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1、天津医科大学总医院2晕厥诊断晕厥诊断重要性和困难性重要性和困难性q“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up”q诊断困难诊断困难Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.天津医科大学总医院3“大夫终于发现我晕厥的原因啦大夫终于发现我晕厥的原因啦.”I am really happy I had a recurren
2、ce & they finally found why I have fainted他理解了大夫的困难他理解了大夫的困难天津医科大学总医院4天津医科大学总医院5病例思考：诊断？病例思考：诊断？q男，男，52y，右冠后降支，右冠后降支PCI后，晕厥后，晕厥3次次3年，酒后年，酒后站立后或时站立后或时2次、坐位酒后烤火次、坐位酒后烤火q男，男，56y，吸烟，吸烟5包包/日，反复咳嗽晕厥日，反复咳嗽晕厥3年，入院年，入院Holter：咳嗽时伴快速房速，：咳嗽时伴快速房速，21S快速室速，头晕快速室速，头晕q女，女，62y，反复晕厥，反复晕厥2年，窦停，年，窦停，PAF，房高起搏阈，房高起搏阈q男，男
3、，60y，反复亚晕厥，反复亚晕厥8次次10年，入院心内调搏年，入院心内调搏- ，CT：颅内良性占位：颅内良性占位(1cm)天津医科大学总医院6晕厥现状晕厥现状美国年急美国年急诊就就诊次数次数*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit. NAMCS 2006.人群中人群中40% 在一生中至在一生中至少会出少会出现一次一次晕厥事件厥事件1老人跌倒中，老人跌倒中，10% 与与晕厥厥有关有关2报告的告的严重致残率重致残率为 6%1 (如：骨折、机如：骨折、机动车车祸等）等）报告的告的轻微受微受
4、伤率率为 29%1 （如：擦（如：擦伤、瘀、瘀伤等）等）1Kenny RA, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.天津医科大学总医院7晕厥发病率与病因学晕厥发病率与病因学q1/31/3晕厥患者病因不明晕厥患者病因不明q美国年新发晕厥美国年新发晕厥50万例万例5q17万例反复发作晕厥万例反复发作晕厥6q7万例反复发作、原因万例反复发作、原因 不明不明1-4Linzer M, et al. Ann Intern Med.
5、 1997;126:989-996.不明原因不明原因34%心源性心源性心律心律、心、心脏结脏结构异常构异常18%神神经经系系统统疾患疾患癫痫癫痫、卒中、卒中、TIA等等10%神神经经反射介反射介导导的的迷走反射，迷走反射，颈动颈动脉脉窦窦反射，姿反射，姿态态性性24%直立性直立性/药药物物诱导诱导的的植物神植物神经经紊乱紊乱, 药药源性源性11%1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:4
6、99-504.1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.天津医科大学总医院81 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin
7、G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.qSome causes of syncope are potentially fatalqCardiac causes of syncope have the highest mortality rates晕厥的重要性晕厥的重要性晕厥由于晕厥由于心源性心源性天津医科大学总医院9晕厥对人类的影响晕厥对人类的影响1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.焦虑焦虑/抑郁抑郁改变日常活动改变日常活动限制驾车限制驾车换
