《创伤疼痛与止痛》PPT课件

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1、创伤疼痛与镇痛创伤疼痛与镇痛机械因素引起人体组织或器官的破坏机械因素引起人体组织或器官的破坏创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍位时有畸形及功能障碍严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍意识障碍创伤与疼痛：创伤与疼痛：、创伤疼痛基本含义、创伤疼痛基本含义l美国疼痛学会主席美国疼痛学会主席James CampbellJames Campbell博士指出：博士指出：.如如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得

2、到合适的治疗。我们需要培训医师会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗和护士将其作为生命体征进行治疗.疼痛：第疼痛：第5大生命体征大生命体征http:/面临的问题面临的问题9意大利意大利2020家医院家医院45234523例患者：在调查时的疼痛患者轻度例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛疼痛21.7%21.7%，中度疼痛，中度疼痛22.9%22.9%，重度疼痛，重度疼痛46.7%46.7%德国一家教学医院德国一家教学医院561561例患者例患者, ,在调查时的疼痛患者比例在调查时的疼痛患者比例为为50%50%，其中，其中8585为中重度疼痛为中重度疼痛西班牙西

3、班牙1515家医院家医院16751675例患者的调查显示：疼痛患者比例例患者的调查显示：疼痛患者比例为为48.5%48.5%中国？中国？常规诊疗的痛苦常规诊疗的痛苦胃镜检查胃镜检查插镜不适插镜不适检查时，不适为主，疼痛检查时，不适为主，疼痛NRS4-5分分肠镜检查肠镜检查检查不适检查不适插镜时，疼痛为主，插镜时，疼痛为主，NRS6-8，检查，检查后痛后痛NRS35人工流产术人工流产术人流综合征、术后宫缩痛人流综合征、术后宫缩痛NRS48经阴道取卵经阴道取卵 卵巢的机械刺激、宫缩痛卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS46气管镜气管镜 呛咳、咽痛呛咳、咽痛 NRS35q2001年年在在悉悉尼尼召召开开的

4、的第第2届届亚亚太太地地区区疼疼痛痛控控制制学学术术研研讨讨会会提出：提出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权q消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务消除诊疗过程中的痛苦是麻醉学科的基本任务q心心理理上上的的愉愉悦悦和和无无痛痛苦苦 医医护护人人员员的的良良好好态态度度和和就就医医环环境；境；q生生理理上上的的愉愉悦悦和和无无痛痛苦苦 完完全全依依赖赖于于麻麻醉醉专专业业所所提提供供的无痛苦化服务的无痛苦化服务无痛是人的基本权利无痛是人的基本权利无痛是人的基本权利无痛是人的基本权利（一）创伤的常见原因（一）创伤的常见原因1.交通伤交通伤交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创交

5、通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。二、创伤的常见原因及特点二、创

6、伤的常见原因及特点3.机械伤机械伤机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损机械伤以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨伤或断肢、断指，组织挫伤血管、神经、肌腱损伤和骨折。折。4.锐器伤锐器伤伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤，出血多。内脏或大血管损伤，出血多。5.跌伤跌伤常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。6.火器伤火器伤一般表现为伤口小，但伤

7、口深，常损伤深部组织、器一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。 （二）现代创伤的特点（二）现代创伤的特点高能高能高速高速群伤多群伤多多发伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占在创伤病人中多发伤约占50%50%注意注意: 表中若有表中若有2项或项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第有第7和和8并存者，不能作为多发性损伤并存者，不能作为多发性损伤两个概念区别两个概念区别 复合伤复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用受两种

8、作用, ,使机体造成的损伤使机体造成的损伤, ,解剖部位可以是单解剖部位可以是单一的一的, ,也可以是多部位、多脏器的也可以是多部位、多脏器的( (原子弹爆炸所致原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。部位多脏器损伤是最典型的复合伤。) ) 多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, , 单一解剖部位的多处损伤不应使用单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤多发伤”一词，一词，必须冠以解剖部位命名，如必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤腹部多脏器伤”、“多发骨关

