. z. 儿童营养性疾病管理技术规 一、目的 通过安康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进展管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心安康成长 二、管理对象 辖区 0～6 岁〔7 岁以下〕安康检查筛查出的患营养性疾病的儿童 三、管理容 〔一〕蛋白质-能量营养不良 1．评估及分类 蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长〔身高〕/年龄和体重/身长 〔身高〕 为评估指标，采用标准差法进展评估和分类，测量值低于中位数减 2 个标准差为低体重、生长缓慢和消瘦 蛋白质-能量营养不良评估及分类 指标 测量值标准差法 评价 体重/年龄 M-3SD～M-2SD 中度低体重 ﹤M-3SD 重度低体重 身长〔身高〕/年龄 M-3SD～M-2SD 中度生长缓慢 ﹤M-3SD 重度生长缓慢 体重/身长〔身高〕 M-3SD～M-2SD 中度消瘦 ﹤M-3SD 重度消瘦 - . z. 2．查找病因 〔1〕早产、低出生体重儿或小于胎龄儿 〔2〕喂养不当，如乳类摄入量缺乏、未适时或适当地进展食物转换、偏食和挑食等。
〔3〕反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，分泌、遗传代性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病 3．干预 〔1〕喂养指导 进展喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐到达推荐摄入量〔RNI〕的 85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入到达 RNI 的 80%以上 〔2〕管理 1〕随访：每月进展营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长 2〕转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续 2 次治疗体重增长不良、或营养改善 3～6 个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进展会诊或治疗转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直 - . z. 至恢复正常生长 3〕结案：一般情况好，体重/年龄或身长〔身高〕/年龄或体重/身长〔身高〕≥M－2SD 即可结案 4．预防 〔1〕指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形 〔2〕及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进展个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。
〔3〕对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗 〔二〕营养性缺铁性贫血 1．评估及分度 〔1〕评估指标 1〕血红蛋白〔Hb〕降低：6 月龄～6 岁110 g/L由于海拔高度对 Hb 值的影响，海拔每升高 1000 米，Hb 上升约 4％ 2〕外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) ＜80 fl，平均红细胞血红蛋白含量〔MCH〕＜27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度〔MCHC〕＜310 g/L - . z. 3〕有条件的机构可进展铁代等进一步检查，以明确诊断 〔2〕贫血程度判断：Hb 值 90～109g/L 为轻度，60～89 g/L为中度，60 g/L 为重度 2．查找病因 〔1〕早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储藏缺乏 〔2〕未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量缺乏 〔3〕不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收 〔4〕生长发育过快，对铁的需要量增大 〔5〕长期慢性失血，导致铁丧失过多 3．干预 〔1〕铁剂治疗 1〕剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进展治疗按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁 1～2 mg/kg，餐间服用，分 2～3 次口服，每日总剂量不超过 30 mg。
可同时口服维生素 C 以促进铁吸收常用铁剂及其含铁量，即每 1 mg 元素铁相当于：硫酸亚铁 5mg、葡萄糖酸亚铁 8mg、乳酸亚铁 5mg、柠檬酸铁铵 5mg 或富马酸亚铁 3mg口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用当出现上述情况时，可改用间歇 - . z. 性补铁的方法[补充元素铁 1～2 mg／(kg·次)，每周 l～2 次或每日1 次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用 2〕疗程：应在 Hb 值正常后继续补充铁剂 2 个月，恢复机体铁储存水平 3〕疗效标准：补充铁剂 2 周后 Hb 值开场上升，4 周后 Hb 值应上升 10～20 g/L 及以上 〔2〕其他治疗 1〕一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素 B12〔VitB12〕等微量营养素；预防感染性疾病 2〕病因治疗：根据可能的病因和根底疾病采取相应的措施 〔3〕管理 1〕随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后 2～4 周复查 Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效 2〕转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗 1个月后无改善或进展性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。
