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1、王高华王高华 教授教授武汉大学人民武汉大学人民(rnmn)(rnmn)医院医院第一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12一、概述(i sh)第二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12我国精神疾病现状(xinzhung)1 1、精神疾病患者数量大、精神疾病患者数量大目前共有精神病患者1600万人每年约25万人死于自杀，自杀未遂者不少于200万人 17岁以下的3.4亿儿童和青少年中，约3000万人受到情绪障碍(zhng i)和心理行为问题困扰 老年期精神障碍、酒精与麻醉药品滥用等问题明显增多妇女、受灾群体等人群中的精神疾病和心理行为问题不容忽视第
2、三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12我国精神疾病现状(xinzhung)2、精神疾病负担重精神疾病负担重 精神障碍占20%，居首位 据预测2020年将上升至25女性 15.9% 加上自杀(zsh) 20.0% 男性 12.6% 加上自杀 15.4%疾病负担的病种主要病种：抑郁症、自杀(伤)、双相疾病、分裂症、强迫症次要病种：酒依赖、痴呆、惊恐、癫痫 第四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12我国精神疾病现状(xinzhung)3 3、发病率上升、发病率上升50年代(nindi)2.7%1982年12.96（全国12个地区流调）1993年1
3、3.47第五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)与专科医院(yyun)精神科总床位不宜继续扩大长期并存与相互依赖相互竞争与和谐发展神经内科与精神医学心理咨询与精神医学临床医学(ln chun y xu)与公共卫生发展是硬道理第六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神卫生服务范围各科躯体疾病所伴发或所致的精神障碍心理生理(shngl)疾病以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍心身疾病不良生活方式与行为所致障碍特殊问题的处理（如自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等）临床各科室患
4、者在诊治过程中所发生的心理反应第七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生服务(fw)的现状1 1、精神障碍识别率低、精神障碍识别率低国际(guj)内科医生平均水平48.9 我国内科医生 15.9 （肖世富等,1997年）抑郁症识别率低 第八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生服务(fw)的现状2 2、会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗、会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗回顾性分析3年内综合性医院精神科会诊情况:总会诊率仅有0.6 （赵旭东等，1998年）对综合性医院临床科室请精神科会诊及住院病人的
5、精神状况进行调查： (王皋茂等，2010年)会诊率逐年增加 20062008年间申请精神科会诊的年会诊率分别为065%、081%、089%诊断(zhndun)及处置方面,非精神科医师对精神疾病的实际诊断率为209%,诊断符合率为361%,未给予处理者占会诊人数的727%第九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生服务(fw)的现状3 3、精神障碍会诊、治疗范围狭窄、精神障碍会诊、治疗范围狭窄以下精神问题涉及较少心身疾病、自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等特殊问题的处理临床各科室患者在诊治过程中所发生(fshng)的心理反应心理干
6、预较少第十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生(wishng)服务的现状4 4、治疗欠缺、治疗欠缺(qinqu)(qinqu)治疗方法缺乏针对性精神药物应用剂量不合适为病人提供的信息不恰当治疗方法缺乏针对性没有足够治疗后随访或跟进因而有可能延误病情、错过了诊治的较好时机，同时也增加不必要额外医疗费 第十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生(wishng)服务的现状原因设置有精神科的综合性医院较少精神医学与临床医学各科的联系相对疏远由于距离远，精神专科与其他综合医院的会诊联络医学实施难度较大综合性医院精
7、神科不是主流科室(ksh)、人员配备不足、资金投入少、待遇低、受歧视其他临床科室医疗人员精神卫生知识缺乏人们否认患有精神障碍第十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神卫生服务的未来1、提高提高(t go)(t go)住院精神障碍患者的会诊率住院精神障碍患者的会诊率上海的一项调查研究显示： 设立精神科对住院患者提供精神科会诊的影响会诊途径平均年会诊率（）设有精神科的综合医院本院精神科0.63无精神科的综合医院外院精神机构0.10第十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神(jngshn)卫生服务的未来2
