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1、神经外科病人的血糖管理神经外科病人的血糖管理神经外科神经外科1主要内容 一、神经外科病人血糖升高的机制一、神经外科病人血糖升高的机制 二、高血糖对神经系统的影响二、高血糖对神经系统的影响 三、血糖水平和患者预后的关系三、血糖水平和患者预后的关系 四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理 五、胰岛素的种类及注意事项五、胰岛素的种类及注意事项2一、神经外科血糖升高的机制一、神经外科血糖升高的机制复杂，国内外公认的是神经内分泌紊乱所致应激性血糖升高下丘脑-垂体系统损伤：儿茶酚胺的升高胰岛素量相对不足和胰岛素抵抗：脑损伤程度越重，胰岛素抵抗指数的值越高药物的影响：含糖溶液的输注、糖皮质激素
2、的应用3二、高血糖对神经系统的影响二、高血糖对神经系统的影响1、无氧代谢，乳酸中毒2、自由基生成3、影响血脑屏障，引起脑水肿4、与脑梗塞的出血转化有关5、降低免疫功能，增加感染4三、血糖水平和患者预后的关系三、血糖水平和患者预后的关系高血糖是判断病情变化及预后的标准之一,同时可加重脑功能损害。张新民在急性脑出血血糖变化与病死率的临床探讨对165名脑出血者的血糖变化和预后关系中，认为发病后血糖越高者，愈后越差，病死率越高，同时提示脑损伤程度严重。baird等对卒中患者行皮下血糖检测72h，发现高血糖患者梗死体积增加更多，即高血糖和梗死体积的变化呈独立相关。5三、血糖水平和患者预后的关系三、血糖水
3、平和患者预后的关系血糖控制4.4-6.1mmol/L10.0-11.1mmol/L感染性并发症发生率22.041.3%宋大刚等对96例合并应激性高血糖的重型颅脑损伤患者随机分组实施强化胰岛素治疗或常规治疗得出的结论：宋大刚等2010年强化胰岛素治疗对重型颅脑外伤后高血糖患者感染性并发症的疗效探讨6柴瑞丽、史辉不同血糖水平对重型颅脑损伤预后的影响表明将血糖控制在68mmolL，也可明显降低死亡率，且更为安全，避免大剂量的RI治疗有可能导致低血糖和低血钾的危险。7四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理血糖控制范围及手段未达成共识：但是均认为持续的高血糖会加重脑损害，应给予胰岛素治疗。
4、对于高血压脑出血，穆吉兴等的研究认为,运用强化胰岛素治疗用量,将血糖水平24h维持在4.56.5mmol/L,可以改善患者预后。作者：穆吉兴刘素霞强化胰岛素治疗对脑出血后高血糖患者预后的临床观察脑与神经疾病杂志2008年第16卷第3期8四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理对于颅脑手术后，段颖等的研究认为用普通胰岛素持续微量泵输注控制血糖:空腹血糖6.1mmol/L,餐后2h血糖8.9mmol/L明显改善患者的近期预后，有积极推广价值。段颖，刘高雯，刘博普通胰岛素持续微量泵输注控制颅脑手术后血糖水平的临床应用实用心脑肺血管病杂志2008年1O月第16卷第10期9四、神经外科病人的
5、血糖管理四、神经外科病人的血糖管理脑出血和重型颅脑伤术后陈洁波认为开始正规胰岛素皮下注射6U/Q6H，通过监测血糖，调整胰岛素用量可以有效地控制应激性高血糖的发生，且可以使血糖处在一个较为平稳的状态。认为患者术后血糖维持在10mmolL以下即可，不必达到正常水平。陈洁波上海市杨浦区中心医院脑出血和重型颅脑伤术后的高血糖控制中国医药指南2010年1月第8卷第1期10四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理缺血性卒中缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识血糖管理的中国专家共识高血糖是卒中的危险因素高血糖是卒中的危险因素合并高血糖的卒中患者其梗死灶体积及梗死灶体积的增加显著高于血糖正常
6、的患者高血糖对缺血性卒中高血糖对缺血性卒中/TIA患者预后的影响患者预后的影响神经功能恢复更加缓慢，并发症更多，再发急性心脑血管意外风险更大。11四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理负荷后高血糖对缺血性卒中负荷后高血糖对缺血性卒中/TIA的影响的影响负荷后血糖（包括正常餐后血糖和OGTT诊断试验葡萄糖负荷后血糖）与大血管并发症的关系更密切卒中急性期高血糖的处理卒中急性期高血糖的处理 无论何种形式的高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗。早期、良好的血糖控制早期、良好的血糖控制血糖控制目标个体化，避免低血糖血糖控制目标个体化，避免低血糖多重危险因素综合干预多重危险因素
