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1、 深静脉(jngmi)血栓防治策略第一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略DVT静脉血栓(xushun)栓塞症VTEPTE 深静脉(jngmi)血栓 肺栓塞第二页，共五十八页。深静脉血栓防治策略PE:美国(mi u)死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDSAIDS，乳腺癌，和高速公路乳腺癌，和高速公路(o s n l)(o s n l)意外事故导致意外事故导致死亡的总数。死亡的总数。美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过 200,000200,000AIDSAIDS13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,2
2、0040,200高速公路灾难高速公路灾难41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841459,841第三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉(jngmi)(jngmi)80%80% PE PE患者起病时患者起病时无临床症状无临床症状2/32/3 PE PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂沉寂(chnj)(chnj)的的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞第四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略股青肿股青肿(qn zhn
3、) 股白肿股白肿第五页，共五十八页。深静脉血栓防治策略深静脉(jngmi)血栓后遗症的病人的病人(bngrn)在年内发生在年内发生第六页，共五十八页。深静脉血栓防治策略血栓血栓(xushun)形成形成24 36 小时小时(xiosh)临床(ln chun)症状20%第七页，共五十八页。深静脉血栓防治策略发病率第八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略美国(mi u)报道每千人口中每年(minin)有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例 (Coon 1973年)外科手术（外科手术（美国美国美国美国1990199019901990）50%以上以上(yshng)的的 DVT 发生并无症状发生并无症
4、状u妇科手术妇科手术 30%u髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%u腹部外科腹部外科 20%第九页，共五十八页。深静脉血栓防治策略 VTE VTE 中国骨科大手术人群中国骨科大手术人群(rnqn)(rnqn)(rnqn)(rnqn)同样高发同样高发中华骨科( k)杂志1999.3.第19卷第3期第十页，共五十八页。深静脉血栓防治策略病理(bngl)生理第十一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略Virchows triadu静脉静脉(jngmi)损伤损伤u血流缓慢血流缓慢u血液异常血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓(xushun)形成的重要原因New!第十二页，共五十八页。深静脉血栓防治策
5、略血栓血栓(xushun)发生部发生部位位下腔静脉(jngmi)髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉第十三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略缺 氧血流缓慢(hunmn)第十四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略?第十五页，共五十八页。深静脉血栓防治策略风险(fngxin)因子第十六页，共五十八页。深静脉血栓防治策略内科内科(nik)的高危险性情况的高危险性情况高危高危(o wi)的内科病人的内科病人重症监护重症监护(jinh)病人病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系统疾急性呼吸系统疾病病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (
6、如，卒中如，卒中)第十七页，共五十八页。深静脉血栓防治策略外科外科(wik)的高危险性情况的高危险性情况下肢血管下肢血管(xugun)手术手术颅脑颅脑(l no)手术手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术第十八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略Cockett 综合征第十九页，共五十八页。深静脉血栓防治策略临床表现第二十页，共五十八页。深静脉血栓防治策略 肿胀肿胀(zhngzhng) 疼痛疼痛 压痛压痛第二十一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略Homan征第二十二页，共五十八页。深静脉血栓防治策略临床(ln chun)DV
7、T可疑低危病人(bngrn)高危(o wi)病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT第二十三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略诊断诊断(zhndun)(zhndun)技技术术彩色超声彩色超声静脉顺行造影静脉顺行造影腘静脉置管造影腘静脉置管造影股静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定静脉压测定CTVMRV静脉容积描记静脉容积描记I125标记纤维蛋白标记纤维蛋白(xin wi dn bi)原原扫描扫描第二十四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略静脉静脉(jngm
8、i)(jngmi)顺行造顺行造影影第二十五页，共五十八页。深静脉血栓防治策略静脉静脉(jngmi)(jngmi)彩色超彩色超声声第二十六页，共五十八页。深静脉血栓防治策略治 疗取取 栓栓抗抗 凝凝溶溶 栓栓第二十七页，共五十八页。深静脉血栓防治策略髂静脉血栓(xushun)：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 医院(yyun)小腿(xiotu)静脉血栓：20%向心蔓延第二十八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略?溶 栓 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织(zzh)纤溶酶原活化剂 t-PA外周静脉途径外周静脉途径 VSVS 血栓直接输注血栓直接输注血栓完全溶解率血栓完全溶解率出血并发症出血并发症瓣膜
9、功能恢复瓣膜功能恢复腔静脉滤器腔静脉滤器(lq)(lq)价格价格第二十九页，共五十八页。深静脉血栓防治策略机械性血栓(xushun)消融？第三十页，共五十八页。深静脉血栓防治策略静脉(jngmi)取栓术第三十一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略第三十二页，共五十八页。深静脉血栓防治策略下腔静脉(jngmi)滤器植入第三十三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略在亚洲在亚洲(y zhu)(y zhu)国家，国家，DVTDVT的预防明显低于西方的预防明显低于西方第三十四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略抗凝治疗(zhlio)普通肝素普通肝素低分子低分子(fnz)肝素肝素华法令华法令第三十五页，共五十八
10、页。深静脉血栓防治策略普普 通通 肝肝 素素半衰期半衰期: 90 分钟给药方法给药方法: 持续(chx)静脉灌注 皮下注射首剂首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv维持维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟第三十六页，共五十八页。深静脉血栓防治策略普通(ptng)肝素的缺点肝素(n s)耐受APTT 变异性，对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低 1520%频繁检测血液活动受限必须住院出血、血小板减少症等并发症第三十七页，共五十八页。深静脉血栓防治策略华法林肝素重叠4-5天连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素持
