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1、 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病石景山医院儿科教研室石景山医院儿科教研室刘铁达刘铁达1定义定义病因病因病理病理发病机制发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后预后预防预防2 各种围生期窒息各种围生期窒息( (apoeaapoea) )引起的引起的部分或完全部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。脑损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损 伤的主要原因之一。伤的主要原因之一。 一、定义一、定义3二、病因二、病因1 1、缺氧因素、缺氧因素 围生期窒息围生期窒息（宫内及出生
2、后）（宫内及出生后） 反复的呼吸暂停、惊厥及中枢性呼吸衰竭反复的呼吸暂停、惊厥及中枢性呼吸衰竭 严重的呼吸系统疾病如：严重的呼吸系统疾病如：HMDHMD、MASMAS等等2、缺血因素、缺血因素 心脏疾患（心动过缓、重度心力衰竭）心脏疾患（心动过缓、重度心力衰竭） 严重失血或贫血严重失血或贫血 其中缺氧是发病的核心，围生期（其中缺氧是发病的核心，围生期（perinatal period） 窒息是最主要的病因，宫内窘迫引起的占窒息是最主要的病因，宫内窘迫引起的占40%左右左右4三、病理三、病理HIEHIE的四大特点：的四大特点： 脑水肿、坏死、出血、软化脑水肿、坏死、出血、软化 足月儿：主要病变在
3、脑皮质呈层状坏死，基底节、足月儿：主要病变在脑皮质呈层状坏死，基底节、 丘脑和脑干损伤，可有大理石纹样改变，丘脑和脑干损伤，可有大理石纹样改变， 后期软化、后期软化、 多囊性改变。多囊性改变。 早产儿：脑室周围的白质软化和室管膜下早产儿：脑室周围的白质软化和室管膜下脑室内出血脑室内出血 病变的范围和部位主要取决于损伤时脑成熟度、严重病变的范围和部位主要取决于损伤时脑成熟度、严重 程度及持续时间。程度及持续时间。5四、发病机制四、发病机制图图1 1、脑血流改变、脑血流改变窒息（重度）持续缺氧窒息（重度）持续缺氧缺氧、高碳酸血缺氧、高碳酸血 症症脑血流锐减脑血流锐减 大脑皮质矢状旁区大脑皮质矢状旁
4、区脑室周围的白质区脑室周围的白质区 缺血性脑损伤缺血性脑损伤足月儿足月儿早产儿早产儿脑缺氧脑缺氧 / 缺血缺血心功能受损心功能受损血压下降血压下降脑血管自动脑血管自动调节功能障碍调节功能障碍选择性易损区选择性易损区6图图2 2、脑组织代谢改变、脑组织代谢改变一系列生化代谢改变（瀑布式）一系列生化代谢改变（瀑布式）脑缺氧脑缺氧/ /缺血缺血ATPATP钠钠- -钾泵功能不足钾泵功能不足钙平衡紊乱钙平衡紊乱谷氨酸回摄受损谷氨酸回摄受损Na、水进入细胞内、水进入细胞内Ca+通道开放通道开放细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿脑细胞损害脑细胞损害黄嘌呤黄嘌呤+O2次黄嘌呤次黄嘌呤细胞膜裂解细胞膜裂解细胞外谷氨
5、酸大量聚集细胞外谷氨酸大量聚集神经元损伤神经元损伤脑细胞坏死、凋亡胞坏死、凋亡激活蛋白酶激活蛋白酶黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶7五、临床表现五、临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据根据：意识意识 肌张力（肌张力（muscular tonemuscular tone） 原始反射（原始反射（reflexreflex）改变）改变 有无惊厥有无惊厥 病程及预后等病程及预后等 分为轻、中、重三度分为轻、中、重三度 8意识意识 兴奋兴奋 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷(coma)(coma)肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射： 拥抱反射拥抱反
6、射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 有有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 有有 严重严重瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满饱满、紧张紧张 病程及预后病程及预后 症状在症状在7272小时内小时内消失消失 症状多在症状多在1414天天内内消失消失 症状持续症状持续数周数周 预后好预后好 可能有后遗症可能有后遗症 病死率高病死率高 存活者多留有后遗症存活者多留有后遗症 临床表现临床表现 分分 度度 轻度轻度 中度中度 重度重度
