进口压力（Mpa工作温度（C）严密性试验压力（MPa施工验收规范类别图号出口压力（MPa强度试验压力（MPa 1设计规范设计防火规范:投用日期调压站（箱）位置锅炉数据表锅炉名称制造日期投入使用日期锅炉型号制造厂名安装完工日期设计工作压力（MPa额定出力（
10、t/h）T投入使用日期许可使用压力（MPa介质出口温度C）定期检验日期锅炉使用地点额疋供热量（KJ/h）水处理方法锅炉用途1备注锅炉移装记录锅炉名称:日期经办人移装工程验收报告摘要锅炉检修记录锅炉名称：日期经办人检修、改造内容摘要锅炉事故记录锅炉名称：日期经办人事故原因及损坏情况摘记压力容器数据表名称注册编号类别投用年月使用地点制造单位出厂编号材料内径（mr）i壁厚（mr）i高/长（mm容积（m）有、无保温、绝热编号使用证编号设计单位使用部门制造年 月筒体封头设计压力（Mpa最高工作压力（Mpa设计温度（C）操作 条 最高工作温度（C）件介质内衬安全附件是否有安全阀是否有爆破片是否有紧急切断阀
11、是否有压力表是否有液面计安全 状况 等级定期 检验 情况备注加油（气）站数据表加油（气）站名称地址经营范围储罐数量汽油取大储里（m）天然气取大储量（m）防雷装置占地面积（m）地理类型经营方式罐间最小距离（m力卩油机台数（台）加气机台数（台）柴油最大储量（m）液化石油气最大储量（m）接地装置消防 设施检修 记录加油（气）站经营设施加油（气）站名称:编号介质名称储罐数量介质存储量（m ）3加油（气）机数量加油（气）枪数量设计年加油（气）能力（m ）3危化品经营数据表基本情况自查情况审核部门安全制度名称从业人员经营地址持证人数危险化学品安全管理条例危险化学品经营企业开业条件和技术要求常用危险化学品存
12、储通则安监部门经营场所面积（m）爆炸危险场所安全规定仓库放火安全管理条例2P筑设计防火规范公安部门消防部门安全管理制度安全操作规程安全培训计划安全生产责任制事故应急处理预案销售台帐经营品种名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）剧毒品经营数据表基本情况自查情况审核部门安全制度名称从业人员经营地址持证人数危险化学品安全管理条例危险化学品经营企业开业条件和技术要求常用危险化学品存储通则安监部门经营场所面积（m）爆炸危险场所安全规定仓库放火安全管理条例2P筑设计防火规范公安部门消防部门安全管理制度安全操作规程安全培训计划安全生产责任制事故应急处理预案销售台帐经营品种名称状态包装方式
13、危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）危化品运输数据表名称占地面积基本情况审验部门从业人数押运员数量专用车数量安全制度经营地址经营性质审验结果驾驶员数量装卸员数量单车购价80万以上数量许可证编号单车购价80万以下数量安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全管理制度岗位责任制安全学习制度车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划运输车辆车型型号车号购置日期购车价 （万兀）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品 运输标志剧毒品运输数据表名称占地面积基本情况审验部门从业人数押运员数量专用车数量安全制度经营地址经营性质审验结果驾驶员数量装卸员
14、数量单车购价80万以上数量许可证编号单车购价80万以下数量安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全管理制度岗位责任制安全学习制度车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划运输车辆车型型号车号购置日期购车价 （万兀）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品 运输标志危险品码头数据表码头名称产权单位年吞叶量（t）地址使用单位建造时间投用时间码头通讯设备存在的隐患其他情况危险品码头名称:泊位号设计单位靠泊能力（t）竣工时间防静电设施用途施工单位年吞叶量已使用年数避雷装置前沿水深（m环保设备电器照明安全器材装卸作业 种类及方式主要设备情况装置名称放
