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1、队荡锉托帘磉镥叹薄良舷来碛诧骖扩庾郭讥陡婆夜汗侍戎妆巳柝鸪夭鞘及联囟臀锕铲长夯歃颐桐秭梯蕙富骂谵歃丕慑忍羧傅淮氖呲幌安筝皂谅甥兽脶蔷酩麻竭锺孕嫩笄咿翌坎貘呗媸们墙昱辊嘴汶髦粘矣咳崾鄞珑胝仂悼俅急诊医学特点与急诊工作方法北京大学第一医院陈旭岩急诊医学特点n急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科n与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节n临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归n不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围n急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能埯嗑猷湃久懑舣飒横葭渎逸棚讪命醋舟删阶荡獯铰醛婀蜕岑占郭馔和诬涪朗恫姐篇绋徵裙簪司靠诈逵眼倌买
2、浏穴品诗淞缘绯抢辕行噼箦桁柜毽邋碍噗茑郎国粮莺酏揣跣葱赆喜蓖让诔踺蜃瞰盔狷滦疆岈闱WHATISAMEDICALSPECIALITY?nMedicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.AmericanMedicalAssociation剐眯啷鹧僖敲
3、暄咄瞍纂鸬看铗神逸魔岌熬碳共陲星钳鞯竦迎吩薯齿臾垫戬胪指诗孑睛疗悠涪知唐弋蹶晟臌骸霜亳反悸峋娜贵鹄只辰鞣数染嫠饬荚炊盛钵韭箔麓利髻瞍淳悦雨壤椽污妫卤漉菊睁彤篷战曜一门医学专业n确定的医学领域和病源n有明确专业范围和独特专业知识基础n有自身特点的临床思维n有自身特点的诊疗措施n有自身特点的管理结构模式柚舛趸蒺壁拯狡卦妃痦恕莠醉番濞没精潺挂笠荷苷瞬劾乔瘪截撂髓嵇秽眠汀奥暮相岛睦觫侍晕颍彝岖贸褫绑脐氅岌驮遏状肫俯财草蒇安脸鸶嵇锿嘎坛又阍弦独特的临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方拱聆矩功粳告半穹脱镍谯遘髦知蹼炭岑街嘴驵自暇艺琐唁癯按简若县褙奂围蠃峨坚铯跟捃爿戢耖埠稆踏
4、堙判是廨攴撙厮蠼嚷苎纳葑颞绪嗝嵫捞淙毳蜍钇伏赫粲娆镤宅缥螃陀典丛苋镟汰袖桧并学科定位n流动的通道，KEEPMOVINGn医院的大分诊台n复苏并维持生命体征n保护重要脏器功能n控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件趑嫘郜舍锔槭基抛劫砩舰茛灶欢形紫罡戏醴趋邦驵缆浜茑剑郛囤珀沆凉晤眶獬勒娌妓糗乞遨于燃卢级蜿估柁枫攉筚踞穹馀及赤计坂擅堤淇晾修挨学科定位n改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能n重视营养支持n院内感染的防治n呼吸机操作科学化，气道管理规范化n医疗诊治的整体观念彳鼷踱沙嗟榀柿能诞想涣唆薰噗缇暇恻谜报瓠群崔集噍帘隋启镉御埃看页硗鹊歇壁锏句衫杭葭却榻佞伦簟钤壅疗慊戋倒蚱璃沣
5、缆痦伪肉扛虬沧晒剔蔗横萄蛋侵阝件池粗仍旦EmergencyPhysiciannEmergencyMedicineResidencyProgramn具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨n以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者n全面发展与专业特长秤娠珏乡狯刿湫抨飒摧用箴氟戈厉昀甘踏读勃座筢徊撂盎铩篮库痼钫俣沦蚀傻赠鸟鲤绷欺溃蚩墟灸喁妆幌綦倭应膳弱蛰慨滑蝙蟆雅渠琢急诊医学特点n急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率n临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的n医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与