8、工作换工作73% 171% 260% 237% 2Proportion of Patients天津医科大学总医院10困难性困难性需要指南和建议需要指南和建议规范和指导临床工作规范和指导临床工作q晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制晕厥是一个症状，引起的疾病可达数百种，机制复杂，涉及多个学科复杂，涉及多个学科q诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只诊断难点：意识丧失时间很短暂，医生得到的只有有2、3手资料手资料q在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大在不同医生、医院之间评估晕厥策略差异很大q部分患者有猝死高危险性部分患者有猝死高危险性天津医科大学总医院12公布的主要指导性文件公布的主
9、要指导性文件q2004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和治疗指南晕厥诊断和治疗指南q2006年美国年美国AHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述q2006年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会年中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案循证医学专业委员会晕厥诊断与治疗专家共识（草案 ）q2009年年 ESC 晕厥诊断和治疗指南（晕厥诊断和治疗指南（注：联注：联合合EHRA，HFA，HRS制定，经欧美制定，经欧美6个学会认同，个学会认同，213篇文献篇文献）天津医科大学总医院13一过性意识丧失，一过性意识丧失
10、，TLOCTransient Loss of Consciousness机制机制：1、氧或代谢物质对、氧或代谢物质对 大脑供应不足大脑供应不足2、大脑电活动紊乱、大脑电活动紊乱天津医科大学总医院14一过性意识丧失的主要类型一过性意识丧失的主要类型TLOC非非外伤性外伤性外伤性外伤性（震荡）（震荡）晕厥晕厥癫痫癫痫功能性功能性TLOC少见原因和少见原因和癔症性发作癔症性发作天津医科大学总医院15晕厥定义晕厥定义q晕厥的症状特征与定义：晕厥的症状特征与定义：q短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速短暂、自限性、晕倒、发作相对迅速q自行完全恢复，并且通常很快自行完全恢复，并且通常很快q短暂的短暂的全全脑灌
11、注不足（心输出量和总血管阻力脑灌注不足（心输出量和总血管阻力 ）Guidelines on Management (Diagnosis & Treatment ) of Syncope - 2009TLOC-怀疑晕厥怀疑晕厥初始评估初始评估晕厥晕厥TLOC-非晕厥非晕厥危险分层危险分层不确定诊断不确定诊断确定诊断确定诊断高危高危早期评估和早期评估和治疗治疗低危反复发作低危反复发作合适的心脏或神经介导检测合适的心脏或神经介导检测心电图资料指导下延迟治疗心电图资料指导下延迟治疗通过特异检测或专家会诊确定通过特异检测或专家会诊确定治疗治疗怀疑怀疑TLOC患者患者诊断流程诊断流程低危，单次或很少发作低
12、危，单次或很少发作无需进一步评估无需进一步评估天津医科大学总医院18TLOC患者的初始评估患者的初始评估q包括：包括：仔细询问病史仔细询问病史，体格检查（包括直立位血体格检查（包括直立位血压测量）压测量）和和标准标准ECG，还可能需要做下列检查：，还可能需要做下列检查：1.40岁以上做颈动脉窦按摩岁以上做颈动脉窦按摩2.已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继已知心脏病或检查提示结构性心脏病、或晕厥继发于心血管因素，需发于心血管因素，需UCG检查检查3.怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测怀疑心律失常性晕厥应立即心电监测4.晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做晕厥与直立位有关或怀疑存在反射
