流行病学课件：第6章 实验流行病学

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1、第第六六章章实践是检验真理的唯一标准实践是检验真理的唯一标准实验是验证假设的最好方法实验是验证假设的最好方法 观察察： 对自然现象或过程的对自然现象或过程的“袖手旁观袖手旁观”。 实验：实验： 对研究对象有所对研究对象有所“介入介入”或或“安排安排”； 在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地观察其效应的研究。前瞻性地观察其效应的研究。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社实验流行病学（实验流行病学（experimental epid-emiology）亦称流行病学实验）亦称流行病

2、学实验（epidemiological experiment），是通过比），是通过比较给予干预措施后的试验组人群与对照组人较给予干预措施后的试验组人群与对照组人群的结局，判断干预措施效果的一种前瞻性群的结局，判断干预措施效果的一种前瞻性研究方法，所以又称干预研究。实验流行病研究方法，所以又称干预研究。实验流行病学常用的研究方法包括临床试验、现场试验学常用的研究方法包括临床试验、现场试验和社区试验。和社区试验。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一第一节节 概述概述 第二节第二节 临床试验临床试验 第三节第三节 现场试验和社区试验现场试验和

3、社区试验 第四节第四节 优缺点和注意的问题优缺点和注意的问题第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一节第一节 概述概述定义定义 实验流行病学是指研究者根据研究目的，实验流行病学是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。从而判断处理因素

4、的效果。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社基本特点基本特点属于前瞻性研究属于前瞻性研究 有人为施加的干预措施或研究因素有人为施加的干预措施或研究因素随机分组随机分组具有均衡可比的对照组具有均衡可比的对照组 类实验类实验：不能随机分组不能随机分组（有对照组，但不是随机分组）（有对照组，但不是随机分组）不能设立平行的对照组不能设立平行的对照组（自身前后对照或与已知（自身前后对照或与已知的没有干预措施的结果比较）的没有干预措施的结果比较）第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社主要类型主要类型 根

5、据研究目的和研究对象分为临床试验、根据研究目的和研究对象分为临床试验、现场试验和社区试验三种类型现场试验和社区试验三种类型 临床试验临床试验（clinical trial）以病人为研以病人为研究对象，用于评价药物或治疗方案的效究对象，用于评价药物或治疗方案的效果，也还可用于观察药物的不良反应。果，也还可用于观察药物的不良反应。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 临床试验研究临床试验研究的结构示意图的结构示意图临床试验临床试验（clinical trial） 第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 第第7 7版版 流行病

6、学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社现场试验现场试验（field trial）在某一特定的环在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象，常用于境下，以自然人群为研究对象，常用于评价疾病预防措施的效果。评价疾病预防措施的效果。 社区试验社区试验（community trial）以社区人以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。实到个体的干预措施的效果。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 个体分组试验研究个体分组试验研究的结构示意图的结构示意图第一节第一节第

7、一节第一节 概述概述概述概述分类分类分类分类 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社主要用途主要用途验证假设验证假设 通过干预试验减少危险因素通过干预试验减少危险因素的暴露水平，验证危险因素或疾病流行的暴露水平，验证危险因素或疾病流行因素的致病作用，或用于鉴定暴露因素，因素的致病作用，或用于鉴定暴露因素，如粉尘、化学物质、放射线等的有害作如粉尘、化学物质、放射线等的有害作用。用。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社评价疾病防治效果评价疾病防治效果 用于评价预防性措施，用于评价预防性措施，如疫苗

8、接种预防传染病，饮食调节、适当如疫苗接种预防传染病，饮食调节、适当运动等综合措施预防心血管疾病的效果；运动等综合措施预防心血管疾病的效果；也可用于评价治疗措施的效果。此外，在也可用于评价治疗措施的效果。此外，在外伤或慢性病康复过程中可以评价某种康外伤或慢性病康复过程中可以评价某种康复措施或综合康复措施的效果。复措施或综合康复措施的效果。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二节第二节 临床试验临床试验临床试验的概念和目的临床试验的概念和目的 概念：概念：临床试验是以病人为研究对象，按临床试验是以病人为研究对象，按照随机的原则分组，评价临床各

