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1、附录 A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-A-1建设工程施工合同建设工程施工合同建 设 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-A-2地上、地下管线及建（构）筑物地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单资料移交单建 设 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-A-2-1地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称施工单位移交内容：建设单位（章） ：施工单位（章） ：建设单位移交日期移交人（签章） ：年月日接受人（签章） ：年月日监理单位（章）
2、 ：监理工程师（签字） ：工程名称年月日建设单位注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。LJA-A-3安全施工措施备案资料安全施工措施备案资料建 设 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-A-4施工许可证施工许可证建 设 单 位工 程 名 称日期：LJA-A-5安全防护、文明施工措施费用支付证明安全防护、文明施工措施费用支付证明建 设 单工 程 名日位 ：称 ：期 ：LJA-A-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称致（施工单位）根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）（小写）附：支付凭证复印件建设单
3、位（章） ：建设单位项目负责人（签字） ：年月日监理单位（章） ：总监理工程师（签字） ：年月日施工单位（章） ：施工单位项目负责人（签字） ：年月日支付时间附录 B 监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录监理单位安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授权书专（兼）职监理安全管理人员授权书监 理工 程日单 位 ：名 称 ：期 ：LJA-B-1-1专（兼）职监理安全管理人员授权书专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称：编号：致：（建设单位）（施工单位）总监理工程师同意，现授权同志担任本工程专（兼）职监理安全管理人员。授权内
4、容：项目监理机构：总监理工程师（签字） ：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LJA-B-2工作联系单工作联系单监 理 单 位工 程 名 称日期：LJA-B-2-1工作联系单工作联系单工程名称：编号：致：发文单位：负责人（签字） ：年月日LJA-B-3监理通知单监理通知单监 理 单 位工 程 名 称日期：LJA-B-3-1监理通知单监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字） ：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。LJA-B-4监理通知回复单监理通知回复单监 理
5、单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-4-1监理通知回复单监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） ：年月日复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字） ：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。LJA-B-5工程暂停令工程暂停令监 理 单 位工 程 名 称日期：LJA-B-5-1工程暂停令工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停_部位（工序）施工，并按下述要
6、求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。LJA-B-6监理报告监理报告监 理 单工 程 名日位 ：称 ：期 ：LJA-B-6-1监理报告监理报告工程名称：编号：致：_（住房城乡建设主管部门）由_（施工单位）施工的 _（工程部位） ，存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单或工程暂停令 ，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字） ：年月日注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1
7、 份。LJA-B-7工程复工报审表工程复工报审表监 理 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-7-1工程复工报审表工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为工程暂停令 所停工的部位 （工序） ，已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） ：年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字） ：年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字） ：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。LJA-B-8安全日志安全日志监 理 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-8-
8、1安全日志安全日志年月日星期天气情况最低温度风力：施工现场安全生产管理情况：最高温度累计施工天数风向：施工部位安全事故隐患防范情况：项目监理机构监理记录：专（兼）职安全管理人员（签字） ：LJA-B-9安全巡视记录安全巡视记录监 理 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-9-1安全巡视记录安全巡视记录工程名称：编号：巡视相关内容巡视时间施工单位巡视部位施工情况：1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况。3、施工过程中的巡视节点简介。4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况：应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专（兼）职安全管理人
9、员（签字） ：年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。LJA-B-10安全例行检查记录安全例行检查记录监 理 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-10-1安全例行检查记录安全例行检查记录工程名称：编号：检查检查内容项目施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人员检查时间年月日LJA-B-11本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作评析监 理 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：LJA-B-11-1本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数发出监理通知单 （安
10、全控制类）次份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：监理单位履行监理安全责任情况：下月施工安全生产管理工作展望和目标专（兼）职安全管理人员（签字） ：年月日附录 C 施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-C1基本管理资料基本管理资料1、企业安全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录LJA-C1-1收、发文记录收、发文记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：L
11、JA-C1-1-1收收 文文 记记 录录 表表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C1-1-2发发 文文 记记 录录 表表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C2安全生产管理机构、安全生产责任制安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构（1）施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证（2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证4、安全
12、生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录LJA-C2-1工工 程程 概概 况况 表表施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-1-1工程概况表工程概况表工程名称建筑面积（）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日期项目负责人及建设单位联系方式项目负责人及勘察单位联系方式项目
13、负责人及设计单位联系方式总监理工程师监理单位及联系方式项目负责人及施工单位联系方式备注LJA-C2-2工程项目安全生产管理机构施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-2-1施工总承包单位工程项目安全生产管理网络施工总承包单位工程项目安全生产管理网络项目负责人姓名：证号：联系方式：照片生产负责人姓名：证号：联系方式：照片技术负责人姓名：证号：联系方式：照片安全负责人姓名：证号：联系方式：照片物资负责人姓名：证号：联系方式：照片负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片劳务管理员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片机械管理员照片材料员
14、照片造价员照片员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-2劳务分包单位工程项目安全生产管理网络劳务分包单位工程项目安全生产管理网络施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片材料员照片造价员照片员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：
15、姓名：证号：联系方式：注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-3专业承包单位工程项目安全生产管理网络专业承包单位工程项目安全生产管理网络施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片材料员照片造价员照片员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-3建筑业企业资质证书与安全生产许可证建筑业企业资质证书与安全生产许可证施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全
16、生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-4安全生产考核合格证书安全生产考核合格证书施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-4-1施工总承包单位管理人员施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书安全生产考核合格证书LJA-C2-4-2专业承包单位管理人员专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书安全生产考核合格证书LJA-C2-4-3劳务分包单位管理人员劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书安全生产考核合格证书LJA-C2-5特种作业人员操作资格证书特种作业人员操作资格证书施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章
17、） ：LJA-C2-5-1特种作业人员花名册特种作业人员花名册工程名称：年月日工种序号姓名性别（职务）证件编号发证机关发证时间时间有效期截止备注项目负责人（签字） ：填表人（签字） ：LJA-C2-5-2特特 种种 作作 业业 人人 员员 证证 件件 管管 理理施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-6安全生产、文明施工协议安全生产、文明施工协议施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-7管理人员花名册及管理人员上岗证管理人员花名册及管理人员上岗证施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专
18、职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-7-1管理人员花名册管理人员花名册工程名称：年月日发证序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号时间时间始时间复审从事本岗位起项目负责人（签字） ：填表人（签字） ：LJA-C2-8安安 全全 生生 产产 管管 理理 目目 标标及及 责责 任任 分分 解解施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ： LJA-C2-8-1安全生产管理目标及责任分解示意图安全生产管理目标及责任分解示意图项目部安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施：XX班组安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施：XX班组安全文明伤亡生产施工控制目
19、标目标目标保证措施： 班组安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施：XX个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施： 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施：XX个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施： 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施： 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施： 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标保证措施：LJA-C2-9安安 全全 生生 产产 责责 任任 制制 与与责责 任任 目目 标标 考考 核核 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C2-9-1月份安
20、全生产责任制与责任目标考核记录月份安全生产责任制与责任目标考核记录部门岗位：考核项目考核内容被考核人：扣分标准考核日期：扣 减实 得分值分数分数合计考核结果100备注：1、90 分以上为优秀，80 分以上 90 分以下为良好，70 分以上 80 分以下为合格，70 分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-C3施施工工组组织织设设计计与与专专项项施施工工方方案案1、施工组织设计2、专项施工方案3、专项施工方案专家论证审查报告LJA-C3-1施施 工工 组组 织织 设设 计计施 工 单 位 ：工 程 名 称
21、：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C3-2专项施工方案专项施工方案施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C3-2-1专项施工方案审核表专项施工方案审核表工程名称工程地点建筑面积结构类型设计单位监理单位项目负责人m2开、竣工日期工程造价层数高度/建筑物跨度建设单位编制人项目技术负责人m参加会审人员签字单位签名审核结论企业技术负责人（签字） ：（公章）年月日施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会监理单总监理工程师（签字） ：（盖章）建设单项目负责人（签字） ：（盖章）年月日位意见位意见年月日注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核