13、机制时，需做体位试验（卧位到站立和体位试验（卧位到站立和/或倾斜试验）或倾斜试验）天津医科大学总医院19初始评估应回以下答初始评估应回以下答3个关键问题：个关键问题：1、是否为晕厥发作？、是否为晕厥发作？2、是否已确定病因诊断？、是否已确定病因诊断？3、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素、是否有提示心血管事件或死亡等高危因素资料？资料？天津医科大学总医院20详细的临床病史详细的临床病史-问诊非常重要问诊非常重要q如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能因所致的一过性意识丧失在多数患者中能被鉴别诊断，尽管有时是相当困难的被鉴别
14、诊断，尽管有时是相当困难的天津医科大学总医院21病史重要性和特征病史重要性和特征 1发发作前即刻的作前即刻的环环境境q体位（卧位、坐位、站位）体位（卧位、坐位、站位）q活活动动（静息、姿（静息、姿势势改改变变、运、运动动中、运中、运动动后、排尿中或排尿后即刻、排后、排尿中或排尿后即刻、排 便、咳嗽或吞咽）便、咳嗽或吞咽）q易患因素（易患因素（环环境境拥挤拥挤、炎、炎热热、长时间长时间站立、餐后）站立、餐后）q促促发发事件（恐惧、事件（恐惧、紧张紧张、疼痛、疼痛、颈颈部活部活动动）发发作开始的作开始的问题问题q恶恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈颈或肩痛、或肩痛
15、、视视物模糊物模糊发发作作时时的的问题问题q摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤摔倒方式（跌倒、跪倒），皮肤颜颜色（色（苍苍白、紫白、紫绀绀、潮、潮红红），意），意识识 丧丧失持失持续时间续时间，呼吸方式（打鼾），活，呼吸方式（打鼾），活动动（强强直、直、阵挛阵挛、强强直直阵挛阵挛、 肌肌阵挛阵挛、自、自动动症）及持症）及持续时间续时间，摔倒与活，摔倒与活动动开始的关系，咬舌开始的关系，咬舌天津医科大学总医院22病史重要性和特征病史重要性和特征 2发发作作结结束的束的问题问题q恶恶心、呕吐、冷汗、精神心、呕吐、冷汗、精神错错乱、肌痛、皮肤乱、肌痛、皮肤颜颜色、色、损伤损伤、胸痛、心悸、胸痛、心悸、尿便
16、失禁尿便失禁背景背景问题问题q猝死、先天性致心律失常性心猝死、先天性致心律失常性心脏脏病或昏厥家族史病或昏厥家族史q心心脏脏病史病史q神神经经病史（巴金森氏病、病史（巴金森氏病、癫痫癫痫、发发作性嗜睡）作性嗜睡）q代代谢谢性疾病（糖尿病等）性疾病（糖尿病等）q药药物（抗高血物（抗高血压压、抗心、抗心绞绞痛、抗抑郁、抗心律失常痛、抗抑郁、抗心律失常药药物、利尿物、利尿剂剂、延、延长长QT间间期期药药），其它），其它药药物，酒精物，酒精q复复发发信息（反复信息（反复发发作者），如首次作者），如首次发发作作时间时间，发发作次数等作次数等天津医科大学总医院23危险分层危险分层评估短期高风险标准评估短期
17、高风险标准 严严重器重器质质性或冠心病（心衰、低射血分数或性或冠心病（心衰、低射血分数或陈陈旧心肌梗死）旧心肌梗死）临临床或心床或心电图电图提示心律失常性提示心律失常性晕晕厥厥在在劳劳力或平卧力或平卧时发时发作作晕晕厥厥晕晕厥厥时时感心悸感心悸SCD家族史家族史非持非持续续性室速性室速双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前或左后分支阻滞）或其他室内传导传导异常（异常（QRS时时限限0.12 s）无无负负性性变时药变时药物或体力物或体力锻炼时锻炼时出出现现无症状的无症状的窦窦性心性心动过缓动过缓（ 50次次/分）或分）或窦窦房阻滞房阻滞
18、预预激波激波QT间间期延期延长长或或缩缩短短伴伴V1V3导联导联ST段抬高的右束支阻滞（段抬高的右束支阻滞（Brugada 型）型）右胸右胸导联导联T波倒置、波倒置、epsilon 波和心室晚波和心室晚电电位提示致心律失常性右室心肌病位提示致心律失常性右室心肌病重要合并症重要合并症严严重重贫贫血血电电解解质质紊乱紊乱天津医科大学总医院24分类与证据等级分类与证据等级分分 类类 I I类类Should Should 获益获益风险风险IIaIIa类类Reasonable Reasonable 获益获益风险风险IIbIIb类类ConsiderableConsiderable 获益获益风险风险 III
