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1、甲亢性心脏病第一页，共三十八页。甲亢性心脏病甲亢性心脏病a a定义：定义：甲亢心脏病一般指由甲亢引起(ynq)(ynq)的心脏病，不包括有些甲亢病人同时伴有其他类型的心脏病。其发生率约占甲亢病的10%-22%。甲亢本身可引起(ynq)(ynq)心脏病，但有些甲亢治疗后，心脏病随之自行缓解。第二页，共三十八页。甲亢性心脏病a临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 主要表现为心悸、早搏及阵发性心房纤颤等，检查时主要表现为心悸、早搏及阵发性心房纤颤等，检查时见心尖搏动增强，常可听到收缩期杂音。血压收缩压升高，见心尖搏动增强，常可听到收缩期杂音。血压收缩压升高，舒张压下降。二尖瓣脱垂不少见。少数病人
2、有周围血管征。舒张压下降。二尖瓣脱垂不少见。少数病人有周围血管征。心房纤维心房纤维(xinwi)(xinwi)性颤动或充血性心力衰竭是老年人甲亢的性颤动或充血性心力衰竭是老年人甲亢的最常见的并发症。甲亢合并心房纤颤在男性多见，最常见的并发症。甲亢合并心房纤颤在男性多见，4545岁以岁以下较少发生，甲亢病程长者发生率高。甲亢单独发生充血下较少发生，甲亢病程长者发生率高。甲亢单独发生充血性心力衰竭不常见。约性心力衰竭不常见。约6060甲亢性心脏病在甲亢治愈以甲亢性心脏病在甲亢治愈以后，心脏病随之自行缓解。后，心脏病随之自行缓解。第三页，共三十八页。甲亢性心脏病a老年老年老年老年(lonin)(lo
3、nin)的甲功状态，心血管病危险及死亡率（的甲功状态，心血管病危险及死亡率（的甲功状态，心血管病危险及死亡率（的甲功状态，心血管病危险及死亡率（USAUSA）6565岁岁32333233例美国人前瞻性对照性研究，随访例美国人前瞻性对照性研究，随访1212年；年；依基线甲功分为依基线甲功分为4 4组：（组：（4 4例明显例明显(mngxin)(mngxin)甲亢除外）甲亢除外）亚临床甲亢亚临床甲亢4747例例 （1.5%1.5%）甲功正常甲功正常263982%263982%亚临床甲减亚临床甲减49615%49615%明显甲减明显甲减511.6%511.6%在除外现有房颤外，与甲功正常者相比，亚临
4、床甲亢有更大的危险发生房颤在除外现有房颤外，与甲功正常者相比，亚临床甲亢有更大的危险发生房颤（67vs31/100067vs31/1000人年，人年， 调整优势比调整优势比1.981.98，1.29-3.031.29-3.03）在冠心病，脑血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上在冠心病，脑血管病，心血管病死亡及全因死亡，如上2 2组无差异。组无差异。同样，在心血管事件及死亡率，亚临床甲减，明显甲减与甲功正常者无差异。同样，在心血管事件及死亡率，亚临床甲减，明显甲减与甲功正常者无差异。结论：未被发现的亚临床甲亢（除发生房颤外）及亚临床甲减患者不涉及增结论：未被发现的亚临床甲亢（除发生房颤外）及亚临
5、床甲减患者不涉及增加另外的心血管病或死亡率。加另外的心血管病或死亡率。JAMAJAMA，20062006；295295（9 9）1033-411033-41第四页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢引发甲亢引发(yn f)(yn f)的变异性心绞痛（瑞士）的变异性心绞痛（瑞士）绝经后一妇女，在自行车50瓦测力时，病人发生了典型的心绞痛伴心前导联S-T段抬高，冠脉造影正常(zhngchng)(zhngchng)，GD伴甲亢确诊，在PTU治疗甲功正常(zhngchng)(zhngchng)后，再做活动无心绞痛，亦无心电图改变，该种心绞痛甲功恢复后可完全消除。ExpClinEndocrinoldiabe
