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1、病案病案 张某，女张某，女26岁，未婚。岁，未婚。1998年年10月月20日初日初诊。主诉：诊。主诉：经来乳房胀痛、烦躁经来乳房胀痛、烦躁3年年。患者近。患者近3年来每值经来双乳胀痛，易怒，心烦，思想纷年来每值经来双乳胀痛，易怒，心烦，思想纷纭，失眠多梦。曾服药治疗，但效果不佳。近纭，失眠多梦。曾服药治疗，但效果不佳。近来症状加重，发展至经期情绪失控，常与人吵，来症状加重，发展至经期情绪失控，常与人吵，但经后又如常人。未次月经但经后又如常人。未次月经9月月25日，现双乳胀日，现双乳胀痛，下腹隐痛，眠差，二便尚调，舌暗红，苔痛，下腹隐痛，眠差，二便尚调，舌暗红，苔薄黄，脉弦有力。平素月经正常，无
2、特殊病史。薄黄，脉弦有力。平素月经正常，无特殊病史。 如何诊治？如何诊治？月经前后诸症月经前后诸症湖南中医药大学第二临床医学院妇科湖南中医药大学第二临床医学院妇科秦明春秦明春月经前后诸症月经前后诸症 目的与要求：目的与要求： 掌握：掌握：月经前后诸症的定义、特点，经行乳月经前后诸症的定义、特点，经行乳 房胀痛、头痛、吐衄的辨证论治。房胀痛、头痛、吐衄的辨证论治。 熟悉了解熟悉了解：病因病机。：病因病机。 一、定义一、定义 凡于行经期前后或正值经凡于行经期前后或正值经期，周期性反复出现乳房胀痛、期，周期性反复出现乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、身痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、身痛、吐血衄血、口舌糜烂
3、、疹块瘙吐血衄血、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列痒、情志异常或发热等一系列症状者，称之为症状者，称之为“月经前后诸证月经前后诸证”。 二、特点二、特点1 症状伴随月经周期出现多发生于经前或症状伴随月经周期出现多发生于经前或经期在经行或经后症状逐渐消失经期在经行或经后症状逐渐消失2 以以20-30岁青壮年妇女为多见约占岁青壮年妇女为多见约占89%3 发病率发病率30%-80%4 诊断及疗效不甚满意诊断及疗效不甚满意西医的经前期紧张综合征可参照本病治疗西医的经前期紧张综合征可参照本病治疗三、病因病机三、病因病机内在因素内在因素月经前后冲任气血的变化月经前后冲任气血的变化外在因素外在因素
4、外邪、外邪、情志、生活情志、生活所伤所伤体质因素是决定证候类型的主要条件体质因素是决定证候类型的主要条件西医认为是一种西医认为是一种心理神经内分泌疾病心理神经内分泌疾病，原因未明原因未明病因病理激素改变神经调节失常水钠潴留维生素B6缺乏诊断要点诊断要点1 症状与月经有关，发生于黄体期而消失症状与月经有关，发生于黄体期而消失 卵泡期。卵泡期。2 症状周期性发作。症状周期性发作。3 症状的严重程度已影响生活。症状的严重程度已影响生活。4 内分泌检查（内分泌检查（E2、P、PRL）诊断目前无统一标准四四 治疗治疗 中医辨证论治中医辨证论治 心理或精神疗法心理或精神疗法 内分泌治疗内分泌治疗 对症处理
