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1、 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢南方医科大学南方医院普外科 本 课 教学要求1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理 重重 要要 性性机体的正常代谢和良好的营养状态是机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程术的耐受力，影响术后的恢复过程。第一节第一节人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢一一 蛋白质及氨基酸代谢蛋白质
2、及氨基酸代谢 必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）氨基酸氨基酸 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAA） NEAA与与EAA同等重要同等重要 谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlnGln）作用作用1 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 3 GlnGln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降下降, ,导致脂肪肝。导致脂肪肝。 精氨酸精氨酸1 1 可刺激胰岛素和生长激素的
3、释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成白质合成2 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质蛋白质合成影响因素：蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等胰
4、高糖素，皮质激素和肾上腺素等蛋白质分解刺激因子：蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数总量：总量： 7070kgkg男性男性10-1110-11kgkg转换率：转换率：为为3%/3%/d d（250250300g/d300g/d）; ;粪排仅粪排仅1 1g/dg/d合成量：合成量：约约250250g/dg/d 肌肉蛋白肌肉蛋白 5050g g 血浆蛋白血浆蛋白 2020g g 血红蛋白血红蛋白 8 8g g 白细胞白细胞 2020g g需要量：需要量：平常平常 0.8-1.00.8-1.0g/kg/dg/kg/d（氮氮 0
5、.15/0.15/kg/d)kg/d) 应激应激 1.2-2.01.2-2.0g/kg/dg/kg/d（氮氮 0.2-0.50.2-0.5g/kg/dg/kg/d二二 能量储备及需要能量储备及需要储备储备: :糖原糖原 约约3765.63765.6KJ(900KCal),KJ(900KCal),日需量日需量1/2.1/2.d d 蛋白质蛋白质 各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分, ,无储备无储备 脂肪脂肪 体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约1515kgkg需要需要: :基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）/d/d 公式计算公式计算 男性男性 Kcal=66.5+13.
6、7Kcal=66.5+13.7W+5.0W+5.0H-6.8AH-6.8A 女性女性 Kcal=66.5+9.56Kcal=66.5+9.56W+1.85W+1.85H-4.68H-4.68A A 简易计算简易计算 104.6104.6kj(25kcal)/kgkj(25kcal)/kg体重体重/ /d d三三 营养状态的评定营养状态的评定人体测量人体测量 体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%15%营养不良营养不良 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度( (男男1010mm,mm,女女1313mm)mm) 上臂周径上臂周径( (男男20.220.2mm,mm,女女18.618.6mm)mm) 后
7、两项后两项 35 28 34 21 27 21转铁蛋白转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6 周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能反映机体免疫功能,1500提示营养不良。提示营养不良。 氮平衡试验氮平衡试验 输入氮量出氮量输入氮量出氮量（24小时尿素氮量小时尿素氮量23g）第二节第二节饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化 血糖血糖 饥饿时间延长饥饿时间延长 脂肪水解脂肪水解 尿素氮排出量尿素氮排出量胰岛素分泌胰岛素分泌 促使异生促使异生 蛋白质分解蛋白质分解 初期初期
8、8.5g/ L胰高血糖素胰高血糖素 消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质 后期后期2-4g/d生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺加速糖原分解加速糖原分解使糖生成使糖生成 机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失水分丢失 大量脂肪分解大量脂肪分解蛋白质分解，使组织器官功能蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡出现各器官功能受损，最终导致死亡二二 创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应： 创伤创伤 丘脑丘脑 神经内分泌反应神经内分泌反应 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋胰岛素分泌胰岛素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上
9、腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗利尿激素抗利尿激素（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调； 2 高代谢状态：高代谢状态：机体的静息能量消耗机体的静息能量消耗，正常成人，正常成人 REE约为约为104.6KJ(25KCal)Kg体重体重/d。 创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。 3 创伤时机体：创伤时机体： 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， 蛋白质分
10、解增加，尿氮排出蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显 第三节第三节 肠外营养肠外营养 一一 肠外营养的适应症：肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN)1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过7天天2 营养不良的术前准备营养不良的术前准备3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病
11、6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期 二二 肠外营养制剂肠外营养制剂 1 葡萄糖：葡萄糖：肠外营养的主要来源，肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。 优点：优点： 来源丰富，价格低来源丰富，价格低 监测方便监测方便 缺点：缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝（二）（二） 脂肪乳剂脂肪乳剂 10%1
12、0%脂肪乳剂脂肪乳剂 1 1kCal/mlkCal/ml是是PNPN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂( (LCTLCT和和MCTMCT），），前者含前者含EFA,EFA,后者无。后者无。优点：优点： 10%10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入， 安全、无毒性，安全、无毒性， 可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 ( (LCT:MCT = 1:1)LCT:
13、MCT = 1:1)（三）（三） 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。1平衡型：平衡型：含含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 2 多数病人。多数病人。2 特殊型：特殊型：按不同疾病配方而成按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰
14、-谷氨酰胺谷氨酰胺)。(四四) 电解质电解质(五五) 维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性(六六) 微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七七) 生长激素生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。三三 全营养混合液：全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。升塑料袋内。 优点：优点：1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低
15、 可经周边静脉输注可经周边静脉输注;3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;4 减少污染机会减少污染机会; 全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg) 全量配方全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸复方氨基酸1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4 全营养混合液的基本组成（全营养混合
16、液的基本组成（60kg) 部分量配方部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖葡萄糖500 2090(500) 20%脂肪乳脂肪乳250 2090(500) 5%糖盐水糖盐水1000 836(200) 复方氨基酸复方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同四四 肠外营养输注途径：肠外营养输注途径： 1 周边静脉：周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过2周。周。 2 中心静脉导管输入：中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。适用长期需
17、营养支持者。 常需常需12-16h输完，也可输完，也可24h滴注。滴注。五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症： 分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症：技术性并发症： 1 穿刺损伤穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。 代谢性并发症：代谢性并发症： 1 补充不足：补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌锌 铜铜)、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏; 2 糖代谢：糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害低血糖或高血糖、肝功能损害; 3 肠外营
18、养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒 素移位素移位; 感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关其发生与置管技术、使用及护理有关六六 肠外营养的监测肠外营养的监测 1 全身情况：全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸有无脱水、水肿、发热、黄疸; 2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，开始每天测定，3 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-2次次; 3 肝功能能测定肝功能能测定: 1次次/1-2周周;
19、4 营养指标：营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 转铁蛋白，每转铁蛋白，每1-2周周1次。氮平衡测定次。氮平衡测定; 第四节第四节 肠内营养肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点：肠内营养的优点：1 符合生理；符合生理；2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；3 食物中的某些营养素食物中的某些营养素(谷氨酰胺谷氨酰胺)，可直接被粘膜，可直接被粘膜 利用；利用；4 无严重并发症；无严重并发症；二二 肠内营养制剂肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和
20、溶液两种，浓度24%，能量，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：1 以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油； 溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能适用于胃肠功能 正常者。正常者。2 以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂： 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精；
21、碳水化合物源为低聚糖、糊精； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 渗透压为渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者适于胃肠道功能不良者三三 肠内营养的实施肠内营养的实施 途径：途径：基本上经导管输入；基本上经导管输入； 管道：管道：胃管、空肠或胃造瘘管；胃管、空肠或胃造瘘管； 应用方法及要求：应用方法及要求：1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加以后逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h 全天总量全天总量2000ml.2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。
22、常用输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度；3 适当加温适当加温四四 并发症防治并发症防治 1 误吸误吸 预防：预防：输注时取半卧位；输注时取半卧位； 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 2 腹胀腹泻：腹胀腹泻：发生率约发生率约3-5%。 预防：预防：输注时注意溶液速度、浓度；输注时注意溶液速度、浓度； 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗予药物治疗五五 肠内营养适应症：肠内营养适应症： 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足： 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠 道疾病的重危病人；道疾病的重危病人； 2 胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者： 如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征； 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： 如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者 复习思考题一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些 ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ?Thank you!