6、tes,2006;114(1):28-30ExpClinEndocrinoldiabetes,2006;114(1):28-30第五页，共三十八页。甲亢性心脏病aFT4浓度与慢性心功不全病人心衰程度浓度与慢性心功不全病人心衰程度(chngd)(chngd)的关系的关系（捷克）（捷克）慢性心衰慢性心衰148148人（人（M=121M=121，F=27F=27平均年龄平均年龄63.8+/-1.1463.8+/-1.14岁）岁）FT4FT4正正常，无甲状腺抑制，无替代常，无甲状腺抑制，无替代(tdi)(tdi)治疗；治疗；心衰程度定量：心衰程度定量：1.1.血浆血浆BB型利钠多肽（型利钠多肽（BNP
7、BNP）2.NT-proBNP2.NT-proBNP3.3.大分子内皮素大分子内皮素FT4FT4在理想范围（在理想范围（3th-6th/103th-6th/10）的病人的）的病人的NT-proBNPNT-proBNP低于低于FT4FT4处正常处正常低值的低值的20%20%以下的病人的以下的病人的NT-proBNPNT-proBNP，亦低于，亦低于FT4FT4处于正常高值的处于正常高值的40%40%以上的病人的以上的病人的NT-proBNPNT-proBNP。在调整完年龄，性别，及其他混杂因素后如上差异仍存在。在调整完年龄，性别，及其他混杂因素后如上差异仍存在。BNPBNP及内皮素也有类似差异，
8、但仅存在于理想的及内皮素也有类似差异，但仅存在于理想的FT4FT4与正常高值与正常高值之间的两组中。之间的两组中。结论：轻度的结论：轻度的FT4FT4变化也能影响心衰的程度。变化也能影响心衰的程度。CasLekCesk2005;144(11):742-6CasLekCesk2005;144(11):742-6第六页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢与房颤或房扑的危险甲亢与房颤或房扑的危险甲亢与房颤或房扑的危险甲亢与房颤或房扑的危险(wixin)(wixin)因素（丹麦）因素（丹麦）因素（丹麦）因素（丹麦）诊断甲亢前或后30天的房颤，房扑;40628例甲亢，3362（8.3%）例有房颤，房扑;男性
9、(nnxng)(nnxng)，年老，缺血性心脏病，充血性心衰及心瓣膜病是甲亢病人房颤或房扑的危险因素。Ugeskrlaeger,2005;167(35):3315-7Ugeskrlaeger,2005;167(35):3315-7第七页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢表现为单独甲亢表现为单独(dnd)(dnd)的三尖瓣返流及右心衰（美国）的三尖瓣返流及右心衰（美国）4242岁女病人主诉进行性双下肢水肿。岁女病人主诉进行性双下肢水肿。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)符合甲亢。符合甲亢。甲状腺切除术后症状消除，心动图显示三尖瓣返流消除。甲状腺切除术后症状消除，心动图显示三尖瓣返流消
10、除。TexHeartInstJ.2005;32(2):244TexHeartInstJ.2005;32(2):2445 5第八页，共三十八页。甲亢性心脏病a严重严重(ynzhng)(ynzhng)的冠脉痉挛与甲亢相关（南韩）的冠脉痉挛与甲亢相关（南韩）冠脉痉挛由冠脉造影或冠脉内注射乙酰胆碱或麦角新冠脉痉挛由冠脉造影或冠脉内注射乙酰胆碱或麦角新碱而激发所证实碱而激发所证实; ;全部全部8 8例病人均患例病人均患GravesGraves病病; ;66例病人显示冠脉造影发生了冠脉收缩，例病人显示冠脉造影发生了冠脉收缩，3 3例病人左主干冠例病人左主干冠状动脉痉挛状动脉痉挛; ;88例病人中，例病人中