5、对症处理一一 经行乳房胀痛经行乳房胀痛定义定义 每于行经前或正值经期，出现乳房作胀，每于行经前或正值经期，出现乳房作胀， 或乳头胀痒痛，甚至不能触衣者，称为或乳头胀痒痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛经行乳房胀痛”。特点特点 乳房胀痛随月经周期而发。乳房胀痛随月经周期而发。病因病机病因病机七七情情内内伤伤脾脾胃胃损损伤伤肝郁气滞肝郁气滞乳络气血不通乳络气血不通胃虚痰滞胃虚痰滞乳络不畅乳络不畅诊断要点诊断要点周期性发作，经后多消失周期性发作，经后多消失。排除乳胸疾病：排除乳胸疾病： 乳腺增生（乳癖）乳腺增生（乳癖） 乳癌乳癌辨证论治辨证论治多为实证多为实证以通为法以通为法行气化痰，疏通乳络行
6、气化痰，疏通乳络注意月经情况注意月经情况1 肝郁气滞肝郁气滞主症：主症：行经前出现乳房作胀，或乳头胀行经前出现乳房作胀，或乳头胀痒痛，甚至不能触衣者，或烦躁，或抑痒痛，甚至不能触衣者，或烦躁，或抑郁。舌红，苔薄，脉弦。郁。舌红，苔薄，脉弦。治法治法：舒肝理气，通络止痛舒肝理气，通络止痛方药：方药：柴胡疏肝散（景岳全书）柴胡疏肝散（景岳全书） 加麦芽、川楝子加麦芽、川楝子 柴胡柴胡 枳壳枳壳 芍药芍药 川芎川芎 香附香附 陈皮陈皮加减加减加薄荷、苏梗以理气宽胸加薄荷、苏梗以理气宽胸若乳房胀硬有块，加夏枯草、王不留行若乳房胀硬有块，加夏枯草、王不留行若有化热，加栀子、牡丹皮或用丹栀逍若有化热，加栀
7、子、牡丹皮或用丹栀逍遥散。遥散。2 胃虚痰滞胃虚痰滞主症：主症：经前或经期出现乳房作胀或痛，经前或经期出现乳房作胀或痛，胸闷痰多，纳呆，伴带下多、月经量少。胸闷痰多，纳呆，伴带下多、月经量少。舌胖，苔腻，脉缓滑或弦滑。舌胖，苔腻，脉缓滑或弦滑。治法：治法：健胃化痰，通络止痛。健胃化痰，通络止痛。方药：方药：四物合二陈汤四物合二陈汤二二 经行头痛经行头痛定义定义 每逢经期或行经前每逢经期或行经前 后，出现以头痛为主后，出现以头痛为主证者，称为证者，称为经行头痛经行头痛特点特点 头痛伴随月经周期而作，轻重不一，部位头痛伴随月经周期而作，轻重不一，部位不固定不固定 。 病因病机病因病机本病主要是本病
8、主要是气血气血为病为病气血虚弱气血虚弱阴虚阳亢阴虚阳亢瘀血阻滞瘀血阻滞痰湿中阻痰湿中阻诊断要点诊断要点临床特点临床特点 每值月经期或经行前后，出现明显的每值月经期或经行前后，出现明显的头痛或偏头痛。头痛或偏头痛。 与其他头痛的鉴别要点：与其他头痛的鉴别要点： 头痛与月经期的关系。头痛与月经期的关系。辨证论治 辨虚实辨虚实 根据疼痛时间、性质、部位根据疼痛时间、性质、部位 治疗大法治疗大法 调理气血调理气血一、气血虚弱一、气血虚弱主证：主证：经期或经后，头痛头晕，心悸眠经期或经后，头痛头晕，心悸眠差，神疲乏力，面色苍白，月经量少，差，神疲乏力，面色苍白，月经量少，色淡质稀。舌淡苔薄白，脉虚细。色
