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1、围手术期围手术期VTE风险评估及预防风险评估及预防12024/8/13 概念概念22024/8/1332024/8/1342024/8/13内容内容n n外科医生关于外科医生关于术术后抗凝后抗凝观观念的念的转变转变n n外科手外科手术术患者易患者易发发生生VTEVTE的原因的原因n n外科手外科手术术VTEVTE预预防策略防策略n n综综合合评评估患者的估患者的VTEVTE风险风险和出血和出血风险风险决定决定预预防防策略策略n n指南推荐的指南推荐的预预防策略防策略LMWHLMWH用于外科手用于外科手术术VTEVTE预预防防证证据及据及规规范用范用药药方方案案52024/8/13外科医生关于抗
2、凝外科医生关于抗凝观念的念的转变1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出防止大手术后深静脉血栓形成防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一是手术成功的重要保障之一对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增加增加DVT的的发生率生率外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险62024/8/13外科患者近外科患者近6成存在成
3、存在VTE风险2. Lancet 2008; 371: 387-94ENDORSE 研究研究:共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在的患者存在VTE风险*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准72024/8/13腹外科和盆腔外科患者的腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高病率高（未采取（未采取（未采取（未采取预预防措施）防措施）防措施）防措施）4. CHEST 2001; 119:132S175S3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965974腹外科手术患者的VTE发生率妇科外
4、科手术患者的VTE发生率82024/8/13约80% DVT是是临床无症状的床无症状的约80% DVT是是临床无症状的，易漏床无症状的，易漏诊5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-24492024/8/13PE一旦一旦发生，生，抢救救难度大、死亡率高度大、死亡率高肺栓塞肺栓塞(PE)栓子迁移栓子迁移深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)PE栓子栓子7590%来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉血栓5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-2446. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227Se27
5、7SPE一旦一旦发生，生，抢救救难度大、死亡率高：度大、死亡率高：术后3个月死亡率超过15%，其中11%发病1小时内死亡外科手外科手术后大后大约1/3的死亡和的死亡和VTE相关相关102024/8/13内容内容n n外科医生关于外科医生关于术术后抗凝后抗凝观观念的念的转变转变n n外科手外科手术术患者易患者易发发生生VTEVTE的原因的原因n n共同普遍原因（共同普遍原因（ Virchow Virchow经经典理典理论论）n n不同不同类类型手型手术术的特殊原因：的特殊原因：n n腹盆大手术腹盆大手术n n肿瘤手术肿瘤手术n n腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）n n
6、外科手外科手术术VTEVTE预预防策略防策略n nLMWHLMWH用于外科手用于外科手术术VTEVTE预预防防证证据及据及规规范用范用药药方案方案112024/8/13外科手外科手外科手外科手术术患者易患者易患者易患者易发发生生生生VTEVTE的普遍原因：的普遍原因：的普遍原因：的普遍原因：管壁管壁管壁管壁损伤损伤、血流、血流、血流、血流缓缓慢、高凝状慢、高凝状慢、高凝状慢、高凝状态态（ Virchow Virchow经经典理典理典理典理论论） 1856年年Virchow提出经典血栓提出经典血栓形成三要素形成三要素 血管壁血管壁局部损伤局部损伤 血流缓慢血流缓慢 高凝状态高凝状态l围手术期体液
7、丢失l组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态l手术造成血流缓慢如术后制动、术中止血带7. 温绍君，周玉杰等主编肺血栓多学科病例分析P246-247122024/8/13132024/8/13腹盆外科大手腹盆外科大手术患者易患者易发生生VTE的原因的原因手手术时间和和VTE风险相关相关8. J Vasc Surg 2007; 45:335342一项对75,771例手术患者的分析显示： 手术时间的延长会增加手术时间的延长会增加DVT的发生风险的发生风险142024/8/13手手术时间延延长增加增加VTE风险的原因的原因n n随着手随着手术时间术时间的延的延长长，创创面的暴露面的暴
8、露时间时间就越就越长长，炎症反炎症反应应就越就越严严重，重，产产生的炎性因子就越多；生的炎性因子就越多；n n止血止血带带的使用的使用时间时间延延长长，造成肢体，造成肢体长时间长时间的血的血液淤滞；液淤滞；n n麻醉麻醉时间时间延延长长，手，手术创伤术创伤、感染机会增大等原、感染机会增大等原因而使因而使DVTDVT的的发发生率增加。生率增加。9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04152024/8/13腹盆外科大手腹盆外科大手术患者易患者易发生生VTE的原因的原因全身麻醉全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉著高于硬膜外麻醉P0.05一项针对采
