《牙体牙髓病学课件：第十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《牙体牙髓病学课件：第十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十七章第十七章牙髓病和根尖周病治疗概述牙髓病和根尖周病治疗概述第一节第一节治疗原则和治疗计划治疗原则和治疗计划一、治疗原则一、治疗原则保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙保存活髓保存活髓牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能通过促进牙髓防御性保护反应通过促进牙髓防御性保护反应保存具有正常生理功能的牙髓保存具有正常生理功能的牙髓可复性牙髓炎的恒牙可复性牙髓炎的恒牙Reversiblepulpitis根尖孔未形成的年轻恒牙根尖孔未形成的年轻恒牙Immatureteeth保存患牙保存患牙牙髓修复再生能力有限牙髓修复再生能
2、力有限去除病变牙髓，冠部修复体保护牙体硬组织去除病变牙髓，冠部修复体保护牙体硬组织不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎Irreversiblepulpitis根尖周病根尖周病Apicalperiodontitis二、治疗计划二、治疗计划治疗计划的制定治疗计划的制定患牙患牙病变的程度、位置、与邻近解剖结构的关系病变的程度、位置、与邻近解剖结构的关系患者患者的全身健康状况、依从性和就诊时机的全身健康状况、依从性和就诊时机医护人员医护人员的经验、医疗设备和器械的经验、医疗设备和器械（一）治疗程序（一）治疗程序1.控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛2.完成主诉患牙的牙髓治疗完成主诉患牙的
3、牙髓治疗3.拔除无保留价值的患牙拔除无保留价值的患牙4.治疗其他患牙治疗其他患牙5.治疗其他牙髓病患牙，再处理根管治疗失败患牙治疗其他牙髓病患牙，再处理根管治疗失败患牙6.牙周治疗牙周治疗7.修复治疗修复治疗首先缓解疼痛并去除感染物首先缓解疼痛并去除感染物控制患牙的急性症状后再进行全面检查和治疗控制患牙的急性症状后再进行全面检查和治疗 （二）术前谈话（二）术前谈话治疗程序治疗程序其他可选择的治疗方法其他可选择的治疗方法预后预后并发症并发症费用费用疗程疗程根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书 请阅读以下同意书，若您同意下列内容，请在治疗开始前签字。请阅读以下同意书，若您同意下列内容，请在治疗开始
4、前签字。 本人因诊断为本人因诊断为_,同意授权同意授权_医生进行医生进行_的根管治疗（镍钛机动预备的根管治疗（镍钛机动预备/ /手手动预备，热牙胶充填动预备，热牙胶充填/ /冷侧压充填）。同时我也同意上述医生在他冷侧压充填）。同时我也同意上述医生在他( (她她) )认为必要认为必要 ( (或按治疗计划认为必要或按治疗计划认为必要) ) 的情况下照的情况下照X X线片，使用药物治疗、麻醉以及相关设备或处理措施。线片，使用药物治疗、麻醉以及相关设备或处理措施。 本人已充分理解根管治疗是保留患牙的最佳治疗方法。完善的根管治疗较其它牙髓治疗难度大、费本人已充分理解根管治疗是保留患牙的最佳治疗方法。完善
5、的根管治疗较其它牙髓治疗难度大、费时，需要精良的器械和技术，费用也较高。根管治疗需要去除牙内感染的牙髓组织（含血管、神经），时，需要精良的器械和技术，费用也较高。根管治疗需要去除牙内感染的牙髓组织（含血管、神经），然后用充填材料封闭根管。根管治疗成功率较高。但少数患牙因牙齿本身的情况较复杂，也可能需要再然后用充填材料封闭根管。根管治疗成功率较高。但少数患牙因牙齿本身的情况较复杂，也可能需要再处理、根尖周手术甚至被拔除；在治疗过程中，可能出现器械折断于根管内、根管壁侧穿或髓底穿以及处理、根尖周手术甚至被拔除；在治疗过程中，可能出现器械折断于根管内、根管壁侧穿或髓底穿以及牙体折裂。治疗之后，患牙通