2〕结案：治疗满疗程后 Hb 值达正常即可结案 4．预防 - . z. 〔1〕饮食调整及铁剂补充 1〕 孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物从妊娠第 3 个月开场，按元素铁 60 mg/d 口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸〔400 g/d〕及其他维生素和矿物质分娩时延迟脐带结扎 2～3 分钟，可增加婴儿铁储藏 2〕婴儿：早产/低出生体重儿应从 4 周龄开场补铁，剂量为每日 2 mg/kg 元素铁， 直至 1 周岁 纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从 4 月龄开场补铁， 剂量为每日 1 mg/kg 元素铁； 人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶 3〕幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯 〔2〕寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进展驱虫治疗 〔三〕维生素 D 缺乏性佝偻病 1．评估与分期 〔1〕早期：多见于 6 月龄，特别是 3 月龄的婴儿可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神病症，此期常无骨骼病变血钙、 血磷正常或稍低， 碱性磷酸酶 〔AKP〕 正常或稍高， 血 25-(OH)D - . z. 降低。
骨*线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊 〔2〕活动期 1〕骨骼体征：小于 6 月龄婴儿可有颅骨软化；大于 6 月龄婴儿可见方颅、手〔足〕镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O 型腿、*形腿等 2〕 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血 AKP增高，血 25-(OH)D 显著降低 3〕骨*线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2 mm 〔3〕恢复期 1〕病症体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失 2〕血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D 逐渐恢复正常 3〕骨*线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2 mm 〔4〕 后遗症期： 严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形 2. 查找病因 〔1〕围生期储存缺乏：孕妇和乳母维生素 D〔VitD〕缺乏、早产、双胎或多胎 - . z. 〔2〕日光照射缺乏：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染〔如烟雾、尘埃〕 、冬季、高纬度〔黄河以北〕地区 〔3〕 生长过快： 生长发育速度过快的婴幼儿， VitD 相对缺乏。
〔4〕疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病 3．干预 〔1〕VitD 治疗：活动期佝偻病儿童建议口服 VitD 治疗，剂量为 800 IU/d 〔20 μg/d〕 连服 3～4 个月或 2000～4000 IU/d 〔50～100 μg/d〕连服 1 个月，之后改为 400 IU/d〔10 μg/d〕 口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注 VitD 15～30 万 IU〔3.75～7.5 mg〕 假设治疗后上述指征改善，1～3 个月后口服 VitD 400IU/d〔10 μg/d〕维持大剂量治疗中应监测血生化指标，防止高钙血症、高钙尿症 〔2〕其他治疗 1〕户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动 1～2 小时，充分暴露皮肤 2〕钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂膳食中钙摄入缺乏者，可适当补充钙剂 3〕加强营养：应注意多种营养素的补充 - . z. 〔3〕管理 1〕随访：活动期佝偻病每月复查 1 次，恢复期佝偻病 2 个月复查 1 次，至痊愈 2〕 转诊： 假设活动期佝偻病经 VitD 治疗 1 个月后病症、 体征、实验室检查无改善，应考虑其他非 VitD 缺乏性佝偻病〔如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗 VitD 性佝偻病、可尼综合征〕 、分泌、骨代性疾病〔如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病〕等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。
3〕结案：活动期佝偻病病症消失 1～3 个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3 个月无变化者，即可结案 4．预防 〔1〕母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充 VitD 400～1000IU/d 〔10～25μg/d〕 ，以预防先天性佝偻病的发生使用 VitAD 制剂应防止 VitA中毒，VitA 摄入量＜1 万 IU/d 〔2〕婴幼儿 1〕户外活动：婴幼儿适当进展户外活动承受日光照射，每日1～2 h，尽量暴露身体部位 2〕VitD 补充：婴儿〔尤其是纯母乳喂养儿〕生后数天开场补 - . z. 充 VitD 400 IU/d〔10 μg/d〕 3〕 高危人群补充： 早产儿、 双胎儿生后即应补充 VitD 800IU/d〔20μg/d〕 ，3 个月后改为 400I U/d〔10 μg/d〕 有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量 〔四〕超重/肥胖 1．评估与分度 〔1〕超重：体重/身长〔身高〕≥M＋1SD，或体质指数/年龄〔BMI/年龄〕≥M＋1SD 〔2〕肥胖：体重/身长〔身高〕≥M＋2SD，或 BMI/年龄≥M＋2SD。