9、用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：全身麻醉患者的全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者发生率显著高于硬膜外麻醉患者研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9162024/8/13全身麻醉全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因著高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全身麻醉全麻使下肢血流显著减血流显著减少少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减红细胞变形性减少少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜
10、外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2172024/8/13癌症患者癌症患者术后后发生生VTE风险较非癌症患者高非癌症患者高与接受相似外科手术的非癌症患者非癌症患者相比癌症患者术后发生DVT的危险的危险增加增加1倍倍多多癌症患者术后发生致命性致命性PE危险危险增加增加3倍倍多多12. Chest 2008;133;381S-453S182024/
11、8/13肿瘤患者易瘤患者易发VTE的特殊原因：的特殊原因：肿瘤瘤细胞本身引胞本身引发高凝状高凝状态n n肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子血栓性栓子多见。肿瘤细胞肿瘤细胞直接激活直接激活凝血系统产生凝血系统产生凝血酶凝血酶间接通过刺激间接通过刺激单核细胞合成单核细胞合成各种促凝物质各种促凝物质高凝状高凝状态肿瘤细胞本身的作用肿瘤细胞本身的作用 13. 温绍君等主编, 肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25192024/8/13腹腔腹腔镜手手术患者易患者易发生生VTE的原因的原因人工气腹和前倾体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比
12、常规术后患者大）高凝状高凝状态12. CHEST 2008; 133:381S453S虽然手术创伤小，但在手术激活抗凝系统方面相似或稍微轻些202024/8/13内容内容n n外科医生关于术后抗凝观念的转变n n外科手术患者易发生VTE的原因n n外科手术VTE预防策略n n综综合合评评估患者的估患者的VTEVTE风险风险和出血和出血风险风险决定决定预预防防策略策略n n指南推荐的指南推荐的预预防策略防策略LMWHLMWH用于外科手用于外科手术术VTEVTE预预防防证证据及据及规规范用范用药药方案方案212024/8/132012 ACCP指南非骨科手指南非骨科手术VTE预防指南防指南6. C
13、HEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S指南综合评估指南综合评估患者的患者的VTE风险和出血风险风险和出血风险决定预防策略决定预防策略采用采用Caprini风险评估模型风险评估模型评估患者的评估患者的VTE风险风险指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。222024/8/136. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S外科住
14、院患者的外科住院患者的Caprini风险评估模型估模型1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分5 5分分分分41416060岁岁61617474岁岁年龄年龄 7575岁岁卒中（卒中（1 1月内）月内）小手术小手术关节镜手术关节镜手术VTEVTE病史病史择期关节置换术择期关节置换术BMI25kg/mBMI25kg/m2 2大大 的的 开开 放放 手手 术术（4545分钟）分钟）VTEVTE家族史家族史髋、骨盆或腿骨折髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腿肿胀腹腹腔腔镜镜手手术术（4545分钟）分钟）因因子子V V Leiden(FVL)Leiden(FVL)突突变变急急性性脊脊髓髓损损伤伤（1 1月月内）内
15、）静脉曲张静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤凝凝血血酶酶原原G20210AG20210A突突变变妊娠或产后妊娠或产后卧病在床卧病在床7272小时小时狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性有有不不明明原原因因的的或或者者习习惯惯性流产史性流产史石膏固定石膏固定抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性口口服服避避孕孕药药或或激激素素替替代代疗法疗法中心静脉通路中心静脉通路血血清清同同型型半半胱胱氨氨酸酸升升高高脓毒症（脓毒症（1 1月内）月内）肝肝素素诱诱导导的的血血小小板板减减少症少症严重肺病，包括肺炎严重肺病，包括肺炎（1 1月内）月内）其其他他的的先先天天性性或或获获得得性血栓疾病性血栓疾病肺功能异常肺功能异常急性心梗
16、急性心梗充血性心衰（充血性心衰（1 1月内）月内）肠道炎性疾病史肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者需卧床休息的内科患者232024/8/13外科住院患者的外科住院患者的VTE 危危险分度分度VTEVTE风险分度风险分度风险分度风险分度CapriniCaprini评分评分评分评分不采取预防措施不采取预防措施不采取预防措施不采取预防措施VTEVTE发生率发生率发生率发生率极低度危险极低度危险0 00.5%0.5%低度危险低度危险1 12 21.5%1.5%中度危险中度危险3 34 43.0%3.0%高度危险高度危险 5 56.0%6.0%6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e