9、种治疗措照随机的原则分组，评价临床各种治疗措施有效性的方法。施有效性的方法。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社目的：目的：l对新药进行研究；对新药进行研究； l对目前临床上应用的药物或治疗方案进对目前临床上应用的药物或治疗方案进行评价，从中找出一种最有效的药物或行评价，从中找出一种最有效的药物或治疗方案。治疗方案。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床试验的分期临床试验的分期I期临床试验期临床试验 I

10、期临床试验是在一个小组期临床试验是在一个小组（1030例）志愿者例）志愿者身上进行临床药理身上进行临床药理学和人体安全性评价，观察人体对药物学和人体安全性评价，观察人体对药物的耐受程度和药物代谢动力学，确定安的耐受程度和药物代谢动力学，确定安全剂量范围，观察药物的副作用等，为全剂量范围，观察药物的副作用等，为制定给药方案提供依据制定给药方案提供依据。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社II期临床试验期临床试验 应用应用100300例病例病人作研究对象，以随机对照盲法试人作研究对象，以随机对照盲法试验设计评价药物的有效性、适应证验设计评价药物的

11、有效性、适应证和不良反应，推荐临床用药剂量。和不良反应，推荐临床用药剂量。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社III期临床试验期临床试验 多中心（多中心（3）的随机对照）的随机对照试验，研究对象试验，研究对象10003000人，进一步人，进一步确定有效性，适应证，药物间的相互作确定有效性，适应证，药物间的相互作用，监测副作用，同标准疗法比较。用，监测副作用，同标准疗法比较。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社IV期临床试验期临床试验 新药被批准上市后开展的新药被批准上市后开展的进一步研究，监

12、测、观察不同人群用药进一步研究，监测、观察不同人群用药效果、药物的新的适应证、药物间的相效果、药物的新的适应证、药物间的相互配伍及疗效，并观察药物的远期或罕互配伍及疗效，并观察药物的远期或罕见的不良反应。通常采用队列研究。见的不良反应。通常采用队列研究。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床试验的特点临床试验的特点具有实验性研究的特性具有实验性研究的特性l对照的原则对照的原则 l随机化的原则随机化的原则l盲法原则盲法原则l重复原则重复原则 研究对象具有特殊性研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效要科

13、学评价临床疗效第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社如设实验（处理因素）的效应为如设实验（处理因素）的效应为T T，干扰（非处理，干扰（非处理因素）的效应为因素）的效应为C C，则：，则：实验（处理）组表现出来的混合效应实验（处理）组表现出来的混合效应 = T + C= T + C对照组表现出来的效应对照组表现出来的效应 = C= C实验（处理）的净效应实验（处理）的净效应 = =（T + CT + C）- C = T - C = T 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床试验的设计和实施临

14、床试验的设计和实施随机对照试验随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是将研究人群随机分为试验）是将研究人群随机分为试验组与对照组，将研究者所控制的措施施组与对照组，将研究者所控制的措施施加给试验人群后，随访观察并比较两组加给试验人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断干预措施的效果。人群的结局，以判断干预措施的效果。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l随机对照试验有以下几个特点：随机对照试验有以下几个特点：研究对象分组时必须采取随机原则研究对象分组时必须采取随机原则必须设立对照，并做可比性检验必

15、须设立对照，并做可比性检验试验的方向是前瞻性的试验的方向是前瞻性的最好使用盲法观察结果最好使用盲法观察结果第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l试验步骤试验步骤制订试验计划：制订试验计划：u明确试验的目的明确试验的目的u明确试验对象的具体要求和来源明确试验对象的具体要求和来源u明确规定研究因素明确规定研究因素u确定观察指标确定观察指标u确定随访观察时间及如何进行资料的收确定随访观察时间及如何进行资料的收集集u资料的整理和分析资料的整理和分析第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社确定研究人群确定