22、。LJA-C3-2-2专项施工方案审核表专项施工方案审核表工程名称工程地点建筑面积结构类型设计单位监理单位项目负责人m2开、竣工日期工程造价层数高度 /建筑物跨度建设单位编制人m项目技术负责人参加会审人员签字单位签名专 业承 包企业技术负责人（签字） ：（公章）单 位审核结论总 承企业技术负责人（签字） ：（公章）包 单位 意年月日见年月日施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会监理单位意见总监理工程师（签字） ：（盖章）建设单位项目负责人（签字） ：（盖章）年月日意年月日见注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。LJA-C3-3专项施工方案专家论证审查报告专项施工方案专家论证审查报告施 工
23、 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C3-3-1专项施工方案专家论证审查报告专项施工方案专家论证审查报告工程名称结构类型/层数工程地址建筑面积m2建设单位施工单位专项施工方案名称论证会年月日时间专家论证意见专家论证结论设计单位监理单位论证会地点专家组成员签字年月日注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。LJA-C4安安 全全 技技 术术 交交 底底分部（分项）工程安全技术交底（1）基础工程（2）主体工程（3）屋面工程（4）装饰工程（5）门窗工程（6）脚手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9）通风工程（10）电气安装工程（11）防火工程（12）临时用
24、电工程（13）起重机械（14）起重吊装（15）季节性施工（16）其它工程LJA-C4-1安安 全全 技技 术术 交交 底底施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C4-1-1单位工程名称施工部位安全技术交底内容施工单位施工内容日期总承包单位有关技术人员签名分 包单 位工 程项 目相 关技 术人 员总承包单位专职安全生产管理人员签名签名安全技术交底安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-1-2单位工程名称施工部位安全技术交底内容施工单位施工内容日期分包单位工程项目相关技术人员签名施 工作 业班 组长 签名分包单位专职安全生产管理人员签名安全技术交
25、底安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-1-3单位工程名称施工部位安全技术交底内容施工单位施工内容日期施工作业班组长签名作 业人 员签名分包单位专职安全生产管理人员签名安全技术交底安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-2起起 重重 机机 械械 安安 拆拆 、 使使 用用安安 全全 技技 术术 交交 底底施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C4-2-1安装（拆卸）安全技术交底安装（拆卸）安全技术交底单位工程名称设备编号安全技术交底内容总承包单位专职安全生产管理人员签名施工单位设备型号日期生产厂家总承包单位有关技术人员签名分 包单 位工
26、 程项 目相 关技 术人 员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 LJA-C4-2-2安装（拆卸）安全技术交底安装（拆卸）安全技术交底单位工程名称设备编号安全技术交底内容施工单位设备型号日期生产厂家分包单位工程项目相关技术人员签名施 工作 业班 组长 签名分包单位专职安全生产管理人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C4-2-3安装（拆卸）安全技术交底安装（拆卸）安全技术交底单位工程名称设备编号安全技术交底内容施工单位设备型号日期生产厂家施工作业班组长签名作 业人 员签名分包单位专职安全生产管理人员签名安
27、装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C5安安全全检检查查1、隐患整改通知书与报告书2、安全检查评分表（JGJ59）3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录LJA-C5-1隐隐 患患 整整 改改 通通 知知 书书 与与 报报 告告 书书施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA- C5-1-1隐患整改通知书隐患整改通知书编号：施工单位送达时间存在隐患期限整 改被 查单 位意见负责人（签字） ：年月日工程名称工程地点检 查单 位检查单位（章） ：负责人（签字）
28、：意见年月日注：1、检查单位、被检查单位各留存 1 份； 2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。LJA- C5-1-2隐患整改报告书隐患整改报告书报告单位（章） ：原隐患整改通知书编号：工程名称被查单位负责人（签字） ：年月日工程地点整改情况复查情况检查单被查单位复查人（签字） ：年月日检查单位（章） ：负责人（签字） ：位意见年月日注：1、附原隐患整改通知书；2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。LJA-C5-2安安 全全 检检 查查 评评 分分 表表（ J J G G J J 5 5 9 9 ）施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：L
29、JA-C5-3建建 筑筑 施施 工工 企企 业业 及及 项项 目目 部部 领领 导导施施 工工 现现 场场值值 班班 带带 班班 交交 接接 班班 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C5-3-1建筑施工企业及项目部领导施工现场建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录表值班带班交接班记录表单位名称/工程项目时 间班 次带班人职 务带班工作情况现场问题整改：存在问题和需注意事项班组长签认：接班人签注：1. 本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。2. 记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章。LJA-C5-4
30、有有 关关 主主 管管 部部 门门 、 企企 业业 内内 部部安安 全全 检检 查查 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：的的LJA-C6安安全全教教育育1、安全教育培训花名册2、安全教育档案LJA-C6-1安安 全全 教教 育育 培培 训训 花花 名名 册册施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C6-1-1安全教育培训花名册安全教育培训花名册年月日序号姓名性别入场时间工种岗位证书编号档案编号LJA-C6-2安安 全全 教教 育育 档档 案案施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生
31、产管理人员（ 章 ） ：LJA-C6-2-1档案编号：XXX 身份证复印件企业名称：姓名：入场时间：班组（岗位） ：档案编号：XXX 身份证复印件企业名称：姓名：入场时间：班组（岗位） ：LJA-C6-2-2新入场工人三级安全教育记录新入场工人三级安全教育记录序号项目上岗意见及教育内容时间授课人课时负责人签字负责人（签字） ：年月日一级1教育受教育班组人员（签字） ：年月日2二级教育受教育班组人员（签字） ：年月日3三级教负责人（签字） ：负责人（签字） ：年月日育年月日受教育班组人员（签字） ：年月日注：一级教育为施工总承包单位， 二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。LJA
32、-C6-2-3特种作业人员安全教育记录特种作业人员安全教育记录年月项目班组教育内容工种授课地点授课人课时受教育班组人员（签字） ：年月日LJA-C6-2-4安全教育记录安全教育记录年月项目教育内容授课人课时授课地点受教育人员（签字） ：年月日注：本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节假日前后的安全教育。LJA-C6-2-5班前安全教育活动记录班前安全教育活动记录班组名称：班前安全教育活动内容日期班组长签名备注LJA-C7应急救援与事故处理应急救援与事故处理1、重大危险源管理2、生产安全事故应急救援预案3、应急救援培训和演练记录4、事故报告5、事故调查处理资料6、工伤保险LJA-C7-1重重
33、 大大 危危 险险 源源 管管 理理施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-1-1建筑施工现场重大危险源目录建筑施工现场重大危险源目录序 分部分项危险部位及内容号 工程土石方开挖1工程基坑支护2工程基坑降水3工程需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等搭设高度 5m 及以上的；搭设跨度 10m 及以上的；施工总荷载 10kN/m2及模板工程及4支撑体系对独立无结构可连接的用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程高度 24 米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架；5脚手架
34、工程高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异型脚手架采用非常规起重设备、 方法， 且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装起重吊装工6程采用起重机械设备进行安装的工程塔式起重机的安装、拆卸、顶升起重机械设7备拆装工程物料提升机的安装、拆卸8拆除工程9其他危险性建筑物、构筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程挡土墙工程施工升降机的安装、拆卸工程以上的； 集中线荷载 15kN/m 及以上的； 高度大于支撑水平投影宽度且相地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程需要采取人工降低水位，且开挖深度 3m 及以上的基坑工程地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程开挖深度 3m 及
35、以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程开挖深度 3m 及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程较大的工程地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程人工挖扩孔桩工程水上桩基工程建筑幕墙安装工程预应力结构张拉工程钢结构及网架工程索膜结构安装工程外墙保温工程（消防安全）临时房屋安装工程采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程LJA-C7-1-2重重 大大 危危 险险 源源 辨辨 识识 表表序危险部位及内容号潜在危害/风险何种事故可能导致伤害后果控制措施注：控制措施：a制定目标、指标和管理方案； b制定专项方案； c执行管理规划和程序
36、； d制定应急预案； e教育和培训； f加强现场监督检查。LJA-C7-1-3重大危险源管理台账重大危险源管理台账填报单位（盖章） ：是否给作是否编制是否编制序重大危险源名称号阶段方案是否有书是否经技是否经监业人员进变 更 与 消面检查验术负责人理单位总行安全技除收记录术交底作业、施工专项施工专项应急预案备注审核监审核填报人（签字） ：填报日期：年月日LJA-C7-2生产安全事故应急救援预案生产安全事故应急救援预案施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-3应应 急急 救救 援援 培培 训训 和和 演演 练练 记记 录录施 工 单 位 ：工 程
37、 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-3-1应急救援培训记录应急救援培训记录工程名称：培训时间主 讲 人培训对象培训目的培训内容培训人员：培训地点计划人数培训课时实到人数培训记录（可另附页） ：填表人 （签字） ：年月日LJA-C7-3-2应急救援演练记录应急救援演练记录预案名称组织单位/部门参加单位/部门总指挥演练时间演练地点演练过程描述存在问题和改进措施演练效果评价预案适宜全部能够执行执行过程不够顺利明显不适宜性充分性评审完全满足应急要求基本满足需要完善不充分， 必须修改填表人（签字） ：年月日LJA-C7-4事事 故故 报报 告告施 工 单 位 ：工 程 名
38、 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-4-1事故简要信息报送表事故简要信息报送表填报单位（盖章） ：填报人员（签字） ：联系电话：填报时间：事故编号：发生时间：发生地点：事故类型：高处坠落物体打击起重伤害坍塌触电机械伤害车辆伤害中毒和窒息火灾和爆炸其他类型，具体是：死亡人数（人） ：重伤人数（人） ：事故简要经过（200 字内） ：事故初步原因（200字内） ：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：项目总监：注：发生生产安全事故，应在 1 小时内上报住房
39、城乡建设主管部门。LJA-C7-5事故调查处理资料事故调查处理资料施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-6工伤保险工伤保险施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C7-6-1保险单及发票一览表保险单及发票一览表工程名称工程地点保险合同编号合同生效日建筑面积 m2发票号码合同期满日附件： （保险单及发票复印件）LJA-C8安全投入安全投入1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明2、安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明LJA-C8-1安全防护、文
40、明施工措施费用安全防护、文明施工措施费用拨付证明拨付证明施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C8-2安全防护、文明施工措施费用安全防护、文明施工措施费用计划计划/ /实际投入统计表实际投入统计表施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C8-2-1安全防护、文明施工措施费用投入计划表安全防护、文明施工措施费用投入计划表工程名称（章） ：年月日序号施工阶段投 入 项 目资金备注1基础阶段2结构 12 阶段3结构封顶阶段4装修阶段工程总造价：提取资金：计划资金：项目负责人（签字） ：项目安全负责人（签字）
41、 ：LJA-C8-2-2安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表序号工程名称投入项目名称资金（元）购置时间发票号备注工程造价：投入资金总计：投入比例：LJA-C8-3安全防护用具、机械设备安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明备案登记表及备案证明施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ： LJA-C8-3-1安全防护用具、机械设备备案登记表安全防护用具、机械设备备案登记表序号名称规格型号数量生产厂家供货单位备案编号进场时间备注专职安全生产管理人员（签字） ：LJA-C9验收与检测记录验收与检测记录1、基坑工程验收记
42、录2、临时用电验收记录3、脚手架验收记录4、模板工程验收记录5、高处作业设施验收记录6、塔式起重机验收记录7、物料提升机验收记录8、施工升降机验收记录9、施工机具、设备验收记录10、起重机械设备运行、交接班记录11、施工现场消防安全验收记录LJA-C9-1基坑工程验收记录基坑工程验收记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ： LJA-C9-1-1基坑工程验收表基坑工程验收表工程名称施工单位深基坑m专业承包单位施工方案（3m 以下）专项施工方案（3m-5m）方案专家论证结论（5m 以上或复杂土质）应急救援预案基坑支护变形监测方案临边防护边坡稳固基坑开挖深度
43、大于 2m 时，按规定搭设临边防护设施基坑坡度值符合规范及施工方案要求支护结构水平位移已报警基坑边沿周围地面设排水沟及止水台基坑开挖深度范围内有地下水基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护设计允许范围内合格不合格检查结论项目技术负责人签字企业技术负责人审核总监理工程师审核总监理工程师审核基坑内设置上下专用梯道， 宽度1m，两侧设护栏基坑壁支护方式符合设计及施工方案 已采取加固防范措施降排水措施坑边荷载基坑底四周按方案设排水沟和集水井 按方案采取有效的降排水措施，降水井口设置防护盖板或围栏施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求专业承包单位负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（
44、签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日LJA-C9-1-2人工挖孔桩防护检查表人工挖孔桩防护检查表工程名称专业承包单位序号检查内容与要求具备专业承包桩基施工资质1资料气体测试记录有混凝土护壁强度检测记录第一护壁高出地面 20cm 及以上井孔周边2防护夜间施工有指示灯成孔后有盖孔板井内有半圆平板（网）防护3井内防护井内有上下梯上下联络信号明确送风管、设备数量满足并性能完好4送风风管材料符合要求不破损孔深超过 5m 施工过程坚持送风护壁及时5护壁拆模护壁拆模应经工程技术人员同意井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳6井内作业井内抽水，作业人员必须
45、脱离水面作业人员连续作业不得超过 2h井孔周边有防护栏并符合要求施工单位检查日期检查情况检查项目有经审核的专项施工方案，孔深超过 16m 应由专家论证井孔内使用 36V（含）以下安全电压照明7现场照明井孔内应使用防水电缆和防水灯泡配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于8配电箱15mA料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠装置9垂直运输机具符合规范要求料斗装土、料不得过满专业承包单位项目负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：检查意见项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。2、由项
46、目安全负责人、专业承包单位安全负责人每日组织检查。LJA-C9-2临时用电验收记录临时用电验收记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-2-1临时用电验收表临时用电验收表工程名称资料检查5 台及以上设备或总容量在 50KW 及以上有用电组经过方案织设计并符合规范要求审核外电防护应有专项方案电及防火措施由专业电气技术人员编制人员电工人，持证上岗人。现场检查最小安全操作距离： 1kV 以下： 4m；外电防护在外电架空线路正下方不得施工、建造临时设施或堆放材料物品在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用 TN-S 接零保护系统接零电气设备
47、不带电的金属外壳和配PE 线为绿/黄双色绝缘多股铜芯与电箱体与 PE 线（保护零线）做电线与电气设备连接线截面接地气连接PE 线与 N 线不混接，保护零线线保护零线在总配电箱处、配电系路上严禁装设开关或熔断器，严统中间处和末端处作重复接地禁通过工作电流PE 线 （保护零线） 由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出110kV：6m；35110kV：8m取有效防护措施并悬挂警告牌达不到最小安全操作距离时，采在 50KW 以下有安全用5 台以下设备或总容量施工单位施工现场起重机、物料提升机、工作接地电阻 4，重复接地施工升降机、脚手架采取防雷措施，做防雷接地的设备，保护零接地电阻值30线应
48、同时做重复接地接地线采用 2 根以上导体，在不同点与接地体连接，接地体采用角钢、钢管或光面圆钢，不得采用螺纹钢使用总配电箱、分配电箱、开关箱三 级三级配电配 电开关箱内的漏电保护器额定漏二 级 漏电保护器安装在配电箱、 开关箱保护隔离开关的负荷侧15mA；额定漏电动作时间分配电箱与开关箱水平距离配电箱、 开关箱应符合 IP44、 IP21防护等级要求水平距离3m箱体用钢板或阻燃绝缘材料制电 箱 开关箱实行“一机一闸一漏”制设置动力、照明开关箱分设路标记，并有门、锁及防雨措施箱内分别设置 N 线和 PE 线端子配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上子板连接隧道、高温、比较潮湿、手持照明灯等
49、特殊场所使用 36V 及以下的现场安全电压照明照明照明变压器采用双绕组安全隔离变压器配电线路及接头应保证机械强度和绝缘强度，线路设有短路保护和过载保护， 灯具金属外壳应接保护零线电器、灯具的相线经过开关控制板，N 线与 PE 线必须通过各自端 作，箱体内设置系统接线图和分 30m，开关箱与固定式用电设备电动作电流30mA、潮湿环境下器，且参数匹配，灵敏可靠总配电箱和开关箱装设漏电保护电阻值10，防雷装置的冲击线路导线截面满足线路负荷电流电缆架空或埋地敷设，架空线路设在专用电杆上，用绝缘子固定，穿越建筑物加防护套管，严禁沿地面明设，严禁沿脚手架、树木敷设室内非埋地明敷主干线距地面高度不得小于或采
50、取穿管防护措施 合格不合格电工（签字）：项目安全负责人（签字）：检查结论电气技术人员（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。2、临时用电工程必须经临时用电组织设计编制、审核、批准部门和使用单位共同验收，合格后方可投入使用。LJA-C9-2-2漏电保护检测表漏电保护检测表施工单位工程名称检 测 人漏保型号仪表型号天气情况专职安全生产管理人员漏电动作漏电动作按钮试验序号用电设备电流（mA）时间（S）年月日注：1、按钮试验，动作划，不动作划，漏电动作时间应。2、漏电保护器应每月检测一次。LJA-C9-2-3接地
51、电阻检测表接地电阻检测表工程名称天气施工单位气温 （）专 职 安 全 生检 测 人产管理人员仪表型号检测项目设 备 名 称工作接地重复接地防雷接地检测时间接 地 位 置电 阻 值 （）注：1、工作接地电阻值应4，重复接地电阻值应10，防雷冲击接地电阻值应30。2、接地电阻应每半年检测一次。LJA-C9-2-4绝缘电阻检测表绝缘电阻检测表工程名称天气检 测 人仪表型号产管理人员检测时间施工单位气温 （）专职安全生电阻值（M）额定电压序号设备名称型号规格（V）外 壳相间一次二次绕组间一、二次注：1、变压器、电焊机以及绕线式电动机应检测一、二次绕组间绝缘电阻。2、根据设备的绕组，填写一次测、二次测阻
52、值。3、绝缘电阻应每半年检测一次。LJA-C9-3脚手架验收记录脚手架验收记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-3-1扣件式钢管落地脚手架搭设验收表扣件式钢管落地脚手架搭设验收表施工单位工程名称已搭设高度资料检查检查项目检查内容检查结果 m脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符专项方案验算结果方案方案是否经施工总承包单位技术负责人、 总监理工程师审核交底人员现场检查基础平整、夯实、有排水措施立杆基础应设置底座、垫板有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地杆距立杆底端不大于 200mm 处连续设置立杆除顶层顶部外不得采
53、用搭接杆件连接剪刀撑搭接长度不小于 1m，不少于 3 个扣件固定，各杆件伸出扣件大于 100mm，对接扣件交错布置，拧紧扭力矩 4065Nm刚性连接，H 24m 二步三跨，H24m 三步三跨连墙件连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置或采取其他可靠措施固定作业层满铺脚手板架体封闭作业层脚手板下应采用安全平网兜底， 以下每隔 10m 应用安全平网封闭H50m 专家论证意见安全技术交底符合要求特种作业人员持证上岗情况作业层处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板180mm作业层里排架体与建筑物楼板之间15cm 应采用脚手板或安全平网封闭H24m，剪刀撑两端设置且净间距15mH24m，剪刀撑全高全长
54、连续设置，剪刀撑拐角及中间每隔 6 跨距设置之字型横向斜撑剪刀撑宽度不小于 4 跨且不应小于 6 米， 斜杆与地面倾架体稳定角应在 4560 之间架体高宽比不易大于 2。模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不得固定在脚手架上卸料平台自成受力系统，不得与脚手架连接横向水平杆在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆扣件有复试检测报告应采用外径 mm，壁厚的钢管，无弯曲、裂纹、压材质扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩 4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN通道检查结论有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求搭设负责
55、人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：基础完工后及脚手架搭设前；作业层施加荷载前；每搭设完 68m 高度后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；停用超过一个月。LJA-C9-3-2悬挑式钢管脚手架搭设验收表悬挑式钢管脚手架搭设验收表施工单位工程名称已搭设高度资料检查检查项目检查内容专项施工方案编制内容及要求方案专项方案验算结果项目技术负责人、施工单位技术负责人、总监理工程师审核H20m 专家论证意见人员登高架设作业人员及持证上岗情况检查结果
56、m现场检查型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面型钢，如工字钢，截面高度不小于 160mm，钢梁间距按架体立杆纵距设置钢梁固定端采用直径16mm 2 个（对）及以上冷弯成型U 形钢筋立杆基础拉环或螺栓锚固于梁板结构上，结构强度不低于 C20钢梁固定段不小于悬挑段长度的倍。钢梁外端宜采用直径20mm圆钢吊环设置钢丝绳或钢拉杆与上一层结构作斜拉结型钢悬挑梁与建筑结构采用螺栓钢压板连接固定时，钢压板尺寸不应小于 100mm10mm（宽厚）；采用螺栓角钢压板连接时，角钢规格不应小于 63mm63mm6mm杆件连接立杆除顶层顶部外不得采用搭接剪刀撑搭接长度不小于 1m，不少于 2 个扣件固定，各杆件伸出扣件大于
57、100mm。对接扣件交错布置，拧紧扭力矩 4065Nm采用刚性拉结，二步三跨连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置作业层满铺脚手板架体封闭作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应用安全平网封闭连墙件作业层、斜道处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板180mm 高作业层里排架体与建筑物楼板之间 15cm 应采用脚手板或安全平网封闭剪刀撑全高全长连续设置，拐角及中间每隔6 跨距设置之字型横向斜撑架 体 稳定剪刀撑宽度不小于 4 跨且不应小于 6 米，斜杆与地面倾角应在4560 之间模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接横 向 水平
58、杆在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆扣件有复试检测报告应采用外径 mm，壁厚的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，材质扣件不脆裂，扭力矩 4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN通道有供人员上下的专用通道，搭设符合规范要求检查结论搭设负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前；作业层施加荷载前；每搭设完68m 高度后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后
59、，冻结地区解冻后；停用超过一个月。LJA-C9-3-3满堂钢管脚手架搭设验收表满堂钢管脚手架搭设验收表工程名称架体类型资料检查检查项目检查内容检查结果施工单位已搭设高度m脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符方案人员现场检查基础平整、夯实、有排水措施立杆基础应有底座、垫板并符合要求有纵、横向扫地杆并符合要求立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求杆件锁件杆件接长符合规范要求杆件节点按要求紧固作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于180mm 挡脚板架体防护作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔 10m 采用安全平网封闭架体四周与中部设置竖向剪刀撑或专用斜杆架体稳定按规范要求设置水平
60、剪刀撑或水平斜杆架体高宽比不宜大于 3材质荷载规范允许范围内架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及专项方案验算结果施工单位技术负责人、总监理工程师审核特种作业人员持证上岗情况有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要通道求搭设负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。检查结论LJA-C9-3-4承插型盘扣式脚手架检查验收表承插型盘扣式脚手架检查验收表工程名称架体类型资料检查检查项目检查内容脚手架搭
61、设是否与专项施工方案编制内容及要求相符方案专项方案验算结果施工企业技术负责人、总监理工程师审核人员现场检查架体基础平整、夯实、符合专项方案设要求架体立杆底部设置垫板且垫板的规格符合规范要架体基础求架体立杆底部按要求设置可调底座按规范要求设置纵、横向扫地杆采取排水措施架体与建筑结构按规范要求设置连墙件架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件且采用其它可靠措施固定连墙件采用刚性杆件架体稳定按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑竖向斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣结点处斜杆或剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合要求特种作业人员持证上岗情况检查结果施工单位已搭设高度m架体立杆间距、水平杆步距不超
62、过设计或规范要求杆件设置按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆双排脚手架的每步水平杆，当无挂扣钢脚手板时按规范要求设置水平斜杆脚手板满铺且铺设牢固、平稳脚手板脚手板规格或材质符合要求采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在水平杆上且挂钩处于锁住状态架体搭设前已进行交底且有文字记录交 底 与架体分段搭设、分段使用已进行分段验收验收架体搭设完毕办理验收手续验收内容进行量化，并经责任人签字确认架体外侧设置密目式安全网封闭且网间连接严密架 体 防护作业层防护栏杆符合规范要求作业层外侧设置高度不小于 180mm 的挡脚板作业层脚手板下用安全平网兜底且作业层以下每隔 10m 采用安全平网封闭杆
63、件 连立杆竖向接长位置符合要求接构 配 件材质剪刀撑的斜杆接长符合要求钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求钢管无弯曲、变形、锈蚀现象设置人员上下专用通道通道通道设置符合要求检查结论搭设负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份LJA-C9-3-5扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表工程名称施工单位架体类型资料检查检 查项目已搭设高度m检查内容脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符检查结果方案 专项方案验算结果施工总承包单
64、位技术负责人、总监理工程师审核人员 特种作业人员持证上岗情况现场检查基础平整、夯实、有排水措施立 杆宜设置底座、垫板基础有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地杆距立杆底端不大于 200mm 处连续设置立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求杆件连接剪刀撑搭接长度不小于 1m，不少于 2 个扣件固定，立杆接长必须用对接扣件连接，对接扣件交错布置，紧固力矩 40N65Nm作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于 180mm 挡脚板架 体防护作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔 10m 采用安全平网封闭架体四周与内部每 6m8m 由底至顶设置连续竖向剪刀撑架 体水平剪刀撑宽度应为
65、 6m8m。H8m，架顶部设置连续水平剪刀撑；H稳定8m，在底部、顶部及竖向间隔不超 8m 分别设置连续水平剪刀撑架体高宽比大于 2 时，应在架体外侧四周和内部水平每隔 6m9m、竖向间隔 4m6m 设置连墙件与建筑结构拉结或采取设置钢丝绳张拉固定等措施扣件有复试检测报告应采用外径 mm，壁厚的钢管；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件材质不脆裂，扭力矩 4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN荷载堆放均匀，架体上的施工荷载、均布荷载、 集中荷载应在设计及规荷载范允许范围内通道 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求搭设负责人（签字）：项目安全负责人（签字
66、）：检查结论项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期：年月日LJA-C9-3-6-1附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表工程名称建筑面积总包单位安拆单位序号验收项目验收内容及要求各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，1如不汇交于一点，应进行附加弯矩计算竖向2主框架各节点应焊接或螺栓连接结构形式机位布置情况项目经理项目经理验收结果3相邻竖向主框架的高差30mm桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆4水平支 上、下弦连接采用焊接或螺栓连接保5证项6目架体空间几何不可变体系的稳定结构构造立杆支
67、7承位置立杆8间距纵向水应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术9平杆的规范JGJ130 中小于等于的要求步距规范JGJ130 中小于等于的要求应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处承桁架 桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜采用节点板连接构造连接，节点板的厚度不得小于 6 mm剪刀撑10设置脚手板 架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、11设置扣件柠12紧力矩131415附墙支架每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支架使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构
68、装置附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求17保确定，但不得小于 C10证18192021架体构22造尺寸项目架高5 倍层高架宽架体全高支承跨度110 m2支承跨度直线型7 m支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离水平悬挑长度不大于 2m，且不大于跨度的 1/2升降工况上端悬臂高度不大于 2/5 架体高度且不大于 6m水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角45o防坠落防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上装置每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作
69、用紧固力矩4065Nm铺牢，孔洞直径小于 25mm水平夹角应满足 45601623242526272829防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小30于 25mm防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的31导向件在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框32架可靠连接33防倾覆在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最保设置34证情况项35目365mm同步装连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统置设置简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若37
70、情况设备受限时可选择限制荷载自控系统采用钢板网或穿孔板封闭严密一394041般 防护项 设施目架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙防护栏杆高度为挡脚板高度为 180mm小间距不得小于或架体高度的 1/4应具有防止竖向主框架倾斜的功能应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于38验收结论验收人员 总包单位签字专业承包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字） ：年月日注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：安装使用前； 提升或下降前；提升、下降到位，投入使用前。LJA-C9-3-6-2附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表附着式
71、升降脚手架提升、下降作业前检查验收表工程名称建筑面积总包单位安拆单位序检查项目号支承结构与 工1程结构连接处 达到专项方案计算值，且C10混凝土强度每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道2附墙支座设置情况3保4证项5目附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用升降装置设置情况电动葫芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；控制柜工作正常，功能齐备防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上每一升降点不得小于一个，在使用和升降工况下6防坠落装置设置情况7构上应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转8自如都能起作用防坠落装置与升降设备应分
72、别独立固定在建筑结附墙支架标准检查结果结构形式机位布置情况项目负责人项目负责人设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效9和减少钢吊杆式防坠落装置， 钢吊杆规格应由计算确定，10且不应小于 25mm防倾覆装置11设置情况防倾覆装置12设置情况13保14证项架体构架上15 目的连墙杆塔吊或施工16电梯附墙装置171819一般20项目21开关箱检查结论标准，对线路负荷的计算要求； 设置专用的开关箱专项施工方案符合专项施工方案规定操作人员运行指挥人人员已到位，设备工作正常员、通讯设备监督检查人员总包单位和监理单位人员已到场电缆线路、符合施工现场临时用电安全技术规范JGJ46 的经过安全技术交底并持证
73、上岗符合专项施工方案规定应全部拆除竖向主框架可靠连接的可滑动的导向件在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接在升降和使用两种工况下， 最上和最下两个导向件防倾覆设置情况之间的最小间距不得小于或架体高度的 1/4建筑物的障无障碍物阻碍外架的正常滑升碍物清除情况检查人签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）：年月日注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：安装使用前；提升或下降前；提升、下降到位，投入使用前。LJA-C9-3-7高处作业吊篮使用验收表高处作业吊篮使用验收表工程名称建筑
74、面积总包单位租赁单位安拆单位序号标准悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定1悬 挑悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要机构求悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重件足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求吊 篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式制动距离小于等于 200mm，摆臂防倾 3 8锁绳安 全装置独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁
75、绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端 80cm 处固定结构形式机位布置情况项目负责人项目负责人项目负责人检查结果检查项目2保 证3项目操 控系统4动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品保5证项目人员钢 丝绳说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠安装、操作人员应持证上岗，吊篮内不得超过两人施工作业吊篮安装和施工组织方案6一般项目7防护技 术资料防护架钢结构构件产品合格书产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设
76、置安全警示标识检查结论检查人签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）总监理工程师（签字）：年月日注：高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动时使用前应进行验收。LJA-C9-4模模 板板 支支 架架 验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-4-1混凝土模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录混凝土模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录施工单位楼层高度 m工程名称资料检查检 查 项目检查内容专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定检查结果位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面
77、图及立面图及其他方 案 编制情况节点详图）施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板交底人员安全技术交底符合要求特种作业人员持证上岗情况现场检查扣件有复试检测报告材质钢管外径，壁厚；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩 4065Nm立杆符合方案要求，且不宜大于间距步距符合方案要求，且不大于搭设前立杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆稳定立杆垂直度偏差不大于规范要求梁底应搭设立杆立杆伸出顶层水平杆的长度不大于 500mm螺杆直径不小于 36mm，与立杆内径间隙不大于 3mm可调支托伸出钢管的长度不宜超过 300mm，插入立杆内的长度不小于 1
78、50mm水平杆采用对接，连续设置距立杆底部不大于 200mm 设纵、横向扫地杆水平杆件可调支托底部的立杆顶部沿纵、 横向设置一道水平拉杆搭接长度不小于 1m在架体外侧周边及内部纵、 横向每 5m8m， 应由底至顶设置连续竖向剪刀撑， 剪刀撑宽度应为 5m8m剪刀撑在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置连续水平剪刀整体稳定（满堂支撑。当支撑高度超过8m，或施工总荷载 大于撑架）15kN/m2，或集中线荷载大于 20kN/m 的支撑架，扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑， 水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过 8m水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉连墙件紧拉牢立杆高度超过 5m 时，在立
79、杆周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 69m、竖向间距 23m与建筑结构设置一个固结点泵送管道严禁与模板支撑连接荷 载 堆荷载堆放均匀，符合方案规定放检 查 结论搭设负责人（签字） ：项目安全负责人（签字） ：项目技术负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：总监理工程师（签字） ：验收日期：年月日LJA-C9-4-2混凝土高大模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录混凝土高大模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录施工单位标准层高 m工程名称资料检查检查项目 检查内容专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定检查结果位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他方 案 编节点详图）制
80、情况施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板交底人员经专家论证，有书面审查报告安全技术交底符合要求特种作业人员持证上岗情况现场检查钢管外径，壁厚。无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不材质脆裂，拧紧扭力矩 4065Nm，扣件有复试检测报告立杆符合方案且不宜大于间距步距符合方案且不大于搭设前立杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆垂直度偏差不大于规范要求立杆稳定立杆应采用对接，相邻两立杆对接接头应不在同步内，接头沿竖向错开不小于 500mm梁底应搭设立杆立杆伸出顶层水平杆的长度不大于 500mm螺杆直径不小于 36mm，与立杆内径间隙不大于 3mm可调支托伸出
81、钢管的长度不宜超过 300mm，插入立杆内的长度不小于 150mm水平杆采用对接，连续设置距立杆底不大于 200mm，设纵、横扫地杆水平杆件层高 820m， 在最顶步距两水平拉杆中间加设一道水平拉杆；大于20m 时，在最顶两步距水平拉杆中间分别增加一道不小于 1m每隔 10m 左右，设置宽度46m 连续式剪刀撑，与地面夹角 4560 ，相邻增加之字斜撑当立杆纵、横间距为 m（含， m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每5 跨（且不小于剪刀撑整体稳定度应为 5 跨（满堂支当立杆纵、横间距为 m（含）时，在架体撑架）外侧周边及内部纵、 横向每 3m应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为 3m
82、在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置水平剪刀撑。水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过 6m，剪刀撑宽度应为 3m5m水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉连墙件紧拉牢支架立柱高度超过 5m 时，在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位， 按水平间距 69m、 竖向间距 23m 与建筑结构设置一个固结点泵送管道严禁与模板支撑连接3m） ，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽荷 载 堆荷载堆放均匀，符合方案规定放结论搭设负责人（签字） ：项目安全负责人（签字） ：项目技术负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：总监理工程师（签字） ：验收日期：年月日LJA-C9-4-3碗扣式满堂支撑体系验
83、收记录碗扣式满堂支撑体系验收记录施工单位标准层高 m工程名称资料检查检查项目 检查内容模板支撑体系工程应有专项施工方案，审核手续完备、有效方案编制情况检查结果高度超过 8m， 或跨度超过 18 米， 施工总荷载大于 15kN/m2，或集中线荷载大于 20kN/m 的支撑体系， 专项方案应经过专家论证施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核交底人员现场检查安全技术交底符合要求特种作业人员持证上岗情况材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证、产品性能检验报材质告，构配件有使用前的复验合格记录可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符合规范要求架体稳定构造要竖向专用斜杆或八字形斜撑应沿脚手架高度
84、连续设置泵送管道严禁与模板支撑连接立杆基础必须坚实，满足立杆承载力要求立杆底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位碗头接头紧固，可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度不得少于 4-5 扣， 插入立杆内长度不得小于 150mm， 可调丝求杆的伸出长度不得大于 300mm；立杆垂直度小于 L /200，最大允许偏差应小于 100mm顶部水平杆以上的自由端长度不得超过 700mm杆件联接步距、纵距、横距搭设误差符合规范要求立杆上碗扣是否可靠锁紧、限位销是否焊紧碗扣支架总体稳定，构造措施按方案执行荷载堆放 荷载堆放均匀，符合方案规定。检查结论搭设负责人（签字） ：项目安全负责人（签字） ：项目技术
85、负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：总监理工程师（签字） ：验收日期：年月日LJA-C9-4-4直插盘销式模板支架施工验收记录直插盘销式模板支架施工验收记录施工单位工程名称标准层高资料检查检查项目 检查内容专项施工方案编制内容及要求方案专项方案验算结果施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核经专家论证，有书面审查报告交底人员现场检查钢管规格，外径允许偏差，壁厚允许偏差10%t；表面应平直光滑，不应有裂缝、结疤、分层、错位、硬弯、毛刺、压痕和深的划痕；外表面的锈蚀深度外壁应刷防锈漆，内壁宜刷防锈漆连接盘和直插头表面应平整，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；连接盘高度、厚度均不得小于 10mm，板
86、厚允许偏差10%；水平杆材质直插头长度不应小于 100mm，下伸的长度不应小于 50mm立杆连接套管材料与钢管要求一致，焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；套管长度不应小于 160mm，可插入长度不应小于 110mm，允许偏差5mm可调支托外径允许偏差；焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；可调支托受压承载力设计值不应小于 40kN允许检查内容偏差2 且 30mm3方案要求实际情况安全技术交底符合要求特种作业人员及持证上岗情况检查结果m（mm）（mm）立杆垂直度水平杆水平度步距10杆件间距纵、横距5水平杆抗拔力不 小 于800N立杆间距 符合方案且不大于水平杆步距符合方案且不大于搭设前立
87、杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆接头应采用带专用外套管的立杆对接，外套管开口朝下；立杆的插接接头应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步立杆稳定 内梁底应搭设立杆可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度严禁超过 650mm可调支托座螺杆伸出长度不应超过 300mm ， 插入立杆的长度不应小于 150mm可调托座上的主楞梁应居中，其间隙每边不大于 3mm水 平 杆件模板支架应设置纵向和横向扫地杆， 底步水平杆作为扫地杆距地高度，不宜超过 550mm水平杆应纵横向与立杆连接插 销 销采用不小于 4mm 的插销插入直插头下端的插销孔，保紧情况证盘销节点水平杆的抗拔力不小于 800N剪刀撑的斜
88、杆接长应采用搭接，搭接长度不应小于1000mm ，并应采用不少于 2 个旋转扣件等距离固定模板支架外侧四周应连续布置竖向剪刀撑；模板支架中整体稳定间应在纵向、 横向分别连续布置竖向剪刀撑；竖向剪刀撑间隔应大于 6 跨，且不大于 6000mm ；每个剪刀撑的剪刀撑跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于 6000mm（ 满 堂当模板支架支撑高度超过 5m 时，顶步应连续设置水平支撑架）剪刀撑，底步宜连续设置水平剪刀撑；水平剪刀撑的间隔层数不应大于 6 步且不大于 6000mm， 每个剪刀撑的跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于 6000mm；水平剪刀撑应采用旋转扣件每跨与立杆或水平杆固定，旋转扣件宜靠近
89、主节点当有既有结构时，模板支架应与既有结构可靠连接连墙件竖向连接间隔不应超过 2 步，优先布置在有水平剪刀撑的水平杆层水平方向连接间隔不宜大于 8m当遇柱时，宜采用扣件式钢管抱柱拉结水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢泵送管道严禁与模板支撑连接荷载堆放 荷载堆放均匀，未超过方案规定搭设负责人（签字） ：项目安全负责人（签字） ：结论项目技术负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：总监理工程师（签字） ：验收日期：年月日LJA-C9-5高处作业设施验收记录高处作业设施验收记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-5-1高处作业设施验收表高处
90、作业设施验收表工程名称安全帽安全带安全网安全通道作业人员均按规定正确佩戴安全帽高处作业人员均按规定使用安全带密目网张挂高度高于作业面以上道口，两侧应采取封闭措施作业面边沿应设置连续的临边防护设施楼梯口和梯段边安装防护栏杆临边防护未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆基坑周边、阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，均安装防护栏杆防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于 180mm 的挡脚板边长500mm，可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动水 平洞口洞口防护500mm边长1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板， 也可采用贯穿
91、于混凝土板内的钢筋网构成防护网边长1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网绑扎牢固、网面无明显破损出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通施工单位竖 向落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度180mm挡脚板 洞口悬空作业电梯井内每层搭设硬防护，或不大于 10m 设置一道安全平网悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构
92、上钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固移动式操轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过 80mm作平台悬挑式物料钢平台检查结论合格不合格项目安全负责人（签字） ：项目技术负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：监理工程师（签字） ：验收日期：年月日注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。 2、每周应进行一次高处作业设施检查验收， 悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。LJA-C9-6塔塔 式式 起起 重重 机机 验验 收收 记记 录录施
93、工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-6-1塔机基础验收表塔机基础验收表工程名称规格型号设备编号生产厂家基础与建筑的平面图（注明各测试点的标高）固定式测试要求基础水平超测，平面度符合本机说明书要求基础承载力符合本机说明书要求基础排水措施基础与建筑物平面图（注明各测试点）详见施工现场平面布置图轨道行走式测试要求路基承载力及碎石铺设路基排水设施，措施轨道接地及轨距拉杆设置，轨距偏差情况测试结果测试结果钢轨接头间隙及高差，与另一侧钢轨接头的错开距离不应小于轨道顶面纵、横方向上的倾斜度，轨道顶面任意两点的高差轨道终端缓冲止挡器的设置验收结论合格不合格安
94、装负责人（签字） ：项目技术负责人（签字） ：年月日注：此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽验收记录、钢筋隐蔽工程验收表，砼试验报告。LJA-C9-6-2塔式起重机安装自检表设备型号设备生产厂工程名称工程地址资料检查项序号123设备编号出厂日期安装单位安装日期检查项目隐蔽工程验收单和混凝土强度报告安装方案、安全技术交底记录塔式起重机转场保养作业单或新购要求齐全齐全齐全结果备注设备的进场验收单基础检查项序号123检验项目地基允许承载能力（KN/m2）基坑围护形式塔式起重机距基坑边距离（m）基础下是否有管线、障碍物或不良地4质5678910排水措施（有、无）基础位置、标高及平整度塔式起重机底架的水
95、平度行走式塔式起重机导轨的水平度塔式起重机接地装置的设置其他实测数据结果备注塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 1 1安装前零部件检查项名称序号检查项目要求结果备注钢结构齐全、无丢失、无变形、1钢结构开焊、裂纹，结构表面无严重锈蚀，油漆无大面积脱落减速机、卷扬机、制动器、回转2机构传动机构、液压顶升系统部件齐全，工作正常无裂纹、变形、严重锈蚀、钩身3吊钩无补焊、钻孔现象零部件5滑轮完好、无断股、断丝不超过规范4钢丝绳要求完好、转动灵活、无卡、塞现象各限位装置、保险装置齐全、牢6安全装置固、动作灵敏电缆无破损，控制开关无损坏、7电气丢失、开关灵敏各部油箱油量、 油质符合本机说8油料
96、明书要求，油路畅通无泄漏、堵塞现象9其它部件齐全，无损坏、丢失塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 2 2机械检查项名称序号1产品标牌尾部与建（构）筑物及施工设施之间的距离不小于两台塔式起重机之间的最小架标识与塔式起重机与环境2*周围环境关系低位置的部件与低位塔式起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离不应小于 2m与输电线的距离应不小于塔式起重机安全规程GB5144 的规定金属结构件54主要连接螺栓说明书要求主要连接销轴销轴符合出厂要求，连接可靠无可见裂纹、严重锈蚀和明显3*主要结构件变形齐全，规格和预紧力达到使用离；处于高位塔式起重机的最设距离应保证处低位塔式起重机的起重臂端部与
97、另一塔式起重机的塔身之间至少有2m的距检查项目登记编号牌和齐全要求结果备注过道、平台、符合塔式起重机安全规程6栏杆、踏板7休息平台GB5144 的规定设置位置和附着距离符合方案8附着装置规定，结构形式正确，附墙与建筑物连接牢固9附着杆无明显变形，焊缝无裂纹GB5144 的规定梯子、护圈、符合塔式起重机安全规程塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 3 3机械检查项名称序号检查项目（或在 空 载独立状态塔身塔身轴心线对支承面10金不 大 于附着点以上塔身）属3m/s状附着状态下最高塔身轴心线对支承面结构内爬式塔式起重机的爬升框件12与支承钢梁、 支承钢梁与建筑连接可靠结构之间的连接爬1
98、3*升接且与油缸用硬管连接平衡阀或液压锁与油缸间连应设平衡阀或液压锁，11态下附着点以下塔身得垂直度2/1000且 风 速附着状态下最高得垂直度4/1000要求结果备注与回转14爬升装置防脱功能自升式塔式起重机载正常加节、降节作业时，应具有可靠的防止爬升装置在塔身支承中或油缸端头从其连接结构中自行（非人为操作）脱出的功能对回转处不设集电器供电的塔式起重机，应设置正反两个方向回15回转限位器转限位开关，开关动作时臂架旋转角度应不大于540灵敏可靠，限制值 额16*起重力矩限制器定载荷 110%， 显示误差5%对动臂变幅和小车变起升17*系统起升高度限位幅的塔式起重机，当吊钩装置顶部升至起重臂下端
99、的最小距离为800mm 处时，应能立即停止起升运动灵敏可靠，限制值 额18起重量限制器定载荷 110%， 显示误差5%塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 4 4机械检查项名称序号192021检查项目小车断绳保护装置小车断轴保护装置小车变幅检修挂篮要求双向均应设置应设置连接可靠对小车变幅的塔机，应设置小变幅系统小车变幅限位和终端22*止档装置车行程限位开关和终端缓冲装置。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为 200mm动臂变幅有最大和最小变幅度动臂式变幅限位和防限位器，限制范围符合使用说23*臂架后翻装置明书要求；防止臂架反弹后翻得装置牢固可靠钩体无裂纹、磨损、
100、补焊，危24机构及零况应报废： 1、 裂纹或轮缘破损；部件26滑轮2、滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁厚的 20%；3、滑轮槽底的磨损量超过相应钢丝绳直径的 25%吊钩防钢丝绳脱钩装25置滑轮应转动良好。出现下列情应完整可靠吊钩险截面，钩筋无塑性变形结果备注应完整、可靠。该装置与滑轮滑轮上的钢丝绳防脱27装置最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的 20%卷筒壁不应有裂纹，筒壁磨损量不应大于原壁厚的 10%； 多层28卷筒缠绕的卷筒，端部应有比最外层钢丝绳高出 2 倍钢丝绳直径的凸缘塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 5 5机械检查项名称序检查项目号卷筒上钢丝绳应排列有序，设有防钢丝绳脱槽装置。
101、该29卷筒上的钢丝绳防脱装置装置与卷筒最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的 20%30变31幅系统32钢丝绳穿绕方式、 润滑与干涉涉起升、回转、变幅、行走机构都应配备制动器，制动器33制动器不应有裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷。调整适宜，制动平稳可靠钢丝绳完好度钢丝绳端部固定见表 A 钢丝绳检查项符合使用说明书规定穿绕正确，润滑良好，无干要求结果备注3435传动装置有可能伤人的活动零部件外固定牢固，运行平稳防护罩齐全露部分非自动复位，有效，且便于36*紧急断电开关司机操作主电路和控制电路的对地绝37*绝缘电阻缘电阻不应小于 接地系统应便于复核检查，38机构及零部件42394041接地电阻接地
102、电阻不大于 4塔式起重机专用开关箱声响信号器保护零线单独设置并有警示标志完好不得作为载流回路无破损，老化。与金属接触处有绝缘材料隔离。移动电电源电缆与电缆保护缆有电缆卷筒或其他防止磨损措施塔顶高度大于 30m 且高于周43障碍指示灯围建筑物时应安装，该指示灯的供电不应受停机的影响塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 6 6机械检查项名称序号检查项目行走轨道端部止挡装置与缓444546变幅系统48钢轨接头位置及误差47排障清轨板不应大于 5mm支承在道木或路基箱上时，两侧错开；间隙4mm；高差2mm1/1000 且最大应6mm； 相49机构51*及零部件53其他54钢丝绳检查项序号检
103、验项目报废标准实测结论备注平衡重、压重风速仪应设置5250*轨距误差及轨距拉杆设置邻两根间距6m性能标牌（显示屏）门窗和灭火器、雨刷等附属齐全，有效设施按 施工升降机 GB/T10054可升降司机室或乘人升降机和施工升降机安全规程GB10055 检查安装准确，牢固可靠臂架根部铰点高于 50m 时齐全，清晰应设置冲行走限位装置防风夹轨器制停后距止挡装置1m应设置，有效清轨板与轨道之间的间隙要求结果备注钢丝绳 磨钢丝绳实测直径相对于公1损量常用规 格钢制滑轮上工作的圆股钢钢丝绳 规丝绳、抗扭钢丝绳中断丝根定长度 内2达到报 废标准的 断规范GB/T5972丝数数的控制标准参照起重机用钢丝绳检验和报
104、废实用称直径减少 7%或更多时塔式起重机安装自检表塔式起重机安装自检表续表续表 7 7钢丝绳检查序号检验项目报废标准实测结果备注出现波浪形时， 在钢丝绳长度不超过 25d 范围内， 若波形幅度值达到4d/3 或以上，则钢丝绳应报废笼状畸变、 绳股挤出或钢丝钢丝 绳的挤出变形严重的钢丝绳应3 3变形报废钢丝绳出现严重的扭结、 压扁和弯折现象应报废绳径局部严重增大或减小均应报废其他 情况4 4描述检查结果保证 项目不合 格项数一般项目不合格项数资料验收结论合格不合格安装负责人（签字） ：检验人员（签字） ：年月日注：1 表中项目打*的为保证项目，其他为一般项目；2 表中打“”的表示该处不必填写，而
105、只需在相应“备注”中说明即可；3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求量化的参数应按规定量化在备注栏内；4 表中 d 表示钢丝绳公称直径；5 钢丝绳磨损量=【（公称直径实测直径）/公称直径】x100%。LJA-C9-6-3塔式起重机安装验收表塔式起重机安装验收表工程名称型号塔式起重机幅度m起重力矩KNm起重量各道附与建筑物水平附着距离验收验收要求部位塔式部件、附件、连接件安装齐全，位置正确结果m着间距m道数附 着设备编号起升高度最大T塔高mm起重螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开机结金属构件无裂纹、变形、开焊构压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求地基坚实、平整，地基或基础
106、隐蔽工程资料齐全、准确基础周围有排水措施路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确基础钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于 1/1000与轨塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求道止挡装置距钢轨两端距离1m行走限位装置距止挡装置距离1m轨接头间距不大于 4mm，接头高低差不大于 2mm机构钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好及零钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准部件钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常塔式起重机安装验收表塔
107、式起重机安装验收表续表续表 1 1验收验收要求部位锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠附着垫铁、锲块等零部件齐全可靠锚固最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于 4/1000附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求供电系统电压稳定、正常工作、电压（38010%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠电气控制、操纵装置动作灵活、可靠系统电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不大于 安全起重
108、量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的5%结果限位力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的5%与保回转限位器灵敏可靠险装行走限位器灵敏可靠置变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠顶升横梁防脱装置完好可靠吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠塔式起重机安装验收表塔式起重机安装验收表续表续表 2 2验收验收要求部位布设位置合理，符合施工组织设计要求与架空线最小距离符合规定两台塔机距离，低位的起重机臂架端部与另一台塔身之间间环境距至少 2m，高位起重机最低位置的部件与低位塔机中处于高位部件之间的垂直距离不得小于 2m
109、塔式起重机的尾部与周围建 （构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于塔顶高于 30m 起重机应在塔顶和两臂端安装红色障碍灯其他臂架根部铰点高度50m，起重机应在顶部安装风速仪结果产权单位验收意见：签章：日期：安装单位验收意见：签章：日期：使用单位验收意见：签章：日期：总承包单位验收意见：签章：日期：监理单位验收意见：签章：日期：LJA-C9-6-4塔式起重机运行、交接班记录塔式起重机运行、交接班记录试车检查记录试车检查记录工程名称使用单位设备型号备案登记号检查结果代号说明=合格=整改后合格=不合格结果检 查 项 目 及 要 求路基与轨道符合要求各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊减速
110、机润滑油质，油量符合要求接通电源前各控制开关应处于零位，操作系统灵活准确，电气元件牢固正常制动器动作灵活，制动可靠吊钩及各部滑轮转动灵活，无卡塞现象各部钢丝绳应完好，固定端牢固，缠绕整齐安全保护装置灵敏可靠。吊钩保险、卷筒保险牢固有效附着装置安全可靠空载运转一个作业循环，机构无异常本班司机 （签字） ：年月日交交 接接 班班 记记 录录本班设备运行情况：本班设备作业项目及内容：本班应注意的事项：交班司机（签字） ：接班司机（签字） ：交接时间：年月日时分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交班司机
111、和接班司机分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。LJA-C9-6-5塔式起重机每月检查表塔式起重机每月检查表工程名称设备型号塔式起重机幅度 m力矩与建筑物水平附着距离KNm m起重量各 道 附 m着间距验收部位塔 式部件、附件、连接件安装齐全，位置正确验 收 要 求附着道数编号起升 m高度最大 t塔高 m起重结果起 重螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开机 结结构无变形、开焊、疲劳裂纹构压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确基础周围有排水措施路基箱或枕木铺设符合要求、夹板、道钉使用正确基 础与 轨道钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于 1/1
112、000塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求止挡装置距钢轨两端距离1m行走限位装置止挡装置距离1m轨接头间距不大于 4mm，接头高低差不大于 2mm机 构钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好及 零钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准部件钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠、联轴节连接良好，无异常验收验 收 要 求部位塔式起重机每月检查表塔式起重机每月检查表结果续表续表 1 1锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等
113、各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠附 着锚固最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态和附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于 4/1000附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求供电系统电压稳定、正常工作、电压（38010%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠电 气控制、操纵装置动作灵活、可靠系统电气按要求设置短路和过电流、 失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不小于 起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的%力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的%回转限位器灵敏可靠安 全行走限位
114、器灵敏可靠限 位变幅限位器灵敏可靠与 保超高限位器灵敏可靠险 装顶升横梁防脱装置完好可靠置吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠驾驶室防坠保险装置和避雷器齐全可靠塔式起重机每月检查表塔式起重机每月检查表续表续表 2 2验收验 收 要 求部位与架空线最小距离符合规定环境结果塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于已落实持证专职司机有专人指挥并持有上岗证书机操、指挥人员上岗挂牌已落实其它机械性能挂牌已落实塔式起重机夹轨钳齐全有效驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能
115、上锁塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好验 收结论施工总承包单位 （章） 监理单位（章）验收人员（签字） ：验收人员（签字） ：年月日年月日使用单位（章）验收人员（签字） ：年月日产权单位（章）验收人员（签字） ：年月日注：1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。 2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。 LJA-C9-7物物 料料 提提 升升 机机验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-7-1物料提升机安装验收表物料提升机安装验收表工程名称施工单位设备型号安装高度安装时间验收项目验
116、收内容及要求1）基础承载力符合要求2）基础表面平整度符合说明书要求1、基础3）基础混凝土强度等级符合要求4）基础周边有排水设施5）与输电线路的水平距离符合要求2、导轨架2）各节点螺栓紧固力矩符合要求安装单位项目负责人设备编号附着形式实测结果结论（合格，不合格）1）各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀3）导轨架垂直度%，导轨对接阶差1） 卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值302）吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于 3 圈3、 动力系统3）曳引轮直径与钢丝绳的包角1504）卷扬机（曳引机）固定牢固5）制动器、离合器工作可靠物料提升机安装验收表物料提升机安装验收表续表续表 1 1实测结果结论（合格
117、，不合格）验收项目验收内容及要求1）钢丝绳安全系数符合设计要求准4、钢丝绳与滑轮2）钢丝绳断丝、磨损未达到报废标3）钢丝绳及绳夹规格匹配，坚固有效4）滑轮直径与钢丝绳直径的比值305）滑轮磨损未达到报废标准5、吊笼1）吊笼结构完好，无变形2）吊笼安全门开启灵活有效1） 供电系统正常， 电源电压 380V5%2）电气设备绝缘电阻值，重复6、电气系统接地电阻值103）短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠1）附墙架结构符合说明书的要求7、附墙架且符合设计要求1）缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求8、缆风绳与地锚2）缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施3）缆风绳与地锚夹角在 45o60o之间4）缆风绳
118、与地锚用花篮栓连接敏可靠9、安全与防护装置2）起重量限制器灵敏可靠，误差值不大于额定值的 5%3）安全停层装置灵敏有效3m4）限位开关灵敏可靠，安全越程1）防坠安全器在标定期限内，且灵2）自由端高度、附墙架间距6m，物料提升机安装验收表物料提升机安装验收表续表续表 2 2实测验收项目验收内容及要求结果5）进料门口、停层平台门高度及强度符合要求， 且达到工具化、 标准化要求9、安全与防护装置6）停层平台及两侧防护栏杆搭设高度符合要求7）进料口防护棚长度3m，且强度符合要求验收结论：总承包单位（盖章） ：验收日期：年月日施工总承包单位安装单位使用单位产权单位监理单位验收人（签字） ：验收人（签字）
119、 ：验收人（签字） ：验收人（签字） ：验收人（签字） ：（合格， 不合格）结论LJA-C9-7-2物料提升机运行交接班记录物料提升机运行交接班记录试试 车车 检检 查查 记记 录录工程名称设备型号检查结果代号说明检查项目及要求架体稳定，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊缆风绳受力均衡，张紧适度，地锚无松动连墙杆牢固，无变形提升钢丝绳完好，固定端牢固各限位器灵敏可靠，保险装置、保护设施齐全有效料台及防护门符合要求，地面进料口防护棚、防护门、卷扬机操作棚符合要求联络信号清晰准确按钮开关灵敏可靠空车升降试验，机构无异常使用单位备案登记号结果=合格=整改后合格=不合格吊篮（笼）完好无变形、开焊，笼门开关灵活
120、，各部防护齐全本班操作人员 （签字） ：年月日交交 接接 班班 记记 录录本设备运行情况：本班设备作业项目及内容：下一班应注意的事项：交班操作人员（签字） ：交接时间：年月日时分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交班操作人员和接班操作人员分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。LJA-C9-7-3接班操作人员（签字） ：物料提升机每月检查表物料提升机每月检查表工程名称规格型号出厂编号备案编号制造厂家出厂日期安装时间检查结果检查项目及要求无不均匀沉降，周边无开挖，无积水杂物。基础应设符合要求防护围栏
121、、围栏门及防护棚。主要受力构件无缺失、无变形和其它形式的破坏。金属结构连接件、紧固件无缺失或明显松动。安全停靠装置：吊笼运行到位时，停靠装置将吊笼定位。该装置应能可靠地承担吊笼自重、 额定荷载及运料人员和装卸物料时的工作荷载。断绳保护装置：当吊笼悬挂或运行中发生断绳时，应能可靠地将其停住并固定在架体上， 且不能对导轨造成永久性安全保护损坏。装置上极限限位器： 该装置应安装在吊笼允许提升的最高工作位置。吊蓝最高点至天梁最低点之间的距离应不小于3m。当吊笼上升达到限定高度时，限位器动作，切断电源。紧急断电开关： 紧急断电开关应该设在便于司机操作的位置。在紧急情况下，应能及时切断提升机的总控制电源。
122、物料提升机每月检查表物料提升机每月检查表续表续表检查项目及要求安全保护超载限制器：当荷载达到额定荷载的 90%时，应能发出报装置停层警信号，荷载超过额定荷载时，切断起升电源。各停层应设置层门和停层防护栏杆。检查结果吊笼安全吊笼上、下料口处应装设安全门，安全门宜采用联锁开启门操作棚装置，升降运行时安全门封闭吊笼的上、下料口。提升机应设置视线良好的操作棚， 操作人员应在棚内操作提升机，操作棚顶强度应能承受 10Kpa 的均布静荷载。联络信号联络措施。应能实现司机与停层、地面人员的可靠联络。提升钢丝绳不得接长使用。端头与卷筒应用压紧装置卡牢，在卷筒上应能按顺序整齐排列，不超过报废标准。当吊笼处于工作
123、最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于3钢丝绳圈。钢丝绳端部固定采用绳卡时，应与绳径匹配，其数量不得小于 3 个，间距不小于钢丝绳的 6 倍。绳卡滑鞍放在受力绳的一侧，不得正反交错设置绳卡。卷扬机锚桩应牢固可靠 .其顶部应架设符合要求的防护卷扬机棚.卷筒两端的凸缘必须设置防止钢丝绳脱出的防护装置。持证上岗。操作人员熟悉本职工作及技术要求。检查结论施工总承包单位（章） 监理单位（章）使用单位（章）产权单位（章）参检人员（签字）：参检人员（签字）：参检人员（签字）： 参检人员（签字）：年月日年月日年月日年月日注：本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。LJA-C9-8施施 工工 升升 降降 机机
124、验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-8-1施工升降机基础验收表施工升降机基础验收表工程名称使用单位设备型号序检查项目号12345678地基承载力基础尺寸偏差（长宽厚）（mm）基础混凝土强度报告基础表面平整度基础顶部标高偏差（mm）预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）基础周边排水措施基础周边与架空输电线安全距离（合格、不合格）工程地址安装单位备案登记号检查结论备注其他需说明的内容：总承包单位使用单位安装单位监理单位参加人员签字参加人员签字参加人员签字参加人员签字验收结论：施工总承包单位（章）年月日注：对不符合要求的项目应在
125、备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。LJA-C9-8-2施工升降机安装自检表施工升降机安装自检表工程名称安装单位制造单位工程地址资质等级使用单位设备型号安装日期检查结果代初始安装高度备案登记号最高安装高度=合格 O=整改后合格 X=不合格无=无此项号说明检查名称序号检查项目基础验收表和隐1蔽工程验收单资 料检查2技术交底记录34标志5警示标志转场保养作业单统一编号牌应齐全应设置在规定位置吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志基 础地面防护围栏门和 维6联锁保护装置护 设地面防护围栏门开启后吊笼不能启动定位置时，地面防护围栏门才能打开
126、。应装机电连锁装置。吊笼位于底部规安装方案、安全应齐全应齐全要求结果备注施7地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，高度当施工升降机基础下方有施工作业区8安全防护区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施施工升降机安装自检表施工升降机安装自检表续表续表 1 1检查名称序号检查项目要求结果金属结构件9外观1011金 属结 构件12度150h200h200110130螺栓连接销轴连接紧固件安装准确、紧固可靠销轴连接定位可靠架设高度 h（m）h7070h100导轨架垂直100h150垂直度偏差（mm）（1/1000）h7090无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀备注对钢丝绳式施
127、工升降机，垂直度偏差应（1000）h吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板13吊笼吊笼顶部护14栏紧急逃离门门，并配有专用扶梯。活动板门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动吊笼顶周围应设置护栏，高度应设置层站层门。层门只能由司机启闭，吊笼层门15层站层门门与层站边缘水平距离50mm转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装16防护装置置制动性能良好，有手动松闸功能相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应，18齿条对接沿长度的齿差应17传 动及 导向19制动器齿轮齿条啮齿条应有 90%以上的计算宽度参与啮合，且与合20轮象齿轮的啮合侧隙应为导向轮及背连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现施工升降机
128、安装自检表施工升降机安装自检表续表续表 2 2检查名称序号检查项目要求结果21附着22装置2324附着装置附着间距自由端高度与构筑物连接应采用配套标准产品应符合使用说明书要求或设计要求应符合使用说明书要求应牢固可靠只能在有效标定期限内使用（应提供检25防坠安全器测合格证）26防松绳开关对重应设置防送绳开关安装位置及结构应能防止吊笼脱离导轨27安全钩架或安全器的输出齿轮脱离齿条安装位置：提升速度 v（m/s）时，留28安全时，留有上部安全距离应+（m）装置极限开关应为非自动复位型，动作时能29上极限开关切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动上限位和上极限开关之间的越程距离应30越程距离安装位
129、置：应在吊笼制停时，距下极限31下限位开关一定距离上限位有上部安全距离应（m）；v（m/s）备注在正常工作状态下，吊笼碰到缓冲器之32下极限开关前，下极限开关应首先动作施工升降机安装自检表施工升降机安装自检表续表续表 3 3检查名称序号检查项目要求结果应在便于操作处装设非自行复位的急停33急停开关开关电动机及电气元件（电子元器件部分除34绝缘电阻外） 的对地绝缘电阻应； 电气线路的对地绝缘电阻应1M电气系统35电动机和电气设备金属外壳均应接地， 接接地保护地电阻应4失压、零位保护电气线路相序保护装置通信联络装置灵敏、正确排列整齐，接地，零线分开应设置应设置电缆应完好无破损， 电缆导向架按规定设
130、40电缆与电缆导向置钢丝绳对重安装对重导轨应规格正确，且未达到报废标准应按使用说明书要求设置接缝平整，导向良好应固结可靠。 绳卡规格应与绳径匹配， 其44钢丝绳端部固结数量不得少于 3 个， 间距不小于绳径的 6倍，滑鞍应放在受力一侧备注363738394142对重和钢43丝绳自检结论：检查人（签字）：检查日期：年月日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。LJA-C9-8-3施工升降机安装验收表施工升降机安装验收表工程名称工程地址备案登记号出厂编号安装高度安装日期设备型号设备生产厂出厂日期安装负责人检查结果代号说明=合格=整改后合格=不合格无=无此项检查序号内容
131、和要求项目12主要3部件45678转动9系统10111213电气14系统15导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开导轨架安装垂直度满足要求结构件无变形、开焊、裂纹对重导轨符合使用说明书要求钢丝绳规格正确，未达到报废标准钢丝绳固定和编结符合标准要求各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器、离合器动作灵活可靠供电系统正常，额定电压值偏差5%接触器、继电器接触良好仪表、照明、报警系统完好可靠结果检查备注16171819控制、操纵装置动作灵活、可靠各种电气
132、安全保护装置齐全、可靠电气系统对导轨架的绝缘电阻应接地电阻应4施工升降机安装验收表施工升降机安装验收表续表续表检查项目序号内容和要求202122安全系统232425262728停层平台293031试运行。试运行中吊行32125%额定载重量笼应启动、制动正常，运行平稳，无异常现象坠落33试验验收结论总承包单位（盖章）验收日期年月日形，且制动距离应符合要求吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变防坠安全器在有效标定期限内防坠安全器灵敏可靠超载保护装置灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠上、下极限开关灵敏可靠急停开关灵敏可靠安全钩完好额定载重量标牌牢固清晰地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠停层平台
133、高度及强度符合要求，且用硬质材料封闭，达到工具化、标准化要求空载额定载重量双吊笼施工升降机应分别对两个吊 笼 进 行 试 运检查结果备注总承包单位使用单位安装单位监理单位产权单位参加人员签字参加人员签字参加人员签字参加人员签字参加人员签字注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每 3 个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行。2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。LJA-C9-8-4施工升降机运行、交接班记录施工升降机运行、交接班记录试试 车车 检检 查查 记记 录录工程名称设备型号检查结果代号说明检查项
134、目及要求各部位结构无变形，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊减速机润滑油油质、油量符合要求，不漏油接通电源前各控制开关应处于零位。操作系统灵活准确，电气元件牢固正常，电缆完好无破损制动器动作灵活，制动可靠各钢丝绳应完好，固定端牢固各限位装置、电器连锁装置灵敏可靠联络信号清晰准确料台及防护门符合要求，附着装置符合要求整机运行范围内无障碍空车升降试验，机构无异常使用单位备案登记号=合格=整改后合格=不合格结果本班司机（签字） ：年月日交交 接接 班班 记记 录录本设备运行情况：本班设备作业项目及内容：下一班应注意的事项：交班司机（签字） ：交接时间：年月日时分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作
135、规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。接班司机（签字） ：LJA-C9-8-5施工升降机每日使用前检查表施工升降机每日使用前检查表工程名称使用单位租赁单位检查日期检查结果代号说明序号检查项目12345678910111213141516外电源箱总开关、总接触器正常地面防护围栏门及机电联锁正常吊笼、吊笼门和机电联锁操作正常吊笼顶紧急逃离门正常吊笼及对重通道无障碍物工程地址设备型号备案登记号年月日时分=合格=整改后合格=不合格无=无此项检查结果备注钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致
136、导轨架连接螺栓无松动、缺失导轨架及附墙架无异常移动齿轮、齿条啮合正常上、下限位开关正常极限限位开关正常电缆导向架正常制动器正常电机和变速箱无异常发热及噪声急停开关正常润滑油无泄漏1718警报系统正常地面防护围栏内及吊笼顶无杂物维修详情发现问题司机（签字） ：LJA-C9-8-6施工升降机每月检查表施工升降机每月检查表设备型号工程名称设备生产厂出厂日期安装负责人检查结果代号说明名称序号备案登记号工程地址出厂编号安装高度安装日期=合格=整改后合格=不合格无=无此项检 查检查项目要 求结果统一编号牌应设置在规定位置备注1吊笼内应有安全操作规程，操纵按标志2警示标志志，施工升降机应设限载和楼层标志应装
137、机电联锁装置，吊笼位于底部地面防护3基础和围护4设施当施工升降机基础下方有施工作业5安全防护区区时，应加设防对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，地面防护围栏高围栏门机电联锁保护装置规定位置地面防护围栏门才能打开，地面防护围栏门开启后吊笼不能启动钮及其他危险处应有醒目的警示标6电缆收集筒固定可靠、电缆能正确导入7缓冲弹簧应完好施工升降机每月检查表施工升降机每月检查表续表续表 1 1检查名称序号检查项目金属结构件8外观910螺栓连接销轴连接紧固件安装准确，紧固可靠销轴连接定位可靠无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀要求结果备注金属结构件11垂 直
138、 度 偏 差架设高度 h（m）（mm）h70（1/1000）h70h10070100h15090导轨架垂直度150h200110h200130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应（1000）h12吊笼及层门141516传动及导17向1813紧急逃离门应完好吊笼顶部护栏应完好吊笼门层门防护装置制动器齿轮齿条啮合参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙开启正常，机电联锁有效应完好转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置制动性能良好，手动松闸功能正常齿条应有 90%以上的计算宽度应为连接及润滑应良好、导向灵活、192021附着22装置2324导向轮及背轮无明显倾侧现象润滑附墙架附着间距自由端高度无漏油现象应采用配
139、套标准产品应符合使用说明书要求应符合使用说明书要求与构筑物连接应牢固可靠施工升降机每月检查表施工升降机每月检查表续表续表 2 2检查名称序号检查项目要求结果应按规定进行防坠试验，并在25防坠安全器有效标定期限内使用2627防松绳开关安全钩应有效应完好有效安装位置： 提升速度 v （m/s）时，留有上部安全距离应28上限位（m）；v（m/s）时，留有上部安全距离应+（m）安全装置29上极限开关极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动3031下限位越程距离程距离应32下极限开关应完好有效应完好有效上限位和上极限开关之间的越备注3334紧 急 逃 离 门应有效安全
140、开关急停开关应有效电动机及电气元件（电子元器电气35系统绝缘电阻件部分除外）的对地绝缘电阻应；电气线路的对地绝缘电阻应1M电动机和电气设备金属外壳均36接地保护应接地，接地电阻应437383940失压、零位保护电气线路相序保护装置通信联络装置应有效排列整齐，接地，零线分开应有效应有效电缆完好无破损，电缆导向架41电缆与电缆导向按规定设置施工升降机每月检查表施工升降机每月检查表续表续表 3 3检查名称序号检查项目要求结果应规格正确，且未达到报废标42钢丝绳准对 重43和 钢丝绳44钢丝绳端部固结间距不小于绳径的 6 倍，滑鞍应放在受力一侧验 收结论年月日年月日使用单位（章）年月日产权单位（章）年
141、月日应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于 3 个，对重导轨接缝平整，导向良好备注施工总承包单位 （章） 监理单位（章）参检人员（签字）：参检人员（签字）： 参检人员（签字）： 参检人员（签字）：注：1、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份LJA-C9-9施施 工工 机机 具具 、 设设 备备验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-9-1平刨验收表平刨验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易
142、燃品机身安装稳固，台面平整安装操作棚防雨、防砸刀片重量厚度一致；刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂缝的刀具； 紧固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于 10mm安装护手装置安全有效装置传动皮带齐全完好，防护罩符合要求设备外壳做保护接零，使用符合要求的电气形状开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-2圆盘锯验收表圆盘锯验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品安装机身安装稳固，台面平整操作棚防
143、雨、防砸锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿锯片上方防护挡板安全有效安装锯片防护罩齐全装置锯片后 10-15mm 安装分料器传动皮带齐全完好，防护罩符合要求设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状电气开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-3电焊机验收表电焊机验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防机体安放晒的机棚，并备有消防用品施焊现场 10m范围内，不得堆放氧气、乙炔、木材等一次线长度不超过 5m，穿管保护；二次线长
144、度不超过 30m，接头不应超过三处，绝缘完好导线一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓不松动焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线设置二次空载降压保护器或触电保护器电气安全电源使用自动开关控制装置设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-4钢筋加工机械验收表钢筋加工机械验收表工程名称设备编号验收项目及要求机身安装稳固，地基坚实安装设备各零部件完好，安装齐全，运转正常验收结果设备名称操作棚防雨、防砸安装钢筋加工的作业区内无障碍物，钢筋调直区防护两侧应设防护栏传动部分防护罩
145、坚固可靠电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关运转试运转正常，无异常验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日注：钢筋加工机械包括钢筋调直机、钢筋弯曲机、钢筋切断机、套丝机。LJA-C9-9-5混凝土搅拌机验收表混凝土搅拌机验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求安 装搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架位置钢 丝绳稳，不以轮胎代替支撑钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈运 转启动制动器可靠，传动部位润滑良好，运转平稳检查无异响安 全料斗保险挂钩、操作手
146、柄保险装置、传动部位防装置操 作棚护罩、行程限位齐全有效操作棚防雨防砸电 气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，安全操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠合格不合格验收结论操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-6气割设备验收表气割设备验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求气 瓶氧气瓶安全帽、减压器、防震胶圈等齐全、有效；装置乙炔瓶的回火防止器、安全帽、减压器、防震胶圈等齐全、有效气瓶运输、存放及使用时应保持直立状态，并采安 全要求取防止倾倒措施，乙炔瓶严禁横躺卧放气瓶应远离火源，与火源的距离不应小于 10m，并采取了避免高温和防止暴晒的
147、措施氧气与乙炔瓶的工作间距不应小于 5m， 气瓶于明火作业点的距离不应小于 10m割 炬橡胶管无老化、变质、脆裂、漏气等现象，沾上及 橡胶管安 全防护动 火手续安 全标志在作业区域挂设好安全标志等验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日进行作业前，应办理好动火审批手续油脂的胶管不得使用；新的胶管要经过压力试验；胶管经过车行道时，要有护套或盖板为操作人员准备好操作面罩、电焊手套、帽子、防尘口罩和隔音耳罩LJA-C9-9-7砂浆搅拌机验收表砂浆搅拌机验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求安 装安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不位置晃动
148、运 转检查各部位润滑良好，运转平稳无异响安 全防护已按有关要求搭设好操作棚， 能够防砸防雨防雪电 气安全配备好符合要求的开关箱， 且与设备距离不大于3 米，电箱按钮开关灵活可靠；机具外壳做好保护接零验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-8设备编号验收结果对焊机验收表对焊机验收表工程名称验收项目及要求安 装安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不位置运 转检查晃动各部位润滑良好，运转平稳无异响已按有关要求搭设好操作棚，能够防砸防雨防雪；安 全做好了防溅挡板，美观实用防护操作人员配备好了绝缘手套、防护眼罩等电 气配备好符合要求
149、的开关箱， 且与设备距离不大于 3安全动 火手续安 全标志米；机具外壳做好保护接零进行作业前，应办理好动火审批手续在作业区域挂设好安全标志等验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-9设备编号验收结果蛙式打夯机验收表蛙式打夯机验收表工程名称验收项目及要求人 员作业前，应配备好 2 人，一人操作打夯机、一准备人负责传递电缆运 转检查传送皮带，松紧合适，皮带轮与偏心块安检查装牢固作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋安 全防护转动部位要有防护装置，并进行试运转，正常后方可作业电 气做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头安全多 机作业绝缘良
150、好平列间距不得小于 5m， 前后间距不得小于 10m验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-9-10振动冲击夯验收表振动冲击夯验收表工程名称设备编号验收结果验收项目及要求运 转各部件连接良好，无松动，无异响油门控制器检查转动灵活安 全防护作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋电 气做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头安全绝缘良好验收结论合格不合格操作人（签字）：机械管理员（签字）：专职安全生产管理人员（签字）：年月日LJA-C9-10施施 工工 现现 场场 消消 防防 安安 全全验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称
151、：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C9-10-1施工现场消防安全验收记录施工现场消防安全验收记录工程名称单位工程名称项目负责人检查结果总承包单位检查序号项目内容和要求1.落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和管理一制3.成立义务消防队，消防器材专人管理度4.发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录1.木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除易2.易燃物与厨房等处的明火应有安全距离燃3.易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材二物不得大于 300m，堆垛之间应留 3m 宽的消防通道管4.易燃液体应用密封容器盛装理5.废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应
152、妥善处置1.含 8 层以上、20 层以下的工程，一般每 100 m设 2 个灭火防火器三材配置3.危险仓库、油漆间、木工间、木库每 25 m配一个种类合适的灭火器，配电间配种类合适的灭火器4.大型临时设施总面积超过 1200 m的应备有专供消防用的太平桶、积水桶（池） ，黄沙池等器2.高度 24m 以上的工程应设置有足够水量、立管直径 DN100 以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口2.落实动火审批制度宣传教育5.一般临时设施区每 100 m配备两个 10L 灭火器6.厨房屋面应用防火材料，每 50 m设二只灭火器7.熔化沥青按规定配备消防器材1.建筑物内外道路和通道畅通2.在建工
153、程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库现3.高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置场四防5.设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟火6.严禁在屋顶用明火熔化柏油7.施工现场应有可靠的防雷措施4.严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于 60W 的灯泡验收施工总承包单位（章）验收人（签字） ：结论年月日年月日监理单位意见：总监理工程师（签字） ：年月日LJA-C10文明施工文明施工1、施工现场总平面图2、施工现场公示标牌3、施工现场临时用房验收记录4、施工现场安全标志平面布置图5、施工现场环境保护措施6、施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施7、施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施8、施工现场消防安全管理9、餐饮服务许
154、可证、炊事人员健康证10、施工不扰民措施11、夜间施工手续LJA-C10-1施工现场总平面图施工现场总平面图施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-1-1施工现场总平面图审核表施工现场总平面图审核表工程名称建筑面积（m2）层数编制人施工单位（章）审核人（签字） ：年月日结构类型高度/建筑物跨度项目负责人施工单位意见监理单位（章）监理单位意见审核人（签字） ：年月日建设单位（章）建设单位意见审核人（签字） ：年月日（粘贴施工现场总平面图）LJA-C10-2施工现场公示标牌施工现场公示标牌施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产
155、管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-3施工现场临时用房验收记录施工现场临时用房验收记录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-3-1施工现场临时用房验收记录表施工现场临时用房验收记录表工程名称单位工程名称序号验 收 项 目结果临时用房搭建单位资质是否符合规定要求；使用单位与安装单使用单位与安装单位是否签订安拆合同及安全协议书；位是否签订安拆合同及安全协议书；活动板房主要材料是否有活动板房主要材料是否有1材质检验报告；是否有活动板房产品合格证；搭设完成后总包材质检验报告；是否有活动板房产品合格证；搭设完成后总包（搭设）（搭设） 、监理单位是
156、否共同组织验收合格后投入使用；、监理单位是否共同组织验收合格后投入使用； 监理单位应对施工现场的消防安全实施监理。临时用房选址是否符合规定要求；处于在建建筑物坠落半径之2内的，是否制定安全技术防护措施，并设置可靠的防护措施。临时用房是否符合规定要求（使用的金属夹芯板芯材燃烧性能使用的金属夹芯板芯材燃烧性能等级应为等级应为 A A 级、级、 临时房防火间距不少于临时房防火间距不少于 3 3 米、米、 每层面积大于每层面积大于 2002003时疏散楼梯不少于时疏散楼梯不少于 2 2 部）；临时用房、临时设施与在建工程部）；临时用房、临时设施与在建工程的防火间距不应小于的防火间距不应小于 6M6M。
157、456宿舍内应保证必要的生活空间，室内净高不应低于，通道宽度不应小于；每间宿舍居住人数不应超过 16 人。临时建筑之间应设有消防通道，消防通道的宽度不应小于 4m，净空高度不应小于 4m。临时用房及其基础周边排水设施是否按规定要求设置。应设专用电源插座；用于插座回路和用电设备终端配电回路的7剩余电流动作保护器的额定动作电流值不应大于 30mA， 额定动作时间不应大于；严禁擅自安装、改造和拆除临建房屋内的电线、电器装置和用电设备，严禁使用电炉等大功率用电设备。施工现场总承包单位及临时用房使用单位是否编制了临时用房安全管理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案。临时用房防火间距及消防设施配置是否符合设
158、计和规范要求； 临98时用房集中搭设区域是否按规定设置消防通道； 厨房等用火场所宿舍、办公用房不应与食堂、锅炉房、库房等组合建造，食堂10宜采用单层结构。其它临时用房施工单位（盖章）项目负责人（签字） ：验收结论施工总承包单位（盖章）专职安全生产管理人员（签字） ：监理单位（盖章）专（兼）职安全管理人员（签字） ：年月日11LJA-C10-4施工现场安全标志平面布置图施工现场安全标志平面布置图施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-5施工现场环境保护措施施工现场环境保护措施施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（
159、章 ） ：LJA-C10-6施施 工工 现现 场场 冬冬 季季 采采 暖暖 和和防防 一一 氧氧 化化 碳碳 中中 毒毒 措措 施施施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-7施施 工工 现现 场场 夏夏 季季 防防 暑暑 、降、降 温温 和和蚊蚊 蝇蝇 措措 施施施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：防防LJA-C10-8施工现场消防安全管理施工现场消防安全管理施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-8-1施工现场消防安全管理机构施工现场消防安全管
160、理机构施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-8-2施工现场消防措施施工现场消防措施施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-8-3动动 火火 审审 批批 手手 续续施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-8-3-1施工现场动火作业审批表施工现场动火作业审批表工程名称：施工单位：编号：申请动火单位动火部位动火班组动火作业种类 （用火、气焊、电焊）由年月日时起动火作业起止时间至年月日时止动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：申请人
161、（签字） ：监护人员（签字） ：年月日审批意见：专（兼）职安全生产管理人员（签字） ：项目安全负责人（签字） ：年月日LJA-C10-9餐餐 饮饮 服服 务务 许许 可可 证证炊炊 事事 人人 员员 健健 康康 证证施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-10施施 工工 不不 扰扰 民民 措措 施施施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C10-11夜夜 间间 施施 工工 手手 续续施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C11装配式混凝土结构安全管
162、理装配式混凝土结构安全管理1、专项施工方案2、安全技术交底3、外挂式防护架验收记录4、装配式混凝土结构起重吊装检查表LJA-C11-1专项施工方案专项施工方案施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C11-1-1专项施工方案审核表专项施工方案审核表工程名称工程地点建筑面积结构类型设计单位监理单位项目负责人开、竣工日期工程造价层数高度/建筑物跨度建设单位编制人项目技术负责人参加会审人员签字单位签名审核结论企业技术负责人（签字） ：（公章）年月日技术部门安全部门质量部门设备部门工会监理单总监理工程师（签字） ：（盖章）建设单项目负责人（签字） ：（盖章
163、）年月日位意见位意见年月日注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。LJA-C11-2安安 全全 技技 术术 交交 底底施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C11-2-1单位工程名称施工部位安全技术交底内容施工单位施工内容日期总承包单位有关技术人员签名分 包单 位工 程项 目相 关技 术人 员总承包单位专职安全生产管理人员签名签名安全技术交底安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C11-3外外 挂挂 式式 防防 护护 架架 验验 收收 记记 录录施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C11-3-1
164、外挂式防护架验收表外挂式防护架验收表工程名称架体类型资料检查检查项目检查内容检查结果施工单位搭设高度 m防护架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符方案专项方案验算结果施工单位技术负责人、总监理工程师审核人员现场检查槽钢、角钢型号规格统一，无变形、弯曲、裂缝扣件有复试检测报告。应采用外径 mm，壁厚的钢架体材质管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩4065Nm严格按照加工图纸施工架体加工焊接焊缝饱满，表面无气孔、夹渣等缺陷架体加工完成应验收作业层满铺脚手板， 设防护栏杆， 悬挂密目网或工具式栏板，并设不小于 180mm 挡脚板架体防护每组防护架架体间距符合方案要求，架体拐角部分有可
165、靠连接支架间距符合方案要求支架安装预留孔洞与图纸一致、正确，清理并保证通顺特种作业人员持证上岗情况钢板垫片与螺母符合方案要求，连接牢固、无松动现象防护架提升前进行安全技术交底提升过程中防护架上严禁站人架体提升设警戒区并由专人监护严格控制各组防护架的同步性，不能同步时必须按照临边防护要求进行防护架体上永久荷载和可变荷载应在设计允许范围内， 施工荷载荷载不得大于 m2检查结论搭设负责人（签字）：项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）：专（兼）职安全管理人员（签字）：验收日期：年月日注：1、防护架首次搭设、每提升一层应组织有关人员验收； 2、专（兼）职安全管理人员为监理单
166、位管理人员。LJA-C11-4装装 配配 式式 混混 凝凝 土土 结结 构构起起 重重 吊吊 装装 检检 查查施 工 单 位 ：工 程 名 称 ：日期 ：专职安全生产管理人员（ 章 ） ：LJA-C11-4-1装配式混凝土结构起重吊装检查表装配式混凝土结构起重吊装检查表检查结果序检查项目号必须编制吊装作业施工组织设计、施工方案，并审施 工核1方案超规模的起重吊装专项施工方案按规定组织专家论证起重机的变幅指示器、力矩限制器和限位开关等安起 重2机调整、拆除，或以限位装置代替操作机构钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀符合标准要求保证项钢 丝目绳3与 索300mm具吊索与所吊构件间的水平夹角应为 4560
167、吊索的安全系数：当利用吊索上的吊钩、卡环钩挂重物上的起重吊环时，不应小于 6；当用吊索直接捆绑重物，应取 68；当吊重物时，应取 10作业4环境要求或采用有效加固措施起重机行走作业处地面承载能力符合产品说明书头的长度不应小于钢丝绳直径的 20 倍，且不小于吊索的绳环或两端的绳套应采用编插接头，编插接钢丝绳规格应符合起重机产品说明书要求吊钩、卷筒、滑轮磨损符合标准要求吊钩、卷筒、滑轮应安装钢丝绳防脱装置全保护装置，必须齐全完整、灵活可靠，严禁随意检查内容符合合不符起重机与架空线路安全距离符合规范要求大雨天、雾天、大雪天及六级以上大风天等恶劣天气应停止吊装作业参加起重吊装的司机、信号指挥和司索等人
168、员应经作业5人员作业前按规定进行安全技术交底采用双机抬吊时，宜选用同类型或性能相近的起重机，负载分配应合理，单机载荷不得超过额定起重量的 80%。两机应协调起吊和就位，起吊的速度应平稳缓慢高空吊装时，应在构件两端设置溜绳，由操作人员控制构件的平衡和稳定起重6吊装一般项目落吊钩等动作前，起重司机应鸣声示意。一次只宜进行一个动作，待前一动作结束后，再进行下一动作起重吊装的全过程应有专人指挥，并保持信号通畅起重机作业时起重臂下严禁有人停留或吊运重物从人的正上方通过严禁起重机吊具载运人员高处作业平台设置应符合规范要求高处8作业求按规定设置安全带悬挂点构件9码放取稳定措施构件作业面承载力、码放高度符合规定要求，并采按规定设置爬梯或爬梯的强度、构造应符合规范要起吊过程中，在起重机行走、回转、俯仰吊臂、起过严格培训，取得操作资格证后，方可上岗警戒10监护检查按规定设置作业警戒区，并设置警戒标志警戒区应设专人监护搭设负责人（签字） ：项目安全负责人（签字） ：结项目技术负责人（签字） ：项目负责人（签字） ：论专（兼）职安全管理人员（签字） ：验收日期：年月日注：1、专（兼）职安全管理人员为监理单位管理人员； 2、塔式起重机的使用应符合国家现行标准中的有关规定要求。