9、节损伤多发骨关节损伤”等。等。（三）多发伤的特点（三）多发伤的特点 急救时急救时应先防治休克，保持呼吸道通畅，应先防治休克，保持呼吸道通畅，对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员对伤口包扎止血，并进行伤肢固定，将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理，开放性伤口要及时行清创术。开放性伤口要及时行清创术。 创伤可以根据发生地点、受伤部位、受创伤可以根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类伤组织、致伤因素及皮肤完整程度进行分类( (四四) )多发伤的救治多发伤的救治 诊疗模式诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，治疗， 转变为抢

10、救转变为抢救诊断诊断治疗治疗多发伤的救治多发伤的救治u确定性手确定性手术术u防治防治MODS 和感和感染染u抢救生命抢救生命u复苏复苏u损伤控制手损伤控制手术术u镇静镇痛！镇静镇痛！u矫正、治矫正、治疗各种后遗疗各种后遗症和畸形症和畸形u康复康复早期早期中期中期晚期晚期现场初步判定伤情程度的四个指标现场初步判定伤情程度的四个指标脉搏脉搏脉搏脉搏120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；意识不清者意识不清者意识不清者意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。血压血压血压血压80mmHg80mmHg；创伤评分创伤评分1、昏迷评分GC

11、S评分 2呼吸频率 3呼吸困难 5.毛细血管充盈 4收缩血压 上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低1415为5分1113为4分810为3分57为2分34为1分2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分无为1分有为0分 90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目项目 计分计分 项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式 运动反应运动反应自动随意自动随意 4 4 可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6遵嘱完成遵嘱完成 3 3 对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5

12、 5疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反应疼痛屈曲反应 3 3 疼痛过伸反应疼痛过伸反应 2 2 疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1言语反应言语反应 回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1GCSGCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。 按按ABCDEFABCDEF顺序检查：顺序检查：A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B：BreathingB

13、reathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C：CirculationCirculation循环循环n n血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒n n大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisability神

14、经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？与截瘫？E E：ExposureExposure充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:F:FractureFracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定 现场急救处理现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤解除窒息、疏通气道，解除窒息、疏通气道，制止大出血，制止大出血，解除心包填塞，解除心包填塞，封闭开放性气胸和引流张力性气胸，封闭开放性气胸和引流张力性气胸，解除过高的颅内压。解除过高

15、的颅内压。按按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（动脉）（动脉）N=nerves（神经）（神经）疼痛疼痛(pain)疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在疼痛是一种因伤害性刺激引起组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、的组织损伤而产生的痛苦感觉。是一种复杂的生理、心理活动心理活动 国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP)(

16、1986)(IASP)(1986)：疼痛是由实际的或：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历争议：争议：生理和心理因素生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗影响对一些患者疼痛的诊断和治疗三、创伤疼痛的发生机理三、创伤疼痛的发生机理疼痛的发生传入大大脑皮皮层脊髓脊髓疼痛的发生外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤大大脑皮皮层脊髓伤

17、害感受性疼痛（炎症性）神经病理性疼痛疼痛的发生外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤大大脑皮皮层脊髓外周中枢血脑屏障伤害感受性疼痛（炎症性）神经病理性疼痛( (一一) )创伤疼痛的镇痛原则创伤疼痛的镇痛原则 正确判断病情和疼痛程度。正确判断病情和疼痛程度。 根据病情根据病情( (创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点) )选择镇痛选择镇痛方法。方法。 镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。 四、创伤疼痛的镇痛四、创伤疼痛的镇痛1.颌面五官创伤颌面五

18、官创伤确诊未并发颅脑创伤。确诊未并发颅脑创伤。局部神经阻滞。局部神经阻滞。麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁，麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶或和用非那根或氟哌啶)。疑有气道梗阻应注意气道开放。疑有气道梗阻应注意气道开放。2.颅脑创伤颅脑创伤颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情轻重的重要客观指标之一。轻重的重要客观指标之一。在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应避免使用强效镇痛在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应避免使用强效镇痛剂和镇静剂。剂和镇静剂。3.胸部创伤胸部创伤胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口