6、常需要以桩核或全冠修复来保护和恢复患牙功能，否则易发生牙体折裂。牙体折裂。治疗之后，患牙通常需要以桩核或全冠修复来保护和恢复患牙功能，否则易发生牙体折裂。 根管治疗与麻醉的常见并发症包括：疼痛、肿胀、牙关紧闭、感染、出血以及唇、牙龈或舌的麻木，根管治疗与麻醉的常见并发症包括：疼痛、肿胀、牙关紧闭、感染、出血以及唇、牙龈或舌的麻木，但麻木极少持续。但麻木极少持续。 我已了解了根管治疗的情况我已了解了根管治疗的情况, , 就诊医生已向我介绍了根管治疗（镍钛机动预备就诊医生已向我介绍了根管治疗（镍钛机动预备/ /手动预备，热牙胶充手动预备，热牙胶充填填/ /冷侧压充填等）具体步骤及相应特点。我的疑问
7、也已从就诊医生处得到满意的回答。冷侧压充填等）具体步骤及相应特点。我的疑问也已从就诊医生处得到满意的回答。 本人同意医生采用本人同意医生采用_ _ _治疗方案，具体治疗费用约治疗方案，具体治疗费用约_元。元。患者姓名：患者姓名： _ _ 时间：时间：_患者签名（若患者为未成年人则由监护人代签）：患者签名（若患者为未成年人则由监护人代签）： _ _ 主诊医生签名：主诊医生签名：_ _ 时间：时间：_ _ 根管治疗知情同意书根管治疗知情同意书第二节第二节病例选择病例选择Pathways of the pulp一、患者状态一、患者状态（一）生理状态（一）生理状态1.年龄年龄牙髓治疗适合任何年龄牙髓治
8、疗适合任何年龄儿童口腔医学儿童口腔医学老年口腔医学老年口腔医学掌握不同年龄患者的治疗重点和难点掌握不同年龄患者的治疗重点和难点2.健康状况健康状况心血管疾病心血管疾病出血性疾病出血性疾病糖尿病糖尿病癌症癌症艾滋病艾滋病妊娠妊娠过敏反应过敏反应心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病专家会家会诊6个月内有心肌梗死者不适于牙髓治个月内有心肌梗死者不适于牙髓治疗使用抗生素使用抗生素预防感染性心内膜炎防感染性心内膜炎（antibiotic prophylaxis）风湿性心湿性心脏病病先天性心先天性心脏病病心心脏换瓣手瓣手术出血性疾病出血性疾病治疗前血液检查治疗前血液检查内科医师会诊内科医师会诊根管外科
9、手术前根管外科手术前抗纤溶治疗？抗纤溶治疗？暂停抗凝治疗？暂停抗凝治疗？糖尿病糖尿病预防性使用抗生素预防性使用抗生素重度患者重度患者根管外科手术前根管外科手术前重症患者注意预防重症患者注意预防胰岛素性休克或糖尿病性昏迷胰岛素性休克或糖尿病性昏迷癌症癌症头颈部放疗患者易发生头颈部放疗患者易发生猛性龋牙髓病根尖周病猛性龋牙髓病根尖周病牙髓治疗保存患牙牙髓治疗保存患牙AIDS严格防护，防止交叉感染严格防护，防止交叉感染妊娠妊娠暂缓根管外科手术暂缓根管外科手术过敏反应过敏反应材料的选择材料的选择抗组胺药物抗组胺药物妊娠和哺乳期可用药物妊娠和哺乳期可用药物KennethM.Hargreaves,etal
10、.CohensPathwaysofthepulp,2010.（二）心理状态（二）心理状态恐惧恐惧(dentalfear)焦虑焦虑非药物控制非药物控制:医患交流医患交流药物控制药物控制:口服地西泮类镇静剂口服地西泮类镇静剂(安定安定)心理性疼痛心理性疼痛(psychogenicpain)正确诊断正确诊断心理治疗和口腔治疗结合心理治疗和口腔治疗结合家人陪同就诊家人陪同就诊二、患牙状态二、患牙状态评估目的评估目的判断牙髓治疗的难度判断牙髓治疗的难度确定牙髓治疗的可行性确定牙髓治疗的可行性（一）可操作性（一）可操作性1.牙长度异常：牙长度异常：25mm或或15mm2.根管形态异常根管形态异常3.根管数