19、III类类No No 风险风险获益获益 证据等级证据等级证据等级证据等级 A A数据来自数据来自多个多个随机对照临床试验或荟萃分析随机对照临床试验或荟萃分析证据等级证据等级 B B数据来自一个数据来自一个单一单一的随机对照临床试验的随机对照临床试验或大型的非随机或大型的非随机研究研究证据等级证据等级 C C专家们的专家们的共识共识和和/ /或或小型小型、回顾性回顾性研究以及登记记录研究以及登记记录天津医科大学总医院25诊断试验诊断试验 7项项q颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 室性停搏室性停搏3S，收缩压，收缩压50mmHg为异为异常：颈动脉窦过敏常：颈动脉窦过敏 q倾斜试验倾斜试验 敏感性敏感性26
20、80%，特异性约，特异性约90% q心电监测心电监测 院内监测，院内监测，Holter/植入式，远程遥测等植入式，远程遥测等qEP： SNRT 1.6，2&3S；HV70-100ms IIaB，100ms IBqUCG等影像学，运动试验等影像学，运动试验q心导管：心导管：怀疑心梗或心肌缺血所致心律失常怀疑心梗或心肌缺血所致心律失常q神经系统检查神经系统检查天津医科大学总医院26颈动脉窦按摩建议颈动脉窦按摩建议建建议议级别级别证证据水平据水平适适应证应证40岁岁以上初始以上初始评评估估晕晕厥原因不明患者厥原因不明患者进进行行颈动颈动脉脉窦窦按摩按摩 B3个月内有卒中或个月内有卒中或TIA发发作和
21、作和颈动颈动脉有脉有杂杂音（除非超声排除音（除非超声排除颈颈动动脉狭窄）者脉狭窄）者应应避免按摩避免按摩 C诊诊断断标标准准停搏大于停搏大于3秒和秒和/或收或收缩压缩压下降大于下降大于50mmHg晕晕厥被复制，有厥被复制，有诊诊断价断价值值 B天津医科大学总医院27倾斜试验适应证倾斜试验适应证建建议议级别级别证证据水平据水平适适应证应证高危作高危作业业(可能可能发发生生创伤创伤或或职业职业并并发发症症)不明原因的不明原因的一次一次晕晕厥、厥、或或多次多次但无器但无器质质性心性心脏脏病、或有但已排除心源性病、或有但已排除心源性晕晕厥的患者厥的患者B临临床上提示床上提示可能可能为为神神经经反射性反
22、射性晕晕厥的患者厥的患者C鉴别鉴别反射性和体位性低血反射性和体位性低血压压性性晕晕厥厥IIaC鉴别剧鉴别剧烈运烈运动动引起的引起的晕晕厥与厥与癫痫癫痫IIbC评评估不明原因反复估不明原因反复晕晕倒的患者倒的患者IIbC评评估反复估反复晕晕厥和心因性厥和心因性晕晕厥厥IIbC倾倾斜斜试验试验不推荐用于不推荐用于评评估治估治疗疗效果效果B在缺血性心在缺血性心脏脏病患者中，异丙病患者中，异丙肾倾肾倾斜斜试验试验是禁忌是禁忌C天津医科大学总医院28倾斜试验诊断标准倾斜试验诊断标准建建议议级别级别证证据据诊诊断断标标准准无器无器质质性心性心脏脏病患者病患者诱发诱发反射性低血反射性低血压压/心心动过缓动过
23、缓，并并复制复制晕晕厥，或厥，或进进行性体位性低血行性体位性低血压压（有或无症状）（有或无症状），对对反射性或体位性低血反射性或体位性低血压压有有诊诊断价断价值值B无器无器质质性心性心脏脏病，病，诱发诱发反射性低血反射性低血压压/心心动过缓动过缓，但，但没复制没复制晕晕厥，厥，对对反射性反射性晕晕厥厥可能可能有有诊诊断价断价值值aB器器质质性心性心脏脏病，考病，考虑倾虑倾斜斜试验试验阳性所致的神阳性所致的神经经反射性反射性晕晕厥前，厥前，应应先排除先排除心律失常或其他心源性心律失常或其他心源性晕晕厥厥aC无低血无低血压压和和/或心或心动过缓时诱发动过缓时诱发TLOC ，考考虑虑心因性假性心因性
24、假性晕晕厥厥aC天津医科大学总医院29心电监测适应证心电监测适应证建建议议级别级别证证据水平据水平临临床和心床和心电图电图提示提示心律失常性心律失常性晕晕厥厥，监测监测持持续时间续时间根据根据风险风险和和发发作作频频度来度来选择选择B高危患者高危患者应应立即立即进进行院内行院内监测监测C 晕晕厥或先兆厥或先兆晕晕厥厥频频繁繁发发作（每周）作（每周）1次次应应行行Holter监测监测B非高危非高危反复反复发发作不明原因作不明原因晕晕厥的早期厥的早期评评估（估（电电池寿命内）或池寿命内）或B高危高危经经广泛广泛评评估估不能确定不能确定晕晕厥原因和特异性治厥原因和特异性治疗时应疗时应用用ILRB经经