17、227Se277SCaprini 风险评估模型：简单易用合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。242024/8/13外科常外科常见手手术患者的患者的VTE风险评估（估（举例）例）案例案例1：63岁胃溃疡患者行胃大部切除术CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分4 4分；分；因此属于因此属于VTEVTE中度危险中度危险中度危险中度危险推荐采用推荐采用LMWHLMWH等预等预防防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2分分案例案例2：65岁胰头癌患者行胰十二指肠切除术（开腹）5. CHEST 2
18、012; 141(2)(Suppl):e227Se277S案例案例3：72岁直肠癌患者行腹腔镜下直肠癌保肛手术CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分6 6分；分；因此属于因此属于VTEVTE高度危险高度危险高度危险高度危险推荐采用推荐采用LMWHLMWH等预等预防，并加用机防，并加用机械预防械预防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2分分恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分分CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略年龄年龄6060岁岁2 2分分总分总分6 6分；分
19、；因此属于因此属于VTEVTE高度危险高度危险高度危险高度危险推荐采用推荐采用LMWHLMWH等预等预防，并加用机防，并加用机械预防械预防手术时间手术时间4545分钟分钟2 2分分恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分分252024/8/13外科住院患者的出血危外科住院患者的出血危险因素因素一般危险因素一般危险因素活动性出血活动性出血既往大出血既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症血小板减少症 急性脑卒中急性脑卒中 高血压未控制高血压未控制腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4 4小时内或麻醉后小时内或麻醉
20、后1212小时内小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 手术相关的手术相关的特异性危险因素特异性危险因素 腹部手术腹部手术男性，术前血红蛋白水平男性，术前血红蛋白水平13g/dL13g/dL，恶性肿瘤，恶性肿瘤，复杂外科手术（复杂外科手术（2 2次或以上的手术），剥离困难次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术或不止一个吻合手术胰十二指肠切胰十二指肠切除术除术脓毒症，胰漏，前哨出血脓毒症，胰漏，前哨出血 肝脏切除术肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较肝脏恶性肿瘤，术
21、前血红蛋白及血小板计数较低低心脏手术心脏手术使用阿司匹林使用阿司匹林 ；术前；术前3 3天内使用氯吡格雷；天内使用氯吡格雷；BMI25BMI25，非选择性手术，非选择性手术，5 5个或以上移植吻合个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，处，老年患者；肾功能不全，CABGCABG以外的手术，以外的手术，体外循环时间过长体外循环时间过长胸外手术胸外手术肺切除术或扩大切除术肺切除术或扩大切除术 出血会导致出血会导致出血会导致出血会导致严重后果的手术严重后果的手术严重后果的手术严重后果的手术 开颅手术开颅手术 脊髓手术脊髓手术脊髓创伤脊髓创伤 游离瓣重建手术游离瓣重建手术6. CHEST 2012;
22、 141(2)(Suppl):e227Se277S262024/8/13ACCP指南推荐的指南推荐的预防策略防策略（对对于于于于无无无无大出血高度大出血高度大出血高度大出血高度风险风险的患者）的患者）的患者）的患者）VTEVTE风险分度风险分度风险分度风险分度2012 2012 年年年年ACCPACCP指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略极低度危险极低度危险( (0.5%)0.5%)除了建议早期活动；除了建议早期活动；不建议采用药物（不建议采用药物（1B1B）或机械预防措施（）或机械预防措施（2C2C）低度危险低度危险(1.5%)(1.5%)推荐机械预防（推
23、荐机械预防（IPCIPC）优于不预防（）优于不预防（2C2C）中度危险中度危险(3.0%)(3.0%)推荐使用推荐使用LMWHLMWH、低剂量、低剂量UFHUFH（2B2B）、）、或使用或使用IPCIPC进行机械预防（进行机械预防（2C2C）优于不预防）优于不预防高度危险高度危险(6.0%)(6.0%)推荐使用推荐使用LMWHLMWH、低剂量、低剂量UFHUFH（1B1B）优于不预防）优于不预防建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPCIPC等机械预防措施等机械预防措施6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S272024
24、/8/13ACCP指南推荐的指南推荐的预防策略防策略（对对于于于于高出血高出血高出血高出血风险风险患者或出血会患者或出血会患者或出血会患者或出血会带带来来来来严严重后果的患者）重后果的患者）重后果的患者）重后果的患者）VTEVTE风险分度风险分度风险分度风险分度2012 2012 年年年年ACCPACCP指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略指南推荐的预防策略中度危险中度危险(3.0%)(3.0%)推荐使用机械预防（优选推荐使用机械预防（优选IPCIPC）优于不预防（）优于不预防（2C2C）高度危险高度危险(6.0%)(6.0%)推荐使用机械预防（优选推荐使用机械预防（优选IP