11、，5 5位是女性，位是女性，5151岁岁; ; 全部病人接收了抗甲状腺药物，钙阻滞剂及长效硝酸全部病人接收了抗甲状腺药物，钙阻滞剂及长效硝酸甘油治疗，随访甘油治疗，随访5 5年全部病人胸痛消失年全部病人胸痛消失; ; 对冠状动脉痉挛，尤其是年轻女性要注意对冠状动脉痉挛，尤其是年轻女性要注意(zhy)(zhy)是否甲是否甲亢。亢。CoronArcheryDis,2005:16(3):135CoronArcheryDis,2005:16(3):1359 9第九页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进性心脏病危险因亢进性心脏病危险因素素第十页，共三十八页
12、。甲亢性心脏病aLogisticLogistic逐步回归分析逐步回归分析逐步回归分析逐步回归分析: :自变量自变量自变量自变量性别、年龄、病程性别、年龄、病程(bngchng)(bngchng)、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢、桥本氏甲亢、自主高功能甲状腺腺瘤、甲亢、桥本氏甲亢、自主高功能甲状腺腺瘤、FT3FT3、FT4FT4、S-TSHS-TSH共共1010个个变量作为变量作为; ; 应变量应变量应变量应变量甲心甲心结果结果结果结果年龄、病程年龄、病程 和和FT4,FT4,这三个因素为促成甲心的独立危险因素。从标这三个因素为促成甲心的独立危险因
13、素。从标准回归系数的大小看准回归系数的大小看, ,年龄增加的危险性最高年龄增加的危险性最高, ,依次是依次是FT4FT4的高低和的高低和病程的长短。病程的长短。第十一页，共三十八页。甲亢性心脏病a潘素琼,广西医科大学学报(xubo)2004Aug;21(4):567-8第十二页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢性心脏病常见类型：1心律不齐：常见为早搏和心房颤动，二者都可呈发作性或持续性。文献报导甲亢性心脏病中心房纤颤的发生(fshng)(fshng)率为10%-28%，发病以男性多见，45岁以下较少发生(fshng)(fshng)。当甲亢症状控制后多可自行恢复，大多在抗甲状腺药物治疗后的4个月以
14、内。第十三页，共三十八页。甲亢性心脏病a2.心脏扩大：在病程较长的重症甲亢患者中，由于心脏长时间负荷过重而引起心脏扩大。由于左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭不全，检查时见心尖搏动增强，心尖部可闻及II-III级收缩期杂音。收缩压增加，舒张压略有(lyu)(lyu)下降，可有二尖瓣脱垂，少数病人有周围血管征。单纯由甲亢引起者，甲亢控制后，心脏多能恢复正常。少数病程长，心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。第十四页，共三十八页。甲亢性心脏病a3.心力衰竭：甲亢单独引起心力衰竭不常见，据报导甲亢者充血性心力衰退竭的发生率约6%；但老年甲亢患者及合并有其它器质性心脏病的甲亢患者，容易发生心力衰竭，有时甚至
15、掩盖(yngi)(yngi)了甲亢的表现而造成误诊或延误治疗。第十五页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲心常见(chnjin)(chnjin)类型本组本组106106例甲心患者例甲心患者: :心律失常心律失常6262例例(58.5%),(58.5%),其中房颤最常见其中房颤最常见, ,阵发性房颤阵发性房颤2828例例(26.4%),(26.4%),持续性房颤持续性房颤3434例例(32%)(32%)。度以上度以上(yshng)(yshng)房室传导阻滞房室传导阻滞9 9例例(8.5%)(8.5%)。房性期前收缩房性期前收缩4848例例(45.8%),(45.8%),室性期前收缩室性期前收缩3232
