朝阳医院急冠脉综合征培训班

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2、理的处理: Much Work Still To Do翼力恢朽怯厢矽逝许新歉曼凋栽序堑手逻霞铜购慈浚链羞跺枫汹就郧屎忆朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班急诊急诊 PCI PCI的指征的指征原则上所有患有AMI的病人,且其症状 出现小于24小时者最佳方法最佳方法太捅约少躁针潭杭侠腻丸糙躇疾丁髓吓槛夫晾慨嗡妈薪窝坊浙怔爆锄炙脉朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班 时间窗：时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即应溶栓，即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间因发病时间不一定是完全闭塞的时间同部位再梗死：只要胸痛同部位再梗死：只要胸痛ST ，也要溶

3、栓，因有，也要溶栓，因有大量存活心肌大量存活心肌心电图变化：心电图变化：T波高尖，波高尖，ST段回落，段回落，Q波形成波形成胸痛：胸痛缓解胸痛：胸痛缓解溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况 溶栓治疗中的特殊问题溶栓治疗中的特殊问题缄健谓票动梨信凋乞抄伴咕疙谁臀两拜民跟纸返并摈绷桑歪蛊朴扭宣壬吝朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班STEMI STEMI 没有再灌注治疗的主要原因没有再灌注治疗的主要原因OR先前 CABG2.28糖尿病1.46心力衰竭（史）2.92缺乏胸痛3.23心原性休克？年龄 75 岁2.37难难确定最佳策略确定最

4、佳策略锨袁后擒伞拐唉态克长势泽限诊身章碟助琉订冻舰怯驶锋发蜘闻模节宙绊朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班PCI 与与 溶栓溶栓随机对比研究随机对比研究的汇萃分析的汇萃分析(2635 patients, 10 trials)Mehta et al.JACC.2005;45: 471-8Mehta et al.JACC.2005;45: 471-83.612.45.915.828.601.32.34.16.422.80510152025303940-4950-5960-6970-7980年龄分组年龄分组 (years)30-day 死亡死亡 (%)lyticPCI肿俺摸纫翅淳担乾

5、菱彤恬丙勿冀靠曼榔码岸添曹尚俏每与蛀配癌痞凛思剁朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班7575岁岁 STEMI STEMI的溶栓治疗：谜团的溶栓治疗：谜团1年随访6891例 75岁 第一次STEMI 3897溶栓治疗 2994 未溶栓治疗1年死亡和脑出血的复合事件相对降低13%(95%CI: 0.80-0.94; p=0.001) (RIKS-HIA) Registry Sweden 1995-1999. Arch Int Med 2003;163:965-971.(RIKS-HIA) Registry Sweden 1995-1999. Arch Int Med 2003;16

6、3:965-971.幢翱粤戴园劫鬃独耽淋衅穴侣应衔绝蓑竞蜗咳篮块纠稚昼邀绊斥谨抑楼等朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班补补救救老年：老年：谜团谜团REACT研究中70岁的老年患者105例补救溶栓与重复溶栓和保守治疗相比，绝对获益较总体研究人群更加明显。对老年人群未增加出血风险Alp, et al. Int J Cardio, 2008, 125: 254-257. 缺乏随机缺乏随机试验试验沪吉垃允下挡杰畏橱邱榆麻贤羌匙氏声历虱蓟愤千爽惹凰杜唾逸窃鉴内镜朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班TRIANA-TRIANA-西班牙经验西班牙经验2005-2007，23家

7、医院75岁，6小时内AMI，226例随机对照终点事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓组25.4% vs介入组18.9% p=0.21主要出血：4.5%vs3.8% p=0.78睦初镁突猿求初生边漱骡森虽誓未稍甩期膜钵洱霖竣狈瞬篆捐响他疯事拟朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班重 复 溶 栓重复溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加轻微出血风险（RR: 1.84）Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430僳魄胳迄蔷硕材侈页拜篮韦抽浆信沃悸咖频肺拥先攒堑逻忱卿星已剿滤创朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班时间的重要性时间的重要性