8、 2、提高精神疾病的识别率，减少漏诊、误诊、提高精神疾病的识别率，减少漏诊、误诊为非精神科医师提供继续教育宣传生物心理社会基础知识发展检测(jin c)病人和对病人进行鉴别分类的技术第十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生服务(fw)的未来3、减轻患者负担，节约医疗资源减轻患者负担，节约医疗资源研究提示，在综合医院反复就诊者中： 有抑郁症状者比无抑郁者多消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍伴有惊恐障碍者的就诊次数比不伴有惊恐障碍者高10倍以上有焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍的病人住院次数高3倍上述病人的住院天数(
9、tinsh)与精神障碍呈显著相关（吴文源、季建林等，综合医院(yyun)的精神卫生概述，2002）第十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神卫生服务的未来4 4、促进疾病康复、促进疾病康复对躯体疾病伴发的精神障碍和疾病中的心理反应给予早期(zoq)干预心身疾病家属心理干预第十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神卫生(wishng)服务的未来5、促进医疗模式的转变促进医疗模式的转变整体医学(yxu)模式，彻底改变 “治病不治人”的观点 以疾病为中心 以患者为中心促进医院结构的改变第十七页，共九十五页
10、。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院设立综合性医院设立(shl)(shl)精神科或心理科是世界性的趋势精神科或心理科是世界性的趋势美国 1939年综合医院设精神科 153所 1970年 797所 1984年 1358所 1992年 1616所 在欧美各国，很少有医学院的教学医院或较大的综合医院没有精神科的在国外，综合医院精神医学已成为临床医疗服务的五大(w d)科室（内科、外科、儿科、妇产科和精神科）之一第十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院设立综合性医院设立(shl)(shl)精神科或心理科是世界性的趋精神科或心理科是世界性的
11、趋势势我国：50年代后期全国各地逐步设立了精神病专科医院 综合医院精神卫生服务逐步由专科医院取代1987年以来(yli)，逐步在部分医科院校的附属医院设立精神科或心理科，一般的综合性医院则无近年的卫生政策倾向逐渐将精神病院分散到综合医院里、在综合医院设立精神科第十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院设立精神科或心理综合性医院设立精神科或心理(xnl)(xnl)科是世界性的趋势科是世界性的趋势我国综合性医院精神卫生服务(fw)的发展方向制定相应政策、法令和法规行政支持鼓励综合医院设立精神科、发展精神科加强临床医生的精神卫生知识培训发展会诊联络精神医学第二十
12、页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院综合性医院(yyun)(yyun)设立精神科或心理科是世界性的趋势设立精神科或心理科是世界性的趋势我国综合性医院精神卫生服务的发展方向（续二）2010年6月19日中央综治委委员、卫生部副部长尹力表示，今明两年全国将改扩建550家精神专科医院和综合医院精神科最近，一些地方时有重性精神病人肇事肇祸(zhohu) 在政策上重性精神病人管理已纳入国家基本公共卫生服务，要求城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为病人建立健康档案，派人定期访视指导康复，全国已为90万名重性精神病人建立了健康档案卫生部要求直辖市和地市依托精神病医院建设
13、心理援助热线电话，目前全国24个城市开通第二十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12会诊会诊联络精神联络精神(jngshn)(jngshn)医学医学（Consultation-Liaison Psychiatry, CLP）概念：指精神科医师在综合医院开展精神科医疗、教学及科研工作重点研究心理社会因素、躯体疾病(jbng)和精神障碍之间的关系从心理、社会和生物医学等方面来多维诊断和处理病人 第二十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12会诊会诊联络精神联络精神(jngshn)(jngshn)医学医学（Consultation-Liaison
14、 Psychiatry,CLP） LipowskiLipowski认为认为CLPCLP主要包括主要包括3 3方面的工作方面的工作(gngzu)(gngzu)：医疗服务教学培训科研第二十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神科的优势无标签作用便于吸引病人心理咨询及相关业务的开展各种检查一应俱全联络会诊抢救方便帮助其它学科(xuk)吸引病人病房条件普遍优于专科医院收费标准高于专科医院教学与科研条件第二十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神科的缺陷非主流学科内外(niwi)妇儿学科不理解医院