16、研究人群u必须使用统一的入选和排除标准，以确必须使用统一的入选和排除标准，以确保试验组和对照组的可比性。保试验组和对照组的可比性。u入选的研究对象应能从试验中受益。入选的研究对象应能从试验中受益。u尽可能选择已确诊的或症状和体征明显尽可能选择已确诊的或症状和体征明显的病人做研究对象。的病人做研究对象。u尽可能不用孕妇作为研究对象。尽可能不用孕妇作为研究对象。u尽量选择依从者作研究对象。尽量选择依从者作研究对象。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社样本含量的确定样本含量的确定 决定样本量大小的因素：决定样本量大小的因素：u计数资料计数资料u计

17、量资料计量资料u检验的显著水平检验的显著水平和检验效能和检验效能1-1-u单侧检验或双侧检验单侧检验或双侧检验第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社水平相应水平相应的标准正的标准正态差态差N N：为计算所得一个组的样本大小：为计算所得一个组的样本大小对照对照组发组发生率生率试验试验组发生率组发生率为为1-水平相应的水平相应的标准正态差标准正态差样本量的计算公式样本量的计算公式 计数资料计数资料 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社公式适用于公式适用于N30N30时时 估计的估计的标准差标准差两

18、组连续变两组连续变量均值之差量均值之差水平相应的水平相应的标准正态差标准正态差为为1-水平相应的水平相应的标准正态差标准正态差 计量资料计量资料第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社(或或)单侧检验时单侧检验时Z(或或Z*)双侧检验双侧检验Z0.0052.582.810.0102.332.580.0251.962.330.051.641.960.11.281.640.20.841.28 表表6-1 不同不同或或水平的水平的z和和z值的标准值的标准正态差简表正态差简表*双侧检验时双侧检验时Z与单侧检验时相同与单侧检验时相同 第第7 7版版 流行病

19、学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社设立严格的对照设立严格的对照WhyWhy？ 不能预知的结局、疾病的自然史、霍桑效应、安慰剂不能预知的结局、疾病的自然史、霍桑效应、安慰剂效应、潜在的未知因素的影响效应、潜在的未知因素的影响常用的对照形式常用的对照形式u标准对照或称阳性对照标准对照或称阳性对照 u安慰剂对照或称阴性对照安慰剂对照或称阴性对照 u交叉对照交叉对照 u互相对照互相对照u自身对照自身对照第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社随机分组：随机分组：u随机分组的原则：随机化是为了使对照随机分组的原则：随机化是为

20、了使对照组与试验组具有可比性，提高研究结果组与试验组具有可比性，提高研究结果的真实性，减少偏倚。的真实性，减少偏倚。u随机分组的方法：随机分组的方法：简单随机法简单随机法区组随机法区组随机法分层随机法分层随机法第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社盲法的应用盲法的应用u单盲：研究对象不知分组情况。单盲：研究对象不知分组情况。u双盲：研究对象、研究者不知分组情双盲：研究对象、研究者不知分组情 况。况。u三盲：三盲： 研究对象、研究者、负责资料研究对象、研究者、负责资料收集者不知分组情况。收集者不知分组情况。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学

21、配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社盲法盲法设盲对象设盲对象受试者受试者观察者观察者结局评估或结局评估或数据分析者数据分析者不盲不盲单盲单盲双盲双盲三盲三盲 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社资料的收集与分析：资料的收集与分析：收集资料前，应该收集资料前，应该根据研究目的设计不同的调查表，在实根据研究目的设计不同的调查表，在实施过程中仔细纪录调查表中的各项内容。施过程中仔细纪录调查表中的各项内容。收集资料的过程，就是填写调查表、记收集资料的过程，就是填写调查表、记录和收集体检或实验室检查结果的过程，录和收集体检或实验室检查结果的

22、过程，其方法有访问法、信访法或电话访问法。其方法有访问法、信访法或电话访问法。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社u仔细核对资料仔细核对资料 u确定评价指标确定评价指标 常用的指标包括：常用的指标包括： 有效率有效率 不良事件发生率不良事件发生率 治愈率治愈率 相对危险度降低相对危险度降低 病死率病死率 绝对危险度降低绝对危险度降低 n n年生存率年生存率 需治疗人数需治疗人数第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社u主要的分析方法主要的分析方法 计量资料计量资料统计时用统计时用t t检验或检验