16、例例(30.2%)(30.2%)。心脏扩大心脏扩大2929例例(27.4%)(27.4%)。心力衰竭心力衰竭6 6例例(5.7%)(5.7%)。度以上心衰患者全部伴有心律失度以上心衰患者全部伴有心律失常和心脏扩大常和心脏扩大, ,以右心衰竭为主。以右心衰竭为主。修喜成,中国(zhnu)地方病防治杂志,2005;20:190-1第十六页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢心病理(bngl)(bngl)大量甲状腺激素可引起心肌灶性坏死、水肿、炎性细胞浸润和间质纤维(xinwi)(xinwi)增生.第十七页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲心发生机制(jzh)(jzh):心律失常甲亢时静脉血回流增多(znd
17、u)(zndu),对大静脉入口处心房肌长期过度刺激、形成一个兴奋灶而产生房颤;甲状腺激素对心房作用较心室作用敏感;心房肌较心室肌有较高的肾上腺素受体密度;甲亢时心肌细胞+酶活性增强,促进+外流、+内流而影响心肌细胞电生理;第十八页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲心发生(fshng)(fshng)机制:心脏扩大3、4所致的高动力循环,心脏负荷过重以及3直接促进心肌细胞蛋白质合成和心肌细胞生长均可导致心脏扩大。常表现为左室肥大或左右室肥大,但以左室肥大多见,认为是长期(chngq)(chngq)高排出量引起左室流出道扩张致。第十九页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲心发生(fshng)(fshng)机制
18、:心力衰竭甲状腺激素对心肌的正力性作用及甲亢时循环血量增加,使心脏负荷过重,长期下去必然导致心功能失代偿即心衰。对病程长及年老体弱者更易发生。表现为全心衰或右心衰,但以右心衰常见。这是由于右心室在收缩和舒张期均超负荷,加之(jizh)(jizh)右室储备功能较差。韦智晓,临床(lnchun)荟萃,2000;15:926-7第二十页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲心发生(fshng)(fshng)机制:心绞痛甲亢时甲状腺激素使循环量增加,心肌肥大、负荷过度,心肌耗氧量增加,心肌对氧的供需关系失常以及心肌缺氧时的乳酸异常反应可引起心绞痛。再者,因甲亢患者心肌代谢过程的改变、心肌对缺氧的敏感性增高(z
19、nggo)(znggo)、易发生冠状动脉痉挛,引起心绞痛。第二十一页，共三十八页。甲亢性心脏病a诊断诊断(zhndun)(zhndun)： 甲亢性心脏病应当符合以下4点：1.在甲亢诊断明确以后，2.具有下述心脏异常至少一项，（1）心脏增大；（2）心律失常，如阵发性或持续性的心房纤颤、阵发阻滞或频发的室性早搏（除外窦性心动过速）；第二十二页，共三十八页。甲亢性心脏病a（3）充血性心力衰竭；（4）心绞痛或心肌梗死。3除外同时存在的其它原因(yunyn)(yunyn)而引起的心脏改变。4甲亢控制后上述心脏改变明显缓解或消失。第二十三页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢性心脏病易误诊为下列疾病：1.冠心
20、病：约占误诊病例的50。常因患者表现有胸闷、心悸或部分病人有心绞痛的表现。有的还有心功能不全症状(zhngzhung)(zhngzhung)，而心电图又常有ST段下移，T波低平，窦性心动过速及心房纤颤等表现而误诊为冠心病。第二十四页，共三十八页。甲亢性心脏病a2.风湿性心脏病：甲亢性心脏病病人(bngrn)(bngrn)有心悸、胸闷气短，心脏听诊可有杂音，特别是心房纤颤而误诊为风湿性心脏病者也较常见。第二十五页，共三十八页。甲亢性心脏病a3.心肌炎：由于患者的心悸、胸闷乏力，加之心率快，以及(yj)(yj)心电图的STT改变及窦性心动过速，易误诊为心肌炎。第二十六页，共三十八页。甲亢性心脏病a