25、常或常或创伤创伤性性晕晕厥厥发发作，可疑或确作，可疑或确诊诊的反射性的反射性晕晕厥在起搏治厥在起搏治疗疗前前应应考考虑虑ILRaB症状症状间间隔隔4周的患者可考周的患者可考虑虑使用体外循使用体外循环记录环记录器器aB临临床和心床和心电图电图提示心律失常性提示心律失常性晕晕厥厥心心脏脏性性晕晕厥：厥：存在明确的器存在明确的器质质性心性心脏脏病病不明原因猝死或离子通道病的家族史不明原因猝死或离子通道病的家族史劳劳力中或仰卧力中或仰卧时时异常心异常心电图电图心悸突然心悸突然发发作后立即出作后立即出现晕现晕厥厥提示心律失常性提示心律失常性晕晕厥的厥的ECGECG表表现现：L/RBBBL/RBBB伴左前
26、或左后分支阻滞或室内伴左前或左后分支阻滞或室内传导传导异常（异常（QRS0.12 sQRS0.12 s）IIII度度IAVBIAVB未用未用负负性性变时药变时药物物时时无症状无症状窦缓窦缓（50bpm50bpm），）， 3 3秒秒窦窦房阻滞或房阻滞或窦窦性停搏性停搏非持非持续续性室速性室速预预激波，或激波，或Q Q波提示心肌梗死波提示心肌梗死QTQT延延长长或或缩缩短短早期复极早期复极伴伴V1-V3V1-V3导联导联STST段抬高的段抬高的RBBBRBBB（Brugada Brugada 综综合征）合征）右胸右胸导联导联T T波倒置、波倒置、epsilon epsilon 波和心室晚波和心室晚
27、电电位提示致心律失常性右室心肌病位提示致心律失常性右室心肌病天津医科大学总医院31长程或长期心电监护仪器的发展长程或长期心电监护仪器的发展q动态心电图，长程动态心电图动态心电图，长程动态心电图q多天多天ECG记录记录q电话遥测电话遥测ECGq非闭环记录器（病人激活）非闭环记录器（病人激活）qELRqILRq遥测遥测ECG监护器监护器qMCOT天津医科大学总医院32ILR诊断心律失常分类诊断心律失常分类q 1型型 停搏停搏 ，RR 3 sec1A 窦性停搏性停搏1B 窦性心性心动过缓+AVB1C, AVBq 2型型 心动过缓，心动过缓， HR减少减少 30% or 10 sec.q 3型型 无或
28、轻微心律变异无或轻微心律变异，HR变异异 40 bpmq 4型型 心动过速，心动过速，HR增快增快 30% or 120 bpm 4A 进行性行性窦性心性心动过速速 4B Af4C SVT 4D VT Brignole M, Europace 2005;71:14-18天津医科大学总医院35电生理检查适应证电生理检查适应证建建议议级别级别证证据据缺血性心缺血性心脏脏病病初始初始评评估提示心律失常性估提示心律失常性晕晕厥患者，除非已厥患者，除非已有有ICD确定指确定指证证B束支束支传导传导阻滞阻滞患者无患者无创检查创检查未能确未能确诊时应诊时应考考虑虑aB晕晕厥前有厥前有突然短突然短暂暂的心悸的
29、心悸，无，无创检查创检查未能确未能确诊时应诊时应考考虑虑bB在在Brugada综综合征、合征、ARVC和和HCM患者可患者可选择选择性行性行EPbC在在高危高危职业职业患者中患者中，应应努力排除心血管努力排除心血管晕晕厥，在厥，在选择选择性病例行性病例行EPbC心心电图电图正常、无心正常、无心脏脏病且无心悸的患者中不推荐病且无心悸的患者中不推荐EPB症状症状间间隔隔4周的患者可考周的患者可考虑虑使用体外循使用体外循环记录环记录器器aB天津医科大学总医院37运动试验适应证和诊断标准运动试验适应证和诊断标准建建议议级别级别证证据据适适应证应证劳劳力力过过程中或之后程中或之后很快很快发发作作晕晕厥的
30、患者厥的患者应应行运行运动试验动试验C诊诊断断标标准准在运在运动动中或运中或运动动后立即出后立即出现现心心电图电图异常或异常或严严重低血重低血压压并并复制复制晕晕厥，此厥，此时时运运动试验动试验有有诊诊断价断价值值C在运在运动动中出中出现现莫氏二度莫氏二度II型、高度或完全型、高度或完全AV阻滞，即使阻滞，即使没有没有晕晕厥，运厥，运动试验动试验仍有仍有诊诊断价断价值值C天津医科大学总医院38神经系统检查适应证神经系统检查适应证建建议议级别级别证证据水平据水平适适应证应证怀怀疑疑TLOC为癫痫为癫痫所致所致时应时应行神行神经经学学评评估估C晕晕厥厥为为自主神自主神经经功能障碍所致，功能障碍所致
31、，为评为评估潜在疾估潜在疾病病时应进时应进行神行神经经学学评评估估C除非除非怀怀疑疑TLOC为为非非晕晕厥原因所致，无指厥原因所致，无指证进证进行行脑电图脑电图、颈动颈动脉超声、脉超声、脑脑CT和和MRI检查检查，B诊断评估诊断评估反射或体位性反射或体位性心脏性心脏性不能解释和不能解释和SCD高风险高风险不可预测不可预测或高频率或高频率考虑考虑特异治疗特异治疗延迟治疗延迟治疗根据心电根据心电图证据图证据可预测或可预测或低频率低频率健康教育健康教育确保避免确保避免触发因素触发因素通常足以通常足以心律失常心律失常罪犯罪犯心律失常心律失常特异治疗特异治疗结构性心脏结构性心脏或心肺疾病或心肺疾病潜在疾