19、服非麻胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口服非麻醉性镇痛药。醉性镇痛药。若疼痛剧烈，可静注吗啡若疼痛剧烈，可静注吗啡255mg。如有广泛性肺挫伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当如有广泛性肺挫伤，则应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸，严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸，此时可合用麻醉性镇痛药。此时可合用麻醉性镇痛药。4.4.腹部创伤腹部创伤 腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的腹部创伤疼痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标，在腹部创伤确诊前一般禁用麻醉性镇痛

20、重要指标，在腹部创伤确诊前一般禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖症状和体征造成误诊。药，以免掩盖症状和体征造成误诊。 确诊后手术前可予以麻醉性镇痛药如吗啡或哌替啶等治确诊后手术前可予以麻醉性镇痛药如吗啡或哌替啶等治疗。疗。5.5.脊柱脊髓创伤脊柱脊髓创伤 脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局脊柱创伤一般疼痛较轻，口服非阿片类镇痛药和采用局麻药区域阻滞即可。麻药区域阻滞即可。 如伴有高位截瘫，不用麻醉性镇痛药及对心血管系统有如伴有高位截瘫，不用麻醉性镇痛药及对心血管系统有影响的镇痛药。影响的镇痛药。6.6.四肢创伤四肢创伤 四肢损伤时的疼痛较剧。全身情况允许，应尽早行疼四肢损伤时的疼痛较剧。

21、全身情况允许，应尽早行疼痛治疗。痛治疗。 创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。 疼痛较重可给予吗啡疼痛较重可给予吗啡5 510mg10mg或其他强效麻醉性镇痛或其他强效麻醉性镇痛药。药。 可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位行局麻药区域阻滞。行局麻药区域阻滞。 ( (二二) )创伤疼痛治疗方法创伤疼痛治疗方法创伤疼痛治疗方法创伤疼痛治疗方法非药物治疗非药物治疗患者教育患者教育物理疗法物理疗法放松疗法放松疗法分散注意力分散注意力自我行为疗法自我行为疗法药物治疗药物治疗局部用药局部用药外

22、用药物（乳剂、外用药物（乳剂、膏剂、贴剂）膏剂、贴剂）封闭疗法封闭疗法 全身用药全身用药非甾体非甾体阿片类阿片类复方镇痛药复方镇痛药辅助用药辅助用药 镇静药镇静药抗抑郁药抗抑郁药抗焦虑药抗焦虑药肌松药肌松药 创伤后后剧痛需要良好的止痛，尤其是骨关痛需要良好的止痛，尤其是骨关节损伤的疼的疼痛痛较软组织损伤者者剧烈。疼痛不烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加使患者痛苦，而且增加并并发症，影响康复。早期症，影响康复。早期实施施镇痛非常重要痛非常重要常用的常用的镇痛方法有：痛方法有： 1、全身、全身应用用镇痛痛镇静静药 对于于诊断断明明确确的的全全身身创伤性性患患者者，在在生生命命体体征征平平稳的的前前提

23、提下下，可可给予予一一些些对循循环呼呼吸吸影影响响小小的的镇静静镇痛痛药物物。如如：曲曲马多多100 mg，口口服服或或静静脉脉给药用用以以镇痛痛，咪咪唑安安定定5-10mg，肌肌肉肉注注射射，用用以以镇静静，氟氟芬芬合合剂(1ml含含氟氟哌利利多多2.5ml和芬太尼和芬太尼0.05 mg)用于神用于神经安定安定镇痛等痛等 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等 2、局部麻醉、局部麻醉早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的

24、药物，使麻醉局限于躯体的某一局部醉局限于躯体的某一局部感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松。运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响有影响根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：表根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉神经节阻滞、静脉局部麻醉(1)上肢的区域阻滞镇痛上肢的区域

25、阻滞镇痛1)肌间沟入路臂丛阻滞肌间沟入路臂丛阻滞2)锁骨上入路臂丛阻滞锁骨上入路臂丛阻滞3)腋路腋路4)尺神经阻滞尺神经阻滞5)正中神经阻滞正中神经阻滞6)桡神经阻滞桡神经阻滞7)肌皮神经阻滞肌皮神经阻滞(2)下肢的区域阻滞镇痛下肢的区域阻滞镇痛1)腰神经丛阻滞腰神经丛阻滞2)骶神经丛阻滞骶神经丛阻滞3)股神经阻滞股神经阻滞4)股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经阻滞5)闭孔神经阻滞闭孔神经阻滞6)隐神经阻滞隐神经阻滞7)踝关节阻滞踝关节阻滞中枢性镇痛药中枢性镇痛药非甾体类药物非甾体类药物(NSAIDs)(NSAIDs)甾体类抗炎药甾体类抗炎药细胞膜稳定药细胞膜稳定药B B族维生素类族维生素类三环类抗