11、目异常根管数目异常4.髓腔钙化髓腔钙化5.牙根吸收牙根吸收6.邻近的组织结构邻近的组织结构上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等7.相关影响因素相关影响因素牙在牙弓上的位置、牙萌出方向、张口度等牙在牙弓上的位置、牙萌出方向、张口度等（二）可修复性（二）可修复性余留牙体组织、箍效应、咬合等余留牙体组织、箍效应、咬合等牙周状况牙周状况松动度、牙槽骨高度、有无牙髓牙周联合病变松动度、牙槽骨高度、有无牙髓牙周联合病变牙槽骨严重破坏和牙槽骨严重破坏和III度松动牙预后较差度松动牙预后较差既往治疗既往治疗保留价值保留价值Pathways of the pulp牙髓根尖周病是感染性
12、疾病牙髓根尖周病是感染性疾病治疗目的是治疗目的是消除感染、防止再感染消除感染、防止再感染牙髓治疗需严格无菌技术（牙髓治疗需严格无菌技术（aseptictechnique）第三节第三节术前感染控制术前感染控制术区隔离术区隔离棉卷隔离法棉卷隔离法橡皮障隔离法橡皮障隔离法(Rubberdamisolation)器械清洁、消毒和灭菌器械清洁、消毒和灭菌灭菌程序的监测灭菌程序的监测基本防护措施基本防护措施一、橡皮障隔离法一、橡皮障隔离法目的：目的：提供不受唾液、血液和其他组织液污染的操作空间提供不受唾液、血液和其他组织液污染的操作空间保护牙龈、舌及口腔粘膜软组织保护牙龈、舌及口腔粘膜软组织防止患者吸入或
13、吞入器械、牙碎片、药物或冲洗液防止患者吸入或吞入器械、牙碎片、药物或冲洗液保持术者视野清楚保持术者视野清楚防止医源性交叉感染防止医源性交叉感染橡皮布橡皮布 (rubbersheet)橡皮障支架橡皮障支架(frame)橡皮障夹橡皮障夹 (clamp)打孔器打孔器(rubberdampunch)橡皮障钳橡皮障钳 (forceps)橡皮障系统橡皮障系统二、器械清洗、消毒和灭菌二、器械清洗、消毒和灭菌（一）清洗（一）清洗（cleaning）去除器械上的组织和材料，减少器械上细菌的数量去除器械上的组织和材料，减少器械上细菌的数量一般采用清洁剂和水，通过手工或机械完成一般采用清洁剂和水，通过手工或机械完成
14、清洗机：超声波清洗机和普通清洗机清洗机：超声波清洗机和普通清洗机（二）消毒（二）消毒（disinfection）利用物理或化学方法灭活器械上的非芽孢微生物利用物理或化学方法灭活器械上的非芽孢微生物达到无害化状态达到无害化状态口腔器械主要采用物理消毒法口腔器械主要采用物理消毒法干热或湿热高温消毒干热或湿热高温消毒（三）灭菌（三）灭菌（sterilization）消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽孢在内的所有微生物，达到无菌状态包括芽孢在内的所有微生物，达到无菌状态灭菌方法灭菌方法预真空压力蒸气灭菌预真空压力蒸气灭菌干热干热160及以上灭菌及
15、以上灭菌环氧乙烷灭菌环氧乙烷灭菌辐射灭菌（大剂量紫外线照射）辐射灭菌（大剂量紫外线照射）三、灭菌程序的监测三、灭菌程序的监测工艺监测（工艺监测（physicalmonitoring）对灭菌过程的压力、温度和持续时间的监测，通过打印或对灭菌过程的压力、温度和持续时间的监测，通过打印或人工记录监测数据，随时检测灭菌炉的工作状态人工记录监测数据，随时检测灭菌炉的工作状态化学监测（化学监测（chemicalmonitoring）将化学指示剂与器械同时置于灭菌炉中，灭菌程序完成后，将化学指示剂与器械同时置于灭菌炉中，灭菌程序完成后，通过其颜色的改变判断是否达到要求通过其颜色的改变判断是否达到要求生物监测
16、（生物监测（biologicalmonitoring）选用抵抗力较强的非致病性细菌芽孢或酶作为生物指示剂，选用抵抗力较强的非致病性细菌芽孢或酶作为生物指示剂，根据灭菌后芽孢或酶的活力鉴定灭菌程序的灭活能力根据灭菌后芽孢或酶的活力鉴定灭菌程序的灭活能力四、基本防护措施四、基本防护措施医护人员医护人员患者患者工作环境工作环境第四节第四节疼痛的控制疼痛的控制局部麻醉法（局部麻醉法（Localanaesthesia,LA）失活法（失活法（Devitalization）一、局部麻醉法一、局部麻醉法局部浸润麻醉（骨膜上浸润麻醉）局部浸润麻醉（骨膜上浸润麻醉）适用于上下頜前牙、上颌前磨牙和乳牙适用于上下頜前
