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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 在人类医学史上在人类医学史上, ,多少个世纪来就盼望着多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。通过静脉给病人以营养。在过去的年代中在过去的年代中, ,大量的危重病人因不能大量的危重病人因不能经胃肠道进食经胃肠道进食, ,而造成患者并非死于病变而造成患者并非死于病变的本身的本身, , 而是死于营养障碍。而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下营养障碍造成机体免疫功能低下, ,导致感导致感染不能得到控制染不能得到控制, ,最终死于多器官功能衰最终死于多器官功能衰竭竭. .一、概一、概 述述19681968年先后由年先后由Dudrick.RandelDu
2、drick.Randel等首创的等首创的PNPN及及ENEN至至今已逾今已逾3030年，当时他们所显示的主要是其临床应年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的当时能用于临床的PNPN及及ENEN制剂也寥寥无几。对制剂也寥寥无几。对PN PN 及及ENEN可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足够认识和有效的措施。够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有数十年来，经过深入细致的研究，
3、在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。实施更方便、更安全。一、概一、概 述述创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合
4、及免疫功能，感染难以控制，营养愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。时，病死率可近于。二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化创伤感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素合成激素（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速谷氨胺作为能源脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细
5、胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良营养不良二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化 病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，垂体肾上腺轴功能改变， 儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素代谢激素 胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增
6、加，游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。出现高血糖。 胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。降，血糖上升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化 各种细胞因子各种细胞因子( Cytokines, CK )(
7、 Cytokines, CK )、前列腺、前列腺素素 ( PG )( PG )、白稀酸、白稀酸、 白介素白介素 ( IL )( IL )、 肿瘤坏肿瘤坏死因子死因子(TNF )(TNF )及一氧化氮及一氧化氮( NO )( NO )等，与神经内分等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。谢反应。二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化 合并感染时，各种炎症反应加剧合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素巨噬细胞
8、功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。的改变使抗感染力低下而易于感染。 ( )二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化危危重重病病人人的的分分解解代代谢谢明明显显高高于于合合成成代代谢谢是是伤伤后后神神经经内内分分泌泌反反应应的的结结果果，与与CKCK如如TNFTNF、ILIL等等的的产产生生密密切切相相关关，是是机机体体自自身身的的改改变变，非非外外源源性性营营养养所所能能纠纠正正，CeCerrarra等称之为等称之为“自身相食自身相食”缺缺乏乏大大胆胆的的对对因因治治疗疗（抗抗感感染染、纠纠酸酸）、恢恢复复血血液液循循环环及及营营养养支支持持，持持
9、续续高高分分解解代代谢谢会会导导致致蛋蛋白白质质能能量量营营养养不不良良，最最终终发展为多脏器衰竭。发展为多脏器衰竭。严重创伤后主要营养底物的改变为负氮严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。提供了基础条件。二、危重患者的代谢和营养变化二、危重患者的代谢和营养变化三、重症营养支持的目的三、重症营养支持的目的供供给给细细胞胞代代谢谢所所需需要要的的能能量量与与营营养养底底物物，维维持持组织器官结构与功能。组织器官结构与功能。调调理理代代谢谢紊紊乱乱，增
10、增强强危危重重症症患患者者抗抗病病能能力力是是实实现危重症患者营养支持总目标。现危重症患者营养支持总目标。 。通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的效的PNPN治疗，将死亡的危险增加治疗，将死亡的危险增加3 3倍倍 。四、营养状态的评估四、营养状态的评估 营养不良主要有三类营养不良主要有三类 1 1、蛋白质营养不良、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,(Kwashiorkor
11、-like,恶性营养不良恶性营养不良) )2 2、蛋白质、蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 (Marasmus,(Marasmus,消瘦消瘦) )3 3、混合性营养不良、混合性营养不良（一）营养评价的方法（一）营养评价的方法1. 1. 体重体重: :如果在如果在1-21-2周内体重下降周内体重下降10%,10%,一般是由于一般是由于体液的丢失引起体液的丢失引起. . 但如果在但如果在1-31-3个月内体重下降个月内体重下降了了10%,10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失肉的丢失, ,下降的越多下降的越多, ,丢失的越多丢失的越多, ,营养