7、综合干预12四、神经外科病人的血糖管理四、神经外科病人的血糖管理作者：缺血性卒中/TIA血糖管理中国专家共识组13低血糖大脑缺能量性代谢不良，影响患者预后严重低血糖可以诱发心绞痛、心肌梗死或脑血管意外；反复或持续低血糖可以导致神经系统的不可逆损伤，甚至昏迷、死亡。适量补偿性的糖量，来抵消伤后脑组织代谢亢进的耗能需求，加强血糖的测，防止低血糖的发生。14胰岛素选择 急性期口服降糖药效果不明显，需使用胰岛素进行治疗，一般治疗分静脉和皮下 所有胰岛素血管给药参照人的正规胰岛素， 经皮下给药，正规胰岛素在2030分钟内起效，并且可持续23小时。静脉给药，正规胰岛素35分钟起效，作用可持续2030分钟。
8、15危重病人组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定。所以在这种情况下，连续普通胰岛素静脉应用是最好的选择。16注射注射五、胰岛素五、胰岛素123423种类和剂型种类和剂型不良反应不良反应保存保存 17(一)、种类和剂型1、按作用的时间分超短效（速效）：诺和锐、优泌乐短效：普通胰岛素、诺和灵、优泌林中效胰岛素：诺和灵、优泌林、PZI超短效预混：诺和锐30特充、优泌乐25短效预混：诺和灵30、优泌林30、诺和灵50长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素、诺和平1819短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可
9、以皮下注射、肌肉注射可以皮下注射、肌肉注射静脉点滴静脉点滴起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R20中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.5小
10、时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N21预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维
11、持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 30R30R30%70%30R22预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛双时相低精蛋白锌人胰岛素素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8
12、10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 50R50R50%50%50R23胰岛素类似物 治疗全面升级 速效速效速效速效诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐 特充、笔芯特充、笔芯特充、笔芯特充、笔芯橙色橙色橙色橙色 预混预混预混预混诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐30303030特充、笔芯特充、笔芯特充、笔芯特充、笔芯深蓝色深蓝色深蓝色深蓝色24诺和锐 30餐前立即注射餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活
13、质量25(一)、种类和剂型2、按成份分动物胰岛素:普通胰岛素（牛胰岛素）人胰岛素：诺和灵R、诺和灵30R及优泌林笔芯、优泌林笔芯、优泌林30R笔芯胰岛素类似物：超短效（诺和锐、优泌乐）、超短效预混（诺和锐30特充、优泌乐25）、长效人胰岛素（甘精胰岛素、诺和平）26(一)、种类和剂型普通胰岛素（牛胰岛素）长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素）超短效、超短效预混类似物27(一)、种类和剂型3、按生产公司分诺和公司：诺和灵诺和公司：诺和灵R、N、30R、50R，诺和锐、诺和锐诺和锐、诺和锐3028(一)、种类和剂型礼来公司：优泌林礼来公司：优泌林R、N、30R，优泌乐、，优泌乐、优泌乐优泌乐2529(一
14、)、种类和剂型安万特公司：甘精胰岛素安万特公司：甘精胰岛素30（二）胰岛素的保存1、未使用前：用保鲜盒盛放置于28的冰箱内保存（不要太接近冷冻室）。如无冰箱请放于阴凉通风处保存，不要将胰岛素暴露于热源或直接光照下。不要将其冷冻，冷冻后胰岛素不得使用。按包装盒标示的有效期内使用。31（二）胰岛素的保存未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。323333（二）胰岛素的保存避免阳光直射避免用干冰避免长时间震荡需准备备用的胰岛素乘飞机时不能托运，需随身携带在室外温度过高时，外出建议使用保温袋33（二）胰岛素的保存2、开启使用后：普通瓶装胰岛素25以下或28冰箱内保存，有效期4