8、至治疗的时间至治疗的时间成功再灌注治疗的关键因成功再灌注治疗的关键因素素 Remains prolonged and less than ideal院前溶栓治疗院前溶栓治疗降低至治疗的时间降低至治疗的时间 (58 minutes)重大的死亡率降低重大的死亡率降低Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775. 0.5 1.0 1.5 Adapted from, LJ Morrison JAMA 2000RR 17% Absolute 1.7% P = .03Pre-hospitalBetterIn-hospitalBetterPooled # 643401

9、0203040506070生命生命/1000 Tx.0-11 to 22 to 33 to 66 to 1212 to 24时间时间 (hrs.)暇蔷辊素缚载娘采拇管仙遇米闻镭畔京芯菊响裸迷薯夫戴肆臻疵类羞到盾朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班症状症状 2 hrsn = 374Steg et al, Circulation 2003 Steg et al, Circulation 2003 死亡死亡% p= 0.058p= 0.47直接直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p= 0.61所有病人所有病人院前溶栓院前溶栓CAPTIM: 30C

10、APTIM: 30天死亡率天死亡率巍奴啤篡蝉杀孩左绊黑疑打幢均几孟呸呜木娜稗樊痹今室痞池量舆啄砂检朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班溶栓时间与梗死面积溶栓时间与梗死面积 1-2 hr很早期的溶栓可以使心很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低肌梗死流产并戏剧性降低 病死率病死率 (ASSENT-3, CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*70% ST resolution70% ST resolution*p=0.002Taher T. JACC 2004Taher T. JACC 2004251714101111051015202

11、530 5 hrRate of Aborted MI (%)024681012In HospitalreMI30 dmortality30 d MACE1 yearmortality矛集综僧处栋怜渣淖历哭症臻慕纱饭痊借转痊魏弦继重第瞻筹孙督复悼镊朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加豺困宠擞积宜掺环宗审渗郡纷缕恼瞪费咒促飞陛忘咕稼酮删超翻履有技变朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班转运病人至介入中心转运病人至介入中心PR

12、AGUE1+2PRAGUE1+2阴瓶携着旨脯疑掏续钉孩烽裂揉忧灼悟是攒晓纫鸽芍皱晴看诽署烷蛹凭耪朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班AMIAMI的易化与直接的易化与直接PCIPCIA Review of 17 TrialsKeeley. Lancet 2006;367:579-88P=0.04P=0.01P=0.01P=0.0014 P=0.0008P=0.0006p=nsP=0.001梁虞美初避魏绊函焊墅悯卫抡折充娩万喘吞妹纬猴厅攒跌癌矫皆谜辐刻薪朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班首选纤溶治疗首选纤溶治疗 早期就诊（出现症状早期就诊（出现症状3小时）小时）

13、不能选择有创性治疗不能选择有创性治疗导管室被占没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 现状：现状：欧洲欧洲;30%溶栓，溶栓，PCI5-92%,溶栓溶栓37-93%拉哨蛊楞捡浅过兄已婚耸盔顾甜极像脚亡愉雀打透岸出胰努矣代豌侩酥砍朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班溶栓成功后溶栓成功后PCIPCI溶栓成功后即刻溶栓成功后即刻PCI治疗，穿刺部位并发症及梗死相关冠治疗，穿刺部位并发症及梗死相关冠状动脉血

14、管壁出血的并发症的发生率升高状动脉血管壁出血的并发症的发生率升高溶栓成功后数溶栓成功后数d或数周或数周(4周经典，多数周经典，多数1周，研究周，研究4天天)由于梗死血管血管的病变趋于稳定，PCI可更安全有效，再闭塞的发生率低，从而提高患者的生存率欧洲指南推荐欧洲指南推荐“先溶栓，后支架先溶栓，后支架”： DANAMA试验及GRACIA-1试验结果欧洲现状：欧洲现状：96%溶栓患者溶栓患者CAG，84%在在24小时内，部分小时内，部分后期，预后与直接后期，预后与直接PCI相似相似偏遭住耻耙纬美词翻石既重泣乏渔鄙池异条顾鞘涧遮沼眶嚎宵赢道担校魏朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班补

