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1、肿瘤放射治疗的方法湘雅医院肿瘤科 洪继东前言 放射治疗已有放射治疗已有100100多年的历史，同手术、化疗并称为多年的历史，同手术、化疗并称为肿瘤的三大治疗手段，在有些肿瘤中疗效尤为突出，是根肿瘤的三大治疗手段，在有些肿瘤中疗效尤为突出，是根治性的治疗手段，如鼻咽癌、宫颈癌等恶性肿瘤。国内约治性的治疗手段，如鼻咽癌、宫颈癌等恶性肿瘤。国内约有有7070的恶性肿瘤病人需用放射治疗，美国的恶性肿瘤病人需用放射治疗，美国8383年统计约有年统计约有6060左右，通俗地讲放射治疗就是用放射线来治疗肿瘤。左右，通俗地讲放射治疗就是用放射线来治疗肿瘤。一一 放射线的种类放射线的种类 低线性能量传递射线低线
2、性能量传递射线 一般传能线密度在一般传能线密度在10kev/m10kev/m以下，如千伏以下，如千伏X X线，钴线，钴6060线和来自医用加速器的高能线和来自医用加速器的高能X X线、电子束和质子线。线、电子束和质子线。 高线性能量传递射线高线性能量传递射线 一般传能线密度在一般传能线密度在10kev/m10kev/m以上，如中子射线、负以上，如中子射线、负 介子、重离子射线都是质量较高介子、重离子射线都是质量较高的粒子射线。的粒子射线。射线种类 放疗中经常用到的是钴放疗中经常用到的是钴6060治疗机的治疗机的 线，医用直线加速器产生线，医用直线加速器产生的高能的高能X X线和电子束。线和电子
3、束。 1. 1. 钴钴6060射线的特点射线的特点 钴钴6060射线的半衰期射线的半衰期5.275.27年，平均每月衰年，平均每月衰变约变约1 1，钴，钴6060射线平均能量射线平均能量1.25Mev1.25Mev单能，与一般深部单能，与一般深部X X线机线机（200200400KV400KV）相比，除能量高，单能外，还有以下特点：）相比，除能量高，单能外，还有以下特点： （1 1）穿透力强，钴）穿透力强，钴6060射线穿过吸收介质时的衰减率比低能射线穿过吸收介质时的衰减率比低能X X线低。线低。 (2) (2) 保护皮肤，钴保护皮肤，钴6060射线最大的能量吸收发生在皮下射线最大的能量吸收发
4、生在皮下4 45mm5mm处，处，皮肤剂量相对较小，因此给与同样的肿瘤剂量，钴皮肤剂量相对较小，因此给与同样的肿瘤剂量，钴6060射线引起的射线引起的皮肤反应比低能皮肤反应比低能X X线轻得多。线轻得多。 （3 3）骨和软组织有相同的吸收剂量）骨和软组织有相同的吸收剂量 低能低能X X线光电效应占主要优势，骨线光电效应占主要优势，骨中的吸收剂量要比软组织中大的多，而钴中的吸收剂量要比软组织中大的多，而钴6060射线康普顿散射占主射线康普顿散射占主要优势，剂量吸收在骨和软组织中近似相等，因此不至于引起骨损伤，要优势，剂量吸收在骨和软组织中近似相等，因此不至于引起骨损伤，在骨和软组织交界面，等剂量
5、曲线变化较小，治疗剂量比较准确。在骨和软组织交界面，等剂量曲线变化较小，治疗剂量比较准确。射线种类 （4 4）旁向散射少，钴）旁向散射少，钴6060线次级散射主要向前，射线几何束以外的旁向线次级散射主要向前，射线几何束以外的旁向散射比低能散射比低能X X线少的多。线少的多。 2. 2.医用直线加速器产生的高能医用直线加速器产生的高能X X线和电子束线和电子束 目前市场上电子直线加速器主要有两种类型：低能单光子直线加速器和目前市场上电子直线加速器主要有两种类型：低能单光子直线加速器和（中）高能双光子电子束的直线加速器，临床使用经验证明，约（中）高能双光子电子束的直线加速器，临床使用经验证明，约5