32、病潜在疾病治疗治疗如：如：CAD, DCM, HOCM, ARVC, 通道病通道病根据指南考虑根据指南考虑ICD治疗治疗晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥患者晕厥患者治疗流程治疗流程天津医科大学总医院40晕厥治疗的一般原则晕厥治疗的一般原则q主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取基础预防性治疗或加强治疗基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况：取决临床情况：1.晕厥病因晕厥病因2.复发可能性大小复发可能性大小3.死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度 4.复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小复发次数或导致躯体或精神伤
33、害的危险性大小5.职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式）6.危害公共健康，如危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等汽车司机、飞行员等7.评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随疾病）疾病）天津医科大学总医院41反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗（血管迷走、情景性和（血管迷走、情景性和CSS）q非药物非药物“物理物理”治疗成为新的一线治疗治疗成为新的一线治疗q物理抗压法物理抗压法( Physical counterpressure manoeuvres, PCMs)q倾斜训练倾斜训练天津医科大学总医院42腿交叉使下肢肌
34、肉绷紧腿交叉使下肢肌肉绷紧或下蹲升高血压或下蹲升高血压上臂绷紧上臂绷紧J Am Coll Cardiol 2009;53:174151物理抗压法物理抗压法倾斜训练：倾斜训练：开始开始2次次/日，日，35分钟分钟/次，次，然后依症状每周缓慢增加，然后依症状每周缓慢增加，靶目标：靶目标：2030分钟分钟/次，次，2次次/日，此后日，此后20分钟分钟/次，次，34次次/周，无限期推荐周，无限期推荐J Am Coll Cardiol 2009;53:174151天津医科大学总医院44反射性晕厥的治疗反射性晕厥的治疗建建议议级别级别证证据水平据水平对对所有患者所有患者解解释诊释诊断、使其放心，并解断、使
35、其放心，并解释释复复发发的的风险风险C有前有前驱驱症状的患者中症状的患者中应应行等行等长长PCMsB心心脏脏抑制抑制为为主的主的CCS患者，患者，应应考考虑虑心心脏脏起搏起搏aB大于大于40岁岁、反射性、反射性晕晕厥反复厥反复发发作，作，记录记录到到自自发发性性心心脏脏抑制性反抑制性反应应患患者者应应心心脏脏起搏起搏aBVVS患者如患者如对对生活方式干生活方式干预预无效可无效可应应用用米多君米多君（甲氧胺福林）（甲氧胺福林）bB对对患者教育患者教育倾倾斜斜训练训练可能是有益的，可能是有益的，长长期期获获益取决于益取决于依从性依从性bB大于大于40岁岁、反复、反复发发作不可作不可预预期期晕晕厥，
36、厥，倾倾斜斜诱发诱发心心脏脏抑制性反抑制性反应应的患的患者在其它治者在其它治疗疗失失败败后，可考后，可考虑虑心心脏脏起搏起搏bC在没有在没有记录记录到心到心脏脏抑制性反抑制性反应时应时不不应应心心脏脏起搏起搏C无指无指证证使用使用肾肾上腺能阻滞上腺能阻滞剂剂A天津医科大学总医院45建建议议级别级别证证据据水平水平必必须须保持足保持足够够的的水水盐摄盐摄入入C如果必要如果必要应应考考虑给虑给予米多君（予米多君（Midodrin）作）作为辅为辅助助治治疗疗aB如果必要如果必要应应考考虑给虑给予氟予氟氢氢可的松作可的松作为辅为辅助治助治疗疗aC可以行可以行等等长长PCMsbC可以使用腹可以使用腹带带