17、牙、上颌前磨牙和乳牙阻滞麻醉：上颌磨牙、下颌牙阻滞麻醉：上颌磨牙、下颌牙牙周韧带内注射牙周韧带内注射适用于其他麻醉法效果不佳或血友病患者适用于其他麻醉法效果不佳或血友病患者牙髓内注射：其他麻醉法效果不佳者牙髓内注射：其他麻醉法效果不佳者骨内注射和中隔内注射：麻醉剂直接注入根尖骨质骨内注射和中隔内注射：麻醉剂直接注入根尖骨质无痛技术及无创注射针的应用无痛技术及无创注射针的应用计算机控制口腔局部麻醉仪计算机控制口腔局部麻醉仪急救急救局麻过程中患者可能发生不良反应局麻过程中患者可能发生不良反应导致严重并发症而需采取急救措施导致严重并发症而需采取急救措施患者卧位患者卧位基本生命支持基本生命支持如输氧、
18、心肺复苏等如输氧、心肺复苏等监测生命体征监测生命体征二、二、失活法失活法Devitalization用化学药物制剂封于牙髓创面用化学药物制剂封于牙髓创面使牙髓组织坏死失去活力使牙髓组织坏死失去活力用于去髓治疗麻醉效果不佳或麻醉剂过敏患者用于去髓治疗麻醉效果不佳或麻醉剂过敏患者使牙髓失活的药物称为使牙髓失活的药物称为失活剂失活剂（一）多聚甲醛失活剂及性能（一）多聚甲醛失活剂及性能引起牙髓血运障碍而发生坏死引起牙髓血运障碍而发生坏死凝固蛋白使牙髓组织无菌性干化凝固蛋白使牙髓组织无菌性干化封药时间封药时间2周左右周左右（二）操作步骤（二）操作步骤术前说明术前说明封药目的、失活剂作用时间、按时复诊封药
19、目的、失活剂作用时间、按时复诊暴露牙髓暴露牙髓近髓处以锐利挖匙或球钻使牙髓暴露近髓处以锐利挖匙或球钻使牙髓暴露不强调彻底去腐不强调彻底去腐置失活剂：小球钻大小置失活剂：小球钻大小+丁香油棉球丁香油棉球暂封窝洞：氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞：氧化锌丁香油粘固剂 （ZOEZOE）第五节第五节应急处理应急处理一、开髓引流一、开髓引流（1）急性牙髓炎：引流炎性渗出，缓解髓腔高压）急性牙髓炎：引流炎性渗出，缓解髓腔高压局部麻醉局部麻醉去髓减压引流去髓减压引流不完全拔髓：封入无菌小棉球或失活剂不完全拔髓：封入无菌小棉球或失活剂摘除牙髓后封入无菌小棉球或根管预备摘除牙髓后封入无菌小棉球或根管预备暂封窝洞暂封窝
20、洞调低咬合调低咬合（2）急性根尖周炎：经根管引流）急性根尖周炎：经根管引流局部麻醉局部麻醉开髓开髓清理根管清理根管通畅根尖孔通畅根尖孔冲洗根管冲洗根管开放引流开放引流12天天二、切开排脓：骨膜下或黏膜下脓肿二、切开排脓：骨膜下或黏膜下脓肿急性炎症的第急性炎症的第45天天局部波动感局部波动感橡皮引流条橡皮引流条把握切开时机把握切开时机三、去除刺激三、去除刺激四、调磨患牙四、调磨患牙五、消炎止痛五、消炎止痛第十八章第十八章活髓保存与根尖诱导成形术活髓保存与根尖诱导成形术牙髓病变局限或可逆的患牙牙髓病变局限或可逆的患牙盖髓术盖髓术Pulpcapping牙髓切断术牙髓切断术Pulpotomy牙根未完全
21、形成之前牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙根尖诱导成形术根尖诱导成形术根尖屏障术根尖屏障术 第一节第一节盖髓术盖髓术PulpCapping用药物覆盖于近髓的牙本质表面或暴露的牙髓创面用药物覆盖于近髓的牙本质表面或暴露的牙髓创面保护牙髓，消除病变保护牙髓，消除病变直接盖髓术直接盖髓术(Directpulpcapping)间接盖髓术间接盖髓术(Indirectpulpcapping)一、直接盖髓术一、直接盖髓术（一）（一）原理原理用药物覆盖于牙髓暴露处用药物覆盖于牙髓暴露处保护牙髓、保存牙髓活力的方法保护牙髓、保存牙髓活力的方法盖髓剂覆盖