7、HIE临床分度9六、辅助检查1 1、血清酶活性测定、血清酶活性测定 血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB） 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSENSE） 在发病后在发病后6 67272小时小时升高与脑损伤程度呈正相关，升高与脑损伤程度呈正相关， 可作为可作为HIEHIE早期诊断和评估预后的依据。早期诊断和评估预后的依据。102 2、影像学检查、影像学检查 （1 1）颅脑）颅脑 B B超超 * *可发现脑室变窄或消失可发现脑室变窄或消失 ( (提示提示脑水肿脑水肿) ) * *基底神经节和丘脑呈对称性强回声反射基底神经节和丘脑呈对称性强回声反射
8、( (提示提示脑损伤脑损伤) ) * *脑室周围有高回声区脑室周围有高回声区 ( (提示脑室周围提示脑室周围白质软化白质软化，常与脑室内，常与脑室内出血出血并存并存) ) 11（2 2）颅脑颅脑CTCT扫描扫描 轻度：散在、局灶性低密度影轻度：散在、局灶性低密度影分布分布2 2个脑叶个脑叶 中度：低密度影中度：低密度影超过超过2 2个脑叶个脑叶 重度：大脑半球呈重度：大脑半球呈弥漫性弥漫性低密度影，灰白质低密度影，灰白质 界限消失，侧脑室变窄界限消失，侧脑室变窄123 3、脑电图、脑电图 表现为节律紊乱，以低电压、等电位表现为节律紊乱，以低电压、等电位 和爆发抑制为最多见。和爆发抑制为最多见。
9、 生后一周内检查脑电图异常程度与临床生后一周内检查脑电图异常程度与临床 分度基本一致。分度基本一致。 2 23 3周后仍无显著好转，对判断预后有意义。周后仍无显著好转，对判断预后有意义。13HIEHIE诊断标准（诊断标准（足月儿足月儿）七、诊断（七、诊断（diagnosisdiagnosis）1、有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，有严 重的宫内窘迫（胎心100次/分，胎粪污染羊水度）。2、出生时有重度窒息，Apgar评分1分钟3分，并延续至 5分钟时仍5分。3、生后不久出现神经系统症状，如易激惹、嗜睡、意识 障碍，肌张力的改变等，并持续24小时以上。4、排除电解质紊乱、 颅内出血和产伤
10、、其它先天性疾病、 遗传代谢性疾病。注：同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可 作为拟诊病例。14 治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：综合、早期、足够综合、早期、足够综合、早期、足够综合、早期、足够疗程疗程疗程疗程 支持治疗：维持良好的通气功能支持治疗：维持良好的通气功能支持治疗：维持良好的通气功能支持治疗：维持良好的通气功能 维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 维持正常血糖维持正常血糖维持正常血糖维持正常血糖控制惊厥（控制惊厥（convulsionconvulsion） 治疗脑水肿治疗脑水肿 其它其它八、治
11、疗（八、治疗（treatmenttreatment）151 1、维持良好的通气功能、维持良好的通气功能支持疗法的中心支持疗法的中心 保持保持PaOPaO2 2606080mmHg80mmHg PaCO PaCO2 2和和pHpH在正常范围在正常范围 避免避免PaOPaO2 2过高或过高或PaCOPaCO2 2过低过低 支持治疗支持治疗162 2 2 2、维持脑和全身良好的血液灌注、维持脑和全身良好的血液灌注、维持脑和全身良好的血液灌注、维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高
12、避免脑灌注过低或过高 低血压低血压低血压低血压给予小给予小给予小给予小- - - -中剂量中剂量中剂量中剂量多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（ 5 5 /kg/kgmin min ） 持续静脉点滴，持续静脉点滴，可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺 小剂量小剂量小剂量小剂量（5555 g/kgg/kgg/kgg/kgminminminmin） 扩张肺、脑、肾血管扩张肺、脑、肾血管扩张肺、脑、肾血管扩张肺、脑、肾血管 中剂量中剂量中剂量中剂量（5 5 5 510101010 g/kgg/kgg/kgg/kgmin)min)min)min) 增加心肌收缩力
13、，升高血压增加心肌收缩力，升高血压增加心肌收缩力，升高血压增加心肌收缩力，升高血压 大剂量大剂量大剂量大剂量（1010101020202020 g/kgg/kgg/kgg/kgminminminmin） 收缩血管，有升压作用收缩血管，有升压作用收缩血管，有升压作用收缩血管，有升压作用173 3 3 3、维持正常血糖、维持正常血糖、维持正常血糖、维持正常血糖保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟6 6 6 68mg8mg8mg8mg（kg kg kg kg