6、050的深部的深部肿瘤，肿瘤，6-MVX6-MVX线可满足要求，对于一些较深部位的肿瘤，如胸腹部肿瘤，使线可满足要求，对于一些较深部位的肿瘤，如胸腹部肿瘤，使用较高能量的用较高能量的X X线（线（151518MV18MV）仍有一定的优点。高能电子束的物理特点适）仍有一定的优点。高能电子束的物理特点适用于治疗表浅的偏位肿瘤，其电子束能量用于治疗表浅的偏位肿瘤，其电子束能量4 420MeV20MeV的范围较好。的范围较好。 （1 1）对于中低能的）对于中低能的X X射线，最大剂量点基本位于接近模体表面，随着深度射线，最大剂量点基本位于接近模体表面，随着深度的增加，深度剂量逐渐减少。而高能的增加，深
7、度剂量逐渐减少。而高能X X线（线（ ）线表面剂量比较低，随着深度）线表面剂量比较低，随着深度的增加，深度剂量逐渐增加，直到达到最大剂量点，从表面到最大剂量深度的增加，深度剂量逐渐增加，直到达到最大剂量点，从表面到最大剂量深度剂量点深度称为剂量建成区，此种效应叫剂量建成效应。建成效应的主要优剂量点深度称为剂量建成区，此种效应叫剂量建成效应。建成效应的主要优点是可以保护皮肤，使皮肤免于剂量的损伤。点是可以保护皮肤，使皮肤免于剂量的损伤。 加速器产生高能加速器产生高能X X线与钴线与钴6060线相比，穿透力更强，百分深度量更大，线相比，穿透力更强，百分深度量更大，旁向散射更小，几乎没有半影。旁向散
8、射更小，几乎没有半影。射线种类 （ 2 2 ）高能电子束的剂量分布特点）高能电子束的剂量分布特点 在临床放疗中约有在临床放疗中约有1515的照射野要用到高能电子束，高能电子束的照射野要用到高能电子束，高能电子束的百分剂量分布大致分为四部分：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌的百分剂量分布大致分为四部分：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和落区和X X线污染区。对线污染区。对X X、 线沿射线入射方向靶体积后方的正常组织，线沿射线入射方向靶体积后方的正常组织，不可避免的要受到一定辐射剂量，高能电子束由于具有有限的射程，不可避免的要受到一定辐射剂量，高能电子束由于具有有限的射程，可以有效的避免对靶区后
9、深部组织的照射，这是高能电子束最重要的可以有效的避免对靶区后深部组织的照射，这是高能电子束最重要的剂量学特点。由于高能电子束易于散射，表面剂量较高。剂量学特点。由于高能电子束易于散射，表面剂量较高。 在到达高剂量坪区后，高能电子束剂量迅速跌落，以至能很好在到达高剂量坪区后，高能电子束剂量迅速跌落，以至能很好地保护肿瘤后的正常组织，基于高能电子束的剂量学特性，它主要用地保护肿瘤后的正常组织，基于高能电子束的剂量学特性，它主要用于治疗表浅或偏位的肿瘤和侵润的淋巴结。于治疗表浅或偏位的肿瘤和侵润的淋巴结。临床剂量学原则 肿瘤剂量要求准确肿瘤剂量要求准确 照射野应对准所要治疗的肿瘤区即靶区照射野应对准
10、所要治疗的肿瘤区即靶区 治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀 剂量变化梯度不能超过剂量变化梯度不能超过55，即达到即达到9090的剂量分布的剂量分布 射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量 保护肿瘤周围重要器官免收照射，至少不能使它们接受其允许耐受保护肿瘤周围重要器官免收照射，至少不能使它们接受其允许耐受量的范围量的范围二 临床常用的放疗设备 （一）钴（一）钴6060治疗机治疗机 产生产生 线线 （二）医用直线加速器（二）医用直线加速器 长生中高能长生中高能X X线和各档高能电子束线和各档高能