2. 查找原因 〔1〕过度喂养和进食，膳食构造不合理 〔2〕运动量缺乏及行为偏差 〔3〕分泌、遗传代性疾病 3．干预措施 〔1〕婴儿期 1〕孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，防止新生儿出生时体重过重或低出生体重 2〕提倡 6 个月以纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的根底 - . z. 上继续母乳喂养至 2 岁 3〕控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施 4〕监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，防止过度喂养 5〕防止低出生体重儿过度追赶生长 〔2〕幼儿期 1〕每月测量一次体重及一次身高，监测体格生长情况，防止过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童安康的减重措施 2〕 采用行为疗法改变不良的饮食行为， 培养安康的饮食习惯 3〕养成良好的运动习惯和生活方式，多进展户外活动，尽量不看电视或电子媒体 〔3〕学龄前期 1〕开展有关儿童超重/肥胖预防的安康教育活动，包括均衡膳食，防止过度进食，培养安康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体 2〕每月进展一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进展饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。
4．医学评价 - . z. 〔1〕危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进展危险因素评估以下任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童 1〕家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等 2〕饮食史：过度喂养或过度进食史 3〕出生史：低出生体重或巨大儿 4〕BMI 快速增加：BMI 在过去 1 年中增加≥2.0 〔2〕合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进展相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症 5. 管理 〔1〕对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长〔身高〕曲线图或 BMI 曲线图进展生长监测 〔2〕对有危险因素的肥胖儿童在常规安康检查的根底上，每月监测体重及身长，酌情进展相关辅助检查 〔3〕根据肥胖儿童年龄段进展相应的干预 〔4〕对疑心有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一 - . z. 步诊治 四、工作要求 〔一〕管理方法 1．登记管理 对低体重、生长缓慢、消瘦、超重及肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素 D 缺乏性佝偻病儿童进展登记管理 〔表 1〕 ， 及时干预，记录转归。
2．专案管理 对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病及肥胖儿童应建专案〔表 2-4〕进展管理 3. 会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进展会诊，并进展追踪随访，记录转归 〔二〕专案管理人员资质 专案管理人员需具有临床执业医师资质，并承受过营养根底知识和营养性疾病培训 五、考核指标 〔一〕蛋白质-能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率= 〔辖区中重度营养不良儿童 - . z. 专案管理人数/辖区中重度营养不良儿童人数〕×100% 〔二〕营养性缺铁性贫血 1．轻度贫血儿童登记管理率=〔辖区轻度贫血儿童登记管理人数/辖区轻度贫血儿童人数〕×100% 2．中重度贫血儿童专案管理率=〔辖区中重度贫血儿童专案管理人数/辖区中重度贫血儿童人数〕×100% 〔三〕维生素 D 缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率= 〔辖区活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区活动期佝偻病儿童人数〕×100% 〔四〕肥胖 0～6 岁肥胖儿童登记管理率=〔辖区 0～6 岁肥胖儿童登记管理人数/辖区 0～6 岁肥胖儿童人数〕×100% - . z. 表 1 儿童营养性疾病管理登记表 编号 性别 出生日期 年龄 家 庭 住 址 联系 评 估 分度 开场管理日期 〔年/月/日〕 结案日期 〔年/月/日〕 转 归* - . z. * 转归：痊愈 好转 转院 失访 表 2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童：性别：出生日期：年月日 开场管理日期：年月日 出生史：早产□低出生体重□多胎□ 6 个月喂养史：纯母乳□局部母乳□配方奶□开场食物转换年龄：月 既往患病情况： 检查 日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者 身高〔cm〕 体重 (kg) - . z. 结案日期：年月日转归：痊愈□好转□转院□失访□ 表 3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童： 性别： 出生日期：年月日 开场管理日期：年月日 母孕期贫血情况：孕周 周 Hbg/dl 铁剂治疗：无□ 有□〔药物：剂量：疗程：周〕 母乳喂养情况：纯母乳□ 局部母乳□ 配方奶□ 儿童开场添加含铁食物年龄：月 儿童既往患病情况： 检查日期 年龄 Hb〔g/L〕 存在问题 治疗〔药物、剂量〕 指导 检查者 - . z. 结案日期：年月日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□ 表 4 维生素 D 缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 儿童： 性别： 出生日期：年月日 开场管理日期：年月日 母孕期和哺乳期：未补充 VitD □ 日照缺乏 □ 下肢痉挛 □ 儿童服用 VitD：无□ 有□〔开场服用 VitD 年龄：月天 品名： 剂量：IU/d〕 儿童既往患病情况： 体征：方颅□ 肋骨串珠□肋软骨沟□ 鸡胸□ 手(足)镯□ *型腿□ O 型腿□ 血液检查：血钙： 血磷： 血 AKP： 血 25-(OH)D： *线检查： 检查日期 年龄 户外活动时间 〔小时/日〕 存在问题 VitD 治疗 〔品名、剂量〕 指导 检查者 - . z. 结案日期：年月日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□ 。