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1、妊娠期甲状腺功能减妊娠期甲状腺功能减退症的诊治退症的诊治此此此此pptppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑主 要 内 容l妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化l妊妊娠娠期期甲甲状状腺腺疾疾病病筛筛查查重重要要性性和和常常用用筛筛查查指指标标l临临床床/ /亚亚临临床床甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症、甲甲状状腺腺自自身身抗抗体阳性（体阳性（TPOAb)TPOAb)筛查与诊治筛查与诊治 妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化l血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加l血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加l胎盘型、型脱碘酶活性增加l肾脏对碘
2、清除率增加TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到顶周达到顶峰，一直持续到分娩峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平水平TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-1
3、4周，妊娠周，妊娠10-12周周是下降的最低点是下降的最低点hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)p水水平平上上升升，在在8-10周周达达到到高高峰峰，浓浓度度在在30,000-100,000IU/Lp其其 亚亚单单位位与与TSH相相似似，具具有有刺刺激激甲甲状状腺腺的的作作用用，从从而而抑抑制制TSH分分泌泌，使使血血清清TSH水水平平降降低低20-30%p
4、一一 般般 hCG每每 增增 高高 10,000IU/L， TSH降降 低低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复个月恢复到妊娠前水平到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p由由于于HCGHCG对对TSHTSH受体有生物活性作用，受体有生物活性作用，FT4FT4水平较水平较非妊娠时升高非妊娠时升高
5、10-15%血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病） 妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病的发生率l据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异
6、常，包括：l临床甲状腺功能减退l亚临床甲状腺功能减退l临床甲状腺功能亢进l亚临床甲状腺功能亢进l低甲状腺素血症l甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742甲状腺疾病对妊娠的影响l流产、死胎、宫内生长受限、早产；l妊娠高血压、胎盘早剥；l贫血；血脂和血糖代谢异常；l产后出血；甲状腺疾病对子代的
7、影响l神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响l视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等l低体重儿、先天畸形、围产儿死亡； 妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标推荐推荐11-3p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：BATA指南推荐的参考值ATAATA指南指南指南指南妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L建立
8、本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参值本医院或者本地区的妊娠期参值p国内TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值(高于2.5mIU/L)p同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：l本医院或者本地区的妊娠期参考值l指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发
9、光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测
10、定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 临床临床/ /亚临床甲减的诊治亚临床甲减的诊治妊娠期临床甲减的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B
11、指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3
12、-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予内给予两倍两倍替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快池尽快恢复正常恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考
13、值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：推荐级别：A推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：推荐级别：I妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐推荐3-4p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：BTPOAb阳性的诊断标准推荐
14、推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐推荐5-3p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：CTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推荐推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应
15、至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？l临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常l具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平l妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致l产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B小 结l临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/ /亚临床（TPOAbTPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗l单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSHTSH。此此此此pptppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家