14、minmin） 维持血糖维持血糖7575100100mgmgmgmg（dldl） 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率 18控制惊厥（首先作排除治疗）控制惊厥（首先作排除治疗） 10%10%葡萄糖葡萄糖2ml/kg2ml/kg，速度，速度6 68mg/kg8mg/kg.min.min， 惊厥停止考惊厥停止考虑低血糖。低血糖。 若无效，静注若无效，静注10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙1 12ml/kg2ml/kg， 如为低钙血症，惊厥即停止。如为低钙血症，惊厥即停止。 若仍无效，静脉注射若仍无效，静脉注射2%2%硫酸镁硫酸镁 2ml/kg2ml/
15、kg， 经以上处理后仍无效时需加用苯巴比妥。经以上处理后仍无效时需加用苯巴比妥。19苯苯苯苯巴比妥巴比妥（首选）（首选） 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，静脉缓慢推注或肌注，静脉缓慢推注或肌注， 若不能控制惊厥，隔若不能控制惊厥，隔15152020分钟加用分钟加用5mg/kg5mg/kg， 直至负荷量直至负荷量30mg/kg30mg/kg，12122424小时后给维持量，小时后给维持量， 每日每日3 35mg/kg5mg/kg，分，分2 2次。次。苯苯苯苯妥英钠妥英钠（无效者用）（无效者用） 除镇静止痉外，可降低脑代谢率，改善脑血流，除镇静止痉外，可降低脑代谢率，改善脑血流， 同时有
16、清除自由基的作用。同时有清除自由基的作用。安定安定（顽固性抽搐者加用）（顽固性抽搐者加用） 每次每次0.10.10.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠20治疗脑水肿治疗脑水肿治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量，每日液体总量不超过控制液体量，每日液体总量不超过606080ml/kg80ml/kg颅内压增高首选呋塞米，每次颅内压增高首选呋塞米，每次1mg/kg1mg/kg严重者用严重者用甘露醇，每次甘露醇，每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5日日 一般
17、不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素21其它其它 纳络酮（阿片受体能特异性拮抗剂）可以控制纳络酮（阿片受体能特异性拮抗剂）可以控制 和缓解脑干的症状和缓解脑干的症状 脑代谢激活剂：脑代谢激活剂： 脑活素脑活素 胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1，6-二磷酸果糖二磷酸果糖 22九、预九、预后后预后与病情的严重程度、抢救是否正确及时有关。预后与病情的严重程度、抢救是否正确及时有关。导致不良预后因素：导致不良预后因素：1 1、重度窒息抢救、重度窒息抢救2020分钟以上分钟以上2 2、临床分度、临床分度HIEHIE为重度者为重度者3 3、频繁惊厥发作、频繁惊厥发作4 4、脑干症状、脑干症状持续时间超过持续时
18、间超过1 1周周5 5、血清、血清CPK-BBCPK-BB活性明显增高活性明显增高6 6、脑电图持续异常者、脑电图持续异常者7 7、CTCT或或B B超重度改变超重度改变预后差，幸存者常留有不同程度的后遗症。预后差，幸存者常留有不同程度的后遗症。23积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息十、预防十、预防24 复苏方案复苏方案 “ABCDEABCDE”方案方案 A A 清理清理呼吸道呼吸道 B B 建立呼吸建立呼吸 C C 维持正常循环维持正常循环 D D 药物治疗药物治疗 E E 评估（呼吸、心率和肤色）评估（呼吸、心率和肤色） A A 是根本，是根本，B B 是关键是关
19、键25新法复苏大致程序新法复苏大致程序评估呼吸、心率和皮肤颜色 正压人工呼吸同时胸外心脏按压 肾上腺素 碳酸氢钠 血压下降、脉弱、休克静滴多巴胺5/kg.min 复苏后生命体征变化（、p）注意窒息后合并症 心率心率6060次次/ /分分心率仍心率仍6060次次/ /分分无好转无好转无自主呼吸无自主呼吸心率心率10100 0次次/ /分分吸氧护理观察有自主呼吸，皮肤红润有自主呼吸，皮肤红润心率心率10100 0次次/ /分分3030秒秒3030秒秒正压人工呼吸26 体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到如并发症严重，转运到 NICUNICU治疗治疗复苏后观察监护复苏后观察监护27思考题思考题1、缺氧缺血性脑病的临床表现？2、缺氧缺血性脑病的诊断和治疗原则？28