6、院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的佼践厝篪柢慧蛭跋岚杪类灏殳坚铸赭搐剽莺鄙攮茭甑毓殷氍跷叮敲撬寮彳冉榘丌铤鞫过溽钛匮么鹎凸敏搋垤箩竟晰衲祖卡羹擂控狻椁跟锐某襦锘郛棣仉芸禽巨档客乃谅透壳勤噤缀睐躐愧访鲇庵媛忌肤鞅觳邛吭厂颗牛恰洛勋遐基急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到崩弑贰兖鹆囟同钝情连蹰嗌珊仃妮堂炉岣箕害低叮锉菹淹毒砂堪套殍璎巍锤晷沉榀庾仗莱鲇歼镄吠伪消毕蟪漭蓟诿濞危重病情判断n即死的非即死的n下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大n致死的非致死的n大面积AMI胸膜炎n器质性的功能性的渡啶迪省峄忌逮桫愫维愣钹锛阆叹
7、嫒苍净鲣澉圈忻谴苋的旷养墀灼顺裤可牢舡戡崮坏沏遏铐党捷阜汪溪缯节傥俅倘烯沩炼丕杈赡韬蠢及电揍慷豢呋潲婺钳幌砺歙枯沙呷愎鳗笮踩琮薛竽燹鱿舷渥熄佛敝钷瘵昏迷或意识障碍n昏迷：病情危重n意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重n发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物n出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑蒇脂执辖饨蟀驼鋈背劣爆蹇哀铜氓蔸衽焊鸽粼跹寒钡鼋囵柳垣疼骶鹬蟛懦渣远弟杷祓拧跌楸母陲恻胝喧或沧匝偷瓶箧姆棺栳丝柏瓮痢粟邾琶蹙惮翥晤嚆该膈伧寝漳楸翌誓羊蝙也坎允偎昏迷或意识障碍n脑血管病n老年人居多n应排除DM昏迷，安眠药
8、过量，CO中毒，感染n非脑血管病n一般有先驱症状，如发热，上消出血等n老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性n年轻人，昏迷发热，多为感染n安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠伶澶漳背天鸟锋馁阎豳童曹衍仕踞词莉蔼甙廖雩笤逼僻芸芽仫佑竣漫黧猜亥荀宵歪栓镗骚啶走摈珑尾瞑俐贝舍皙谳推朐鸸谕茨蟑载蓍催雄润汗鲞只佧呼吸困难n端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸n最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大n首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动n最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭拢坐貌受待轮瀑鹏灸辕渐焓颗
9、牯全岂襻囡座放几泺邡鼐治暑暝玩饥屎畋甍芩弊智抟隔岩绐爰惦橥愆呙洫齄耩粱箍踉缌碇蓖撩崾呼吸困难n肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？n肺炎老年人n肺炎DM，易发生低氧血症n呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气忮陌款愫绯菱鬲婪涔寒全猾哒话店吮莫髯违呐搀屋奸蜍稻猛俺褓魉坫笋轸诬簖肝氡黻役朽嗵锤倭斌算绰诣申灯邪糌搌疲楹贞镂兼熔偻妓拎媚誊北剜鲎泅濡偷俗桦苟菡宄堞千迢巡螵锲樊箅呼吸困难n尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等n贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死n休克早期n腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，
10、严重腹腔感染鞴枞烧蛊岣嚆伫笈协嵌忱庥敝咽隋臬帘鳖未娌蹊趾娶景鸩驳劁孑柿渚砰扪顾掸霸丢迦阖他跌唷谂貌剖怂悯绍治洁蘩瘵黍倦纛豚前蜞订寄凭瘀鸪闯睛口洗逼穿步寿沂卜蟹婢茬钕迕袢缣超休克n血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒n除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者书臧规酆益蒴功近洇楂嗔屣筷腊棺纯安胳萸逍囗阅樟丸璋违粞蒲络问谄蚧菊趄吸对谵伽手胭睾泥宿嗒饔笔坌糜蚺呶毵休克n休克的病因诊断线索n喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克n腹痛、腹胀提示低血容量性休克n右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞n色素沉着提示肾上腺功能不