22、暴露的牙髓创面盖髓剂覆盖暴露的牙髓创面消除感染和炎症消除感染和炎症刺激牙髓细胞分化为成牙本质样细胞刺激牙髓细胞分化为成牙本质样细胞形成牙本质桥以保存活髓形成牙本质桥以保存活髓注意：牙髓钙化或牙内吸收注意：牙髓钙化或牙内吸收（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证根尖孔未发育完全根尖孔未发育完全机械或外伤性露髓的年轻恒牙机械或外伤性露髓的年轻恒牙根尖已发育完全，机械或外伤性露髓根尖已发育完全，机械或外伤性露髓穿髓直径不超过穿髓直径不超过0.5mm的恒牙的恒牙不适于龋源性露髓不适于龋源性露髓不适于临床检查已有不可复性牙髓炎或不适于临床检查已有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙根尖周炎表现的患牙（三
23、）常用盖髓剂（三）常用盖髓剂1.应具备的性质应具备的性质促进牙髓组织修复再生促进牙髓组织修复再生生物相容性生物相容性杀菌抑菌作用杀菌抑菌作用较强的渗透作用较强的渗透作用消炎作用消炎作用药效稳定持久药效稳定持久便于操作便于操作2.常用盖髓剂常用盖髓剂氢氧化钙：氢氧化钙：Dycal，Life及及NuCap Mineraltrioxideaggregates(MTA)矿化三氧化聚合物矿化三氧化聚合物（四）操作步骤（四）操作步骤制备洞型制备洞型放置盖髓剂放置盖髓剂疗效观察：盖髓治疗疗效观察：盖髓治疗12周后（周后（ZOE暂封）暂封）无症状且牙髓活力正常：永久充填无症状且牙髓活力正常：永久充填温度敏感：
24、继续观察温度敏感：继续观察12周周自发痛、夜间痛：根管治疗自发痛、夜间痛：根管治疗（五）预后与转归（五）预后与转归影响因素影响因素年龄年龄牙髓暴露的类型牙髓暴露的类型牙髓暴露的范围牙髓暴露的范围牙髓暴露的位置牙髓暴露的位置牙髓暴露的时间牙髓暴露的时间边缘渗漏边缘渗漏全身因素全身因素转归转归修复性牙本质修复性牙本质慢性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓钙化牙髓钙化内吸收内吸收2年内每半年定期复查年内每半年定期复查临床表现临床表现牙髓活力牙髓活力X线片线片（六）治疗失败和处理（六）治疗失败和处理1.诊断错误诊断错误慢性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死牙髓坏死慢性根尖周炎慢性根尖周炎遗漏待治疗患牙遗漏待治疗患牙牙髓摘除术
25、或根管治疗牙髓摘除术或根管治疗2.未除净腐质未除净腐质妨碍正确诊断妨碍正确诊断牙髓继发感染牙髓继发感染去净腐质后去净腐质后根据牙髓状况和根尖发育情况根据牙髓状况和根尖发育情况选择活髓保存治疗或根管治疗选择活髓保存治疗或根管治疗二、间接盖髓术二、间接盖髓术盖髓剂覆盖于接近牙髓的牙本质上盖髓剂覆盖于接近牙髓的牙本质上以保存牙髓活力的方法以保存牙髓活力的方法主要用于治疗无牙髓炎临床表现的主要用于治疗无牙髓炎临床表现的深龋患牙深龋患牙（一）原理（一）原理通过间接盖髓治疗通过间接盖髓治疗去除外层感染牙本质及其细菌去除外层感染牙本质及其细菌盖髓剂覆盖并隔离细菌所需物质盖髓剂覆盖并隔离细菌所需物质使脱矿区和
26、硬化层中细菌明显减少使脱矿区和硬化层中细菌明显减少盖髓剂维持局部碱性环境盖髓剂维持局部碱性环境诱导成牙本质样细胞分化并形成修复性牙本质诱导成牙本质样细胞分化并形成修复性牙本质（二）适应证（二）适应证深龋、外伤等造成的近髓患牙深龋、外伤等造成的近髓患牙可复性牙髓炎可复性牙髓炎牙髓活力正常牙髓活力正常X线片未见异常线片未见异常诊断性治疗诊断性治疗无明显自发痛、去除腐质后未见穿髓无明显自发痛、去除腐质后未见穿髓难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎（三）操作步骤（三）操作步骤去龋去龋:尽可能去尽龋坏组织或仅保留少许近髓软龋尽可能去尽龋坏组织或仅保留少许近髓软龋氢氧化钙盖