26、抑郁药等三环类抗抑郁药等(三三)实施早期镇痛常用药物实施早期镇痛常用药物 甾体类药物甾体类药物 作用于外周伤害性感受器降低其对伤害作用于外周伤害性感受器降低其对伤害性刺激的敏感性性刺激的敏感性 局部麻醉药局部麻醉药 作用于传入神经通路作用于传入神经通路 阿片类药物阿片类药物 作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体 外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术选择性COX-2抑制剂抑制中枢COX-2活性降低术后痛觉敏化选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症1镇静药镇静药(1)地西泮地西泮又称安定，

27、不溶于水，刺激性较强，又称安定，不溶于水，刺激性较强，肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较高。高。(2)咪唑安定咪唑安定在体内生理性在体内生理性pH条件下，其亲脂性条件下，其亲脂性碱基释出，能迅速透过血碱基释出，能迅速透过血脑脊液屏障。肌肉注射后容脑脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。(3)氟哌利多氟哌利多又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后5-8分分钟生效。氟哌利多的安定作

28、用相当于氯丙嗪钟生效。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪200倍，氟倍，氟哌啶醇的哌啶醇的3倍，镇吐作用为氯丙嗪的倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。但不产生倍。但不产生遗忘也无抗惊厥作用。遗忘也无抗惊厥作用。 (4)2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定受体激动剂：可乐定，右咪托咪定2麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药，又称为阿片类镇痛药。镇痛药，又称为阿片类镇痛药。经典的阿片受体分为经典的阿片受体分为、三种，分布在三种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行

29、为有关的区域，集中痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的生物效应激活，产生不同的生物效应激动分布于脑干激动分布于脑干受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、较少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖吸抑制、较少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性，其代表药物有吗啡、哌替啶、芬太尼类、羟考酮性，其代表药物有吗啡、哌替啶、芬太尼类、羟考酮激动激动受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度

30、的呼受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制，其代表药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛。吸抑制，其代表药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛。 受体主要分布在大脑，激动受体主要分布在大脑，激动受体会产生镇痛，平滑受体会产生镇痛，平滑肌效应，缩瞳肌效应，缩瞳分子学和电生理学研究显示三种经典阿片受体（分子学和电生理学研究显示三种经典阿片受体（，）在感觉神经元、背根神经节细胞和初级传入神经元末）在感觉神经元、背根神经节细胞和初级传入神经元末均有分布均有分布45 阿片受体的分类阿片受体的分类4646阿片类镇痛药物镇痛强度参考表阿片类镇痛药物镇痛强度参考表阿片类镇痛药物镇痛强度参考表阿片类镇痛药物镇痛强度参考

31、表uNSAIDs类：类： 塞来昔布（西乐葆）：塞来昔布（西乐葆）：选择性选择性COX-2抑制剂的代抑制剂的代表药物表药物 帕瑞昔布钠（特耐）：帕瑞昔布钠（特耐）：非甾体抗炎药，选择性非甾体抗炎药，选择性COX-2抑制剂抑制剂 氟比洛芬酯（凯纷）：氟比洛芬酯（凯纷）：脂微球为药物载体的非甾脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂，靶向镇痛体类镇痛剂，靶向镇痛理想的镇痛药应具备以下特点：理想的镇痛药应具备以下特点：( (五五) )阿片类药物诱发的痛觉过敏阿片类药物诱发的痛觉过敏 阿阿片片类镇痛痛药，主主要要包包括括激激动阿阿片片受受体体的的镇痛痛药（包包括括阿阿片片生生物物碱碱类镇痛痛药、合合成成阿阿片片