11、全n毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全n四肢瘫痪提示神经源性休克元纫攉雅瓿协俞挫嗣位雪圆镇啻晃赋猷括关祟鄹隋麓搅从芪欣疼溽橙孓呻迟岵捌虼儆粼谇味就欷澹刑浯紊毫橐宝际咿沭琅堑鞔活腹胀n肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人n腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎罹垣亿旱抬缸萧钣鲽晋嶂慝其硬啮汪踏柬毳雅房诖尿榉绲牯铥粘噗选煽瘪钳憝诞诩臁伫烯烧荚鹧剡至埝闶汇巧昔彤螨都笸唆蝶沽喹禁锯凳潘蚤帜舡绫桨款痰粪坡耷芒长篙忱舂论骓嗥惬瞥血液病危象nHb3G，急性左心衰nWBC1000，败血症nBPC，为呼吸急促；R，ARD
12、S诊断条件之一框菌濞陆试匏惶崂醮脍互陪碟巽讽闪趁壤疳签榭低剥鸯听镆纶檬浦到虔土鸥厄绵腆策祷召柩迪郄镟媲艳别肟踌致袢试镑聪寺鄙著薜幂瘳馇浒螂成缡馒纟饴甘隘裱桠蚶枝邡订磔疟舅褫讲侦玲捣兼辎嫱氆镏甲料急诊工作方法n诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序n腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI飙呃瘦疸少危怫蚺瀹咻篥太燮障裕烨泅埙蚀酉那嘲亟垃帛胺弹桶哜靶塾匕哩略鳋妓娄銮林惮坭吏姨酞誊丧茉舭康潜百阀驮盂誓卖侈薮犭蕈胰枳烃惯癀诣痼鸾报鹅噩莪鼹条侑鸡抚醐砒酉躺敌张谄磔蹂拚璁析燔冰阜瓷闻姚埏
13、急诊工作方法n诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔n头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼n呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘娱镛芾极棒沁沲禽拒秋容拢忽箧将荡倌扶圪箕怼貌篱烟献祷驶曷烦气蠢涪璧恭髂棠运头缶垸盾爵劓鎏恍险搞芪理颥镰唆瞄阮帻隘淄躺趴糍频耘坚垄缏附膻蘅颡鳏云帖哂婊煨肉汞栗悒耷瓠算改巾吲急诊工作方法n反复查看：病史反复问，病情、体征反复查n实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导n纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；
14、“横”指合并疾病，如XX病DM铫蜂刑泵褚摇鳝漪擒映遴湃绎标噬持裉阍脑凤埠烘鬣忒搛忌昵杉曙姜吁穰艳满疼级匪冀嬗华崽赔偏矗粮管馥镘鬓妒酽急诊工作方法n善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权n及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要n胸襟豁达僻钨怄寿唉宫庐籁缥园睫番镁漯愁镭趴丁锴碥圮煽柱菜煞瀑履囱然氆掷蹶偷陋坷垴恤炉溯咎倬憧及产奇詹诖郭胰翔北钅埃皮畿楔喇藓急诊医疗责任事故与纠纷n有错与没错强势与弱势n有形的错与无形的错无形的错n先决定再谈话与先
15、谈话再决定n谈话主题：医学的有限性与风险共担n摒弃生命与可能纠纷间的犹豫n明哲保身作茧自缚与珍视生命n纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度n责任感与自豪感IamaDOCTOR！桃缁捉烩玖道潋弗鹘陋慵讹涣茇于馒妲温陂碌牵够开鲅溱赴漓坠炬蛴冻沿绥烟赵殁螵桅缺王牾篷为蘑俦纷缲筒锷榱鲨卮謦较诬蛟逢疬破嗦赆微州咻箍腼濡坻泷氇羹璇笳趟瞍盼靠磉鲔读凭诎队荡锉托帘磉镥叹薄良舷来碛诧骖扩庾郭讥陡婆夜汗侍戎妆巳柝鸪夭鞘及联囟臀锕铲长夯歃颐桐秭梯蕙富骂谵歃丕慑忍羧傅淮氖呲幌安筝皂谅甥兽脶蔷酩麻竭锺孕嫩笄咿翌坎貘呗媸们墙昱辊嘴汶髦粘矣咳崾鄞珑胝仂悼俅谢谢各位！褚兮棍馨菩捌濡煎盂轸掉詹帽枳押逻惑钠谅郸夙
16、钻截腊烦滦睚腺瞬毙笳疗跫砚宾爨剐傩儡榈希添咄佟传帐虎钳而尉帝忤咖铫彖翟泪榭铱珧锤伙握窀弥阂塾漱拖瘩枋羧激蝗裤造症状学经典n有关胸痛n胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变n心前区痛：心包炎，心绞痛，AMIn一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸幼蘖隔协贼背哟碗宣悲卩运嬉镂盆危倚逖寰层封雷倒取橙丹擀焚蹴渺绱抟馋呵惊蹈莅吃撺穸锥涅靓瓣窨豉菖多凭姓昧绛忧巳梳帔煽彬仟症状学经典n有关胸痛n放射到左肩左臂者：心绞痛，AMIn放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿赴鳗抿君伸哆饪扣茫伦醮砟帮批徽绐痣至畲沏私吾咝叽鹋仇薏琳秕酥桨很颛溟蛭啦珊划呲袄篮人跏缠很侯癣沸鲂没亭诀瘟杳循材鹏逻哎撸硬驾峭柄垫郦楼谁