12、不良就营养不良就越严重越严重. .通常的估价如下通常的估价如下: : 实际体重实际体重/ /既往体重既往体重: : 无营养不良无营养不良 90% 90% 轻度营养不良轻度营养不良 80-90% 80-90% 中度营养不良中度营养不良 60-80% 60-80% 重度营养不良重度营养不良 60% 5mm5mm为阳性为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应反应，中度以上营养不良表现为无反应4 4、机体免疫状态的测定、机体免疫状态的测定: :（二）营养不良的分级（二）营养不良的分级营养状况营养状况 体体 重重血浆白蛋白血浆白蛋白 全淋巴细胞全淋巴细胞计数计数TLC正常正常标重的标重的90%40-55
13、g/l2000mm3轻度营养轻度营养不良不良80-90%30-35g/l1200-2000mm3中度营养中度营养不良不良60-80%21-30g/l800-1200mm3重度营养重度营养不良不良标重的标重的60%21g/l2525度度, ,脂脂肪肪乳乳应应从从另另一一通通路路单单独独输输入入, ,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏, ,液体变质液体变质. .3.3.配配置置中中避避免免电电解解质质与与脂脂肪肪乳乳剂剂直直接接接接触触, ,钙钙和磷直接相遇和磷直接相遇, ,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀. .4.TPN4.TPN的的葡葡萄萄糖糖溶溶液液最最终终浓浓度度应应25%,Na,K25
14、%,Na,K离离子子总量应总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol.150mmol/L,Ca,Mg5.0,5.0,不应加入其他药物不应加入其他药物（六）输入途径（六）输入途径1 1、外外周周静静脉脉: :短短期期(1-2(1-2周周) )的的TPNTPN可可采采用用外外周周静静脉脉补补充充。但但外外周周静静脉脉输输注注TPNTPN液液, ,常常受受到到液液体体浓浓度度, ,酸酸碱碱度度及及渗渗透透压压的的影影响响, ,易易发发生生静静脉脉炎炎, , 静静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化脉栓塞乃至静脉闭塞硬化. .常不能满足需要常不能满足需要. .2 2、中中心心静静脉脉: :脉脉管管径径粗粗, ,
15、血血流流快快输输入入的的液液体体可可很很快快被被稀稀释释不不引引起起血血管管壁壁的的刺刺激激, ,不不受受液液体体浓浓度度及及速速度度的的限限制制保保证证机机体体对对热热量量及及营营养养物物质质的的需要需要. .（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症1 1、与导管有关的并发症及处理与导管有关的并发症及处理: : 空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积水胸腔积水 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱, ,心脏骤停心脏骤停（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症2 2、感染性并发症及处理、感染性并发症
16、及处理导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症 （七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症3 3、代谢并发症、代谢并发症: :糖代谢紊乱糖代谢紊乱 a.a.高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(NHDC) (NHDC) 或或称称高高糖高渗性非酮症性昏迷糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)(HHNC) b.b.低低血血糖糖 由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖, ,而而胰胰岛岛素素半半衰衰期期较较长长所所致致( (反跳性低血糖反跳性低血糖) )脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱a.a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必必需需脂
17、脂肪肪酸酸缺缺乏乏时时可可最最突突出出的的症症状状是是面面, ,胸胸部部出出现现湿湿疹疹样样皮皮炎炎, ,同同时时可可有有腹腹泻泻, ,皮皮肤肤干干燥燥, ,增增厚厚, ,脱脱发发, ,伤伤口口愈愈合合延延迟迟, ,血血胆胆固固醇醇下下降降, ,血血小小板减少板减少, ,贫血贫血, ,红细胞脆性增加等红细胞脆性增加等. . b.b.高脂血症高脂血症 输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起发发热热, ,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡, ,血血小小板板减减少少, , 溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血, ,白白细细胞胞减减少少及及肝肝脾脾肿肿大大等等, ,称称为为脂脂
18、肪肪超负荷综合症超负荷综合症. . 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 a.a.高血氨症高血氨症 特特别别是是在在肝肝功功能能不不全全病病人人常常可可引引起起血氨增高血氨增高, ,应加用精氨酸治疗应加用精氨酸治疗. . b. b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜, ,可可使使机机体体来来不不及及利利用用或或利利用用不不完完全全, ,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高. .电介质紊乱电介质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒微量元素缺乏微量元素缺乏 ( )（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并
19、发症a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，胆胆固固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，如如不不及及时时纠纠正正，可可引引起起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b b. .胆胆石石症症是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。TPN6TPN6周后周后100%100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥.
