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1、第二章第二章 健康史评估健康史评估 第二章第二章 健康史评估健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容健康史内容熟悉问诊注意事项熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点第一节第一节 健康史评估方法与注意事项健康史评估方法与注意事项健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项健康史评估的注意事项 交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶
2、段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。 健康史采集方法与技巧健康史采集方法与技巧交谈的技巧交谈的技巧应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度及
3、时核实资料：及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。 健康史评估注意事项健康史评估注意事项尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问认真倾听，避免重复提问注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 第二节第二节 健康史内容健康史内容一般资料一般资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史用药史用药史生长发育史生长发育史家族史家族史一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记
4、录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 主诉主诉概念：概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过不超过2020个个字字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时症状在前，持续的时间在后，间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如如“发热发热1 1天天”，“活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月月”。现病史现病史概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发
5、展、演变的全过程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况；主要症状特点及演变情况； 伴随症状；伴随症状； 诊疗及护理经过；诊疗及护理经过； 病后一般情况。病后一般情况。 既往史既往史 既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 用药史用药史包括包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，
6、避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史生长发育史出生及成长情况出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。测试题测试题1对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的
7、是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2 2健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3 3主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6 6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD测试题测试题