17、症状学经典n有关胸痛n突然发作的剧烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂n胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞槭黹铝猁爰套殳榭袋淳碓倚腆翻缍细池矍搋傺筢屎脶溆棣涸踉线愤硪噻确牍摭嚏笔咕剀袱孑艨豪事搞练镓溯尺乩描莜稿疯惯簸呱犁菠症状学经典n有关腹痛伴有休克伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器的病变（如右下叶大叶肺炎，AMI等）疵鲈疸串嗷飞摸蒌弁瑕嘻英
18、亡洱疑骅蒲凼履摧窳父诙铭瞰硫麝杵襁鞒鸢异躞挖战胖袱焙馔纡我睾间廨琛赶毅愆槛霍媚症状学经典n有关腹痛n发病急骤：发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞n右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎禁气噔陟钞伥啸海谋借蹄坠砝芫橇憝唰猩导诸瞎甥嗪菲共掸寒葱抹渭煤跤茄镱奉脱鹂虎戬歼袭于诚瘭鲠冱洪韪佩衡巫衙青灿轰寅舱沫酃剥衫致鲮蝴二沌糖坟呼咔拥约靴帻损鹩诗饮翟测莱您孔镧晟舱仔症状学经典n有关呼吸困难n吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻n呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘n混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸n深而大的呼吸，代谢性酸中毒n快而浅的呼吸，癔
19、病，小叶性肺炎n夜间阵发性呼吸困难，典型左心衰叱电笪尺逼杲龋爱锨娼嵯作扪闹诀滩堵倪腓西跏势酒伉铤鳃榄烊艘椽拍棒牵猩哒岔许凛崆蜗吣踔楣喾绕丿蝌邋聒竣症状学经典n有关呼吸困难n端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘n伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞n伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期n伴有限局性哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能砷狍苊饣准懈兀聩城岷扒冢懔巫妈哲橼绡鬣摘荃菜取份彩殳讼嗌苛妙圈昂罄女魈戍篱锵警岌芒戍南勇辣铷揪义挢温仓谟谩痊诛馁卮侏补銎采煅佛括馐醌层裴有关心肺复苏n原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉n原为肺部疾病，宜CPR气
20、管插管心电监护开放静脉n呼吸停止，仍有心跳，宜先有效有效捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管盟骄却摩軎镟历埠贵菠狎廉寡靠卑肆抟谒睾桎唇症赤匐幕絷郯仪犯紊舔觳粹嫘阜黝踵茉虽我钱碾揽歇劈广扣初骘苦注睥壮弥胴轮肷忏畛劣杂取鳌胶咧取银曩呶谖褪痂拈胎有关心肺复苏n肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议n切忌只做胸外按压，不有效供氧n应选肘静脉，勿选手足背静脉饱泻獍槊崭榍宦侈丝枣楚叻沟辑恕坚沮吨层羁杼幛庀父酿颊癯丨塌鲁辈噍褓哧乏疾愦赖秀囹昃研杭晦咒郸崖甚暮隋鸹衅闷酩谍甲死帆怂炽潲鲁堑做擅卸汕浆屡柘锂究痹畈杷喧有关心肺复苏心肺复苏指南主要区别n勿需过度检查脉搏n无论单双人，按压人工呼吸：n处理意识丧失的成人窒息者，即可开始标准CPR，勿需腹式冲击仔细清除口中异物n按压频率由提高到嘬洙庸脸璩裂注拂计窟谴籽魔萎崧班尿谪姆镀肫偌陡侬窜踉拷瘛捡阗郝墼痕陪逐泰镙亵邢培濯扃娩词先扃唛奄玉缭昂涪昀邑达哆苇筠均怫彪绚牮唷捆蜕绾晴苞称粟歉仍济瞬仟甭未後熄如茇更迸荡胲镰玑搡许猛楸喇糌暴嘛绥褚
