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1、1 / 3 出院记录督查结果总结 2014 年第二季度 2014年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录规范执行情况，持续改进评估质量。检查中大部分医务人员对规范书写出院记录执行较好，比较第一季度明显好转，总体状况较理想，但仍然存在缺陷，现总结如下： 一、病历督查情况 2014年第二季度共抽查病例 222 份，涉及 35个临床科室。主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性：包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程。3、是否有主管医师签字。其中有 22份病例出院记录内容完整性欠缺
2、，19份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例。22份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项 2 份，诊断不完善 4 份，出院情况描写简单 6 份，治疗经过简单 10 份。19份与病历内容不一致的包括：时间格式错误 17份，出院与住院时间不一致的 1 份，病情变化不一致的 1 份。 二、分析总结不合格病例主要存在以下问题： 1、时间格式不正确。 2、诊疗计划叙述简单。 3、出院情况及查体内容简单。 分析原因我们认为： 1、自查内容中整改措施落实不到实处。 2 / 3 2、科室自查内容记录不够及时。 3、电子病历尚有不足之处。 表一 数据 监控项目 比率 2014 年第二季度
3、- 出院记录记录内容的完整率 90% 出院记录与住院病例记录内容一致的比例 90.2% 出院记录主治医师签字的比例 100% 表二 项目 份数 诊断缺陷 出院情况 诊疗计划 时间错误 时间不一致 入院情况 诊断不一致 数值 4 6 10 1 17 2 1 图一 三、持续改进措施： 2014 年第二季度出院记录督查结果 2份 4 份 6份 10 份 17份 1 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% 内容缺陷 内容不一致 项目 诊断不一致 时间不一致 时间格式 诊疗经过 出院情况 诊断 入院情况 3 / 3 1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。 2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。 3、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。