23、或F F（方（方差）分析，大样本正态分布资料还可差）分析，大样本正态分布资料还可用用U U检验。检验。计数资料计数资料统计时用统计时用X X2 2检验或非参检验或非参数检验，后者适用于计数资料呈等级数检验，后者适用于计数资料呈等级顺序关系时。顺序关系时。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社u资料分析时应注意的问题：仔细核对有无不能被资料分析时应注意的问题：仔细核对有无不能被利用的资料。利用的资料。包括：包括：排除，是指在筛选病人及将他们随机分排除，是指在筛选病人及将他们随机分 配到配到试验组或对照组时，有些病人不能被入选而试验组或对照组时，有

24、些病人不能被入选而被排除。被排除。退出，研究对象因种种原因退出研究。退出，研究对象因种种原因退出研究。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社多因素试验设计多因素试验设计 上述的随机对照试验设计是针对单因素上述的随机对照试验设计是针对单因素的。但是，在临床实际工作中经常是研究药的。但是，在临床实际工作中经常是研究药物不同剂量、不同给药途径的作用结果，用物不同剂量、不同给药途径的作用结果，用药不同时间的疗效，在常规治疗的基础上增药不同时间的疗效，在常规治疗的基础上增加实验用药等。这种情况下，就需要应用多加实验用药等。这种情况下，就需要应用多因素设

25、计方法（拉丁方设计、析因设计、正因素设计方法（拉丁方设计、析因设计、正交设计）。交设计）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社随机对照实验的偏倚及其控制随机对照实验的偏倚及其控制l选择偏倚选择偏倚l测量偏倚测量偏倚 l干扰和沾染干扰和沾染 l依从性依从性 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社非随机对照试验非随机对照试验 又称类实验，是一类有对照组但没有随又称类实验，是一类有对照组但没有随机分配，或完全没有同步对照组的试验方机分配，或完全没有同步对照组的试验方法。此类试验受控条件较差，所得研究

26、结法。此类试验受控条件较差，所得研究结果也不如随机对照试验的结果可靠。果也不如随机对照试验的结果可靠。非随机设立对照的试验非随机设立对照的试验 历史性对照研究方法历史性对照研究方法 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第三节第三节 现场试验和社区试验现场试验和社区试验概念概念 现场试验和社区试验都是在现场环境下进行现场试验和社区试验都是在现场环境下进行的干预研究，常用于对某种预防措施的效果进行评的干预研究，常用于对某种预防措施的效果进行评价。前者是在某一特定的环境下，以自然人群为研价。前者是在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象的试验研究，

27、干预措施实施的基本单位是个究对象的试验研究，干预措施实施的基本单位是个体；后者也有人称其为社区干预试验，是以社区人体；后者也有人称其为社区干预试验，是以社区人群整体为干预单位进行的试验研究，常用于评价不群整体为干预单位进行的试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。易落实到个体的干预措施的效果。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社主要目的主要目的 评价预防措施的效果评价预防措施的效果 验证病因和危险因素验证病因和危险因素 评价卫生服务措施和公共卫生实践的评价卫生服务措施和公共卫生实践的质量质量 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病

28、学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社设计类型设计类型随机对照试验随机对照试验 整群随机对照试验整群随机对照试验 类实验类实验第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社设计和实施中应注意的问题设计和实施中应注意的问题结局变量的确定结局变量的确定减少失访减少失访避免避免“沾染沾染”控制混杂因素控制混杂因素第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社评价效果的指标评价效果的指标保护率保护率 效果指数效果指数抗体阳转率抗体阳转率抗体几何平均滴度抗体几何平均滴度第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学