25、CIPC）优于不预防）优于不预防当患者无出血风险时，可以开始药物预防（当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C2C）6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S282024/8/13ACCP指南推荐的指南推荐的预防策略防策略（对对于特殊患者：腹部盆腔于特殊患者：腹部盆腔于特殊患者：腹部盆腔于特殊患者：腹部盆腔肿肿瘤手瘤手瘤手瘤手术术患者）患者）患者）患者）n n对对于高于高VTEVTE风险风险的腹部盆腔的腹部盆腔肿肿瘤手瘤手术术患者，且患者，且该该患者无高出血患者无高出血风险风险，推荐使用，推荐使用LMWHLMWH延延长预长预防（防（4 4周）周）优优于短期
26、于短期预预防（防（1B1B）6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S292024/8/13磺达肝癸磺达肝癸钠在以下情况下被推荐使用：在以下情况下被推荐使用：患者不能使用患者不能使用LMWH或或UFHn n对对于高于高VTEVTE风险风险的腹盆外科手的腹盆外科手术术患者，如果患者患者，如果患者禁忌使用禁忌使用LMWHLMWH或或UFHUFH时时，推荐使用低，推荐使用低剂剂量的阿量的阿司匹林（司匹林（2C2C）、磺达肝癸）、磺达肝癸钠钠（2C2C）或机械）或机械预预防防（优选优选IPCIPC）优优于不采取于不采取预预防措施。防措施。6. CHEST 2012;
27、 141(2)(Suppl):e227Se277S302024/8/13内容内容n n外科医生关于外科医生关于术术后抗凝后抗凝观观念的念的转变转变n n外科手外科手术术患者易患者易发发生生VTEVTE的原因的原因n n外科手外科手术术VTEVTE预预防策略防策略LMWHLMWH用于外科手用于外科手术术VTEVTE预预防防证证据及据及规规范用范用药药方方案案312024/8/13依依诺肝素肝素应用于腹部、盆腔用于腹部、盆腔肿瘤手瘤手术患者患者有效降低有效降低VTE风险一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示： 依诺肝素较机械预防降低依诺肝素较机械预防降低VTE发生率发生率研究简介：一项来自日
28、本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素预防肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素预防，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,预防14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。主要疗效终点：意向治疗患者VTE发生率；主要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC: 9.2% vs. 7.9%。 结论：令人满意的疗效和安全性结果支持依诺肝素（术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,14天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后VTE预防14. Sakon M,et al, efficac
29、y and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery: Results from a multicenter, randomized, open-label study. Thromb Res. 2010;125(3):e65-70.322024/8/13 ENOXACAN ENOXACAN 研究研究研究研究显显示：示：示：示：依依依依诺诺肝素用于腹部或盆腔肝素用于腹部或盆腔肝素用于腹部或盆腔肝素用于腹部或盆腔肿肿瘤手瘤手瘤手瘤手术术患者患者患
30、者患者预预防防防防4 4周，周，周，周，进进一步降一步降一步降一步降低低低低VTEVTE风险风险VTE风险下降风险下降60% 一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长预防（依诺肝素延长预防（4周）降低周）降低VTE发生风险发生风险60%研究简介：一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入332例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，167例患者接受依诺肝素平均9天预防，40mg, qd, S.C. ，165例患者接受依诺肝素延长预防：平均预防4周， 40mg, qd, S.C. ，比较依诺肝素平均应用9天和4周的疗效。术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。P=0.021
31、6. David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用332024/8/13LMWH围手手术期的期的规范用范用药方案方案（无合并（无合并（无合并（无合并恶恶性性性性肿肿瘤）瘤）瘤）瘤）备注：由于不同LMWH说明书中规定的给药方案并不完全相同
32、， 以上信息摘自于克赛说明书克赛说明书术前术前2h给予第一次皮下注射手术术前术术后后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后导管拔除后4h恢复使用术后：持续抗凝持续抗凝710 天天指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用342024/8/13LMWH围手手术期的期的规范用范用药方案方案（合并（合并（合并（合并恶恶性性性性肿肿瘤）瘤）瘤）瘤）手术术前术后：至少持续抗凝710 d，最长可抗凝4周术前术前12h给予第一次皮下注射术术后后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后导管拔除后4h恢复使用克赛说明书16. N Engl J Med.2002;346:975-80指南推荐剂量可能与产品说明书不完全一致，处方前请详细参考克赛产品说明书，赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用352024/8/13预防后，防后，硬膜外麻醉和全身麻醉的硬膜外麻醉和全身麻醉的DVT风险差异消失差异消失362024/8/13372024/8/13