15、管理不重视经济效益相对低下投入产出比过低医疗风险较高综合医院管理措施不符合专科特点无经济/人事/行政自主权难以获得政府认同与支持第二十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第二十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)常见精神障碍躯体疾病伴发精神障碍躯体疾病带来的生理痛苦、心理压力而出现的焦虑(jiol)、抑郁情绪 心身疾病酒精和其他物质滥用神经症重型精神障碍：精神分裂症、情感障碍等第二十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神障碍患者门诊情况世界卫生组织（WHO）2
16、001年报告，约有20去看通科医师的患者至少有一种或以上的精神障碍国外资料显示内科门诊(mnzhn)2126病人患有精神障碍慢性躯体疾病患者的精神障碍患病率为25无躯体疾病者为17.5有明显的心理社会因素和精神障碍的短程普通内外科科室的病人为3360的第二十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院精神障碍患者(hunzh)门诊情况国内资料显示在综合医院中，50的反复(fnf)就诊者有精神障碍 主要包括：抑郁障碍 焦虑障碍 酒精和其他物质滥用第二十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)精神障碍患者门诊情况部分国
17、内报道部分国内报道(bodo)在非精神科中首诊的比例在非精神科中首诊的比例 作者精神障碍类型在非精神科中首诊的比例（）郑成畴（1997年）神经症92.0赵智慧（1998年）抑郁症90.1马鸿春（1999年）神经症47.0董汉振（1999年）精神分裂症44.2施慎逊（2000年）抑郁症85.0神经症93.0躁狂症50.0精神分裂症63.0第三十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)住院患者精神障碍情况报道提示2040的综合医院住院病人存在明显的精神障碍综合性医院会诊病例中 消化、心血管系统疾病患者以焦虑障碍为主 内分泌系统疾病患者以抑郁(yy)障碍
18、为主 神经系统疾病以器质性精神障碍、抑郁障碍为主第三十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院住院(zh yun)患者精神障碍情况心血管疾病与抑郁障碍共病率较高心血管疾病与抑郁障碍共病率较高 冠心病患者中抑郁障碍颇为常见 重度抑郁影响(yngxing)着其中1520 %的患者 心肌梗死后患者约有45%伴发轻度或中度抑郁糖尿病患者中抑郁障碍发生率为糖尿病患者中抑郁障碍发生率为9 927% 27% 第三十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12举例(j l)(j l)：不同人群抑郁障碍的患病率 (共病现象普遍）一般人群一般人群慢性疾病慢
19、性疾病住院病人住院病人老年老年(lonin)(lonin)住院病人住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率第三十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12综合性医院(yyun)常见精神障碍的诊断临床诊断思维 精神障碍的等级诊断原则 器质性精障功能性精障重性精神病轻性精神病诊断依据 -临床表现 -体格检查的阳性依据 -实验室辅助检查(jinch)依据：ECG、B超、胸片、头颅正侧位片、 -心理测验：智力测验、记忆测验、成套神经心理测验、临床量表 第三十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地
20、位与作用-11-12综合性医院常见精神障碍治疗(zhlio)原则病因治疗一般支持治疗对症治疗：特别(tbi)是针对精神症状的精神药物的治疗、心理治疗 -精神药物的选择 -抗精神病药物 -情绪稳定剂 -SSRI类抗抑郁剂 -抗焦虑药物第三十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12抗精神病药分类(fn li)经典（典型）抗精神病药经典（典型）抗精神病药在治疗剂量在治疗剂量(jling)(jling)下出现下出现EPSEPS，并与剂量相关，并与剂量相关按照化学结构再分类按照化学结构再分类不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作
21、用谱分为：按受体作用谱分为：SDASDA（Dopamine-Serotonin Antagonists, Dopamine-Serotonin Antagonists, 多巴胺多巴胺- -五羟色胺拮抗剂）五羟色胺拮抗剂） 利培酮，利培酮，ziprasidone(ziprasidone(齐哌西酮齐哌西酮) )MARTAMARTA（Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics, Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics, 多受体作多受体作用的抗精神病药）用的抗精神病药） 思瑞康（奎地平）、氯氮平、奥氮平