29、配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社研究实例研究实例现场试验现场试验 冻干水痘减毒活疫苗现场流行病冻干水痘减毒活疫苗现场流行病学保护效果研究学保护效果研究 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l研究目的研究目的 评价长春祈健生物制品有限公司评价长春祈健生物制品有限公司生产的冻干水痘減毒活疫苗（生产的冻干水痘減毒活疫苗（Varicella Attenuated Live Vaccine, Freeze-dried; VarV-Fd）的安全性及流行病学效果。）的安全性及流行病学效果。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人

30、 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l现场和研究对象选择现场和研究对象选择 在某县县城及其周边在某县县城及其周边3个乡（镇）个乡（镇）22所小学和所小学和21所幼儿园选择未患过水痘、流行性腮腺炎等所幼儿园选择未患过水痘、流行性腮腺炎等传染病，无接种禁忌证，过去未接种过水痘、传染病，无接种禁忌证，过去未接种过水痘、麻疹、流行性腮腺炎减毒活疫苗，且近一个月麻疹、流行性腮腺炎减毒活疫苗，且近一个月内未接种过其他预防性生物制品，年龄在内未接种过其他预防性生物制品，年龄在36岁的托幼机构儿童和年龄在岁的托幼机构儿童和年龄在79岁在校小学生岁在校小学生5192人，经询问病史、体检和临床判定健康，人，经询问

31、病史、体检和临床判定健康，智力正常，腋下体温智力正常，腋下体温37 者作为观察对象者作为观察对象 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l方法方法分组分组 按照随机双盲对照临床试验原则，按照随机双盲对照临床试验原则，将所有观察对象用随机数字表进行赋值将所有观察对象用随机数字表进行赋值分组，奇数为试验组，共分组，奇数为试验组，共2593人接种人接种VarV-Fd；偶数为对照组，共；偶数为对照组，共2599 人接种人接种麻疹麻疹-流行性腮腺炎联合减毒活疫苗流行性腮腺炎联合减毒活疫苗（MM 联合疫苗）。联合疫苗）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行

32、病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疫苗接种方法和次数疫苗接种方法和次数 试验组接种长春祈健试验组接种长春祈健生产的生产的VarV-Fd，所含活病毒量不低于，所含活病毒量不低于3.3 lgPFU（plague forming unit,蚀斑形成单位）蚀斑形成单位）或或2000PFU，批号，批号200706071，有效期至，有效期至2009-01-23；对照组接种武汉生物制品研究；对照组接种武汉生物制品研究所生产的所生产的MM 联合疫苗，批号联合疫苗，批号200712013-2，有效期至，有效期至2009-07-11。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫

33、卫 生生 出出 版版 社社 两种疫苗均为中国药品生物制品检定所批两种疫苗均为中国药品生物制品检定所批签发的合格市售产品。上述两种疫苗对每签发的合格市售产品。上述两种疫苗对每名观察对象均接种名观察对象均接种1剂，接种部位为上臂外剂，接种部位为上臂外侧三角肌附着处皮下注射，接种剂量为侧三角肌附着处皮下注射，接种剂量为0.5ml。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疾病监测疾病监测 接种疫苗接种疫苗2828天后，流行病学专业天后，流行病学专业人员对监测学校、托幼机构所有观察对象人员对监测学校、托幼机构所有观察对象进行定期随访，每周一次。每周一对上

34、周进行定期随访，每周一次。每周一对上周缺席儿童进行家访，并记录缺席原因，有缺席儿童进行家访，并记录缺席原因，有健康原因者，要对临床表现进行描述，并健康原因者，要对临床表现进行描述，并作初步诊断。作初步诊断。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社疾病诊断疾病诊断 依据水痘接触史、临床特征性疱依据水痘接触史、临床特征性疱疹、瘙痒等进行诊断，同时采集发病后急疹、瘙痒等进行诊断，同时采集发病后急性期和恢复期血清，应用膜抗原免疫荧光性期和恢复期血清，应用膜抗原免疫荧光抗体（抗体（fluorescent antibody to membrane antig