15、射源名称生产厂家购置日期取证日期废源去向半衰期装置数量年用量（Bq）存放地点用途源活度（Bq）出厂编号射线能量（MeV验收日期照射室规模防护门材料通风次数/小时建筑防护材料:防护门厚度（m:迷宫墙厚度（m迷宫门联锁（只）主防护墙厚度（m通风方式其它安全使用年限/有效期防护紧急按钮（只）系统预报警（只）防护门联锁（只）工作指示灯（只）r钥匙开关（只）自动报警系统（只）其它防护情况单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章 :放射源及放射线装置数据表联系电话：填报人签章:放射源及放射线装置安全状况放射源名称:检测防护情况未遂事故情况存在 的问题放射源及放射线装置专项核查情况放射源名称:卫生方面是
16、否有卫生许可证销售时是否查验许可证明是否有放射源检查合格证明是否有放射源档案资料放射工作人员持证人数项目是否办理了环保报告书审批手续源的包装是否符合规定不再用的放射源是否有安全暂存措施暂存设施周围辐射环境是否符合标准使用或储存场所是否有警示表示安全联锁及防护设施是否有效操作产所是否有个人剂量报警仪或手持计量仪操作场所是否佩戴个人剂量仪放射工作人员上年度体检人数是否与源的生产厂家或供应商签订了废源的返回协议是否将废源及时送贮城市放射性废源库是否发生过丢源事故源丢 失原因 及后果公安方面现有放射源总个数现有废源总个数项目是否办理了登记证有无安全保卫制度是否确定专人保管守护现有放射源活度（Bq）现有
17、废源活度（Bq）夜间、节价日值班员有无脱岗现象有无不再使用的放射源需要集中保管、处理近年来是否发生过放射源被盗、丢失案件、事故矿山数据表开采矿种矿山概况所在区域类型宕口数量有效期从:有效期从有效期从年火工品使用量（t）开米地址采矿许可证编号安全生产许可证爆炸物品使用许可证编号年开米量至至至火药库储量（t）宕口名称年开米量（t）承包人姓名年龄文化程度承包年限作业人数持证人数水库大坝数据表水库大坝名称坝咼水库用途地址库容（m）负责人取近一次 安初次蓄水时间联系电话安全鉴定周期（年）基主管部门本取近一次 安全鉴定情组织部门况取近一次 安全鉴定安全情况设计单位施工单位全鉴定 时间原因大坝洪水复核大坝运
18、仃情况分析坝顶是否兼做公路是否具备报警系统大坝抗震复核大坝安全综合分析大坝质量分析大坝结构稳疋和参流稳疋分析是否具备安全监控系统是否具备通讯系统单位名称资格证书名称资格证书编号发证单位单位名称资格证书名称资格证书编号发证部门填报人签章:水库大坝安全鉴定记录水库大坝名称:鉴定时间鉴定原因 鉴定组织部门鉴定 结论鉴定专家姓名性别年龄文化程度专业职务职称工作单位联系电话液化气换气站数据表换气站名称基本情况审批情况用户电话建筑耐火等级灭火器种类消防防护 面具种类消防手套（副）发证部门技监部门公安消防部门建设部门民用有本户公用有本户地址:占地面积（m）电器防爆等级灭火器数量消防防护 面具数量排风系统审批
19、日期审批日期审批日期审批日期民用无本户公用无本户消防水源制是否实行 岗位责任制度度用气情况钢瓶数量年供气量气源来源充装站年限规格不足5年（个）5-10年（个）15Kg瓶瓶/年50 K瓶是否实行 消防安全制度瓶/年其他瓶其中指标气瓶/年15Kg瓶50 Kg瓶其中检测合格的钢瓶未检测的钢瓶10年以（个）年限不（个）其他 情况运输车辆换气站名称:车辆号码型号吨位出厂日期准运证名称准运证编号发证部门发证日期有效期至消防安全 检测日期负责人建筑施工工程数据表工程名称开工日期建筑总面积（m）详细地址建筑单位设计单位竣工日期项目总投资（万元）建筑施工工程概况建筑标咼（m项目负责人项目负责人项目负责人项目负责
20、人项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人安全预评价单位预评价负责人总承包单位基础施工单位土建施工单位安装施工单位装潢施工单位监理单位是否经过安全预评价主要大型施工机械名称型号数量检验情况检验日期检验单位变配电所数据表基:供电电压（kv）本设计单位情投运日期况发电机容量（mw/hr）开关型号开变电所名称所在单位供电回路安装单位上次停电大修日期发电机并网回路开关数量（台）生产日期变压器容量（kva）一次二次关变压器开关柜制造厂家r变压器型号T变压器额疋电流制造厂家开关柜型号取大运行电流（a）生产日期开关柜数量（台）一次二次制造厂家生产日期是否实行配电所创优评定等级设备技术档案是否完整准确技术图纸