21、4.心房纤颤：常见原因依次为风心二尖瓣狭窄、冠心病及高血压心脏病、甲亢、心肌病,心肌炎等。另一方面是由于查体不够认真全面，忽略对临床现象及体征作出合理的解释。比如(br)(br)对患者的脉压差增大未引起重视。脉压差增大的原因有：主动脉关闭不全。高血压病及动脉硬化。甲亢。严重贫血。后两者导致脉压差增大的原因是血流速度加快即高动力状态所致。第二十七页，共三十八页。甲亢性心脏病a 治疗治疗: 1.一般治疗：足够的休息(xixi)(xixi)，高热量、高维生素饮食，适量的镇静剂，心衰时低盐饮食；2.减少甲状腺素的分泌，包括抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗；3.防治心功能不全、心律失常、心绞
22、痛；4.对症、支治疗。第二十八页，共三十八页。甲亢性心脏病a131I 治疗对甲状腺功能亢进性心脏病的影治疗对甲状腺功能亢进性心脏病的影响：响：甲状腺功能亢进性心脏病的治疗主要在于对甲亢本身的控制，心脏病的一般处理对它不能得到满意的效果。碘治疗后，甲状腺功能亢进得到控制或治愈(zhy)(zhy)，一般不再发生发作性心房颤动。第二十九页，共三十八页。甲亢性心脏病a 永久性心房颤动者其中永久性心房颤动者其中1 133可自动恢复窦性心律，其可自动恢复窦性心律，其余的病例部分用奎尼丁或电转复治疗后亦可得恢复。余的病例部分用奎尼丁或电转复治疗后亦可得恢复。 其他的心律紊乱：其他的心律紊乱： 早搏早搏 、心
23、房颤动、阵发性心房心动、心房颤动、阵发性心房心动过速、房室传导阻滞等也可好转。过速、房室传导阻滞等也可好转。 若合并有心力衰竭若合并有心力衰竭 ，应一方面用洋地黄或其他方法治疗心力衰竭，另一，应一方面用洋地黄或其他方法治疗心力衰竭，另一方面积极治疗甲状腺功能亢进。一般在心力衰竭得到方面积极治疗甲状腺功能亢进。一般在心力衰竭得到控制或好转后，再考虑控制或好转后，再考虑(kol)(kol)用碘治疗。用碘治疗。 此外，随着甲此外，随着甲状腺功能亢进得到控制，有心脏增大者也能逐渐恢复状腺功能亢进得到控制，有心脏增大者也能逐渐恢复到正常大小。到正常大小。 第三十页，共三十八页。甲亢性心脏病a131治疗(
24、zhlio)(zhlio)甲亢性心脏病 治疗方法治疗方法: :诊断明确后经手法及甲状腺显像确定甲状腺重量诊断明确后经手法及甲状腺显像确定甲状腺重量, ,按按计划量计划量 甲状腺重量甲状腺重量 甲状腺最高吸碘率甲状腺最高吸碘率(%)(%)计算计算131131剂量剂量, ,并结合年龄、病程、甲状腺质地、甲状腺激素水平并结合年龄、病程、甲状腺质地、甲状腺激素水平等情况决定等情况决定(judng)(judng)给药剂量。治疗剂量给药剂量。治疗剂量185185444444, ,平均平均286.3865.82286.3865.82, ,均采用一次性空腹口服给药。均采用一次性空腹口服给药。治疗后治疗后3,6
25、,123,6,12个月复查甲状腺激素、心电图、超声心动个月复查甲状腺激素、心电图、超声心动图等项目判断疗效。图等项目判断疗效。第三十一页，共三十八页。甲亢性心脏病a甲亢疗效判断:参照核医学诊断与治疗规范中甲亢治疗疗效标准。甲亢心疗效判断标准为:痊愈,临床症状、体征得到完全缓解,心电图等恢复正常;缓解,临床症状、体征得到部分缓解,心电图有好转但未恢复正常;无效,临床症状、体征未得到缓解,心电图未改变(gibin)(gibin)或反而加重。第三十二页，共三十八页。甲亢性心脏病a治疗(zhlio)(zhlio)结果:经131治疗的105例甲亢伴甲亢心患者,甲亢心痊愈81例(77.1%),有效率90.
