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1、胆结石诊疗新进展胆结石诊疗新进展重庆市重庆市人民人民医院医院普外科普外科 谢炜谢炜 1胆道解剖特点胆道解剖特点2胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆石症分类胆石症分类3胆囊结石胆管结石部位肝内胆管结石胆总管结石胆石症分类胆石症分类4发病率高第一次全国调查（1983-1985）胆囊结石：胆管结石=1.5:1第二次全国调查（1991-1992）胆囊结石：胆管结石=7.36:1流行病学流行病学5胆囊结石胆囊结石代谢因素胆系感染其他：如胆汁瘀滞等胆管结石胆管结石引起胆总管梗阻的因素胆囊结石胆道寄生虫合并肝内结石病因病因6胆固醇胆固醇吸收吸收合成合成甘油三酯甘油三酯细胞建材细胞建材维生素、激素维生素、激
2、素肝脏肝脏血管血管动脉硬化动脉硬化胆固醇胆固醇胆汁酸胆汁酸胆道胆道肠道肠道体外体外结石胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎7临床表现临床表现胆囊结石胆囊结石可无症状腹痛其他胆总管结石胆总管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻胆囊癌胆囊癌胆管结石胆管结石可无症状Charcot三联征其他脓毒症脓毒症化脓性胆管炎化脓性胆管炎胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化门脉高压门脉高压8急性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现：Reynolds五联征（charcot三联征+休克+精神症状）处理：紧急胆道减压引流9胆源性胰腺炎临床表现：腹痛、腹膜炎体征重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高死亡率高处
3、理：早期手术，解除梗阻，畅通引流10胆囊癌流行病学国内外研究示：胆囊癌合并结石比例80-100%胆囊结石癌变可能性：1.5%-6.3%病因结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生11胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结石大于3cm比小于1cm以下者，危险性增加10.1倍大于1cm患胆囊癌是没有胆囊结石者的29.9倍12预后：极差！预后：极差！发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，发现即为中晚期生存率：5年生存率不足年生存率不足5%，与死亡率基本一致预防为主：胆囊病变先切除为妙预防为主：胆囊病变先切除为妙13无创性B-USMRCP有创性PTCERCP常用的CT胆道镜胆道镜术后胆道造影较少用
4、术中胆道造影腹部平片极少用口腹或静脉胆道造影十二指肠引流核素扫描特殊检查特殊检查1415治疗治疗胆囊结石处理取石保胆？非手术治疗手术治疗胆囊切除：腹腔镜传统小切口胆囊造口16传统手术手术风险大，术后恢复差药物溶石时间长，毒副反应大外科取石不能改变患者胆汁成分，复发率高腹腔镜手术微创，术后恢复快17LC术（腹腔镜胆囊切除术）18胆总管结石的处理手术为主手术为主开腹胆总管探查术内镜括约肌切开（ERCP、EST）腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）19开腹胆总管探查术20治疗模式的改变内镜内镜Oddi括约肌切开内镜套石鼻胆管引流（ENBD）PTCD渡过急性期再作彻底手术21ERCP+EST原
5、理22ERCP、EST优势经口腔取石，体表无创经口腔取石，体表无创胆胰诊断确诊率高胆胰诊断确诊率高生理干扰轻，患者痛苦小生理干扰轻，患者痛苦小技术先进，术后恢复快技术先进，术后恢复快23腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（LCBDE）优点优点微创、损伤小、恢复快微创、损伤小、恢复快保持保持Oddi括约肌完整及避免括约肌完整及避免EST所引起的所引起的并发症并发症LC与与LCBDE一次完成，避免一次完成，避免LC及及EST多次多次手术手术、取取石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利影响影响24缺点缺点LCBDE对腹腔镜、内镜技术及器械的要求对腹腔镜、
6、内镜技术及器械的要求较高较高术后需较长时间留置术后需较长时间留置T管以保证管以保证T管周围窦管周围窦道的形成。道的形成。25适应证适应证 胆总管直径10mm原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿胆道引流（PTBD）或EST鼻胆管引流，全身情况好转者胆道蛔虫左右肝管结石或肝总管结石EST失败者26禁忌证禁忌证胆总管直径10mm胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，全身情况差不能耐受手术者复杂的肝胆管结石先天性胆道畸形胆道肿瘤重要脏器功能不全或凝血功能障碍，不能耐受手术者既往有上腹部手术史，估计腹腔粘连严重者27开腹胆道探查腹腔镜胆道探查28肝内
7、结石处理抗感染、利胆对症治疗：补液、解痉内镜或手术引流手术方法：肝切除术胆管切开内引流术2930目标目标不增加不增加术后并发症术后并发症缩短缩短住院时间住院时间减少减少病人康复病人康复时间时间术后康复术后康复31丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik Kehlet32ERAS理念的核心减少创伤及应激通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患加速患者的术后康复者的术后康复33ERAS：一系列围手术期措施的综合应用34ERAS出院标准生活能基本自理，无明显不适疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛能正常进食,通畅排气排便无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线）患者同意并希望出院3536