11、电子束 （三）高剂量率后装治疗机（三）高剂量率后装治疗机 适用于腔内和组织间插植治疗适用于腔内和组织间插植治疗 （四）模拟定位机（四）模拟定位机 将将X X线球管代替钴线球管代替钴6060治疗机钴源或医用加速器的高能治疗机钴源或医用加速器的高能X X线源，安装在模拟定位机的旋转等中心机架的一端，影像增强器安装在类似线源，安装在模拟定位机的旋转等中心机架的一端，影像增强器安装在类似于治疗机的平衡锤位置，采用类似于治疗机治疗床的运动功能和结构尺寸的于治疗机的平衡锤位置，采用类似于治疗机治疗床的运动功能和结构尺寸的诊断型定位床。诊断型定位床。 常规模拟定位机的功能常规模拟定位机的功能 1. 1.靶区
12、和重要器官的定位靶区和重要器官的定位 2. 2.确定靶区或危及器官的运动范围确定靶区或危及器官的运动范围 3. 3.治疗方案的确认（治疗前模拟）治疗方案的确认（治疗前模拟） 4. 4.勾画设野和定位、摆位参考标记勾画设野和定位、摆位参考标记 5. 5.拍摄设野定位片或证实片拍摄设野定位片或证实片 6. 6.检查设野档块的形状和位置检查设野档块的形状和位置 放射治疗的目的 （五）（五）3D3D治疗计划系统治疗计划系统 治疗计划系统为制定一个治疗方案的全过程，根据计算机输入的患者治疗部位的解治疗计划系统为制定一个治疗方案的全过程，根据计算机输入的患者治疗部位的解剖材料如外轮廓、靶区以及重要组织和器
13、官的轮廓及相关组织密度等，安排合适的设剖材料如外轮廓、靶区以及重要组织和器官的轮廓及相关组织密度等，安排合适的设野，包括使用锲形滤过板、设野档块或组织补偿器进行剂量计算，得到所需的剂量分野，包括使用锲形滤过板、设野档块或组织补偿器进行剂量计算，得到所需的剂量分布。调强适形治疗计划均采用逆向治疗计划设计。布。调强适形治疗计划均采用逆向治疗计划设计。 三三 放射治疗的目的放射治疗的目的 根据肿瘤放射治疗的目的可分为根治性放疗和姑息性放疗根据肿瘤放射治疗的目的可分为根治性放疗和姑息性放疗 （一）根治性放疗（一）根治性放疗 经过适当剂量的放疗后患者可以长期生存而无严重的并发症，治疗的目的是根治肿瘤。经
14、过适当剂量的放疗后患者可以长期生存而无严重的并发症，治疗的目的是根治肿瘤。 1 1 鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽位于头颈部较深的部位，结构复杂，周围有许多的重要的血管和鼻咽位于头颈部较深的部位，结构复杂，周围有许多的重要的血管和神经，手术治疗困难，鼻咽癌多属低分化鳞癌，放疗属中度敏感，可把原发灶和颈淋神经，手术治疗困难，鼻咽癌多属低分化鳞癌，放疗属中度敏感，可把原发灶和颈淋巴结包括在一个照射野内，鼻咽癌首选放疗，巴结包括在一个照射野内，鼻咽癌首选放疗，5 5年生存率年生存率5050左右。左右。 2 2 喉癌喉癌 早期声门癌放疗的效果和手术相似，放疗可保持发声功能，生活质量早期声门癌放疗的效果和手术相似，
15、放疗可保持发声功能，生活质量较高，放疗失败后仍可手术挽救，因此放疗可作为早期声门癌的首选治疗方法。较高，放疗失败后仍可手术挽救，因此放疗可作为早期声门癌的首选治疗方法。 3 3 皮肤癌皮肤癌 皮肤癌可用手术、激光、冷冻等方法治疗，但对于颜面部皮肤癌，皮肤癌可用手术、激光、冷冻等方法治疗，但对于颜面部皮肤癌，上述治疗方法常遗留疤痕，破坏容颜，头颈部皮肤癌血运丰富，放疗较敏感，选用放上述治疗方法常遗留疤痕，破坏容颜，头颈部皮肤癌血运丰富，放疗较敏感，选用放疗不仅可根治肿瘤，还可保持较好的头面部外观，美容效果好。疗不仅可根治肿瘤，还可保持较好的头面部外观，美容效果好。放射治疗方式 4 4 宫颈癌宫颈