27、髓后氢氧化钙盖髓后ZOE暂封暂封ZOE盖髓封洞盖髓封洞充填充填观察观察12周无症状且牙髓活力正常，保留部分周无症状且牙髓活力正常，保留部分ZOE垫底，永久充填垫底，永久充填曾保留软龋患牙，曾保留软龋患牙，68周后去尽软龋，垫底充填周后去尽软龋，垫底充填温度敏感牙可再次置盖髓剂后暂封直至症状消失后永久充填温度敏感牙可再次置盖髓剂后暂封直至症状消失后永久充填第二节第二节牙髓切断术牙髓切断术切除炎症牙髓组织切除炎症牙髓组织将盖髓剂覆盖于健康的牙髓组织断面将盖髓剂覆盖于健康的牙髓组织断面保留正常牙髓组织的方法保留正常牙髓组织的方法氢氧化钙牙髓切断术：保存活髓氢氧化钙牙髓切断术：保存活髓甲醛甲酚牙髓切断
28、术：乳牙治疗甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙治疗一、原理一、原理在判断牙髓炎症范围的基础上在判断牙髓炎症范围的基础上通过临床体征确定牙髓切除的深度通过临床体征确定牙髓切除的深度切除髓室内的炎症牙髓组织切除髓室内的炎症牙髓组织盖髓剂覆盖于健康牙髓断面盖髓剂覆盖于健康牙髓断面维持牙髓正常的状态和功能维持牙髓正常的状态和功能二、适应证二、适应证根尖未发育完成的根尖未发育完成的年轻恒牙年轻恒牙包括龋源性、外伤性或机械性露髓包括龋源性、外伤性或机械性露髓保存活髓，直到牙根发育完全后保存活髓，直到牙根发育完全后行牙髓摘除术或根管治疗行牙髓摘除术或根管治疗若牙髓切断术失败若牙髓切断术失败行根尖诱导成形术或根尖外科手
29、术行根尖诱导成形术或根尖外科手术三、操作步骤三、操作步骤隔离患牙隔离患牙去龋去龋揭髓室顶揭髓室顶确定髓腔入口确定髓腔入口切除冠髓切除冠髓放盖髓剂放盖髓剂永久充填永久充填四、预后与转归四、预后与转归牙髓断面形成牙本质桥牙髓断面形成牙本质桥根管钙化根管钙化内吸收内吸收牙髓坏死牙髓坏死24年内定期复查年内定期复查牙根发育完全后行根管治疗牙根发育完全后行根管治疗五、并发症和处理五、并发症和处理根髓感染根髓感染医源性污染引起牙髓坏死、根尖周炎医源性污染引起牙髓坏死、根尖周炎根管治疗根管治疗髓室穿孔髓室穿孔氢氧化钙或氢氧化钙或MTA修补修补拔牙拔牙直接盖髓术直接盖髓术牙髓切断术牙髓切断术术后定期复查术后定
30、期复查牙根发育完成后行根管治疗牙根发育完成后行根管治疗第三节第三节根尖诱导成形术根尖诱导成形术Apexification 一、概述一、概述牙根未完全形成牙根未完全形成发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙在消除感染或治愈根尖周炎的基础上在消除感染或治愈根尖周炎的基础上用药物诱导根尖部牙髓和用药物诱导根尖部牙髓和/或根尖周组织形成硬组织或根尖周组织形成硬组织使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法牙根未发育完全的根管形态牙根未发育完全的根管形态外伤（上前牙）或畸形中央尖磨损（下颌前磨牙）致牙髓坏死外伤（上前牙）或畸
31、形中央尖磨损（下颌前磨牙）致牙髓坏死牙根未发育完成牙根未发育完成牙根几乎发育完成但根尖孔仍开放牙根几乎发育完成但根尖孔仍开放髓腔大、牙根短、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大髓腔大、牙根短、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大二、适应证二、适应证牙髓病变已波及根髓的年轻恒牙牙髓病变已波及根髓的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的年轻恒牙根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的年轻恒牙三、操作步骤三、操作步骤根管预备根管预备根管消毒根管消毒药物诱导药物诱导氢氧化钙制剂（氢氧化钙制剂（Vitapex)暂时充填暂时充填氧化锌或玻璃离子