22、思瑞康（奎地平）、氯氮平、奥氮平第三十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12抗精神病药物(yow)治疗的特点比重型精神疾病的剂量要小更容易出现EPS和TD体位性低血压镇静作用抗胆碱能作用认知损害心脏传导(chundo)异常第三十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12非典型抗精神病药的优缺点优势 低EPS和TD发生率 催乳素不良反应少且轻 对某些难治性病人有效缺点 代谢障碍（体重增加、糖尿病、血脂异常） 高剂量仍存在(cnzi)较大EPS风险 嗜睡 较多患者缓解不全第三十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12三、
23、综合性医院(yyun)(yyun)的常见精神障碍第三十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12（一）躯体(qt)(qt)疾病伴发精神障碍第四十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12概 念内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液等疾病影响了脑功能，而出现的各种急、慢性精神症状这些精神症状是原发躯体疾病全部症状的一个组成部分不是指任何躯体疾病病程中出现的精神障碍或心理问题躯体疾病伴发的精神障碍以器质性精神障碍、焦虑障碍、抑郁障碍最为多见躯体疾病伴发精神障碍已成为会诊联络(linlu)精神病学的重要内容第四十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地
24、位与作用-11-12临 床 特 点躯体疾病的客观证据：阳性体征或检查阳性结果 精神症状多发于躯体疾病高峰期，急性起病，偶有以精神症状为首发者多数患者在急性期以意识障碍为主要表现精神症状的非特异性 不同的躯体疾病可引起相似的精神障碍 相同的躯体疾病可出现不同的精神障碍精神症状多具有昼轻夜重的波动性精神症状随躯体症状轻重而多变，交织出现，错综复杂精神症状的发展、严重程度与躯体疾病的进展、严重程度相平行精神症状的内容有差别 幻觉内容多以鬼神、恐怖形象或情景为主 妄想内容多单调，且片断、不系统病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当(ddng)一般精神障碍持续时间较短，预后较好治疗原则：病
25、因治疗、对症治疗并重第四十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12病 因原发躯体疾病所致的脑功能紊乱患者(hunzh)的性别、年龄、遗传因素、人格特征、特殊经历及神经精神病史与其有关不良的学习、生活、工作环境及心理应激、睡眠剥夺、感觉剥夺也可能是促发因素第四十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12诊 断首先确定原发病 ：躯体疾病证据确定精神障碍的症状特征确定躯体疾病与精神障碍之间前后关系 一般躯体疾病在先，精神症状在后躯体疾病的病情与精神障碍之间是否消长或平行(pngxng)严重程度达到：现实检验能力减退 社会功能减退详细的内科及神经系统体
26、检, 相关辅助检查：脑电、头、核磁共振等第四十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗积极处理原发性疾病精神障碍的处理：先对症再对因，抗精神病药物的使用支持疗法：意识障碍的患者应施行支持疗法心理治疗(xn l zh lio)加强护理第四十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第四十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第四十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12临 床 表 现焦虑、抑郁状态 焦虑最多见，激动、紧张、恐惧常伴有抑郁情绪 1520%的冠心病患者重度抑郁 45%心肌梗死
27、后患者伴发轻度或中度抑郁幻觉(hunju)妄想状态 意识障碍 第四十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗原则：药物、心理治疗或手术等综合应用治疗冠心病，改善心功能为主积极预防脑卒中的发生精神障碍的处理 根据不同症状采用相应精神药物，小剂量开始(kish)，选用对心血管、肝肾副作用小的药物心理康复治疗第四十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第五十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12临 床 表 现脑衰弱综合症抑郁状态(zhungti)兴奋症状意识障碍：常表现为意识模糊，事后大多 不能回忆第五十一页，共九
28、十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗 病因治疗为主病因治疗为主 精神障碍常无需特殊精神障碍常无需特殊(tsh)(tsh)处理，心律恢复后若仍残留精处理，心律恢复后若仍残留精神症状再对症治疗神症状再对症治疗第五十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12WHO驻乌普萨拉监测中心（UMC）数据库中几种抗精神病药物(yow)的心脏不良反应发生例数第五十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12抗精神病药物引起(ynq)的心脏副反应 心律失常(xn l sh chn) 低钾改变 降低心肌收缩力 心肌炎 心肌梗死 体位性低血压 猝