26、4%。张涛,四川医学(yxu),2004;25:997-8第三十三页，共三十八页。甲亢性心脏病a倍他乐克治疗(zhlio)(zhlio)甲亢性心脏病并心衰 心衰情况心衰情况心衰情况心衰情况: : 心功能分级心功能分级( (按按19941994年美国纽约心脏病学会分级标准年美国纽约心脏病学会分级标准) )级级8 8例、例、级级2626例、例、级级5 5例例; ;左心衰左心衰5 5例、右心衰例、右心衰1111例、全心衰例、全心衰2323例。例。 心功治疗结果心功治疗结果心功治疗结果心功治疗结果: :加用倍他乐克治疗后加用倍他乐克治疗后, ,除除1 1例曾误诊为扩张型心肌病例曾误诊为扩张型心肌病(
27、(终未期终未期心脏心脏) )患者心功能由患者心功能由级改善为级改善为级外级外, ,其余其余3838例患者心功能均先例患者心功能均先后逐渐改善为后逐渐改善为级级, ,患者心室患者心室(xnsh)(xnsh)率均控制在率均控制在70709090次次/ /分钟分钟, ,心心律失常消失律失常消失, ,但心腔大小改变不明显但心腔大小改变不明显, ,治疗时间为治疗时间为5 590(90(平均平均20.5)20.5)天。天。第三十四页，共三十八页。甲亢性心脏病a治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法3939例患者均常规接受足量抗甲状腺素药物例患者均常规接受足量抗甲状腺素药物( (咪唑类或硫脲类咪唑类或硫脲类) )
28、、强、强心心( (西地兰或地高辛西地兰或地高辛) )、利尿、利尿( (噻嗪类或速尿噻嗪类或速尿) )及扩血管及扩血管( (消心痛或硝酸甘油消心痛或硝酸甘油) )治疗治疗3 35 5天天, ,心率仍然较快心率仍然较快(100(100次次/ /分钟分钟), ),心衰症状心衰症状(zhngzhung)(zhngzhung)控制不明控制不明显者显者, ,给予倍他乐克治疗。倍他乐克的起始剂量根据患者的心率和心功能给予倍他乐克治疗。倍他乐克的起始剂量根据患者的心率和心功能状况来定状况来定(12.5(12.55050, ,),),之后根据患者心率和耐受情况增加之后根据患者心率和耐受情况增加/ /减减少剂量。
29、当心衰症状少剂量。当心衰症状(zhngzhung)(zhngzhung)减轻、心率减慢至减轻、心率减慢至9090次次/ /分钟以下时分钟以下时, ,以以当时剂量维持到甲亢症状当时剂量维持到甲亢症状(zhngzhung)(zhngzhung)完全控制完全控制, ,心功能恢复正常才逐渐减心功能恢复正常才逐渐减量至停用。本组使用倍他乐克最大维持剂量为量至停用。本组使用倍他乐克最大维持剂量为7575, , ,最小维持剂最小维持剂量量2525, ,。甲亢性心脏病并心衰患者在。甲亢性心脏病并心衰患者在( ()50%)50%时使用时使用倍他乐克治疗是有效和安全的。倍他乐克治疗是有效和安全的。刘小珍,现代诊断
30、(zhndun)与治疗,2003;14(3):149-50第三十五页，共三十八页。甲亢性心脏病a受体阻滞剂作用(zuyng)(zuyng)机理阻断心肌细胞膜阻断心肌细胞膜受体受体, ,减轻儿茶酚胺对心脏的刺激作用减轻儿茶酚胺对心脏的刺激作用, ,从而降低从而降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量, ,保护心脏保护心脏; ;减轻因交感神经兴奋性增高引起的心动过速和回心血量增减轻因交感神经兴奋性增高引起的心动过速和回心血量增多而有利减轻心肌负荷多而有利减轻心肌负荷; ;衰竭心肌存在反常室壁运动衰竭心肌存在反常室壁运动, ,引起心肌收缩效能降低引起心肌收缩效能降低, ,其原因其原因可能
31、与心肌交感神经协调异常有关。可能与心肌交感神经协调异常有关。其减低心肌收缩力的负作用可被充分强心、利尿治疗其减低心肌收缩力的负作用可被充分强心、利尿治疗所抵消。所抵消。第三十六页，共三十八页。甲亢性心脏病aThanks第三十七页，共三十八页。甲亢性心脏病甲亢性心脏病a a内容(nirng)总结甲亢性心脏病。依基线甲功分为4组：（4例明显甲亢除外）。甲状腺切除术后症状消除，心动图显示三尖瓣返流消除。甲状腺激素对心房作用较心室作用敏感。永久性心房颤动者其中13 可自动恢复窦性心律，其余的病例部分用奎尼丁或电转复治疗后亦可得恢复。减轻因交感神经兴奋性增高引起的心动过速和回心血(xnxu)量增多而有利减轻心肌负荷。Thanks第三十八页，共三十八页。甲亢性心脏病a