37、和和/或或连裤连裤袜降低静脉血池袜降低静脉血池bC头头部部抬高抬高倾倾斜睡眠斜睡眠(l0度度)可以增加液体容量可以增加液体容量bC体位性低血压的治疗体位性低血压的治疗天津医科大学总医院46心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗建建议议级别级别证证据水平据水平心律失常性心律失常性晕晕厥必厥必须须接受接受针对针对病因的治病因的治疗疗B心心脏脏起搏起搏SND患者患者晕晕厥厥证实证实由由窦窦性停搏性停搏（症状（症状-心心电图电图相关）所致，且无可逆原因相关）所致，且无可逆原因CSND患者患者晕晕厥伴有厥伴有异常异常CSNRT (525ms) CSND患者患者晕晕厥伴无症状厥伴无症状间间歇（歇（3 秒
38、秒）（排除）（排除训练训练年年轻轻人、睡眠和人、睡眠和药药物）物）C莫氏二度莫氏二度II型、高度或完全型、高度或完全AVB伴伴晕晕厥厥BBBB且且电电生理阳性（生理阳性（HV100ms, 24% AVB/4y ）晕晕厥厥(17% AVB/42m)BBBB和不可解和不可解释晕释晕厥厥aC有不可解有不可解释晕释晕厥和厥和无症状无症状持持续窦续窦性心性心动过缓动过缓的的SNDbC无任何无任何传导传导障碍障碍证证据的不明原因据的不明原因晕晕厥患者不厥患者不应应行起搏治行起搏治疗疗C天津医科大学总医院47心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗（续）（续）导导管消融管消融 RF有有SVT或或VT，症状，
39、症状-心心电图电图相关且无器相关且无器质质性心性心脏脏病（除外房病（除外房颤颤）患者行）患者行RFC房房颤颤快速室率快速室率发发作作导导致致晕晕厥的患者可以行厥的患者可以行导导管消融治管消融治疗疗bC抗心律失常抗心律失常药药物治物治疗疗药药物，包括物，包括频频率控制率控制药药，有指，有指证证用于房用于房颤颤快速室率快速室率发发作作导导致致晕晕厥患者厥患者C有有SVT或或VT，症状，症状-心心电图电图相关，且无器相关，且无器质质性心性心脏脏病（除外房病（除外房颤颤）患者不）患者不能能导导管消融治管消融治疗疗或已或已经经失失败时败时可考可考虑药虑药物治物治疗疗aCICD有器有器质质性心性心脏脏病，
40、病，记录记录到到VT的患者有指的患者有指证证植入植入ICDB陈陈旧心肌梗死在旧心肌梗死在EP诱发诱发持持续续性性单单形形VT患者有指患者有指证证植入植入ICDB有有遗传遗传性心肌病或通道病，并性心肌病或通道病，并记录记录到到VT的患者的患者应应考考虑虑植入植入ICDaB天津医科大学总医院48SCD高危不能解释的晕厥患者高危不能解释的晕厥患者ICD适应证适应证临临床情况床情况级别级别证证据水平据水平严严重重EF降低或心衰的降低或心衰的缺血性心肌病缺血性心肌病，根据，根据ICD-CRT植入指南植入指南ICD是有指是有指证证的的A严严重重EF降低或心衰的降低或心衰的非缺血性心肌病非缺血性心肌病，根据
41、，根据ICD-CRT植入指南植入指南ICD是有指是有指证证的的A高危肥厚型高危肥厚型心肌病患者心肌病患者aC高危右室心肌病高危右室心肌病患者患者aC有自有自发发性性型型心心电图电图的的Brugada综综合征合征aB高危高危长长QT综综合征合征应应CD和和阻滞阻滞剂联剂联合治合治疗疗aB无无严严重重EF降低或心衰，且程序降低或心衰，且程序电电刺激阴性的缺血性心肌病刺激阴性的缺血性心肌病bC无无严严重重LVEF降低或心衰的非缺血性心肌病降低或心衰的非缺血性心肌病bC天津医科大学总医院49小小 结结q对所有患者必须进行对所有患者必须进行全面仔细的临床评估全面仔细的临床评估q尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但尽管从死亡率角度，晕厥常常是良性的，但仅仅仅确定患者是低死亡风险是不够仅确定患者是低死亡风险是不够的，因为晕厥的，因为晕厥常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和常复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作正常工作q晕厥诊断和治疗是晕厥诊断和治疗是困难的，但需规范困难的，但需规范q不同指南和有不同的背景和目的，不同指南和有不同的背景和目的，应客观地应客观地学习学习天津医科大学总医院505月，墨西哥湾月，墨西哥湾-雪白的沙滩雪白的沙滩 探索和等待探索和等待谢谢 谢！谢！
