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1、目的要求掌握急性阑尾炎的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则。概述最常见的外科急腹症最常见的外科急腹症18861886年年FtizFtiz命名命名18891889年年c Burneyc Burney发表论文，提出外发表论文，提出外科手术治疗的观点，以他的名字命名科手术治疗的观点，以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今的切口和压痛点一直沿用至今解剖与生理手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 大小:5-100.5-0.7cm。体表投影:McBureny点阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。a:a:盲肠后位
2、盲肠后位 b:b:盲肠盲肠前位前位 c:c:回肠后位回肠后位 d: d: 回肠前位回肠前位 e:e:回回肠下位肠下位 f:f:盲肠内位盲肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h:盲肠盲肠外位外位回肠前位回肠前位回肠后位回肠后位盆位盆位 盲肠下盲肠下位位 盲肠外侧位盲肠外侧位 盲肠后盲肠后 位位解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在阑尾神经传入脊髓节段在1010、1111，故阑尾炎，故阑尾炎初期表现为
3、上腹或脐周牵涉痛。初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。显微外科显微外科: :利用自体阑尾移植替代某些管道利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。如输尿管、尿道的缺损和狭窄。急性阑尾炎acute appendicitis【概述概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多见青少年多见 。18861886年年FitzFitz首先命名。首先命名。18891889年年McBurenyMcBureny提出外科手术治疗。以他提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已
4、降至死亡率已降至0.10.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。管腔易于阻塞。淋巴小结增生占淋巴小结增生占60%60%、粪石占、粪石占35%35%、异物、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。加剧。 细菌入侵细菌入侵多为多为G G和厌
5、氧菌。和厌氧菌。【病理类型】急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎: :阑尾轻度肿胀，浆膜充阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。下层最显著。急性化脓性急性化脓性( (蜂窝织炎性蜂窝织炎性) )阑尾炎阑尾炎: :病变扩展病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出
6、物，形成局限性腹膜炎。渗出物，形成局限性腹膜炎。【病理类型】急性穿孔性急性穿孔性( (坏疽性坏疽性) )阑尾炎阑尾炎: :阑尾壁的全部阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。病理转归病理转归: :炎症消退、炎症局限化、炎症扩炎症消退、炎症局限化、炎症扩散散急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸
7、收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡正常阑尾【临床表现】 腹痛腹痛: :开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时数小时(6-8h)(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛
8、。【临床表现】 腹痛腹痛: :70708080转移性，也有一开始就表现右转移性，也有一开始就表现右下腹痛。下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。腹痛又会持续加剧。 胃肠道症状： 全身症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在3
9、7.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。体征：强强迫迫体体位位: :弯弯腰腰行行走走，双双手手按按压压右右下下腹腹部部。平卧时，右髋常呈屈曲位。平卧时，右髋常呈屈曲位。右右下下腹腹压压痛痛: :压压痛痛点点常常在在麦麦氏氏点点，随随阑阑尾尾位位置置变变异异而而改改变变，但但始始终终固固定定在在一一个个位位置置。病病变变早早期期腹腹痛痛尚尚未未转转移移至至右右下下腹腹时时，压压痛痛已固定于右下腹部。已固定于右下腹部。腹腹 膜膜 刺刺 激激 征征 : :有有 腹腹 肌肌 紧紧 张张 、 反反 跳跳 痛痛(Blumberg(Blumberg
10、征征) )和和肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失等等，是是壁壁层层腹腹膜膜受受刺刺激激的的防防御御反反应应，提提示示阑阑尾尾已已化化脓脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔。但但小小儿儿、老老人人、孕孕妇妇、肥肥胖胖、虚虚弱弱病病人人或或盲盲肠肠后后位位阑阑尾尾炎炎时时，腹腹膜刺激征可不明显。膜刺激征可不明显。特殊检查结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing(Rovsing试验试验) ): :用一手压住用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。为阳性。腰大肌试验腰大肌试验: :左侧卧位后将右
11、下肢向后过左侧卧位后将右下肢向后过伸，伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验: :仰卧位，右髋、右膝屈曲仰卧位，右髋、右膝屈曲9090，向内旋转，向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭阑尾靠近闭孔内肌。孔内肌。直肠指诊直肠指诊: :直肠右前方触痛。可触及痛性直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。肿块。腹部包块腹部包块: :阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有边界不清、有触痛。触痛。罗氏征(Rovsing试验) 闭孔内肌试验皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏: : : :第第第第1010101012121212胸胸胸胸髓节段神经支配区，位于右髓节
12、段神经支配区，位于右髓节段神经支配区，位于右髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称构成的三角区，称构成的三角区，称构成的三角区，称SherrenSherrenSherrenSherren三角，它并不因阑尾位置不三角，它并不因阑尾位置不三角，它并不因阑尾位置不三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，同而改变。如阑尾坏疽穿孔，同而改变。如阑尾坏疽穿孔，同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失则皮肤感觉过敏现象消失则皮肤感觉过敏现象消失则皮肤感觉过敏现象消失。皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏
13、区 【诊断】转移性右下腹痛转移性右下腹痛: :注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征: :早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查辅助检查: :WBCWBC、NN青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别右右下下肺肺炎炎和和胸胸膜膜炎炎: :可可反反射射性性引引起起右右下下腹腹痛痛。但但肺肺炎炎及及胸胸膜膜炎炎常常常常有有咳咳嗽嗽，咳咳痰痰及及胸胸痛痛等等呼呼吸吸道道症症状状，胸胸部部体体征征如如呼呼吸吸音音改改变变及及湿湿罗罗音音等等。腹腹部部体征不明显，右下
14、腹压痛不存在。胸部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X X线确诊。线确诊。急急性性肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结炎炎: :多多见见于于儿儿童童上上感感后后，临临床床上上可可表表现现为为右右下下腹腹痛痛及及压压痛痛。但但本本病病伴伴有有高高烧烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局局限限性性回回肠肠炎炎: :为为非非特特异异性性炎炎症症，20-3020-30岁岁的的青青年年人人较较多多见见。急急性性期期时时，病病变变处处的的肠肠管管充充血血、水水肿肿并并有有渗渗出出，刺刺激激右右下下腹腹壁壁层层腹腹膜膜，出出现现腹腹痛痛及及压压痛痛。位位置置局局限
15、限于于回回肠肠，无无转转移移性性腹腹痛痛的的特特点点，腹腹部部体体征征广广泛泛，有有时时可可触触到到肿肿大大之之肠肠管管。病病人人可可伴伴有腹泻，大便检查成分异常。有腹泻，大便检查成分异常。与妇产科急腹症的鉴别右右侧侧输输卵卵管管妊妊娠娠: :右右侧侧宫宫外外孕孕破破裂裂腹腹腔腔内内出出血血刺刺激激右右下下腹腹而而腹腹痛痛。但但宫宫外外孕孕常常有有停停经经及及早早孕孕史史，发发病病前前可可有有阴阴道道出出血血。病病人人继继腹腹痛痛后后有有内内出出血血及及休休克克现现象象。妇妇科科检检查查可可见见阴阴道道内内有有血血液液，子子宫宫稍稍大大伴伴触触痛痛，右右侧侧附附件件肿肿大大和和后后穹穹窿窿穿穿
16、刺刺有有血血等等阳阳性体征。性体征。卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转: :有有盆盆腔腔包包块块史史，且且发发病病突突然然，为为阵阵发发性性绞绞痛痛，可可伴伴轻轻度度休休克克症症状状。妇妇科科检检查查时时能能触到囊性包块，并有触痛，触到囊性包块，并有触痛，B B超证实有囊性包块。超证实有囊性包块。卵卵巢巢滤滤泡泡破破裂裂: :未未婚婚女女青青年年，月月经经后后两两周周发发病病，因因腹腹腔腔内内出出血血引引起起右右下下腹腹痛痛。体体征征轻轻，腹腹穿穿可可抽抽血。血。急急性性附附件件炎炎: :已已婚婚妇妇女女，有有白白带带过过多多史史，发发病病多多在在月月经经来来潮潮之之前前。妇妇科科检检查查可可见见阴阴道
17、道有有脓脓性性分分泌泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。与外科急腹症的鉴别溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔: :穿穿孔孔后后，胃胃内内容容物物流流注注右右髂髂窝窝，引引起起右右下下腹腹急急性性腹腹痛痛。但但多多有有溃溃疡疡病病史史，多多有有暴暴饮饮暴暴食食的的诱诱因因，发发病病突突然然且且腹腹痛痛剧剧烈烈。查查体体腹腹肌肌强强直直如如木木板板，腹腹膜膜刺刺激激征征以以剑剑突突下下最最明明显显。X X线线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。急急性性胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症: :胆胆囊囊炎炎常常有有胆胆绞绞痛痛
18、发发作作史史，伴伴右右肩肩和和背背部部放放散散痛痛。检检查查时时可可有有莫莫菲菲氏氏征征阳阳性性，可可触触到到肿肿大大的的胆胆囊囊，B B超超显显示示胆胆囊囊肿肿大大和和结结石石声声影。影。右右侧侧输输尿尿管管结结石石: :绞绞痛痛沿沿输输尿尿管管向向外外阴阴部部、大大腿腿内内侧侧放放散散。右右下下腹腹压压痛痛和和肌肌紧紧张张不不太太明明显显，腹腹部部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急急性性美美克克尔尔憩憩室室炎炎: :为为先先天天畸畸形形，主主要要位位于于回回肠肠的的末末端端。当当临临床床诊诊断断阑阑尾尾炎炎而而术术中中阑阑尾尾外外观观基基
19、本本正正常常时时，应应仔仔细细检检查查末末段段回回肠肠至至少少1 1米米，以以免免遗遗漏发炎的憩室。漏发炎的憩室。【治疗】治疗原则治疗原则急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎: :可可先先行行非非手手术术治治疗疗，但但病病情情有有发发展展应应及及时时中中转转手手术术。保保守守治治疗疗后后，阑阑尾尾腔腔狭狭窄窄，且且急急性性发发作作的的机机会大。会大。化脓性、穿孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎: :原原则则上上立立即即手手术术，术术后后应应积积极极抗抗感感染染，预预防防并并发发症。症。阑阑尾尾周周围围脓脓肿肿: :先先行行非非手手术术治治疗疗，3-63-6个个月月后后如如仍仍有有症症状状者者，再再考考
20、虑虑切切除除阑阑尾尾。保保守守期期间间如如脓脓肿肿有有扩大并可能破溃时，应急诊引流扩大并可能破溃时，应急诊引流。【非手术治疗】适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。【手术治疗】适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔
21、者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。阑尾切除图解逆行切除阑尾特殊情况下的阑尾切除术阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法
22、埋入阑尾残端。阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致
23、门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80% 。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也
24、有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。老年急性阑尾炎主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。妊娠期急性阑尾炎胎儿死亡约20。妊妇死亡2。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。腹膜刺激
25、征不明显，容易误诊。妊娠6月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。异位急性阑尾炎低位(盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。高位(肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。慢性阑尾炎chronic appendicitis多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。 谢 谢！