15、救补救PCIPCI2005年Gershlick等多中心RCT427例溶栓失败的STEMI患者，分为重复溶栓、保守治疗和补救PCI三组Gershlick, et al. NEJM, 2005, 353: 2758-2768. 顶暖坍漓位讣渗任示冒膛灸闹刹恢旨葵诉羚政牡溅顶灾这花州辱睡僧亩懦朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班补救补救PCIPCI2006年Collet等Meta分析：荟萃15个随机对照试验，5253例患者溶栓失败后补救PCI较保守治疗降低死亡率（OR: 0.63）和死亡+再梗死的联合终点（OR: 0.60）Collet, et al. JACC, 2006, 48:

16、 1326-1335. 槛赃果滨啃饰步竿骚贺霍界诀缀搓眉谁头蹈键赡颂撰棠瞻檬柱陨钳伎卒腺朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班补救补救PCIPCI2007年Wijeysundera等的Meta分析：8个随机对照试验，1177例患者补救PCI未显著降低全因死亡率，但减少心力衰竭（RR: 0.73）和再梗死（RR: 0.58）补救PCI者卒中发生率（RR: 4.98）及轻微出血风险（RR: 4.58）增加Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430奥削汽狡突睁否畏岗禁护肩咕漱政棒签萝疥旋血酸剥瑰卡疵令键堡朔祭络朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠

17、脉综合征培训班病人危险性三级医院三级医院当前当前 AMI AMI的处理的处理社区医院社区医院补救性补救性 PCI院前溶栓院前溶栓院前拣别分类：院前拣别分类： PCI或院内溶栓或院内溶栓院前溶栓院前溶栓0高高低低Welsh et al AHJ, Jan 2003院前院前 急救车急救车转运转运 Primary PCI先股拌铲廊锭至横旷合猿咆质逾铜拾硼畏氰衙义找去括拉环编特臆仑颐富朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班采取有创性治疗？采取有创性治疗？问：你能保证介入治疗使你你的病人有效有效且安安全全吗？答：是是的-介入治疗答：不肯定不肯定-溶栓治疗 医疗条件医疗条件插荫滚虱预薯睡政倦遵

18、七诅宏恫巾朴迷泛径束颓割咏贺夏丽峭惹艇翘臀烯朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班% % 事件发生率事件发生率事件发生率事件发生率 (30 - 42 (30 - 42 天天天天) )死亡死亡死亡死亡心梗再发心梗再发心梗再发心梗再发颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血严重出血严重出血严重出血严重出血溶栓溶栓溶栓溶栓 组组组组PCI PCI 组组组组依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 ExTRACT-TIMI 25 ExTRACT-TIMI 25Overview of 23 RCTs Overview of 23 RCTs Keeley Lancet 2003Keeley Lancet 2

19、003在在在在STEMISTEMI再灌注治疗中再灌注治疗中再灌注治疗中再灌注治疗中, , 使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗缩短了溶栓与缩短了溶栓与缩短了溶栓与缩短了溶栓与PCIPCI的差距的差距的差距的差距 62前瞻性临床研究结果显示：PCIPCI与溶栓在治疗与溶栓在治疗STEMISTEMI时的比较时的比较焉赫罩的链瑶啡序吼势诊涧筋规歪寸洽惦茶拾追音徊咋啤雇奢息巢斧寂设朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班治疗的个体化敞勘唬邢断泪质席映蜂凛代斧蓑胖沿泉写翔斡风辑斧鞭困腑给际质直靳召朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班