9、淡质稀。舌淡苔薄白，脉虚细。治法：治法：养血益气，活络止痛养血益气，活络止痛方药：方药：八珍汤加八珍汤加鸡血藤、蔓荆子鸡血藤、蔓荆子二、阴虚阳亢二、阴虚阳亢主证：主证：经行头痛，或巅顶痛，头晕目眩，经行头痛，或巅顶痛，头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干，手足心热，经行烦躁易怒，口苦咽干，手足心热，经行不畅，色红质稠。舌红苔少，脉细数。不畅，色红质稠。舌红苔少，脉细数。治法：滋阴潜阳，熄风止痛。治法：滋阴潜阳，熄风止痛。方药：枸菊地黄丸加方药：枸菊地黄丸加钩藤、夏枯草、白钩藤、夏枯草、白蒺藜。蒺藜。三、瘀血阻滞三、瘀血阻滞主证：主证：经前、经期头痛激烈，经色紫暗有经前、经期头痛激烈，经色紫暗有块，伴小
10、腹疼痛拒按。舌质黯或有瘀点，块，伴小腹疼痛拒按。舌质黯或有瘀点，脉细弦涩。脉细弦涩。治法：治法：活血化瘀，通窍止痛。活血化瘀，通窍止痛。方药：方药：通窍活血汤（医林改错）通窍活血汤（医林改错） 赤芍赤芍 川芎川芎 桃仁桃仁 红花红花 老葱老葱 麝香麝香 生姜生姜 红枣红枣 加田七加田七 益母草益母草。四、痰湿中阻主证：主证：经前、经期头痛，头晕目眩，型经前、经期头痛，头晕目眩，型体肥胖，带下多，月经量少。舌淡胖，体肥胖，带下多，月经量少。舌淡胖，苔腻，脉弦滑。苔腻，脉弦滑。治法：治法：燥湿化痰，通络止痛。燥湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤（医学心悟）方药：半夏白术天麻汤（医学心悟）半夏半
11、夏 白术白术 天麻天麻 茯苓茯苓 橘红橘红 蔓荆子蔓荆子 生姜生姜大枣大枣经行吐衄（经行吐衄（代偿性月经代偿性月经）定义定义 每逢经行前后或经期，出现有规律的吐每逢经行前后或经期，出现有规律的吐血或衄血者，并伴随月经周期作止，称血或衄血者，并伴随月经周期作止，称为经行吐衄，或倒经、逆经。为经行吐衄，或倒经、逆经。特点特点 吐血或衄血随月经周期而作止，吐血或衄血随月经周期而作止， 多见于青春期或生育期，多见于青春期或生育期， 常合并有月经过少或闭经。常合并有月经过少或闭经。病因病机病因病机肝经郁火肝经郁火阴虚肺燥阴虚肺燥经经血血妄妄行行血血热热冲冲气气上上逆逆出血出血鉴别诊断鉴别诊断鼻咽疾病鼻咽
12、疾病呼吸道与消化道疾病呼吸道与消化道疾病血液病血液病辨证论治辨辨郁火郁火与与虚火虚火治则：热者清之，逆者平之。治则：热者清之，逆者平之。治法：清热降逆，引血下行。治法：清热降逆，引血下行。1、肝经郁火、肝经郁火主证：主证：经前或经期吐血或衄血，色鲜红、量经前或经期吐血或衄血，色鲜红、量多。肝经郁火表现。多。肝经郁火表现。治法：治法：疏肝泻火，降逆止血疏肝泻火，降逆止血方药：方药：丹栀逍遥散加丹栀逍遥散加生地生地 黄芩黄芩 牛膝牛膝 茜草茜草 白茅根白茅根 2、阴虚肺燥阴虚肺燥主证：主证：经前或经期吐血或衄血，量少，经前或经期吐血或衄血，量少，色鲜红。阴虚火旺证。色鲜红。阴虚火旺证。治法：治法：滋肾润肺，降逆止血滋肾润肺，降逆止血方药：方药：顺经汤（傅青主女科）顺经汤（傅青主女科） +知母知母 白茅根白茅根 牛膝牛膝 旱莲草旱莲草 当归当归 白芍白芍 熟地熟地 沙参沙参 茯苓茯苓 黑荆芥黑荆芥 丹皮丹皮小结小结1 月经前后诸症是一种功能性病变，月经前后诸症是一种功能性病变， 临床表现复杂临床表现复杂2 病因尚未明确，中医认为与肝脏功病因尚未明确，中医认为与肝脏功 能失调为主，涉及肾脾心失调。能失调为主，涉及肾脾心失调。3 诊断与治疗无统一标准。中医辨证诊断与治疗无统一标准。中医辨证 论治的远期疗效较好。论治的远期疗效较好。