35、en，FAMA）试验检测血清水痘抗体，）试验检测血清水痘抗体，以抗体以抗体4 倍增长为诊断依据倍增长为诊断依据。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社结果结果u均衡性均衡性 两组共观察两组共观察5192人，其中试验组人，其中试验组2593人，对照组人，对照组2599人。试验组和对照人。试验组和对照组观察人群年龄、性别分布均衡性良好组观察人群年龄、性别分布均衡性良好（ X2年龄年龄=1.6596，P=0.198； X2性别性别=2.77，P=0.096）。）。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社

36、社u观察人群发病情况观察人群发病情况 从从2008年年11月月7日发现日发现第一例水痘到第一例水痘到2009年年6月底，在研究期间观月底，在研究期间观察的县城及其周边察的县城及其周边3个乡的个乡的22所小学和所小学和21所所幼儿园，共监测到水痘幼儿园，共监测到水痘103例，其中接种过例，其中接种过VarV-Fd或或MM联合疫苗的观察人群联合疫苗的观察人群44例，例，发病均以爆发形式发生，分布在发病均以爆发形式发生，分布在4所小学和所小学和幼儿园。幼儿园。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 发病集中在发病集中在59岁，男女性别比岁，男女性别比

37、1.44 1。44 例水痘病例中，有例水痘病例中，有29 例采集了急性期和恢例采集了急性期和恢复期双份血清，经复期双份血清，经FAMA方法检测，抗体水方法检测，抗体水平均呈平均呈4倍增长；倍增长；29例采集双份血清的病例采集双份血清的病例中，例中，5例接种了例接种了VarV-Fd，其余，其余24例接种例接种了了MM联合疫苗。全部联合疫苗。全部44例中，试验组发病例中，试验组发病7例，发病率例，发病率2.70，对照组发病，对照组发病37例，发例，发病率病率14.24，经二项分布极限式确切概率，经二项分布极限式确切概率法检验，差异有统计学意义（法检验，差异有统计学意义（P 0.001）。）。 第第

38、7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社u疫苗保护率疫苗保护率 疫苗保护率，疫苗保护率，PR=81.04。其中，。其中，P1= 对照组发病率，对照组发病率， P2 =试验组发病率。试验组发病率。PR的的95可信区间可信区间（CI），下限），下限PR-1.96 Spq= 65.75，上限，上限PR+1.96 Spq =96.33。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社u结论结论长春祈健生物制品有限公司生产的长春祈健生物制品有限公司生产的VarV-FdVarV-Fd疫苗对儿童水痘的感染具有良好的疫苗对儿童

39、水痘的感染具有良好的保护效果，其保护率可达到保护效果，其保护率可达到81.0481.04 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社社区干预试验社区干预试验 社区干预对高血社区干预对高血压和脑卒中预防效果评价压和脑卒中预防效果评价 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l背景及研究目的背景及研究目的 随着我国人口老龄化、医疗体制改革的深化、社随着我国人口老龄化、医疗体制改革的深化、社区卫生服务的扩展和延伸，高血压及其相关疾病区卫生服务的扩展和延伸，高血压及其相关疾病的流行情况日益严重，对预防工作不断

40、提出新问的流行情况日益严重，对预防工作不断提出新问题，需要加以解决。此外，中老年人的社会经济题，需要加以解决。此外，中老年人的社会经济条件也不一样，不同年龄组人群的高血压类型有条件也不一样，不同年龄组人群的高血压类型有所不同。故此，国家于所不同。故此，国家于1986-19901986-1990年在七城市开展年在七城市开展了以社区人群为基础的脑卒中预防研究，即了以社区人群为基础的脑卒中预防研究，即“中中国七城市脑卒中干预试验研究国七城市脑卒中干预试验研究”以使心脑血管病以使心脑血管病社区预防工作更加富有针对性。社区预防工作更加富有针对性。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民

41、民 卫卫 生生 出出 版版 社社l研究对象研究对象 上海研究点由于城市建设的原因，居民失访严重，上海研究点由于城市建设的原因，居民失访严重，多项研究终点资料无法收集，故而将上海队列剔多项研究终点资料无法收集，故而将上海队列剔除，仅对其余六城市资料总结分析。在北京、哈除，仅对其余六城市资料总结分析。在北京、哈尔滨、长春、郑州、长沙和银川六城市城区选择尔滨、长春、郑州、长沙和银川六城市城区选择2 2个不相邻、框架人口约为个不相邻、框架人口约为1 1万的自然人群，分别作万的自然人群，分别作为干预社区和对照社区，为干预社区和对照社区，19871987年年5 57 7月从两个社月从两个社区区3535岁以