29、死第五十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12预 防 措 施慎重选择药物 非用不可时选用奋乃静、利醅酮等对心血管不良反应少的药物，或苯二氮卓类药物 对于(duy)QT间期0.425秒或疑有心脏病猝死家族史的慎用抗精神病药物及三环类抗抑郁剂定期检查血压、心率及心电图药物联用的安全性和合理性 奎尼丁会强化抗精神病药物的奎尼丁样效应，两者不宜联用 皮质类固醇、利尿剂、洋地黄类药物可强化抗精神病药物的低钾效应，不宜联用第五十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第五十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12引 言内分泌机
30、能与精神活动有着密切联系 正常的内分泌功能活动依靠中枢神经系统来控制，反之精神疾病时常出现内分泌机能异常分三类 内分泌系统本身引起的精神障碍 急性严重的内分泌改变引起脑代谢障碍所致的精神障碍 严重的内分泌疾病造成的弥漫性脑损害(snhi)，出现慢性器质性精神障碍第五十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第五十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12发 病 机 制内分泌障碍说 精神障碍的发生与肾上腺素受体感受性亢进有关代谢(dixi)障碍和毒性物质说 代谢亢进导致缺氧和营养不足，甲状腺产生毒性物质，引起谵妄或错乱状态心理因素性格特征 第五十
31、九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12临 床 表 现神经衰弱综合症 失眠、急躁、易激动、情绪不稳、敏感、注意力不集中等性格改变 紧张、敏感、情绪不稳是甲亢精神障碍的三主征躁狂或抑郁状态 青年女性多出现情感高涨、兴奋、焦虑、恐惧； 老年患者多出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等幻觉妄想状态 幻听多言论性、评论性 妄想多为关系、被害、罪恶等意识障碍 甲状腺危象时谵妄或错乱状态记忆减退和智能障碍 有报道精神障碍与甲状腺肿的大小(dxio)、基础代谢率的高低有一定关系第六十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12诊 断典型的甲亢诊断 临床症状 血清T3、T
32、4升高甲亢早期应与神经官能症鉴别 甲状腺肿大 患者怕热 体重(tzhng)下降、食欲亢进 血清T3、T4升高 第六十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗一般治疗抗甲状腺素 ：改善躯体症状和精神症状心理治疗精神障碍的处理 对症(du zhng)处理，小剂量开始 甲状腺危象时可给予度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪第六十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第六十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12引 言甲状腺机能减退伴发的精神症状并非少见，一般统计约占515国外报道400例甲减中，智力障碍、精神活动减退占60，嗜睡
33、者占25，神经质占13桥瓜洁志等提出甲状腺素是中枢神经不可缺少的成分，而重症甲减病人(bngrn)抑郁症发生率几乎为100第六十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12临 床 表 现特点：精神活动的反应性、兴奋性和警觉性降低1.呆小病的精神障碍 智力低下，发育不良，精神运动性抑制，情感反应迟钝2.成人甲减伴发精神障碍 智力、意识障碍，幻觉或妄想状态3.老年甲减伴发精神障碍 起病隐伏，发展缓慢，病程较长；表情(bioqng)呆滞，反应迟钝，智力减退，抑郁、冷漠，易误诊和漏诊第六十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗避免诱发意识障碍特别
34、是昏迷的各种因素甲状腺素替代治疗，对躯体症状和精神障碍都有效精神障碍的处理 慎用抗精神病药物，小剂量，副反应小 氯丙嗪禁用(jn yn)，防低体温性昏迷 第六十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第六十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12发 病 机 制遗传因素 型糖尿病与遗传的关系更明显心理因素 临床调查发现糖尿病发病与灾难性事件有关性格因素 多内向、情绪不稳定、依赖等糖尿病酮中毒及动脉硬化(dngmiynghu)、微血管改变与精神障碍有关周围神经和植物神经损害严重维生素缺乏和代谢障碍学说第六十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医