16、癌 早期宫颈癌放疗和手术均可取得较好疗效，但晚期宫颈癌只能放疗，结合早期宫颈癌放疗和手术均可取得较好疗效，但晚期宫颈癌只能放疗，结合外照射和后装治疗，外照射和后装治疗，期宫颈癌期宫颈癌5 5年生存率年生存率50506060。 （二）（二） 姑息性放疗姑息性放疗 姑息性放疗分为高姑息性放疗和低姑息性放疗，高姑息性放疗不仅缓解晚期肿瘤姑息性放疗分为高姑息性放疗和低姑息性放疗，高姑息性放疗不仅缓解晚期肿瘤患者的疼痛、梗阻、出血等症状，减轻病人痛苦，提高生活质量外，还能延长病人生患者的疼痛、梗阻、出血等症状，减轻病人痛苦，提高生活质量外，还能延长病人生命。低姑息性放疗仅能减轻病人痛苦，不能延长病人生命
17、，但有时低姑息性放疗可转命。低姑息性放疗仅能减轻病人痛苦，不能延长病人生命，但有时低姑息性放疗可转为高姑息性放疗。为高姑息性放疗。 四四 放射治疗方式放射治疗方式 放射治疗方式分为外照射和近距离治疗放射治疗方式分为外照射和近距离治疗 目前放疗仍以外照射为主，部分病例使用调强适形放疗，部分病例还要辅以近距目前放疗仍以外照射为主，部分病例使用调强适形放疗，部分病例还要辅以近距离治疗，如鼻咽癌、宫颈癌、直肠癌、食管癌等。外照射通俗地讲就是放射源置于体离治疗，如鼻咽癌、宫颈癌、直肠癌、食管癌等。外照射通俗地讲就是放射源置于体外对肿瘤进行照射。外对肿瘤进行照射。 （一）外照射（一）外照射 1 1 标准源
18、皮距治疗标准源皮距治疗 放射源距离皮肤等于标准源皮距的外照射。如钴放射源距离皮肤等于标准源皮距的外照射。如钴6060治疗机治疗机80cm80cm，医用直线加速器，医用直线加速器100cm100cm。 2 2 等中心放疗等中心放疗 将肿瘤置于治疗机旋转等中心处的外照射，当机架旋转时，放射将肿瘤置于治疗机旋转等中心处的外照射，当机架旋转时，放射源距肿瘤中心的距离不变，等于治疗机的旋转等中心半径，而源皮距可以不等。源距肿瘤中心的距离不变，等于治疗机的旋转等中心半径，而源皮距可以不等。放射治疗方式 3 3 调强适形放疗调强适形放疗 （1 1） 适形放射治疗适形放射治疗 使得高剂量分布的形状在三维方向上
19、与病变使得高剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，从这个意义来说学术界把它称为三维适形放射（靶区）的形状一致，从这个意义来说学术界把它称为三维适形放射治疗。治疗。 （2 2） 调强适形放射治疗调强适形放射治疗 为达到剂量分布的三维适形，必须满足以为达到剂量分布的三维适形，必须满足以下的必要条件：下的必要条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致。的形状一致。要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个设野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件设野内诸点的
20、输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件的即适形放射治疗，同时满足以上两个条件的叫调强适形放疗。的即适形放射治疗，同时满足以上两个条件的叫调强适形放疗。放射治疗方式 （二）近距离放射治疗（二）近距离放射治疗 外照射即通过人体体表的照射，如钴外照射即通过人体体表的照射，如钴6060远距离治疗，医用直远距离治疗，医用直线加速器高能线加速器高能X X线、电子束治疗，而近距离治疗指腔内、管内、组织线、电子束治疗，而近距离治疗指腔内、管内、组织间、手术中和模治疗。近距离治疗中的腔内、管内治疗常用钴间、手术中和模治疗。近距离治疗中的腔内、管内治疗常用钴6060和和铱铱192192治疗，而铱治疗，而