42、上人群中分别选取岁以上人群中分别选取2 7002 700名既往无脑卒中名既往无脑卒中病史的居民作为队列人群，进行脑卒中危险因素病史的居民作为队列人群，进行脑卒中危险因素调查（基线调查）和体格检查，筛查高危对象。调查（基线调查）和体格检查，筛查高危对象。19901990年年5 57 7月对参加过基线调查者随访，内容同月对参加过基线调查者随访，内容同基线调查。基线调查。 第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l干预方法干预方法 基线调查后在干预社区开始全面干预，各研究单基线调查后在干预社区开始全面干预，各研究单位每周派医生到社区卫生服站对高危人群进

43、行干位每周派医生到社区卫生服站对高危人群进行干预，重点是高血压预防与控制，按照居民血压水预，重点是高血压预防与控制，按照居民血压水平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂症等进行平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂症等进行管理与治疗，同时对社区居民进行健康教育。对管理与治疗，同时对社区居民进行健康教育。对照社区则顺其原有医疗条件和就医情况，不予干照社区则顺其原有医疗条件和就医情况，不予干预。预。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l评价指标评价指标 研究期间观察两组研究对象的血压、研究期间观察两组研究对象的血压、BMIBMI的变化情的变化情况，并计算

44、糖尿病患病率、心脏病患病率、吸烟况，并计算糖尿病患病率、心脏病患病率、吸烟率、饮酒率、高血压等相关知识知晓率、高血压率、饮酒率、高血压等相关知识知晓率、高血压治疗率和控制率等指标。治疗率和控制率等指标。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l统计学方法统计学方法 采采用用SPSS 8.0进进行行统统计计学学分分析析。均均数数与与率率的的显显著著性性检检验验分分别别采采用用t检检验验与与2检检验验，分分析析比比较较两两组组间各指标的差异情况，从而判断干预的效果。间各指标的差异情况，从而判断干预的效果。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光

45、盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l结果结果高血压防治效果高血压防治效果 结果显示社区干预在控结果显示社区干预在控制血压方面取得了良好效果。无论是纵向制血压方面取得了良好效果。无论是纵向（19871987年与年与19901990年）还是横向（干预与对年）还是横向（干预与对照）比较，干预组的正常人和各类型病人照）比较，干预组的正常人和各类型病人SBPSBP和和DBPDBP的控制效果均优于对照的控制效果均优于对照（P P0.050.05）；）；3 3年间干预队列和对照队列年间干预队列和对照队列的高血压患病率均有所增加，但以对照队的高血压患病率均有所增加，但以对照队列中年人增加最突出（列中年

46、人增加最突出（P P0.010.01）。）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 进一步评价高血压的进一步评价高血压的“三率三率”即知晓即知晓率、治疗率和控制率，无论是中年人还是率、治疗率和控制率，无论是中年人还是老年人，干预组老年人，干预组“三率三率”都有显著改善都有显著改善（P0.001），老年人的改善程度明显好），老年人的改善程度明显好于中年人（于中年人（P0.01）。对照组）。对照组“三率三率”无明显下降。无明显下降。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社脑卒中预防效果脑卒中预防效果

47、19871987年年5 5月至月至19901990年年1212月月间，干预队列脑卒中发病的危险减少了间，干预队列脑卒中发病的危险减少了29%29%（HRHR=0.71,95%=0.71,95%CICI:0.58:0.580.870.87），死亡），死亡减少了减少了40% 40% （HRHR=0.60=0.60，95%95%CICI:0.42:0.420.860.86）。）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 按人群所患高血压类型评价干预效果，按人群所患高血压类型评价干预效果，结果显示无论在正常人和各类型高血压患结果显示无论在正常人和各类型高