35、院的地位与作用-11-12临 床 表 现神经衰弱综合症：疲倦、无力、失眠、注 意力不集中、记忆力减退(jintu)抑郁状态： 有报道成年糖尿病患者中抑郁障碍 发生率为927 % 焦虑状态： 焦虑、紧张、心悸、坐立不安幻觉状态意识障碍：随着病情加重意识障碍的程度有波动第六十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12治 疗根本措施在于控制尿糖，血糖避免各种应激、生活规律，预防各种并发症，及时纠正营养失调以免发生酮症酸中毒精神症状可适当使用抗精神病药物 注意酚噻嗪类药物具有(jyu)高糖反应，谨慎使用第七十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12抗精神
36、病药物(yow)与糖尿病某些抗精神病药物与血糖调节异常有关，包括(boku)诱发新的糖尿病原有的糖尿病加重导致糖尿病酮症酸中毒第七十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12抗精神病药物(yow)与2型糖尿病的相关性风 险 比 *P0.05不同药物治疗(zhlio)12个月诱发2型糖尿病的风险比*风险比为 1 时，表示药物诱发(yuf)2型糖尿病的风险与未治疗组相当N=1591N=1178N=1681N=556N=81第七十二页，共九十五页。FDA 对新型药物相关的糖尿病案例(n l)的回顾(一) 方法：方法： FDAFDA的的Dr.Koller Dr.Koller 收
37、集了收集了MedWatch MedWatch 监控系统的所有发表的病例，及所有美监控系统的所有发表的病例，及所有美国精神病学会议国精神病学会议(huy)(huy)的报道，评估分析了所有服用氮平的报道，评估分析了所有服用氮平/ /奥氮平的病例在糖奥氮平的病例在糖尿病病史、临床严重度、新发糖尿病、原有糖尿病恶化、尿病病史、临床严重度、新发糖尿病、原有糖尿病恶化、 人口统计学人口统计学 高血糖的发生时间高血糖的发生时间, , 及停药或换药等方面进行了系统分析及停药或换药等方面进行了系统分析 研究研究(ynji)(ynji)背景资料：背景资料：Clozapine1Olanzapine2血糖异常例数38
38、4237平均年龄(年)39114012男:女2:12:1KollerE,atal.Clozapine-associateddiabetes.AmJMed2001;111:716-23.KollerE.DoraiswamyPM.Olanzapine-associatedDM.PharmacotherapyJuly2002;22(7):841-52第七十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12FDA 对新型(xnxng)药物相关的糖尿病案例的回顾(二)Clozapine1（n=384）Olanzapine2（n=237）糖尿病恶化5444新发病例242188酮症酸中毒80
39、80死亡251516例死于酮症酸中毒14例为新发糖尿病患者；1例为原有糖尿病恶化可逆恢复78%（4254）79%（6076）12个患者重新服用氯氮平后，9个患者再次出现血糖异常10个患者再次服用奥氮平后，8个患者重新出现血糖异常1.KollerE,atal.Clozapine-associateddiabetes.AmJMed2001;111:716-23.2.KollerE.DoraiswamyPM.Olanzapine-associatedDM.PharmacotherapyJuly2002;22(7):841-52第七十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12精
40、神分裂症并发(bngf)糖代谢障碍第七十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12在抗精神病药物尚未出现的年代，就有分裂症患者葡萄糖调节(tioji)异常的报道*近期研究也表明，血糖调节异常及糖尿病在精神分裂症患者当中较正常人更为常见美国成年人II型糖尿病的患病率为3%，精神分裂症患者为前者的2-3倍意大利，一项对95例慢性精神分裂症患者进行回顾性调查，意大利一般人群的患病率: 3.2%，慢性精神分裂症的糖尿病患病率: 15.8%，后者是前者的5倍精神分裂症与血糖(xutng)异常、糖尿病*Braceland FJ, et al. 1945第七十六页，共九十五页。王高华
41、-精神科在综合医院的地位与作用-11-12上海市精神卫生中心对精神分裂症患者伴有糖尿病的患病率报告(bogo)（2000）：总院： 15.1% 江琴普、王立伟等，504例分部： 13.6% 刘燕、高哲石等， 273例中国糖尿病患病率1980年14省市30万人口调查：0.609%1994年19省市24万人口调查：2.5%精神分裂症与糖尿病精神分裂症的糖尿病患病率是正常人的56倍第七十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12精神分裂症并发糖代谢障碍的药物(yow)选择肥胖患者应慎重选药糖代谢障碍患者应慎重选药糖尿病家族史患者应慎重选药目前已知奥氮平、氯氮平、氯丙嗪对糖代谢
42、有较肯定的影响利培酮和氯氮平对糖代谢影响的机制(jzh)不同奎地平对糖代谢的影响没有一致的报道第七十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第七十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12精神活性物质(wzh)所致精神障碍阿片类药物(yow)所致精神障碍酒精所致精神障碍镇静催眠抗焦虑药物所致精神障碍治疗原则 渐进性原则 营养与支持治疗 抗焦虑药物的使用 抗精神病药物的使用第八十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12非精神活性物质(wzh)导致精神障碍一氧化碳中毒皮质醇抗生素（奎诺酮类、甲硝唑、头孢类）抗胆碱能药物(yo