21、铱192192更适合于近距离治疗，因其能量低便于防护。更适合于近距离治疗，因其能量低便于防护。 1 1 近距离治疗的特点近距离治疗的特点 局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降，但单管照射（如照射食局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降，但单管照射（如照射食管癌）近源处剂量很高，而距离稍大后剂量下降很快。管癌）近源处剂量很高，而距离稍大后剂量下降很快。 照射范围内剂量分布不均匀，近源处剂量高。照射范围内剂量分布不均匀，近源处剂量高。 照射时间短。照射时间短。 一次连续或分次照射。一次连续或分次照射。 2 2 现代近距离治疗的特点现代近距离治疗的特点 后装后装放射治疗方式 单一高活度放射源，源由微机控制
22、的步进马达驱动。单一高活度放射源，源由微机控制的步进马达驱动。 剂量分布由计算机进行计算。剂量分布由计算机进行计算。 3 3 近距离治疗剂量率的划分近距离治疗剂量率的划分 低剂量率低剂量率2 24Gy/h4Gy/h 中剂量率中剂量率4 412Gy/h12Gy/h 高剂量率高剂量率12Gy/h12Gy/h 临床广泛采用高剂量率后装治疗，治疗时间短，施源器固定后不易临床广泛采用高剂量率后装治疗，治疗时间短，施源器固定后不易发生移位，均采用分次照射，且每次剂量和总剂量均低于低剂量率后发生移位，均采用分次照射，且每次剂量和总剂量均低于低剂量率后装。装。4 4 近距离治疗的内容、适应症和禁忌症近距离治疗
23、的内容、适应症和禁忌症 近距离治疗主要用于外照射后残存或复发病变，或者是小病变且没有近距离治疗主要用于外照射后残存或复发病变，或者是小病变且没有淋巴结或淋巴结转移已控制，无远地转移。淋巴结或淋巴结转移已控制，无远地转移。放射治疗方式腔内或管内照射，广泛应用于鼻腔、鼻咽、口腔、腔内或管内照射，广泛应用于鼻腔、鼻咽、口腔、气管、支气管、食管、胆管、肝管、阴道、宫颈、气管、支气管、食管、胆管、肝管、阴道、宫颈、宫体、直肠和肛管的治疗。宫体、直肠和肛管的治疗。组织间插植适应症组织间插植适应症 最常应用于外照射后，最常应用于外照射后，病变小，病变小，界限清楚局限，最好是放射敏感性中界限清楚局限，最好是放
24、射敏感性中度以上，无淋巴结和远地转移者。其禁忌症度以上，无淋巴结和远地转移者。其禁忌症 靶靶体积过大，组织间照射后易发生坏死，体积过大，组织间照射后易发生坏死，肿瘤界肿瘤界限不清楚，限不清楚，肿瘤侵犯骨，治愈机会少且容易发肿瘤侵犯骨，治愈机会少且容易发生骨坏死，生骨坏死，肿瘤体积难以确定，容易造成某一肿瘤体积难以确定，容易造成某一部位的超量或低量。部位的超量或低量。放射治疗方式 组织间照射使用广泛，包括脑、头颈部、肺、胸膜及肢体软组织组织间照射使用广泛，包括脑、头颈部、肺、胸膜及肢体软组织肉瘤。肉瘤。 术中照射术中照射 术中置管，术后照射，其优点可以克服一般术中只能照术中置管，术后照射，其优点可以克服一般术中只能照射一次的缺点，可以在术后一定时间内分次照射。射一次的缺点，可以在术后一定时间内分次照射。 模照射模照射 可以制成不同的模（施源器）来照射不同部位的肿瘤。可以制成不同的模（施源器）来照射不同部位的肿瘤。此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