48、血压患者中，干预队列脑卒中发病率和死亡率都者中，干预队列脑卒中发病率和死亡率都低于对照队列，其中在单纯收缩期高血压低于对照队列，其中在单纯收缩期高血压患组最为显著，发病率和死亡率都有明显患组最为显著，发病率和死亡率都有明显的降低（的降低（P P0.050.05）。）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 其次是复合高血压组，但在单纯舒张期其次是复合高血压组，但在单纯舒张期高血压组，虽然干预组脑卒中发病率和死高血压组，虽然干预组脑卒中发病率和死亡率也低于对照组，但未达到统计学显著亡率也低于对照组，但未达到统计学显著水平，而在难分类组的高血压患者

49、，干预水平，而在难分类组的高血压患者，干预和对照队列的脑卒中发病率和死亡率基本和对照队列的脑卒中发病率和死亡率基本一致，这再次表明积极治疗高血压是预防一致，这再次表明积极治疗高血压是预防脑卒中的有效手段。脑卒中的有效手段。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社全死因死亡情况全死因死亡情况 研究期间干预队列共有研究期间干预队列共有459459人死亡，死亡率为人死亡，死亡率为0.92/1000.92/100人年人年（459/49 957459/49 957），对照队列有），对照队列有565565人死亡，人死亡，死亡率为死亡率为1.12/1001.1

50、2/100人年（人年（565/50 393565/50 393），），对照队列死亡率明显高于干预队列对照队列死亡率明显高于干预队列（P P=0.047=0.047），），CoxCox分析表明，与对照队列分析表明，与对照队列相比，干预队列全死因死亡率降低相比，干预队列全死因死亡率降低11%11%（HRHR=0.89=0.89，95%95%CICI：0.780.780.990.99）。）。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l结论结论 社区干预可以有效地控制人群高血压社区干预可以有效地控制人群高血压患病率的上升，且对于老年人的效果明显患病率的上升

51、，且对于老年人的效果明显优于中年人；社区干预在改善高血压优于中年人；社区干预在改善高血压“三三率率”方面，特别是知晓率和治疗率也有良方面，特别是知晓率和治疗率也有良好效果；减少各类型高血压患者的脑卒中好效果；减少各类型高血压患者的脑卒中发病率和死亡率，使人群全死因死亡率降发病率和死亡率，使人群全死因死亡率降低低 。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第四节第四节 优缺点和注意的问题优缺点和注意的问题优点优点按照随机化的方法，将研究对象分为按照随机化的方法，将研究对象分为试验组和对照组，提高了可比性，能试验组和对照组，提高了可比性，能较好的控制

52、研究中的偏倚和混杂。较好的控制研究中的偏倚和混杂。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，通过随访将每个量和测量方法事先规定，通过随访将每个对象的干预过程和结局自始至终观察到底，对象的干预过程和结局自始至终观察到底，通过和对照组比较，最终的论证强度高。通过和对照组比较，最终的论证强度高。有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预和多个结局的关系。种干预和多个结局的关系。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配

53、套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社缺点缺点整个试验设计和实施条件要求高、控制整个试验设计和实施条件要求高、控制严、难度大，在实际工作中有时难以做严、难度大，在实际工作中有时难以做到。到。受干预措施适用范围的约束，所选择的受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以至会不同程度研究对象代表性不够，以至会不同程度的影响实验结果推论到总体。的影响实验结果推论到总体。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社研究人群数量大，随访时间长，因此依从研究人群数量大，随访时间长，因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。性不易做得很好，影响实验效应的评价。由于研究因素是研究者为实现研究目的而由于研究因素是研究者为实现研究目的而施加于研究对象，故容易涉及伦理道德问施加于研究对象，故容易涉及伦理道德问题。题。第第7 7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社应注意的问题应注意的问题l伦理道德（伦理道德（ethicsethics）问题）问题l可行性问题可行性问题l随机化分组和均衡性问题随机化分组和均衡性问题l报告研究结果要注意的问题报告研究结果要注意的问题