20、 .c.c.肝肝功功能能衰衰竭竭其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，某某些些氨氨基基酸酸，维维生生素素等等，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，过过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性. . 处处理理的的方方法法是是减减少少葡葡萄萄糖糖的的用用量量，降降低低热热氮氮比，增加脂肪供热比，增加脂肪供热. .（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损: :长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩, ,变变稀稀, ,皱折变平皱折变平, ,肠壁变薄使肠壁变薄使, , 肠
21、道的屏障肠道的屏障结构受损。结构受损。当当粘粘膜膜屏屏障障出出现现障障碍碍，细细菌菌、内内毒毒素素可可移移至至肠肠外外淋淋巴巴与与门门静静脉脉系系，引引起起细细胞胞因因子子TNFTNF的产生及系列炎症应答反应。的产生及系列炎症应答反应。对于对于TPNTPN期间肠道黏膜屏障损害的防治期间肠道黏膜屏障损害的防治, ,目前认为有两个办法目前认为有两个办法, ,一是尽可能早地恢一是尽可能早地恢复肠道饮食复肠道饮食, ,或由肠内营养提供部分热量或由肠内营养提供部分热量; ;二是在二是在TPNTPN期间应用谷氨酰胺期间应用谷氨酰胺. . 十、十、 EN肠内营养支持具有下述优点肠内营养支持具有下述优点: :
22、 1. 1.营养物质由门静脉系统吸收营养物质由门静脉系统吸收, ,有利有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. . 2. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化的活性退化, , 改善和维持肠道黏膜细胞改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性结构与功能的完整性, ,从而有防止肠道细从而有防止肠道细菌易位的作用菌易位的作用. .无导管败血症的顾虑无导管败血症的顾虑. .十、十、 EN3.3.在同样热量和氮水平的治疗下在同样热量和氮水平的治疗下, ,应用肠应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.TPN.4
23、.4.对技术设备和无菌要求较低对技术设备和无菌要求较低, ,使用简单使用简单, ,易于管理易于管理, ,费用低廉费用低廉. . （一）（一） 适应证适应证1.1.需要低渣饮食的手术需要低渣饮食的手术2.2.胃肠道疾病胃肠道疾病 如如: : 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 3.3.肠道外疾病肠道外疾病 如如: : 肿瘤化疗肿瘤化疗/ /放疗的辅助治疗放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充围手术期的营养补充 烧伤与创伤烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱中枢神经系统紊乱 心血管疾病心血管疾病4.TPN4.TPN向口服营养的过度向口服营养的过度5.5.其他
24、其他: :肝脏功能不全、肾脏功能不全肝脏功能不全、肾脏功能不全 （二）（二）TEN:TEN:禁忌症禁忌症1 1）短肠综合症：空肠）短肠综合症：空肠1m1m、回肠、回肠1.5m1.5m，且没有回盲瓣，且没有回盲瓣. .2 2）胃肠道的机械性梗阻。）胃肠道的机械性梗阻。3 3）持久的肠麻痹。）持久的肠麻痹。4 4）严重腹泻。）严重腹泻。5 5）难治性呕吐。）难治性呕吐。6 6）严重小肠结肠炎。）严重小肠结肠炎。（三）（三） ENEN配方的选择配方的选择米粉，牛奶米粉，牛奶整蛋白：能全素，以酪蛋白整蛋白：能全素，以酪蛋白. .植物油植物油. .麦芽糖糊麦芽糖糊精为基制的全聚合管饲产品精为基制的全聚合
25、管饲产品. . 每听每听:430g.:430g.化水化水1700ml1700ml成成2000ml,2000ml,共共2000kcal/2000kcal/听听. .能全力能全力: :能全素能全素+ +纤维素纤维素.500ml/500kcal/.500ml/500kcal/瓶瓶瑞能瑞能蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力（三）（三）ENEN配方的选择配方的选择米粉米粉肠内营养液肠内营养液（四）胃肠内营养的途径与营养管放置（四）胃肠内营养的途径与营养管放置经口经口胃管胃管鼻肠螺旋管鼻肠螺旋管空肠造瘘空肠造瘘胃管鼻饲胃管鼻饲 ( )鼻胃管放置鼻胃管放置1 1 插
26、入管长度插入管长度: :耳后至鼻尖距离耳后至鼻尖距离+ +鼻尖至鼻尖至胸骨剑突距离胸骨剑突距离2 2 判断标准判断标准: :胃泡区闻气过水音胃泡区闻气过水音鼻肠螺旋管指征鼻肠螺旋管指征食道返流误吸食道返流误吸胰腺炎胰腺炎空肠造瘘营养空肠造瘘营养重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿空肠造瘘营养空肠造瘘营养食道癌，食道癌，MODS(呼衰，肾衰）呼衰，肾衰）（五）胃肠营养的进入速度（五）胃肠营养的进入速度分次鼻饲分次鼻饲持续营养泵持续营养泵 四四 、管饲喂养并发症、管饲喂养并发症1） 管道堵塞 7）急性鼻窦炎2） 腹泻 8）腹胀3） 恶心呕吐 9 ）喂养管周围瘘或感染4） 胃
27、潴留 10 ）食物固化 PH5.05) 代谢紊乱 11 ）肠梗阻6）急性中耳炎 12 ）误吸或吸入性肺炎喂养管粗 细 和放置位置 体位 量营养支持的监测营养支持的监测1 体重 2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3 总淋巴细胞计数 反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3109 , 每周监测1次。4 氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮 物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5 肝功能监测 每周二次，包括总胆红素、直接胆红素6 血脂测定 每二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输
28、完后6小时采取。7 血常规监测 包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。、8 血糖、尿糖9 尿电解质测定 主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d, 尿钾为2-4 g/d.10 血电解质测定11 血气分析 了解酸碱平衡情况。12 记入24h小时出入量。13 对净化台每月做一个细菌培养检测。14 体温监测。一一 心功能不全心功能不全首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。二二 肺功能不全肺功能不全营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外液体丢失的情况下，液体量为1500 2000ml/d,防止水分过多引起肺水肿。三 肝功能不全正常人的支连氨基酸较多，芳香族氨基酸较少，比值为3 3.5：1。因此肝衰 病人要用15氨基酸。四 肾功能不全为减少血浆中尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在20 40g/d。肾功能不全的病人，要限制液体量，宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂,高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。营养支持方式的转换TPN PN+EN EN 口服 ( )