15、2天笔芯装胰岛素25以下室内，最好不要放于冰箱内，有效期28天。开启后应注明有效日期，过期不得使用。不使用时应盖上笔帽，避光保存。34（四）不良反应低血糖反应（低血糖反应（低血糖反应（低血糖反应（hypoglycemia reaction）过敏反应（过敏反应（过敏反应（过敏反应（anaphylactic response）耐受性（耐受性（耐受性（耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩缩缩缩 其它：胰岛素性水肿、其它：胰岛素性水肿、眼屈光不正、体
16、重增加、皮下红肿、淤血35（三）胰岛素的注射（三）胰岛素的注射1、普通1ml注射器：以ml为单位，4u/0.1ml,为分体式针座，注射死腔为0.050.1ml，误差大，针头长1.5cm，一般只适合于加药（400U）时用。胰岛素专用注射器：以单位为刻度，每支40单位，采用固定式针座，注射死腔0.007ml，针头长1.2cm，用作普通胰岛素（400U）注射。注意：1ml注射器只适用于400U瓶装胰岛素禁止抽吸笔式胰岛素！使用酒精消毒，有研究表明，安尔碘及碘伏会减弱胰岛素的活性36（三）胰岛素的注射（三）胰岛素的注射3、胰岛素注射笔：如优伴笔、诺和笔，使用专用笔芯（300U）和笔用针头。胰岛素特充笔
17、：如甘精胰岛素、诺和锐特充、诺和锐30特充，使用笔用针头。37复温复温安装针尖安装针尖选择注射部位选择注射部位消毒皮肤消毒皮肤皮下注射皮下注射等待等待1010秒后拔出针头秒后拔出针头胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法5mm8mm12.7mm38 （三）胰岛素的注射（三）胰岛素的注射 正确的胰岛素注射应是正确的胰岛素注射应是皮下注射皮下注射 注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感 注射至真皮层的危害注射至真皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛39 胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择 腹部腹部 大腿外侧大腿外侧 手臂外侧四分之一处手臂外侧四分
18、之一处 臀部臀部 人体正面人体正面人体背面人体背面40捏起皮肤注射的重要性捏起皮肤注射的重要性 保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法正确捏起皮肤的方法不正确捏起皮肤的方法不正确捏起皮肤的方法胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法41胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法注射完成后应立即将针头从注射注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液；笔上取下，避免空气进入药液；注射剂量不准确。注射剂量不准确。注射完胰岛素的部位应避免激烈注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动。运动会加快胰岛素的吸的运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。收，出现低血糖现象。4243
19、43使用前使用前使用前使用前使用一次使用一次使用一次使用一次 使用两次使用两次使用两次使用两次使用六次使用六次使用六次使用六次针头重复使用针头重复使用 安全吗？安全吗？43注意事项根据胰岛素的剂型选择进餐时间。合理选择注射部位，避开炎症，硬结，瘢痕等部位。注射部位及注射针头每次更换。44（三）胰岛素的注射（三）胰岛素的注射胰岛素注射泵（CSLL）：又称持续皮下胰岛素注射，由胰岛素泵与专用管路组成。45胰岛素注射方式的改进胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约100克,如一台寻呼机大小，携带方便。 胰岛素泵46非注射用胰岛素正在研究中的其它非注射胰岛素给药途径包括: 口腔喷雾 鼻腔给药 直肠栓剂给药 均还在研究阶段 滴眼剂 透皮或口腔粘膜给药 47It is not impossible, if we work togetherThen, I can reach it.48