21、是否齐全准确安 全措 施工作记录是否完整准确继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠安全用具是否齐全配套完好避雷装置是否完整可靠管理职责是否明确齐全安全规章制度是否齐全并落实设备运行性能是否良好设备的检修和试验是否按期进行“五防措施”是否良好“三票制度”是否良好执行房屋设施是否完好消防设施是否齐全可靠电工是否培训考核持证上岗备 注渡口数据表渡 丧口名称地址渡口类别渡船总数日均渡运车辆经营性质负责人批准设立部门渡运形式航道宽度（m）日均渡运人数主管部门联系电话批准文号是否实行“五定”制度是否配备消防设施是否配备牵引设施是否设立渡口守则牌备注渡船数据表渡口名称:渡船名称用途额定乘客定额船长姓名载重水线
22、渡船材质经营性质船舶检验证编号渡船证编号航行签证簿编号年检日期型号载重吨位（t）船员人数电话抗风等级手机发证部门发证部门发证部门年检结果是否设置两弦安全栏是否配备消防设施是否设置防滑冲装置是否配备救生设备检验检修记录铁路道口数据表道口名称设计单位等级股道数设计是否满足 现行规范并简 要说明类另 S施工单位投用日期铺面宽度（m）看守方式铺面长度（m）施工是否符合 要求并简要说 明改扩建情况事故隐患道口安全设施项目设施种类设施数量状况备注游乐场及游乐设施数据表基本游艺机、设施总数量情旋转运动类数量况距地面2米以上、承载3人以上、速度大于50km/h以上（数量）主管部门审游乐场名称地 址沿轨道和地面
23、运行类数量水上运动类量工商局质监局核管理制度公安局安全责任制度单机定期检查维修记录存档制度安全检查制度安全培训制度运行管理人员守则各项游艺机及设施操作规程游艺机及设施悬挂游客安全须知紧急救护措施游艺机及大型游乐设施设备类别产品名称规格型号生产许可 证编号制造厂家运行 速度 距地面 高承载 人（m/s）度数（m）安装单位安装 时间检验部门定期 检验电梯数据表类型主要用途层数使用频率额疋载重量（kg）型号企业设备编号站数门数额定速度（m/s）安全认可证书编号出厂日期安全认可证书编号安装验收情况注册编号安全准可标志编号维保单位设备负责人|额定载客（人）制造单位出厂编号安装单位安装完工日期检验单位首次
24、投用日期发证日期设备管理部门使用地点定期检验情况设备改造情况备注自动扶梯数据表类型主要用途倾斜角度（度）理论输送能力（人/小时）型号企业设备编号运行速度（m/s）梯级宽度（m）提升高度（m）使用频率安全认可证书编号出厂日期安全认可证书编号安装验收情况注册编号安全准可标志编号维保单位设备负责人制造单位出厂编号安装单位安装完工日期检验单位首次投用日期发证日期设备管理部门使用地点定期检验情况设备改造情况备注厂内机动车辆数据表类型主要用途企业设备编号牌照号码制造单位出厂编号检验单位首次投用日期发证日期设备管理部门使用地点型号载重量（t）行驶证号安全认可证书编号出厂日期注册编号安全准可标志编号维保单位设
25、备负责人定期 检验 情况设备 发行 情况备注起重机械数据表类型型号主要用途起重机参数制造单位出厂编号安装单位安装完工日期检验单位名称企业设备编号主钩起重量（t）起重量（t）起升高度（m）跨度或幅度（m）:副钩安全认可证书编号出厂日期安全认可证书编号安装验收情况注册编号安全准可标志编号维保单位设备负责人首次投用日期发证日期设备管理部门使用地点定期 检验 情况设备 改造 情况备注重点设备数据表设备类型名称规格设备编号投用日期安全装置状况使用地点备注其他危险源数据表作业场所或 危险源名称正常工作人数危险源特点及 可能造成的后果主要安全防护措施、 监控措施危险源地址危险源周边环境可能灾害形式最大危险区域面积（m ）单位类型数量3单位名称人数与危险源最近距离（m）危险源周边环境情况住宅区周边地区情况生产单位机关团体公共场所交通要道其他类型数量简要说明周边环 境对危 险源的 影响火源输配电装置其他填报人签章:
