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1、护理查房护理查房 石红兰 个案查房个案查房基本资料基本资料床号：床号： 3232床床 姓名：朱永珍姓名：朱永珍性别：性别： 女女 年龄：年龄：6464岁岁 住院号：住院号：10104834548345诊断：诊断： 多发伤，颈多发伤，颈1 1、2 2半脱位，颈半脱位，颈1 1、2 2骨折，胸骨折，胸6 6椎体爆裂性骨折，椎体爆裂性骨折，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折病史简介：患者主诉外伤致颈部、胸背部疼痛伴四肢活动受限病史简介：患者主诉外伤致颈部、胸背部疼痛伴四肢活动受限8 8小小时于时于2012- 07-27
2、2012- 07-27急诊平车推入病房。入院后测急诊平车推入病房。入院后测T:36.T:36.55，HrHr：6060次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BpBp：112/112/75mmHg75mmHg，Spo2Spo2：9 98%8%，患者饮食睡眠，患者饮食睡眠良好，神志清楚，心理镇静，给予消炎，化痰，脱水消肿，营养治良好，神志清楚，心理镇静，给予消炎，化痰，脱水消肿，营养治疗，多功能监护，氧气吸入，枕颌带牵引。患者左眼青紫肿胀，对疗，多功能监护，氧气吸入，枕颌带牵引。患者左眼青紫肿胀，对光反射存在，右眼敷料覆盖，外观干燥。光反射存在，右眼敷料覆盖，外观干燥。2012-07
3、-282012-07-28行右侧胸腔闭行右侧胸腔闭式引流术，置入式引流术，置入8cm8cm，于，于2012-08-062012-08-06在静脉麻醉下行后路切开减压在静脉麻醉下行后路切开减压内固定术，现术后第三天。内固定术，现术后第三天。专科检查及辅助检查专科检查及辅助检查专科检查专科检查双上肢皮肤感觉正常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌双上肢皮肤感觉正常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌级，左下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，级，左下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力拇背伸肌肌力0 0级，右下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，级，右下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠
4、肌，拇背伸肌肌力腓肠肌，拇背伸肌肌力级，双侧级，双侧BabinskiBabinski征（阳性），征（阳性），hoffmannhoffmann征（阴性）。征（阴性）。辅助检查辅助检查CTCT示：示：1 1、颈、颈1 1、2 2半脱位，第半脱位，第1 1、2 2颈椎骨折，颈椎骨折，2 2、胸、胸6 6椎体爆椎体爆裂性骨折，胸裂性骨折，胸5 5、6 6椎体脱位椎体脱位3 3、两侧少量气胸，两下肺挫伤，、两侧少量气胸，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折颈椎牵引的目的及适应症目的：目的：牵引后通过减轻椎间盘周围的韧带、肌肉等对牵引后通
5、过减轻椎间盘周围的韧带、肌肉等对髓核的挤压以及造成椎间隙的负压，使突出髓核回髓核的挤压以及造成椎间隙的负压，使突出髓核回位或降低髓核对脊髓神经根的压迫。位或降低髓核对脊髓神经根的压迫。适应症：适应症：颈椎病，颈椎间盘突出，椎间关节紊乱症，颈颈椎病，颈椎间盘突出，椎间关节紊乱症，颈椎自发性半脱位、脱位等椎自发性半脱位、脱位等 枕颌带牵引枕颌带牵引的注意事项v做颈椎牵引时，要将头部适当抬高，目的是使做颈椎牵引时，要将头部适当抬高，目的是使牵引的方向与颈椎生理弯曲尽可能一致，使牵引牵引的方向与颈椎生理弯曲尽可能一致，使牵引更有效。更有效。v 颈椎牵引头带的松紧要合适，特别是接触颈椎牵引头带的松紧要合
6、适，特别是接触颈部不可过紧。因为过紧会压迫颈动脉，造成头颈部不可过紧。因为过紧会压迫颈动脉，造成头部缺血及心率变化等，严重者可使病人出现晕撅。部缺血及心率变化等，严重者可使病人出现晕撅。v 牵引重量牵引重量般不超过般不超过8 8公斤。重量太轻达公斤。重量太轻达不到目的，效果不好；过重则容易造成颈椎脱位不到目的，效果不好；过重则容易造成颈椎脱位及颈部软组织损伤。及颈部软组织损伤。v 牵引过程中如有不适，应立即停止牵引，牵引过程中如有不适，应立即停止牵引，必要时应请医务人员检查处理。必要时应请医务人员检查处理。肋骨骨折的定义v肋骨骨折肋骨骨折 是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的是指肋骨的完整
7、性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一根胸部损伤。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一处或多处骨折。肋骨骨折多见于第肋骨也可有一处或多处骨折。肋骨骨折多见于第4-74-7肋，肋，因其长而薄，最易折断；第因其长而薄，最易折断；第1-31-3肋则因较粗短，且有锁骨，肋则因较粗短，且有锁骨，肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折；但一旦骨折，常提示肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折；但一旦骨折，常提示致伤暴力巨大；第致伤暴力巨大；第8-108-10肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折，第弓，与胸骨相连，弹
8、性大，不易骨折，第11-1211-12肋前端不肋前端不固定而且游离，弹性也较大，故也较少发生骨折固定而且游离，弹性也较大，故也较少发生骨折 肋骨骨折的病理生理v单根或树根肋骨单处骨折时，其上，下仍有完整肋骨支撑胸单根或树根肋骨单处骨折时，其上，下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大，但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜廓，对呼吸影响不大，但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咯血等；和肺组织时，可导致气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咯血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。迅速恶化。
9、v多根，多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸多根，多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，表壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵隔左右扑动，影响呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可致纵隔左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。生呼吸和循环衰竭。肋骨骨折的临床表现及处理原则v【临床表
10、现临床表现】v1、症状、症状 骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或体位改变时加重；骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多跟多处肋骨骨折者可出现气促，呼吸部分病人可有咯血。多跟多处肋骨骨折者可出现气促，呼吸困难，发绀或休克等。困难，发绀或休克等。v2、体征、体征 受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常骨折断端和骨摩擦感；多根多处肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。v【处理原则处理原则】v1、闭合性肋骨骨折、闭合性肋骨骨折 （1
11、）固定胸廓）固定胸廓 （2)止痛止痛 （3)处理合并处理合并症症 （4）建立人工气道）建立人工气道 （5）应用抗生菌药）应用抗生菌药v2、开放性肋骨骨折、开放性肋骨骨折 （1）清创与固定）清创与固定 （2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流术术 （3）预防感染）预防感染胸膜腔有关知识u胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间 形成的封闭腔隙；形成的封闭腔隙；u腔内呈负压。腔内呈负压。胸腔闭式引流的目的vv排除胸膜腔内积液，积气；排除胸膜腔内积液，积气；vv恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀；置，促使术侧肺迅速膨胀；vv
12、发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等引流的装置引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内液体或气体可排至引流瓶内. .当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔. .胸腔闭式引流的护理u1.1.严格无菌操作，防止逆严格无菌操作，防止逆. .行性感染行性感染u2.2.妥善固定，管道密封妥善固定，管道密封u3.3.引流装置的摆放引流装置的摆放u4.4.保持
13、引流通畅保持引流通畅u5.5.维持引流系统的密闭性维持引流系统的密闭性u6.6.观察和记录观察和记录u7.7.宣教及意外处理宣教及意外处理u8.8.拔管拔管胸管应妥善固定,管道密封u各衔接处均要求密封引流管固定；各衔接处均要求密封引流管固定；u搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住 胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可 放在病人的双下肢之间。放在病人的双下肢之间。u搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的 位置，再松止血钳。位置，再松止血钳。观察和记录u注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反注意观察长玻璃管内
14、水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；映胸膜腔内负压的情况；u观察引流液的性质、量并准确记录。观察引流液的性质、量并准确记录。拔 管u2424小时引流液小于小时引流液小于50ml50ml，脓液小于，脓液小于10ml10ml，无气，无气体溢出体溢出u病人无呼吸困难，听诊病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，呼吸音恢复，X X线检查线检查肺膨胀良好肺膨胀良好拔拔 管管护理计划v护理计划一护理计划一 生命体征改变的可能生命体征改变的可能 v护理计划二护理计划二 缺乏住院方面知识缺乏住院方面知识v护理计划三护理计划三 自理能力缺陷自理能力缺陷v护理计划四护理计划四 有颅骨牵引无效的可能有颅骨牵引无效的可
15、能v护理计划五护理计划五 有泌尿系感染的可能有泌尿系感染的可能v护理计划六护理计划六 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能v护理计划七护理计划七 有便秘的可能有便秘的可能护理计划一生命体征改变的可能：生命体征改变的可能： 护理目标：护理目标：v病人住院期间生命体征得到及时有效监测病人住院期间生命体征得到及时有效监测 护理措施：护理措施：v密切观察生命体征的变化，遵遗嘱每小时监测血压，脉搏，密切观察生命体征的变化，遵遗嘱每小时监测血压，脉搏，呼吸血氧饱和度，如有异常及时汇报给医生。呼吸血氧饱和度，如有异常及时汇报给医生。v每小时巡视病房，观察病情变化。每小时巡视病房，观察病情变化。v保持
16、静脉点滴通畅。保持静脉点滴通畅。v观察患者意识状态，瞳孔变化。观察患者意识状态，瞳孔变化。v保持急救药品，物品处完好备用状态。保持急救药品，物品处完好备用状态。护理计划二 缺乏住院方面的知识：缺乏住院方面的知识： 护理目标：护理目标：病人住院两天能复述住院方面知识病人住院两天能复述住院方面知识 护理措施：护理措施：v热情接待病人，向病人介绍病区环境，规章制度及本病区为热情接待病人，向病人介绍病区环境，规章制度及本病区为病人提供的服务。病人提供的服务。v介绍病区护士长，床位医生及责任护士。介绍病区护士长，床位医生及责任护士。v示范床头铃的使用。示范床头铃的使用。护理计划三自理能力缺陷：自理能力缺
17、陷： 护理目标：护理目标：v病人住院期间生活需要得到满足病人住院期间生活需要得到满足 护理措施：护理措施：v加强与病人沟通，了解病人日常所需，为病人做好基础护理。加强与病人沟通，了解病人日常所需，为病人做好基础护理。v每日做好晨晚间护理，每日更换病员服。每日做好晨晚间护理，每日更换病员服。v做到四送床边（水，药，饭，便器）。做到四送床边（水，药，饭，便器）。v观察病人自理能力恢复情况观察病人自理能力恢复情况。护理计划四有颅骨牵引无效的可能：有颅骨牵引无效的可能： 护理目标：护理目标：v病人及陪伴者能说出正确的体位要求及翻身时的注意事项。病人及陪伴者能说出正确的体位要求及翻身时的注意事项。v病人
18、能维持有效的牵引病人能维持有效的牵引 护理措施：护理措施：v向病人及陪伴者解释保持正确体位的重要性及注意事项。向病人及陪伴者解释保持正确体位的重要性及注意事项。v卧硬床板，取头高足低位，抬高床头卧硬床板，取头高足低位，抬高床头1530v翻身时需专人手扶头部及枕颔带与躯干，协调翻身，防止颈翻身时需专人手扶头部及枕颔带与躯干，协调翻身，防止颈部扭曲左右倾斜及旋转。部扭曲左右倾斜及旋转。v保持牵引力线，牵引方向与脊柱保持在一条直线上。保持牵引力线，牵引方向与脊柱保持在一条直线上。v保持适当牵引重量。保持适当牵引重量。v观察枕后及下颔皮肤受压情况，加强受压部位的护理，防止观察枕后及下颔皮肤受压情况，加
19、强受压部位的护理，防止褥疮。褥疮。护理计划五有泌尿系感染的可能有泌尿系感染的可能 ： 护理目标：护理目标：v患者留置尿管期间不发生泌尿系感染患者留置尿管期间不发生泌尿系感染 护理措施：护理措施：v每天协助病人清洗会阴，保持会阴部清洁。每天协助病人清洗会阴，保持会阴部清洁。v指导患者饮水，每日尿量指导患者饮水，每日尿量2000ml2000ml。v保持尿量管通畅，防止尿管打折，扭曲，受压。保持尿量管通畅，防止尿管打折，扭曲，受压。v观察患者尿液的颜色，性状，量。观察患者尿液的颜色，性状，量。护理计划六有皮肤完整性受损的可能：有皮肤完整性受损的可能： 护理目标：护理目标：v病人住院期间不发生压疮病人
20、住院期间不发生压疮 护理措施：护理措施：v保持床单元清洁，干燥，平整。保持床单元清洁，干燥，平整。v每每2 2小时轴线翻身一次，并按摩受压部位。小时轴线翻身一次，并按摩受压部位。v向其陪护人员讲解压疮的危险因素及陪护措施。向其陪护人员讲解压疮的危险因素及陪护措施。v及时观察受压皮肤情况。及时观察受压皮肤情况。v保持充足营养热量摄入。保持充足营养热量摄入。v每日大便后及时清洗，做到勤擦洗，勤更换，勤整理。每日大便后及时清洗，做到勤擦洗，勤更换，勤整理。护理计划七有便秘的可能：有便秘的可能： 护理目标：护理目标：v 病人及家属能叙述及便秘的危险因素及预防措施病人及家属能叙述及便秘的危险因素及预防措
21、施 护理措施：护理措施：v解释引起便秘的原因及预防措施。解释引起便秘的原因及预防措施。v知道病人进食纤维丰富的食物，如带皮新鲜水果，各种蔬菜知道病人进食纤维丰富的食物，如带皮新鲜水果，各种蔬菜等。等。v建议病人在早餐前半小时喝一杯热水，可以对便秘起到刺激建议病人在早餐前半小时喝一杯热水，可以对便秘起到刺激作用。作用。v定时进行腹部环形按摩，促使肠蠕动。定时进行腹部环形按摩，促使肠蠕动。谢谢 谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