43、w)其他治疗 停用相关药物 对症支持治疗 短程、小剂量抗精神病药物治疗第八十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第八十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12心身疾病亦称心理生理疾患，是指一组与心理社会因素有关的躯体疾病或病理(bngl)(bngl)生理过程 概念第八十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12特点(tdin)1.发病原因主要是心理社会(shhu)因素的刺激，或者心理社会因素在其发病中是重要诱因。情绪通常起引发作用2.心理社会因素的存在与心身疾病的发生有时间上的相关性，病程的发展和转归与心理社会刺激
44、因素成平行关系3.多具有由心理因素引起的躯体症状和体征，该躯体症状有明确的器质性病理改变，或具有已知的病理生理变化第八十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12特点(tdin)4.通常涉及的是植物神经系统、内分泌系统所支配(zhpi)的系统或器官5.在发生上和遗传、个性特征有一定的联系 6.有反复发作的倾向7.不是神经症、精神病及心因性精神障碍 第八十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12发病(f bng)理论一、心理动力学理论 这一理论以精神分析学说(xu shu)为基础，主要以潜意识中未解决的心理冲突为心身疾病发病的原因 存在未解决的心
45、理(xnl)(xnl)冲突身体器官的脆弱易感倾向植物神经系统的过度活动性第八十六页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12发病(f bng)理论二、心理生理学理论 坎农的躯体内稳态理论：提出强烈的情绪变化(如恐惧、愤怒) 使动物产生“搏斗或逃跑” 反应的同时通过植物神经系统影响下丘脑激素的分泌，从而唤醒了交感肾上腺髓质系统，导致心血管等系统活动的改变塞里的应激学说：指出各种伤害刺激会使人产生应激反应，并把应激反应过程(guchng)引起机体产生的症状和体征称为“一般适应综合征”，认为这些生理变化是垂体肾上腺皮质轴的激活和耗竭的表现巴甫洛夫、贝柯夫与谢切诺夫的条件反射研究与
46、“皮质-内脏相关学说”：提出高级神经活动学说，认为躯体各器官都受大脑皮层的调节，当高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，使内脏机能失调第八十七页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12发病(f bng)理论三、行为学习理论 米勒提出了“内脏学习”的理论，认为疾病可以通过学习而获得。他通过一系列实验研究，提出个体的一些生理变化(例如血压升高或降低、腺体分泌增多或减少(jinsho)、呼吸加快或减慢等)在心理社会刺激因素存在时成为习得性反应 生物反馈疗法(lio f)其它行为治疗第八十八页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12生活(shngh
47、u)事件和心理应激个性特征 常见疾病 冠心病原发性高血压支气管哮喘(xiochun)消化性溃疡(kuyng)糖尿病恶性肿瘤第八十九页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12 防治(fngzh) 内容：社会心理(xnl)生理 形式(xngsh)：个体防治社会防治 方法：心理咨询心理治疗药物治疗对症治疗 第九十页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12 防治(fngzh) 培养(piyng)健康心理素质增强社会适应能力提高应付危险因素能力 社会(shhu)(shhu)、心理因素长时期反复刺激心理失衡一级第九十一页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地
48、位与作用-11-12 防治(fngzh) 心理咨询(xn l z xn)心理治疗心理(xnl)(xnl)失衡二级功能失调躯体症状第九十二页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12 防治(fngzh) 心理治疗(xn l zh lio)药物治疗躯体(qt)(qt)症状三级恶化第九十三页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12第九十四页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12内容(nirng)总结精神科在综合医院的地位与作用。每年约25万人死于自杀，自杀未遂者不少于200万人。伴有惊恐障碍者的就诊次数比不伴有惊恐障碍者高10倍以上。无经济/人事/行政自主权。在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关。躯体疾病的客观证据：阳性体征或检查阳性结果。第一部分心血管疾病伴发精神障碍。意识障碍：常表现为意识模糊，事后(shhu)大多。第二部分内分泌疾病伴发精神障碍。79%（6076）。恶化第九十五页，共九十五页。王高华-精神科在综合医院的地位与作用-11-12