32、严密充填窝洞氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞随访观察随访观察每每36个月复查一次至根尖形成或根端闭合个月复查一次至根尖形成或根端闭合根管充填根管充填X线片示根尖延长或钙化组织沉积将根端闭合线片示根尖延长或钙化组织沉积将根端闭合四、注意事项四、注意事项彻底清除根管内感染物质彻底清除根管内感染物质正确把握工作长度正确把握工作长度X线片测量工作长度线片测量工作长度掌握根管充填时机掌握根管充填时机X线片显示根尖周病变愈合线片显示根尖周病变愈合牙根发育成形牙根发育成形根管内探查根尖有钙化物沉积根管内探查根尖有钙化物沉积五、修复机制与愈合类型五、修复机制与愈合类型修复机制修复机制根尖部残留的生活牙髓根尖部残留
33、的生活牙髓根尖部牙乳头根尖部牙乳头根尖周组织的上皮根鞘根尖周组织的上皮根鞘牙根形成类型牙根形成类型愈合类型愈合类型根尖继续发育、管腔缩小、根尖封闭根尖继续发育、管腔缩小、根尖封闭根管腔无变化，根尖封闭根管腔无变化，根尖封闭X线片上未显示牙根发育线片上未显示牙根发育根管内探测有阻力根管内探测有阻力根尖处有钙化屏障根尖处有钙化屏障X线片见根端线片见根端1/3处形成钙化屏障处形成钙化屏障第四节第四节根尖屏障术根尖屏障术Apicalbarriertechniqueuneruptedtooth2yrsaftereruption5yrsaftereruption一、原理一、原理MTA根尖屏障术（根尖屏障术
34、（MTAbarriertechnique）将无机三氧化物聚合物将无机三氧化物聚合物MTA置入根尖部位置入根尖部位待其硬固后形成根尖止点而根尖封闭的效果待其硬固后形成根尖止点而根尖封闭的效果就诊次数少，封闭效果好就诊次数少，封闭效果好MTA良好的生物相容性和亲水性良好的生物相容性和亲水性诱导根尖硬组织形成诱导根尖硬组织形成用于根尖屏障术、根管穿孔修补用于根尖屏障术、根管穿孔修补根尖倒充填、活髓切断和盖髓术等根尖倒充填、活髓切断和盖髓术等45小时固化小时固化二、适应证二、适应证牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙长期根尖诱导后未能形成根尖屏障
35、的恒牙长期根尖诱导后未能形成根尖屏障的恒牙三、操作步骤三、操作步骤清理根管清理根管避免过度机械预备避免过度机械预备化学预备化学预备NaOCl溶液或氯己定结合超声反复冲洗溶液或氯己定结合超声反复冲洗Ca(OH)2糊剂封药至控制根尖周炎症糊剂封药至控制根尖周炎症置入置入MTA根尖段根尖段45mm填充密实填充密实湿棉球置于根管中上段后暂封开髓口湿棉球置于根管中上段后暂封开髓口根管充填根管充填术后术后12d复诊复诊MTA完全硬固后可用热牙胶注射技术严密充填根管完全硬固后可用热牙胶注射技术严密充填根管定期随访定期随访每每36个月复查临床及个月复查临床及X线片线片四、预后四、预后原有根尖周病变缩小或消失原有根尖周病变缩小或消失根尖孔形成钙化屏障而闭合根尖孔形成钙化屏障而闭合复合树脂直接填充根管，降低牙折的发生率复合树脂直接填充根管，降低牙折的发生率牙髓血运重建技术牙髓血运重建技术Dentalpulprevascularization完善有效的根管消毒完善有效的根管消毒尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞和牙周韧带干细胞尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞和牙周韧带干细胞利用根管内血凝块提供干细胞增殖和分化的微环境利用根管内血凝块提供干细胞增殖和分化的微环境促进牙根继续发育促进牙根继续发育IwayaSI,DentTraumatol,2001