32、类镇痛痛药）及及具具有有镇痛痛作作用用的的其其他他药物物。目目前前，阿阿片片类药物物是是临床床上上治治疗各各种种中中到到重重度度疼疼痛痛的的最最常常用用药物物，手手术病病人人和和慢性疼痛患者大都需要使用阿片慢性疼痛患者大都需要使用阿片类药物物进行疼痛治行疼痛治疗。 然而，阿片然而，阿片类药物在提供物在提供镇痛作用的同痛作用的同时还可能可能带来来许多不良反多不良反应，甚至，甚至诱发痛痛觉过敏（敏（OIH，opioid-induced hyperalgesia）；）；OIH 是指患者使用阿是指患者使用阿片片类药物后痛物后痛阈降低或是降低或是对正常疼痛刺激表出正常疼痛刺激表出现过激激反反应，这一一现

33、象无疑与使用阿片象无疑与使用阿片类药物的初衷背道而物的初衷背道而驰。 瑞芬太尼，超短效瑞芬太尼，超短效 阿片受体激动剂阿片受体激动剂, ,广泛应广泛应用于临床麻醉及疼痛治疗的各个领域用于临床麻醉及疼痛治疗的各个领域 瑞芬太尼可被血液和组织中的非特异性酯酶迅瑞芬太尼可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解为无药理活性的代谢产物，因而起效迅速、速水解为无药理活性的代谢产物，因而起效迅速、作用时间短、消除迅速、连续输注无蓄积作用时间短、消除迅速、连续输注无蓄积 瑞芬太尼诱发的痛觉过敏也一直是让麻醉医生瑞芬太尼诱发的痛觉过敏也一直是让麻醉医生们头疼的问题们头疼的问题 研究表明，临床相关的瑞芬太尼浓度可以

34、快研究表明，临床相关的瑞芬太尼浓度可以快速、持久的增强速、持久的增强 NMDA NMDA 受体系统应答，使脊髓背受体系统应答，使脊髓背角神经元去极化，最终诱发痛觉过敏的形成。角神经元去极化，最终诱发痛觉过敏的形成。 瑞芬太尼诱发的痛觉过敏是剂量依赖性的，瑞芬太尼诱发的痛觉过敏是剂量依赖性的，术中使用大剂量的瑞芬太尼，患者在术后对吗啡术中使用大剂量的瑞芬太尼，患者在术后对吗啡的需要量、出现持续术后疼痛的几率都会相应增的需要量、出现持续术后疼痛的几率都会相应增加。此外，加。此外，OIH OIH 还与神经免疫、炎症因素及基因还与神经免疫、炎症因素及基因因素等相关因素等相关 逐渐停药结束瑞芬太尼输注能

35、有效预防逐渐停药结束瑞芬太尼输注能有效预防 OIH OIH 的的发生，但具体机制目前仍不清楚。发生，但具体机制目前仍不清楚。 降低瑞芬太尼的剂量、在围术期使用氯胺酮、降低瑞芬太尼的剂量、在围术期使用氯胺酮、非甾体类抗炎药及一氧化二氮等不同方法来减少非甾体类抗炎药及一氧化二氮等不同方法来减少 OIH OIH 的发生，但所有这些方法都会导致其他副作用的发生，但所有这些方法都会导致其他副作用的发生。的发生。 逐渐停药结束瑞芬太尼输注仍是预防逐渐停药结束瑞芬太尼输注仍是预防 OIH OIH 的一的一个极具前景的方向；如果阐明该方法的具体机制，个极具前景的方向；如果阐明该方法的具体机制，预防预防 OIH OIH 将变得更加简单、廉价，同时能规避许多将变得更加简单、廉价，同时能规避许多副作用的发生。副作用的发生。小小 结结了解创伤疼痛基本知识非常重要了解创伤疼痛基本知识非常重要 定义、意义、分类、发生机制和诊断等定义、意义、分类、发生机制和诊断等疼痛需要得到及时治疗疼痛需要得到及时治疗 不影响伤情诊断之前题及时镇痛不影响伤情诊断之前题及时镇痛 防止慢性疼痛的发生防止慢性疼痛的发生准确的疼痛诊断与评估是关键准确的疼痛诊断与评估是关键 注重患者整体受益注重患者整体受益