11、续时间一般需3-6个月复发性VTE、高危(o wi)因素者，抗凝时间延长至12个月当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗第三十八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略华法林和肝素(n s)使用重叠1 2 3 4 5 6天浓度(nngd)第三十九页，共五十八页。深静脉血栓防治策略(速碧林)皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以(ky)门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测肾衰者仍需监测(jin c)！- 抗抗XaXa（理想值：（理想值：0.40.41.1U/ml1.1U/ml）第四十页，共五十八页。深静脉血栓防治策略不同条
12、件下的推荐(tujin)预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d较高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/d合并使用 GCS 或IPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCS第四十一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略对普通外科手术的预防(yfng)建议ACCP方案实施方案低危手术 小手术, 40, 无危无需预防（1C
13、+）无需预防中危手术 中手术, 40-60, 有危 大手术， 40， 无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危 中手术， 60，有危 大手术， 40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危 多种高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量高危因素出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止第四十二页，共五十八页。深静脉血栓防治策略对血管(xugun)外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全
14、量预防剂量双侧下肢手术*普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量第四十三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略对骨科手术的预防(yfng)建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始膝关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始髋骨折LMWH （1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林 INR 2.5 （2B），术前开始预防LMWH ，UFH高危剂量，2周后可改华法林 INR 2.0脊柱外科手术根据合并危险
15、因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝中注意预防(yfng)和出血副作用的平衡第四十四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略对其他(qt)手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防第四十五页，共五十八页。
16、深静脉血栓防治策略对创伤、脊髓损伤(snshng)和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林 INR 2.5（2C）长期华发林 INR 2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防第四十六页，共五十八页。深静脉血栓防治策略预 防第四十七页，共五十八页。深静脉血栓防治
17、策略不预防不预防(yfng)(yfng)情况下情况下, , 内科内科 DVT DVT的危险性非常高的危险性非常高一般内科病人一般内科病人 10-26%卒中卒中 11- 75%心肌梗死心肌梗死 17-34%充血性心衰充血性心衰 20- 40%内科内科(nik)重症监护重症监护 25- 42% 第四十八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略LMWH LMWH (速碧林) 替替 代代 UFH UFH 用用 于于 DVT DVT 的的 首首 选选 治治 疗疗第四十九页，共五十八页。深静脉血栓防治策略主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)预防措预防措施施普通普通(ptng)肝素肝素低分子肝
18、素低分子肝素口服抗凝剂口服抗凝剂间歇气泵压迫间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓(xushun)的效果较差第五十页，共五十八页。深静脉血栓防治策略理想(lxing)的预防措施比安慰剂有效安全病人、护士(h shi)、医生顺从性高给药方便无须实验室监测性价比高第五十一页，共五十八页。深静脉血栓防治策略预防的手段预防的手段(shudun)现有的抗凝药现有的抗凝药UFHLMWH（例如（例如(lr)速碧林速碧林）华法林第五十二页，共五十八页。深静脉血栓防治策略改进改进改进改进 (选择性选择性) ) 预防将会使预防将会使预防将会使预防将会使：DVT和和PE的发生率和患病率降低的发生率和患病率降低(jingd
19、)并发症减少并发症减少漏诊减少漏诊减少医疗服务的负担减轻医疗服务的负担减轻速碧林速碧林 DVTDVT预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)的益处的益处第五十三页，共五十八页。深静脉血栓防治策略速速碧林碧林治疗治疗(zhlio)(zhlio)VTE:VTE:大量的资料大量的资料Duroux 1991: 与 UFH相比，速碧林更有效Thry 1992: 治疗 PE的剂量范围试验Lopaciuk 1992: 至少(zhsho)和 UFH同样有效Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效Boneu 1998: 速碧林每日1次和每日2
20、次的药代动力学相等FRAXODI 1998: 速碧林 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效Lopaciuk 1999: 长期二级预防的效果与OAC相等VAMIP 2000: 家庭治疗的药物经济学具有优势Meignan 2000: 速碧林 / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效第五十四页，共五十八页。深静脉血栓防治策略速碧林速碧林治疗治疗(zhlio)(zhlio)DVTDVT和和PEPE总结总结Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，70kg. 6ml.sc.qd 第五十六页，共五十八页。深静脉血栓防治策
21、略总总 结结沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防(yfng)和治疗DVT、PE的首选速碧林第五十七页，共五十八页。深静脉血栓防治策略内容(nirng)总结深静脉血栓防治策略。2/3 PE患者死亡在2小时内发生。首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv。维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注。当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加(zngji)。10天，可适当延长至28-35天(1A)。合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行。合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行。有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)。速碧林第五十八页，共五十八页。深静脉血栓防治策略
